CURSO DE FORMACIÓN SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

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1 Para acceder a los cuestionarios de evaluación y a toda la información sobre el curso, ver CURSO DE FORMACIÓN SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA Coordinación: Ana Ocaña Arenas MÓDULO 3: NOVIEMBRE 2010-ENERO 2011 Tema 9. Indicación en síntomas menores relacionados con dolor moderado: dolor de cabeza, dolor menstrual y dolor de espalda Módulo 1: 3,9 créditos Módulo 2: 3,9 créditos Módulo 3: 3,9 créditos Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada Módulo 4: 3,9 créditos ENERO

2 FORMACIÓN ACREDITADA Indicación en síntomas menores relacionados con dolor moderado: dolor de cabeza, dolor menstrual y dolor de espalda Ana Ocaña Arenas Técnica Uso Racional del Medicamento. Distrito Sanitario Granada. Licenciada en Farmacia. Master Universitario en Atención Farmacéutica. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada Aspectos generales El dolor es uno de los problemas de salud que más consultas ocasiona en Atención Primaria. Se puede considerar al dolor como algo inherente a la vida, que afecta a las poblaciones en varios momentos siendo causa de alteraciones en su vida social, personal o profesional. La International Association for Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las lesiones propias de tal lesión. Por tanto, el dolor es una sensación desagradable, subjetiva, que está asociada a un componente emocional y que en ocasiones no se correlaciona con el daño objetivo. Su descripción dependerá de la localización, intensidad, impacto en la calidad de vida o de su significado en relación con el contexto cultural, psicosocial o económico. En España existen pocos estudios epidemiológicos que evalúan la presencia de dolor en la población general; sin embargo, según datos sociológicos se sabe que los dolores más habituales son los osteomusculares, dolores de cabeza, dismenorrea y epigastralgias. La prevalencia de dolor varía según los estudios, situándose entre el 76% (que referían haber sufrido algún tipo de dolor en los últimos 6 meses) y el 30% (que referían dolor en el día anterior). Parece ser más común en mujeres y aumentar con la edad. El dolor asociado a un síntoma menor será dolor agudo. El dolor agudo se ha definido como un síntoma desagradable de intensidad variable y de reciente comienzo que nos alerta de una lesión, traumatismo o enfermedad. Su intensidad no va unida a la gravedad del proceso, existiendo diferencias entre las personas respecto a la tolerancia al sufrimiento, lo cual dificulta su valoración. En función del mecanismo que determina el origen del dolor se ha establecido una clasificación del dolor agudo: Dolor somático: provocado por la activación de los receptores nociceptivos localizados en el tejido muscular, piel, pleura y membranas peritoneales. Es localizado y constante en el lugar donde se ha producido la lesión. Habitualmente es de co- 6 ENERO 2011

3 mienzo reciente y con frecuencia descrito como un pinchazo o una puñalada (por ejemplo, dolor por lumbalgia, heridas superficiales, quemaduras o traumatismos). Dolor visceral: se genera por la estimulación que provoca una inflamación, compresión o destrucción de los receptores nociceptivos de las vísceras. El dolor se localiza de forma difusa e imprecisa y frecuentemente referido a distancia de donde se origina (por ejemplo, cólico nefrítico, apendicitis o fracturas). Dolor neuropático: se desencadena por un daño a nivel de las fibras nerviosas centrales o periféricas, generando sensaciones de dolor que el paciente describe de forma intensa y prolongada, como quemazón, corriente eléctrica, lancinante o un apretón. Con frecuencia es un dolor constante, crónico, pero a veces se intensifica de forma paroxística ( por ejemplo, neuralgias, neuropatías o miembro fantasma). En general, para poder dimensionar el dolor se utilizan como instrumento de medida las escalas de dolor: Escalas numéricas verbales, que miden el dolor del 0 al 10, siendo el primer valor ausencia del mismo y el último la expresión máxima de dolor. Escalas numéricas visuales, mediante reglas de 10 centímetros, en las que en un extremo está marcado sin dolor y en el otro el