Manejo de la exposición ocupacional por VIH y vírus de la hepatitis B y C

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1 ARTÍCULO DE REVISIÓN / ARTIGO DE REVISÃO Manejo de la exposición ocupacional por VIH y vírus de la hepatitis B y C Management of occupational exposure to HIV and virus of hepatitis B and C Luis Enrique Morano Amado* * Servicio de Medicina Interna- Infecciosas. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Servicio Galego de Salud) - Universidad de Vigo (España). Rev Panam Infectol 2004;6 (2): Recibido en 15/1/2004. Aceptado para publicación en 13/5/2004. Resumen La prevención primaria de la exposición a la sangre es el mejor modo de prevenir la infección por los patógenos de transmisión sanguínea (hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana), junto con la correcta evaluación y la administración de la profilaxis postexposición constituye el estándar de cuidado de los accidentes profesionales. La evidencia científica de su eficacia deriva de estudios animales y humanos. Es importante conocer los diferentes fármacos, sus indicaciones, efectos adversos y eficacia potencial. La exposición ocupacional es una urgencia médica, que requiere actuaciones inmediatas. Este artículo describe el estado actual del conocimiento científico en este campo, las áreas de incertidumbre que requieren una respuesta, y resume los principios básicos del manejo de la exposición ocupacional. Palavras clave: Riesgo biológico, Antirretrovirales, Inmunización, Enfermedades laborales, Exposición ocupacional, Profilaxis, Adherencia. Abstract Primary prevention of blood exposure, is the best way to prevent infection with the blood-borne viruses (hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency virus), and along with a proper assessment and the administration of postexposure prophylaxis, have become the standards of care for occupational accidents. The scientific evidence supporting their efficacy comes from animal and human studies. It is important to know the different drugs, their indications, adverse effects and potential effectiveness. Occupational exposure is a medical emergency, requiring immediate proceedings. This article describes the current state of scientific knowledge in this field, the areas of uncertainty to be answered, and summarizes the basic principles of postexposure management. Key words: Biological risk, Antiretroviral, Inmunization, Occupational diseases, Occupational exposition, Prophylaxis, Adherence. Cada día los trabajadores sanitarios (TS) de todo el mundo ponen en peligro su vida durante el ejercicio profesional. El riesgo biológico es, sin duda, el más frecuente entre los riesgos laborales de los trabajadores de la salud. Las lesiones percutáneas (pinchazos con aguja hueca, cortes) constituyen uno de los accidentes mas frecuentes en los hospitales, representando entre y accidentes/año en los Estados Unidos (1), si bien el número exacto que se produce en los hospitales y en la asistencia ambulatoria, es desconocido. La incidencia de exposiciones percutáneas ocupacionales

2 notificadas en el personal sanitario hospitalario en España (11,8 por 100 camas) está en una posición intermedia a las descritas en otros países que utilizan sistemas de vigilancia similares (2). Así, EE.UU., Canadá y Australia refieren tasas superiores, que oscilan entre el 20% y el 33%; en cambio, en países europeos, como Italia y Francia, las cifras son muy similares a las observadas en España (3). Un factor a tener en cuenta es la frecuente infradeclaración de este tipo de accidentes, que, aunque no cuantificada en nuestro medio, según estudios realizados en los EE.UU. puede oscilar entre el 40 y el 80% (4). La mayor experiencia y trayectoria histórica en los aspectos relacionados con la seguridad laboral en Norteamérica y Australia podrían ser razones que expliquen una mayor declaración y, como consecuencia, tasas de exposición superiores a las detectadas en Europa. La importancia clínica de las lesiones percutáneas, es debida a que constituyen el mecanismo mas eficiente de adquisición de infecciones por los denominados patógenos de transmisión sanguínea (5), principalmente virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de otros microorganismos que pueden transmitirse por esta vía. El riesgo de seroconversión después de un pinchazo accidental único con un paciente fuente infectado, es muy superior con los virus de hepatitis (6). El método mas efectivo para prevenir estas infecciones es evitar la exposición a los virus (prevención primaria) tanto en el ámbito comunitario como en el profesional. La prevención de la exposición a la sangre, incluye la práctica de las precauciones estándar, la utilización de las precauciones de barrera, el uso de dispositivos de punción seguros y otras innovaciones, la implementación de estas medidas constituye la mejor forma de prevenir estas infecciones. Estos procedimientos no eliminan completamente el riesgo, por lo que una vez que la exposición ocurre, con el fin de evitar el desarrollo de la infección, se puede realizar una prevención secundaria con la administración de vacunas, inmunoglobulinas o fármacos antirretrovirales para realizar una profilaxis postexposición (PPE) apropiada (7). Este articulo revisara los cuidados postexposición para los tres patógenos transmitidos por la sangre mas frecuentes: VHB, VHC, VIH. La exposición profesional se produce cuando existe contacto con sangre u otros productos potencialmente contaminados (tabla 1) (8), a través de una lesión percutánea, membranas mucosas o piel no intacta (resquebrajada, excoriada o afectada por dermatitis o psoriasis). La exposición por vía percutánea es el tipo de exposición mas prevalerte en los diferentes registros nacionales. El VHB se transmite en el 22-31% con caso fuente antígeno e del VHB positivo (HBeAg), y en solo el 1-6% con HBeAg negativo, mientras la transmisión del VHC es de alrededor del 2% y la del VIH del 0,3% (8). Cuidado del lugar de exposición Se debe de permitir el sangrado, limpiar a continuación con agua y jabón. Evitando las maniobras agresivas (frotar bruscamente la zona lesionada) para no producir erosiones que favorezcan la transmisión de la infección. Las membranas mucosas se deben de irrigar con agua, en la conjuntiva ocular se utilizara agua, suero salino o líquidos estériles apropiados. No existe evidencia de beneficio con la aplicación de antisépticos o desinfectantes o por exprimir

3 ( ordeñar ) los lugares de punción. Se debe de evitar el uso de lejía y otros agentes cáusticos (glutaraldehído) para la piel. Cambiar cualquier pieza de ropa que se humedezca con fluidos corporales del caso fuente (9). Determinación del estado de la fuente de la exposición y la susceptibilidad de la persona expuesta En la persona fuente se analizara la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), anticuerpos HCV, y anticuerpos VIH. En los casos en que la fuente es desconocida, se obtendrá información del tipo de exposición, substancia corporal involucrada, y de cualquier otra información de interés antes de tomar decisiones. En la persona expuesta se determinara su susceptibilidad a las diferentes infecciones obteniendo información sobre su situación vacunal frente al VHB y la respuesta a la misma, determinando los anticuerpos anti-vhc, alanino aminotransferasa (ALT) y los anticuerpos anti- VIH, confirmando los resultados positivos (8,10). Virus de hepatitis B La vacunación frente al VHB, produce una respuesta apropiada de anticuerpos hasta en el 85-90% de las personas, la revacunación produce una respuesta adicional en el 30-50% de los no respondedores (11). En la actualidad se investigan nuevas vacunas que producen respuesta hasta en el 75% de los no respondedores a la revacunación (12). La utilización de la vacuna junto con la implementación de la precauciones universales, ha permitido que la incidencia del la hepatitis B entre los TS sea inferior a la de la población general, las estimaciones mas recientes sugieren que el numero anual de muertes entre los TS esta disminuyendo a medida que la cobertura vacunal aumenta (13). A pesar de lo anterior en un estudio conducido entre en 113 hospitales americanos, solo el 66.5% del personal sanitario había recibido las tres dosis de vacuna (14) si bien la cobertura mas elevada se registro entre el