Claudio el Ingeniero. Caso Clínico. Ubicación Anatómica. Objetivos CONCEPTOS. Asma Bronquial

Transcripción

1 Carrera de Tecnología Médica Enfermedades Prioritarias Aspectos Legales Caso Clínico Unidad Nº2 Claudio el Ingeniero A. Almuna, M. Astudillo, J. Bahamonde, C. Barrenechea, A. Cerda, C. Ili, M. Jiménez Tutores: Prof. Victoria Cervantes M. Prof. Aurora Loyola Caso Clínico Claudio, Ingeniero, 51 años, consulta el Servicio de Urgencia del Hospital de Puerto Montt por dolor abdominal de comienzo insidioso, en ambos hipocondrios y epigastrio, exacerbado con comidas grasas, agregándose en los últimos 12 días esteatorrea, acolia, ictericia de piel y mucosas. El paciente relata que presenta este cuadro desde hace aproximadamente 9 meses, también que durante este período ha perdido 26 Kg. De peso. Antecedentes: Asmático desde su juventud, sin tratamiento ni control médico. Uso de ocasional de salbutamol. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 años, inicialmente en tratamiento con régimen, luego con hipoglicemiante oral, con insulina el último mes por mal control de glicemias. Objetivos Recordar ubicación anatómica de hipocondrio y epigastrio. Definición de conceptos Asma Hipótesis y exámenes a solicitar Ubicación Anatómica A:Epigastrio B:Hipocondrios C:Mesogastrio D:Región lateral E:Hipogastrio F:Región inguinal CONCEPTOS Esteatorrea: pérdida de grasa por las heces. Acolia: falta de pigmentación en las heces. Debido a que no pasa bilis al intestino y no forma micelas con la grasa, se produce una intolerancia digestiva con esteatorrea. Ictericia de piel y mucosas presumiblemente de causa obstructiva Asma Bronquial El asma es una enfermedad en la cual la inflamación de las vías respiratorias ocasiona la restricción del flujo de aire que entra y que sale de los pulmones. Cuando se presenta un ataque de asma, los músculos del árbol bronquial se tensionan y el revestimiento de las vías aéreas se inflama, reduciendo el flujo de aire y produciendo el sonido sibilante característico. Además, se produce tos con flemas y mucosidad. Adultos 3-5 % Niños 7 10% 50% pacientes lo desarrolla antes de los 10 años de edad y la mayoría antes de los 30. 1

2 TRATAMIENTO Síntomas Ruidos a modo de silbidos en el pecho (silibancias) Tos (con producción de flema y mucosidad) Dificultad respiratoria Etiología: Alergias (pólenes, ácaros, animales, etc.) Asma profesional (Tapiceros, Pintores, etc.) Ejercicio e hiperventilación Medicamentos Control ambiental: Evitar los alérgenos conocidos como desencadenantes, así como evitar los síntomas. Medicamentos: Broncodilatadores (Salbutamol) Anticolinérgicos Metilxantinas Corticoides Salbutamol Broncodilatador Indicado en tratamiento asma leve o severa. Profilaxis cuando el asma se desencadena por ejercicio. Administración por vía oral (absorbe 65 84% dosis) Administración por inhalación (absorbe 78 97% dosis) Contraindicaciones: Hipertensión arterial Cardiopatías Hipertiroidismo Enfermedad de Parkinson Embarazo y lactancia Hipótesis Calculo biliar: Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto biliar común. Dicho cálculo puede consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el tracto biliar. Pérdida de peso (26Kg. En 9 meses) Diabetes Mellitus Descompensada + Otra patología (CANCER) Hipótesis Cirrosis hepática: Clasificación: - alcohólica - criptogénica (postnecrótica) - biliar - cardiaca - metabólica, hereditaria y medicamentosa -diversa Cáncer de vesícula Cáncer de páncreas Examenes solicitados Perfil bioquímico Hb glicosilada Ecografía abdominal Hemograma Orina completa Marcadores tumorales 2