peor dolor imaginable. El paciente tiene que señalar el lugar de la línea donde corresponda la intensidad de su dolor. Ambas herramientas son útiles para realizar un seguimiento de la intensidad del dolor en un mismo paciente, aunque tienen el inconveniente de que no interpretan la complejidad de la experiencia de dolor, y su fiabilidad disminuye en pacientes de edad avanzada, cuando existe deterioro cognitivo, visual, auditivo o del lenguaje. Su uso en el contexto de la Indicación Farmacéutica es discutible, ya que a priori sólo se tratarán dolor agudo leve o moderado y cuya causa probable sea un síntoma menor. Por tanto, en este tema se abordará el dolor leve o moderado en cefalea, dismenorrea y dolor de espalda. Indicación farmacéutica en dolor de cabeza Cuando el síntoma principal es el dolor de cabeza se habla principalmente de migraña y de cefalea de tensión. La migraña define un tipo de dolor de cabeza que se caracteriza por crisis de dolor, generalmente en una o en las dos sienes (bilateral), de duración entre 4 y 72 horas y, en general, de carácter invalidante. El dolor suele ser pulsátil (como un latido), intenso o moderado. Suele acompañarse de náuseas, vómitos, hipersensibilidad o malestar (molestia o incomodidad) con la luz y los ruidos (fotofobia o fonofobia). En algunas personas, antes del dolor, aparecen síntomas, llamados aura, que preceden al dolor de cabeza. La migraña afecta al 5-25% de las mujeres y 2-10% de los hombres. Suele ser autolimitada, aunque es frecuente la recurrencia, lo cual altera la calidad de vida del paciente. Es un 50% más probable en personas con historia familiar de migraña. Entre los desencadenantes de una crisis suelen estar los cambios en el horario de dormir, la falta o el exceso de sueño, el cansancio, la menstruación, los cambios atmosféricos, la ansiedad y otros estados de estrés, algunos alimentos, las bebidas alcohólicas y al- ENERO

4 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 1 Criterios para considerar cefalea por abuso de analgésicos Criterios diagnósticos de la IHS: ABUSO DE ANALGÉSICOS/ERGÓTICOS Uso diario de analgésicos durante al menos 3 meses Mejora o curación tras el cese del consumo Uno de los siguientes: 50 g de ácido acetil salicílico mes o equivalente 100 tabletas por mes de barbitúricos o no narcóticos Narcóticos Ergóticos diarios (2 mg VO, 1 mg rectal) Criterios diagnósticos de Silberstein: ABUSO DE ANALGÉSICOS/ ERGÓTICOS Acido acetil salicilico: más de 1 g durante más de 5 días por semana Analgésicos combinados: >3 comprimidos/día, 3 días/semana Narcóticos: >1 comprimido/día, >2 días/semana Ergotamina: >1 mg oral o 0,5 mg rectal diarios, >2 días/semana Tomado de López Rodríguez I. Rodríguez Ledo MP, Sánchez de Enciso Ruiz M. Migraña [día de acceso: gunos medicamentos (ver más adelante). La cefalea de tensión es el tipo de dolor de cabeza más común. Se describe como una opresión a ambos lados de la cabeza (no pulsátil) y, a veces, en la nuca y el cuello. Suele empeorar a medida que transcurre el día. El comienzo del dolor es, generalmente, lento y gradual, y suele ser de intensidad ligera o mediana (más leve que la migraña). No empeora con la actividad física de rutina (por ejemplo, caminar o subir escaleras) y puede acompañarse de la presencia de no más de una característica clínica adicional (náuseas leves, fotofobia o fonofobia). La cefalea tensional es más frecuente en mujeres. Se asocia al cansancio, a la falta de sueño, a situaciones de ansiedad o estrés y al exceso de trabajo. El objetivo del tratamiento es disminuir la intensidad, frecuencia y duración del dolor de cabeza. La cefalea crónica se define como aquella cefalea de una duración superior a 15 días al mes sin abuso de analgésicos. Se ha estimado que hasta en un 80% de los casos de cefalea crónica se produce abuso de analgésicos o ergóticos. A este tipo específico de cefalea se le conoce como cefalea por abuso de analgésicos. Se considera así, según la International Headache Society, cuando hay un uso diario de analgésicos durante al menos 3 meses, aunque existen otros criterios diagnósticos (Tabla 1). El mecanismo por el que se produce la cefalea por abuso de analgésicos se cree que está relacionado con la transmisión serotoninérgica. Los