3 Escenario 2 Examen físico: Buenas condiciones Orientado Cooperador Hidratado Ictericia piel y mucosas(+++) Adenopatías(-) Pulso: 80/min. Presión arterial: 140/80 Temperatura: 36,5ºC (axilar) Abdomen blando, depresible, sensible a la palpación en ambos hipocondrios y epigastrio, ruidos aéreos normales. Se solicitan exámenes de laboratorio y se derivan para completar estudio. Escenario 2 Resultados de los exámenes de laboratorio: Glucosa: 253 mg/dl ( mg/dl) Hemoglobina A1: 13% ( Hasta 7 % ) Fosfatasa alcalina: 1719 U/L ( U/L ) Bilirrubina total: 2.6 mg/dl ( Hasta 1 mg/dl ) GOT: 165 U/L ( U/L ) GPT: 539 U/L ( 8-54 U/L ) LDH: 191 U/L ( U/L ) GGT: 712 U/L ( 6-28 U/L ) CA19-9: 150 U/mL ( 0-37 U/mL Se solicitan laparascopía y biopsias de páncreas e hígado. Marcadores tumorales Marcadores tumorales Son sustancias que a menudo pueden descubrirse en cantidades mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos pacientes con ciertos tipos de cáncer. Son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cáncer o ciertas condiciones benignas (no cancerosas). La medición del nivel de los marcadores tumorales puede ser útil, cuando se utiliza junto con radiografías y otras pruebas, para la detección y el diagnóstico de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, la medición de los niveles de los marcadores tumorales por sí sola no es suficiente para diagnosticar un cáncer. Marcadores tumorales Razones: El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones benignas. El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad. Muchos marcadores tumorales no son específicos a un tipo particular de cáncer; el nivel de un marcador tumoral puede aumentar como consecuencia de más de un tipo de cáncer. Marcadores tumorales Actualmente, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar el tratamiento y controlar la recaída del cáncer. Antígeno prostático específico. Fosfatasa Ácida Prostática Antígeno carcinoembrionario. Gonadotropina coriónica humana CA 19-9 CA 15-3 CA CA 125 Alfafetoproteína 3

4 CA 19-9 Inicialmente se detectaba en pacientes con cáncer colorectal, pero también se le ha identificado en pacientes con cáncer del páncreas, estómago y de los conductos biliares. Los investigadores han descubierto que, en los pacientes con cáncer pancreático, los niveles más altos de CA 19-9 tienden a estar relacionados a los casos de enfermedad más avanzada. Los trastornos no cancerosos que pueden elevar los niveles de CA 19-9 incluyen el cálculo biliar, pancreatitis, cirrosis del hígado, y colecistitis. CA 19-9 Es sintetizado por las células ductales pancreáticas y biliares y por el epitelio gástrico, colónico, endometrial y salival. Su nivel sérico está relacionado con la masa tumoral y con el grado de diferenciación. Su sensibilidad se incrementa al aumentar el tamaño del tumor y en los estadios avanzados de la enfermedad. Niveles elevados de CA 19.9 pueden hallarse en la ictericia obstructiva benigna y en la colangitis. Su mayor utilidad: complemento de otras técnicas diagnósticas y también en la detección precoz de una recidiva tumoral en los carcinomas. Factores de riesgo para la aparición del cáncer Epidemiología del cáncer en Chile Tabaquismo (cáncer de boca, garganta, laringe, páncreas y vejiga). Factores ocupacionales y ambientales Alcohol (cáncer de hígado, páncreas y laringe ) Alimentación (comidas altas en grasa-cáncer de mamas y útero; Comidas fermentadas- cáncer de estomago e intestinos; Dietas bajas en fibras- Cáncer de colon). Drogas Exposición al sol (cáncer de piel y melanoma maligno) Actividad sexual (cáncer cervical y cáncer de pene) Mortalidad por cáncer en Chile según género y grupos de edad Cáncer de Páncreas Los tumores del páncreas exocrino incluyen a diversas neoplasias benignas y malignas de entre las cuales el cáncer de páncreas Es un tumor maligno de mal pronóstico dado que su incidencia corre prácticamente paralela a la mortalidad. Más del 95% de los pacientes que lo padecen fallecen debido a la propia enfermedad y apenas el 3-5% sobrevive más allá de 5 años. 4

5 Epidemiología cáncer de pancreas Principales localizaciones de cáncer en Chile. Mortalidad 1998 Tendencias de mortalidad en el periodo de diversas localizaciones de cáncer en Chile Indices de gravedad de diversa localizaciones de cáncer en Chile Etiología Pacientes con pancreatitis crónica que fuman y consumen alcohol Diabetes como un factor predisponente. Diabetes como consecuencia del tumor y fuerte resistencia a la insulina secundaria a niveles elevados de polipéptido amiloide (IAPP) secretado por células β de los islotes de Langerhans. El 3-5% tiene un origen hereditario. Entre éstos están: Pancreatitis crónica hereditaria, Ataxia-telangiectasia, Cáncer colorrectal hereditario no poliposis (síndrome de Lynch II) Subgrupo de pacientes con melanoma familiar atípico. Cola Cuerpo Cabeza Aproximadamente el 90% de los tumores malignos del páncreas exocrino son adenocarcinomas ductales originados en el epitelio de los conductos pancreáticos. El 60-70% se localizan en la cabeza, el 20-25% en el cuerpo y la cola y el 10-20% afecta toda la glándula. Biología molecular Mutaciones puntuales en el codón 12 del oncogén K-ras en el 70% de pacientes con cáncer de páncreas. Los genes ras codifican proteínas con actividad GTPasa localizadas en la superficie interna de la membrana citoplasmática, las cuales se cree juegan un papel importante en la transducción de señales. Las mutaciones puntuales de este gen activan su potencial oncogénico. La alta frecuencia de mutaciones K-ras hace que su detección un método atractivo para el diagnóstico de este tumor y como tal es utilizado en muestras de jugo pancreático, en el aspirado de punciones de masas pancreáticas con aguja fina, en heces o en sangre periférica. 5

6 Mutaciones y delecciones del oncogén tumoral p53 que aparecen en el 60% de carcinomas pancreáticos. La p53 es una proteína nuclear que inhibe la proliferación celular anormal. Las mutaciones del gen p53 tienen como resultado una alteración de la estructura de la proteína y con ello una pérdida de su función supresora. Otros oncogenes supresores que se han observado implicados son las mutaciones en el gen de la poliposis cólica familiar (APC) y la falta de expresión del gen deleccionado en el cáncer de colon (DCC). Cuadro clínico Sintomatología es poco específica. El dolor abdominal, la ictericia y la pérdida de peso constituyen la forma de presentación más frecuente de los tumores situados en la cabeza, en tanto que en los de cuerpo y cola predomina el dolor. Dolor El 90% presentan dolor en transcurso de la enfermedad. En el 80%, el dolor es el síntoma de inicio. Es constante, localizado en región epigástrica y ambos hipocondrios y generalmente región dorsolumbar. Predomina en la noche, impide el sueño, empeora después de ingestas y en posición de decúbito supino. Alivia al sentarse y al flexionar el cuerpo hacia delante. Etiología del dolor El dolor se debe a invasión carcinomatosa del tejido perineural y a la compresión mecánica de estructuras vecinas. Cuando el dolor aparece en los períodos postingesta puede estar ocasionado por un aumento de la presión secretora ductal como consecuencia de la obstrucción total o parcial del conducto pancreático por el propio tumor. Ictericia Presente en gran parte de los pacientes y se debe, en los tumores localizados en la cabeza, a obstrucción de la vía biliar al quedar ésta englobada por el propio tumor. En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente y aparece como consecuencia de la invasión metastásica del hígado. Pérdida de peso Es un hallazgo frecuente, debido sobre todo a la disminución del aporte calórico. Otro factor implicado es la diarrea con esteatorrea como consecuencia de la malabsorción motivada por la obstrucción tumoral del conducto de Wirsung, con disminución de la secreción de bicarbonato y enzimas. 6