medicamentos pueden causar dolor de cabeza, en especial los que producen una vasodilatación importante. Así, tenemos el caso de los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbida...), antagonistas de los canales de calcio o hidralazina, que pueden ocasionar cefalea al comienzo del tratamiento pero desaparece con el uso continuado. También los anticonceptivos hormonales, la indometacina, los suplementos de vitamina A o los inhibidores de la bomba de protones se han asociado a la cefalea. Por otro lado, se ha descrito dolor de cabeza asociado a crisis hipertensivas inducidas por inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO) tomados en combinación con agonistas simpáticos como efedrina, antidepresivos tricíclicos o comidas que contienen tiramina. Criterios de derivación (tiempo crítico y signos /síntomas de alarma) Estos criterios han sido tomados de los Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores que fueron consensuados entre el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) (Tabla 2). 8 ENERO 2011

5 Tabla 2 Síntomas reconocibles en el paciente y acciones recomendadas Síntomas Posible (s) problema (s) de salud Actuación Fiebre, dolor corporal, síntomas catarrales, náuseas, vómitos o diarrea Catarro común, gripe, gastroenteritis viral TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO Dolor de cabeza severo, rigidez de nuca y vómitos o visión borrosa Meningitis, hemorragia subaracnoidea URGENCIAS HOSPITALARIAS Dolor tras un golpe reciente en la cabeza Perdida de fuerza, sensibilidad o movilidad en brazos, piernas o cara en paciente con hipertensión Ictus Pesadez alrededor de los ojos con congestión y mucosidad nasal espesa y purulenta desde hace días Dolor de cabeza que aparece después de leer, ver TV o trabajar con pantallas de ordenador Dolor que recuerda a un casco que le oprime toda la cabeza y se extiende hasta el cuello, o dolor que aparece después de trabajar durante horas o conducir un coche. Dolor que se relaciona con momentos de ansiedad y que después mejora espontáneamente Hematoma cerebral o conmoción cerebral trombótico o hemorrágico Sinusitis Problemas de refracción oculares Cefalea de Tensión URGENCIAS HOSPITALARIAS URGENCIAS HOSPITALARIAS MÉDICO DE FAMILIA MÉDICO DE FAMILIA TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO Si se repite frecuentemente DERIVAR AL MÉDICO DE FAMILIA Dolor intenso, afecta a un lado de la cara, a menudo asociado a náusea o vómitos. Dolor recurrente, antes del dolor el paciente ha presentado luces brillantes o manchas oscuras. Dolor que coincide con la menstruación o una situación estresante Migraña con o sin aura TRATAMIENTO POR EL FARMACÉUTICO Si no existe diagnóstico previo, le ocurre frecuentemente, usa medicación inapropiada o requiere triptanes (precisan receta médica) DERIVAR AL MÉDICO DE FAMILIA Otras características no reconocibles Muchas opciones MÉDICO DE FAMILIA Tratamiento seleccionado Tratamiento no farmacológico Incluye aspectos de la educación del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones terapéuticas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitación de los desencadenantes de la migraña o cefalea tensional). Se recomendará seguir un patrón de sueño regular, horario de comida regular, práctica de ejercicio, evitación del máximo estrés ENERO

6 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 3 Analgésicos y AINE sin receta médica (vía oral, dosis máxima por forma farmacéutica) Paracetamol: hasta 1000 mg por forma farmacéutica Ácido acetilsalicílico: hasta 500 mg por forma farmacéutica Naproxeno: 200 mg por forma farmacéutica Ibuprofeno: hasta 400 mg por forma farmacéutica así como de la relajación excesiva, y evitación de los desencadenantes de tipo alimentario. El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos, más que prohibiciones de comidas y actividades. El paciente con cefalea se beneficia claramente del descanso, el sueño y el reposo. Asimismo, una vida ordenada en horarios y costumbres reduce la frecuencia de los episodios de dolor de cabeza. Tratamiento farmacológico En el mercado español existen distintos AINE que pueden adquirirse sin receta médica (Tabla 3). De estos principios activos los recomendados en la guía consensuada con médicos