7 Otros síntomas La diabetes está presente en 1/3 de los pacientes con cáncer de páncreas avanzado. En muchos pacientes, la diabetes es de instauración reciente y puede constituir la forma de inicio. Náuseas, vómitos, astenia y anorexia aparecen en fases avanzadas de la enfermedad y son más frecuentes en presencia de metástasis hepáticas. Tromboflebitis migratoria, trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión) y hemorragia digestiva son menos frecuentes. Diagnóstico Las escasas posibilidades de curación pasan inevitablemente por el diagnóstico precoz: Exámenes de laboratorio Marcadores tumorales Métodos de diagnóstico a través de la imagen Confirmación histológica o citológica Exámenes de laboratorio Los análisis clínicos habituales, incluida la determinación de enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa, etc.), son de escasa utilidad dada la superposición de valores que existe con los hallados en tumores de otro origen y en enfermedades pancreáticas y gastrointestinales benignas. Marcadores tumorales Ninguno de los actuales marcadores tumorales séricos disponibles (CEA, CA 19.9, CA 125, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, elastasa inmunorreactiva, etc. es suficientemente sensible y específico como para ser utilizado de forma sistemática en el diagnóstico. Métodos de diagnóstico a través de la imagen Ecografía: constituye el primer método diagnóstico a utilizar. Su precisión es elevada, aunque su fiabilidad disminuye en tumores de pequeño tamaño. La presencia de gas intestinal dificulta la exploración. TC helicoidal: alta resolución. Uno de los mejores métodos para diagnóstico y determinar el estadio del tumor. Mayor precisión que ecografía. Proporciona información de las posibilidades de resección tumoral con datos sobre la afección de vasos, ganglios linfáticos y presencia o no de metástasis hepáticas. 7

8 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Precisión diagnóstica elevada. Permite distinguir entre pancreatitis crónica y cáncer de páncreas. Permite el análisis citológico y la detección de mutaciones genéticas en el material obtenido mediante cepillado o aspiración del jugo pancreático Resonancia magnética: Su resolución ha mejorado progresivamente y en la actualidad tiene alta precisión diagnóstica. Queda por delimitar su verdadera aportación al diagnóstico del cáncer de páncreas. Arteriografía selectiva: Método que permite la valoración preoperatoria de la invasión vascular; sin embargo, su indicación ha quedado reducida debido a la excelente resolución de las técnicas anteriormente mencionadas. Laparoscopía Procedimiento quirúrgico para estudiar los órganos dentro del abdomen para detectar signos de enfermedad. Se realizan incisiones pequeñas en la pared abdominal y se introduce un laparoscopio (una sonda delgada, iluminada). Se puede insertar otros instrumentos a través de la misma incisión o de otras, para la extirpación de órganos o toma de muestras de tejido para una biopsia. Se ha utilizado para determinar el estadio del tumor. Es capaz de descubrir metástasis no detectables con otros métodos. Biopsia de hígado La confirmación histológica o citológica es esencial para poder establecer un tratamiento adecuado. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida mediante ecografía, TC o ecografía endoscópica es útil para intentar distinguir entre enfermedad benigna y maligna. El estudio citológico tiene una alta precisión diagnóstica que puede verse mejorada cuando se complementa con la determinación de alteraciones genéticas. No es un procedimiento de rutina. Se realiza para determinar: la presencia de una enfermedad hepática. detectar cáncer, quistes, parásitos, infecciones u otras patologías. 8

9 Procedimiento ligeramente molesto. Se inserta una aguja a través de la caja torácica o pared abdominal hacia el hígado con el fin de obtener una muestra para ser examinada. También puede realizarse insertando una aguja en la vena yugular en el cuello y por medio de las venas pasar un catéter bajándolo hasta llegar a el hígado y así obtener la muestra. La mayor incomodidad radica en que el paciente debe permanecer inmóvil varias horas después del procedimiento para evitar el sangrado en el sitio donde se practicó la biopsia. Biopsia de páncreas La única forma de confirmar el diagnóstico de cáncer es extirpando una muestra del tumor y examinándola al microscopio. La técnica más usada para diagnosticar cáncer del páncreas se denomina biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, por sus siglas en inglés). Se introduce una aguja fina a través de la piel hasta llegar al páncreas. Los médicos usan imágenes de tomografías computarizadas o de ecografía endoscópica para ver la posición de la aguja y asegurarse que esté en el tumor. 9

10 Pronóstico del cáncer de páncreas Principales ventajas de este estudio: No es necesario que se use anestesia general (el paciente no está "dormido" durante la biopsia). Casi nunca se presentan efectos secundarios significativos. El pronóstico es muy malo. Sin tratamiento quirúgico menos del 3% de los pacientes sobrevive más de 5 años. El beneficio de una intervención quirúgica es dependiente del sitio donde se encuentre el tumor. Si el cáncer se ha diseminado el tratamiento es sólo paliativo. 10