de Atención Primaria son: Paracetamol. Se utiliza en la cefalea de tensión episódica no muy frecuente y en la migraña en niños. Evitar el uso en la migraña, ya que suele ser poco efectivo y facilita la evolución a la cefalea crónica. Ibuprofeno. En la cefalea de tensión responde a las dosis habituales. Para tratar la migraña se requieren dosis más altas de las habituales (600 mg mg: disponible con receta médica) Son más eficaces si se administran al principio de la crisis. Pueden inducir cefalea de rebote. Asociaciones farmacológicas disponibles con el principio activo que recomienda Los analgésicos simples y los combinados con cafeína/ codeína son los principales involucrados en nuestro medio en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis con ellos y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso. Poblaciones especiales Migraña en la infancia. En niños, al menos desde los 5 años de edad, pueden presentarse crisis de migraña con una prevalencia del 10% en algunos estudios. La prevalencia de migraña se incrementa con la edad, y existe una preponderancia del sexo masculino que se invierte a partir de los 12 años; a partir de esa edad, la migraña (y la cefalea de tensión) son más comunes en la mujer que en el varón, patrón que se ha relacionado claramente con la pubertad. También se ha identificado el estrés escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarización. El dolor de cabeza en niños deber ser remitido al pediatra para su diagnóstico. Una vez diagnosticada la migraña o cefalea tensional, para niños mayores de 6 años el ibuprofeno se ha mostrado efectivo. Migraña y embarazo. Aunque la migraña puede empezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condición que suele mejorar el patrón de una migraña preexistente, si bien la migraña suele recurrir en el post-parto. Tanto en un caso como en el otro, la migraña per se no tiene repercusión alguna sobre el curso del embarazo ni sobre la salud del feto. El manejo de la migraña durante el embarazo debe enfocarse sobre el manejo de los factores desenca- 10 ENERO 2011

7 denantes. En caso de que este manejo no sea suficiente, el paracetamol parece ser la opción más razonable. Migraña y anticonceptivos hormonales orales. El interés de este apartado reside en la relación entre migraña y riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, complicación para la que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional que se ve incrementado si además concurren otros factores: elevada edad, tabaquismo e hipertensión arterial. Cabe tener en cuenta, no obstante, que la iniciación de terapia anovulatoria en la paciente migrañosa puede determinar un agravamiento de la dolencia o un cambio en el modelo de presentación de su migraña (particularmente en la frecuencia de los ataques), si bien estas variaciones nunca predecirían un accidente cerebrovascular isquémico. El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en aquellas pacientes migrañosas que tienen aura o la desarrollan una vez instaurada la anticoncepción oral. Migraña y menstruación. La denominada migraña menstrual (que empieza exclusivamente durante el tiempo que media entre los días inmediatamente anteriores y el segundo día de la menstruación) se considera diferente a las restantes formas de migraña, tanto desde el punto de vista fisiopatológico como desde el de su cuadro clínico, razones por las se considera que requiere un manejo diferenciado a los restantes tipos de migraña. Requiere el tratamiento por el médico con medicamentos de prescripción, aunque el naproxeno es especialmente útil en la migraña menstrual, a las dosis de prescripción médica y usado desde 3-5 días antes de la menstruación hasta los 1-5 días siguientes. Migraña y menopausia. A pesar de que la migraña suele decrecer con la menopausia, algunas mujeres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha descrito que el curso evolutivo de la migraña suele ser más desfavorable en las mujeres que han alcanzado la menopausia de modo quirúrgico, en tanto que es más favorable en aquellas que conservan sus ovarios. Este tipo de migraña requerirá el tratamiento por el médico. Indicación farmacéutica en dolor menstrual Se conoce con el término dismenorrea a los calambres menstruales dolorosos de origen uterino. Comúnmente se divide en dismenorrea primaria (cuando el dolor no se asocia a ninguna patología orgánica) y dismenorrea secundaria (cuando se trata de dolor pélvico asociado con una condición patológica identificable, como la endometriosis o los quistes en el ovario). Los primeros síntomas de la dismenorrea primaria aparecen generalmente poco después de la menarquia (6-12 meses), cuando se establecen los ciclos ovulatorios. La duración del dolor es comúnmente de 8-72 horas y está generalmente asociado con el inicio del flujo menstrual. En la dismenorrea secundaria también puede ocurrir en cualquier momento después de la menarquia, pero es común que aparezca entre los años, después de la aparición de una enfermedad causal subyacente. La dismenorrea es muy común, y hasta en un 20% de las mujeres puede ser lo suficientemente severa como para interferir en su actividad diaria. Se ha visto que es más probable en mujeres que fuman y en aquellas con una menor edad de la menarquia o de mayor duración de la menstruación. ENERO

8 FORMACIÓN ACREDITADA Criterios de derivación (tiempo crítico y signos /síntomas de alarma) Estos criterios han sido tomados de los Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores que fueron consensuados entre el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), que en el caso de la dismenorrea son: Duración de la dismenorrea La dismenorrea primaria es una afección crónica recurrente. Se considera una duración excesiva cuando el dolor es de más de 3 días de evolución, durante todos los días de la menstruación o entre reglas. Indicadores de alarma Dismenorreas primarias con síntomas muy intensos e incapacitantes. En todos aquellos casos cuyas características clínicas hagan sospechar que se trata de una dismenorrea secundaria. Dolor en las relaciones sexuales. Tratamiento seleccionado Tratamiento no farmacológico El calor local (alrededor de 39º C) en el bajo vientre puede ser tan eficaz como el ibuprofeno y más que el paracetamol en la reducción del dolor. Buscar una postura cómoda, por ejemplo tumbada de lado con las piernas dobladas, y realizar ejercicio suave como pasear es mejor que el reposo prolongado. Tratamiento farmacológico Los AINE pueden reducir el dolor de moderado a severo en las mujeres con dismenorrea primaria en comparación con placebo. La tiamina y la vitamina E pueden disminuir el dolor en comparación con placebo en mujeres con dismenorrea. Teniendo en cuenta la disponibilidad en el mercado de medicamentos sin receta y según su beneficio-riesgo, el tratamiento consensuado con médicos de Atención Primaria es: Ibuprofeno, no sobrepasando la dosis de 1200 mg/día. Como segunda opción se podrá utilizar naproxeno no sobrepasando los 600 mg diarios. El naproxeno ( mg) podría ser más efectivo que el ibuprofeno (200 mg) o el paracetamol (1000 mg) en el control del dolor y los síntomas asociados a la dismenorrea primaria. El tratamiento debe iniciarse cuando empiezan los síntomas o al comenzar la menstruación. Fitoterapia El toki Shakuyaku-san es un remedio herbal del que existen evidencias que muestran que puede reducir el dolor después de 6 meses en comparación con placebo, pero existen escasas evidencias acerca de otras plantas medicinales. Indicación farmacéutica en dolor de espalda El dolor de espalda es uno de los problemas de salud más frecuente en la población. Consiste en molestias en cualquier tramo de la columna vertebral que pueden ir acompañadas de limitación de la movilidad. Según la 12 ENERO 2011

9 localización del dolor se habla de: Dolor en la columna cervical o cervicalgia: el dolor se produce en la nuca y parte alta de la espalda. Dolor dorsal o dorsalgia: el dolor es referido en la mitad de la espalda. Dolor lumbar o lumbalgia: cuando el dolor se localiza en la parte más baja de la columna. El dolor de cuello no específico tiene una base postural o mecánica y afecta a cerca de dos tercios de las personas en algún momento, especialmente en la mediana edad. Se resuelve en pocos días o semanas, pero se hace crónico en el 10% de las personas. Es frecuente en los accidentes de tráfico o deportivos (por latigazos tras una brusca desaceleración del cuello); en estos casos hasta el 40% de las personas sufren síntomas tras 15 años del accidente. El dolor lumbar es el dolor, tensión muscular o rigidez, localizada debajo del reborde costal y por encima de los pliegues inferiores de la región glútea, con o sin dolor en la pierna (ciática). Se define como agudo cuando el dolor persiste durante menos de 12 semanas. La lumbalgia aguda suele ser autolimitada, aunque el 2-7% de los casos puede desarrollar dolor crónico. Cada año, 15-45% de los adultos sufren dolor de espalda y el 5% requieren los servicios de un profesional sanitario por un nuevo episodio. El dolor lumbar es más común entre las edades de 35 a 55 años. Alrededor del 30% de los trabajadores europeos sufrieron bajas laborales debido a la lumbalgia. En el 85% de los casos no existe una causa anatómica de dolor, el 4% se deben a fracturas por compresión y menos del 1% por tumores. La prevalencia de prolapso del disco intervertebral es aproximadamente 1-3%; la espondilitis anquilosante y las infecciones de la columna vertebral son menos comunes. Los factores de riesgo para el desarrollo de dolor de espalda incluyen el trabajo físico pesado, inclinarse con frecuencia, realizar torsiones, el levantamiento y posturas estáticas prolongadas. Factores de riesgo psicosocial son la ansiedad, la depresión y el estrés mental en el trabajo. Criterios de derivación (tiempo crítico y signos /síntomas de alarma) Estos criterios han sido tomados de los Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores que fueron consensuados entre el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC). En cualquiera dolor de espalda hay una serie de síntomas ante los que es conveniente derivar al médico: Duración del dolor: dolor que no mejora tras 2-3 semanas. Indicadores de alarma: Dolor producido por un traumatismo violento. Dolor muy intenso o que no mejora tras 2-3 semanas. Dolor que despierta por las noches o no mejora con el reposo. Dolor que se irradia hacia los miembros. Existencia de síntomas acompañantes tales como fiebre, astenia, sudoración o pérdida de peso. Aparición de pérdida de fuerza o de sensibilidad en alguno de los miembros o trastornos de esfínteres. ENERO

10 FORMACIÓN ACREDITADA Tratamiento seleccionado Tratamiento no farmacológico Dolor de cuello: la evidencia sobre los efectos de las intervenciones individuales para el dolor de cuello es a menudo contradictoria debido a la mala calidad de los estudios disponibles. Esta falta de coherencia en el diseño del estudio hace que sea difícil establecer qué intervención puede ser de utilidad. Dolor lumbar: con respecto al tratamiento no farmacológico, el principal consejo es mantenerse activo (ya sea como tratamiento único o en combinación con otras intervenciones tales como ejercicios de espalda o un programa de rehabilitación). Los ejercicios para la espalda no parecen mejorar el tiempo de recuperación en comparación con no realizar ejercicios, aunque existe una considerable heterogeneidad entre los estudios con respecto a la definición del ejercicio de espalda. También hay disparidad entre los estudios en la definición de ejercicios de espalda genéricos y específicos. El reposo en cama no mejora los síntomas de forma más efectiva que otros tratamientos y además puede producir efectos adversos que incluyen rigidez en las articulaciones, debilidad muscular, pérdida de densidad mineral ósea, úlceras por presión y tromboembolismo venoso. En general, resulta recomendable educar al paciente sobre medidas posturales y preventivas como: Dormir en un colchón firme, ni muy duro ni muy blando. La almohada debe ser cómoda. En la cama, la postura adecuada para prevenir el dolor lumbar es boca arriba con un cojín debajo las rodillas o de lado. Es mejor evitar dormir boca abajo. Realizar ejercicios de estiramiento por las mañanas. Recomendar normas de higiene postural. Tratamiento farmacológico Los AINE han mostrado su efectividad para mejorar los síntomas en comparación con placebo. Sin embargo, su uso se asocia con efectos adversos gastrointestinales. Se recomienda indicar, si el dolor es intenso, paracetamol o ibuprofeno por cortos períodos de tiempo (2-3 días). Asimismo, los relajantes musculares también pueden reducir el dolor y mejorar la evaluación clínica general, pero se asocian con algunos graves efectos adversos como somnolencia, mareos y náuseas y deben ser prescritos por el médico. Recomendaciones en la indicación de AINE vía oral por el farmacéutico Las siguientes recomendaciones han sido adaptadas del Grupo de Expertos en URM del SAS. Subdirección de Farmacia y Prestaciones, de su documento Mejora continua de la calidad de la prescripción: analgésicos y AINE. Los tratamientos no farmacológicos y el uso de paracetamol son intervenciones a considerar antes de indicar un AINE. En indicaciones en las que el componente inflamatorio no es predominante, paracetamol (1 g/6-8 h; dosis máxima 4 g/día) constituye el tratamiento de elección por tratarse de un fármaco eficaz y más seguro. La utilización de los AINE debe restringirse a casos en que estén claramente indicados (dolor con componente inflamatorio predominante), tras haberse valorado el riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal del paciente. Cuando esté indicado un AINE, la selec- 14 ENERO 2011

11 ción debe realizarse en base a su gastro y cardiotoxicidad intrínseca, los factores de riesgo del paciente y la experiencia de uso. Ibuprofeno a dosis bajas (<1200 mg/día) debe considerarse de primera elección por su menor incidencia de eventos cardiovasculares y gastrointestinales respecto al resto de AINE. Si el tratamiento con ibuprofeno falla o no es tolerado, naproxeno ( 600 mg/día) es una alternativa razonable en pacientes en los que el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares es significativo. Además de una adecuada selección del fármaco, para aumentar la seguridad del uso de los AINE se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible (2-3 días) y evitar la asociación de 2 o más AINE por aumentar el riesgo de reacciones adversas y no aumentar la eficacia. CASOS DE APLICACIÓN DEL SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA CASO 1 Rosa es la farmacéutica de un pequeño pueblo y con frecuencia recibe consultas sobre problemas de salud leves de sus usuarios. En esta ocasión la consulta proviene de una chica de 25 años que dice querer un remedio para un dolor de cabeza. Rosa, después de entablar una conversación con ella, ha obtenido la siguiente información: El dolor le oprime toda la cabeza y se extiende hasta el cuello. Ha comenzado por la mañana pero se ha agudizado por la tarde. Dice sufrirlos con relativa frecuencia sobre todo cuando era estudiante y tenía exámenes. EstÁ nerviosa porque debe examinarse en dos días del carnet de conducir. No toma ningún medicamento en este momento, sólo un complejo vitamínico en el desayuno (para concentrarse dice ella). No reconoce tener otros problemas de salud diagnosticados. Rosa piensa que por el tipo de dolor (dolor que oprime) y la ansiedad por el examen como desencadenante, con mucha probabilidad se trate de una cefalea tensional. No existiendo otros motivos que aconsejen la derivación decide seleccionar un tratamiento. En este caso la farmacéutica le recomienda descanso y seguir un patrón de sueño regular y comida regular, practicar algo de ejercicio y evitar el estrés durante los próximos días hasta que tenga el examen. Como medida farmacológica escoge paracetamol 1 g y como forma farmacéutica los comprimidos efervescentes (según las preferencias de la chica). Pauta: 1 comprimido cada 8 horas si es preciso (no superar esta cantidad). Duración del tratamiento: 2 días como máximo. Esta información se la da por escrito así como la recomendación de que si no mejora o aparecen nuevos síntomas deberá consultar al médico. CASO 2 Rosa tiene otra consulta por dolor de cabeza. En este caso se trata de María, una usuaria habitual de la farmacia que le pide consejo para tratar el dolor de cabeza de su hijo de 18 años. María cuenta que el dolor es en un lado de la cabeza y que comenzó hace una hora. El chico dice encontrarse bien aunque su madre sabe por las vecinas que se cayó de la moto esa mañana. No toma más medicamentos ni tiene otros problemas aparte de rinitis estacional. En esta ocasión Rosa decide derivar al chico a Urgencias. Le explica a su madre, sin alarmarla, que el dolor de cabeza tras un golpe debe ser evaluado por el médico con relativa urgencia. ENERO

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