personal de riesgo. La duración de la protección proporcionada por la vacuna es desconocida, el nivel de los anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-hbs) tiende a disminuir con el tiempo, a los 9 años después de la vacunación, pueden estar los niveles por debajo del umbral de protección en el 13-60% de las personas con respuesta inicial a la vacunación. A pesar de la disminución en el nivel de anticuerpos, la memoria inmune permanece intacta por al menos 20 años después de la vacunación, por lo que la infección crónica por VHB solo se ha documentado excepcionalmente entre los respondedores a la vacuna. El 90% tendrán un rápido aumento en el titulo de anti-hbs después de un booster de vacuna (15). Por lo comentado anteriormente los Centros de Control de la Enfermedad (CDC) no recomiendan la revacunación rutinaria de los TS (8,11). La profilaxis postexposición debe de administrarse preferiblemente en las primeras 24 horas y puede administrarse en las mujeres embarazadas. La tabla 2 recoge las recomendaciones actuales de los CDC (8). La eficacia de esta profilaxis varia en función del tipo utilizado, 70-75% con múltiples dosis de inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) solo cuando la 1ª dosis se inicia en la 1ª semana tras la exposición, 70-75% con la vacuna, y un 85-95% con la combinación de HBIG y la vacuna de la hepatitis B. Una vez realizada la profilaxis en el personal sanitario que recibe la vacuna, se realizara la determinación de anti-hbs 1-2 meses después de la última dosis, teniendo en cuenta que la respuesta de anti-hbs a la vacuna no puede ser valorada si la HBIG fue administrada en los últimos 3-4 meses. En el caso de administración únicamente de HBIG o de TS inmunes para el VHB, no esta indicado el seguimiento (8). El coste del tratamiento y la monitorización analítica es de $US1000 (16).

4 *Las personas que sufrieron y superaron correctamente una hepatitis B (por lo tanto negativas para HbsAg, positivas para el anticuerpo contra el antigeno del core de la Hepatitis B anti-hbc y anti-hbs) están inmunizados por vía natural contra la infección y no precisan profilaxis postexposición. Antigeno de superficie de hepatitis B HBIG: gammaglobulina especifica frente a hepatitis B: 0,06 ml/kg de peso corporal, via intramuscular. La primera dosis de vacuna puede ser simultánea con HBIG, pero en sitio diferente. Se recomienda la administración en las primeras 24 horas. Existen dos presentaciones comerciales: Personas con peso < 50 kg: usar la presentación de 600 UI (5 ml) Personas con peso 50 kg: usar la presentación de UI (3 ml) Respondedor es una persona con un nivel adecuado de anticuerpos anit-hbs (> 10 mlu/ml), un no respondedor es una persona con una respuesta inadecuada a la vacunación (anti-hbs < 10 mlu/ml) **La opción de administrar una dosis de HBIG y proceder a la revacunación es preferible en los no respondedores que no han completado una segunda serie de 3 dosis de vacuna. En los que previamente completaron una segunda serie de vacunación y no han respondido, es preferible la utilización de 2 dosis de HBIG. Administrando una dosis en el momento de la exposición y la segunda un mes mas tarde Anticuerpo contra el antigeno de superficie del virus de la hepatitis B Virus de hepatitis C Se transmite de forma ineficiente por exposición ocupacional, se han descrito casos de transmisión por salpicadura de membranas mucosas con sangre, pero no se ha documentado transmisión a través de la piel intacta o no. El riesgo de transmisión desde un paciente infectado con VHC pudieran estar relacionado con el tipo y tamaño del inoculo y la ruta de transmisión y el titulo del virus, pero no existe un umbral de concentración de virus suficiente para provocar la transmisión. Ni la presencia de anticuerpos ni la de RNA de VHC constituyen una medida directa de infectividad (17). Los estudios de seguimiento de TS con exposición percutánea a sangre de pacientes anti-vhc positivo han encontrado una tasa variable de transmisión, que vario entre 0% y el 10% de los pinchazos con material infectado por VHC (18). La tasa de transmisión más elevada (10%) se encontró en un estudio que utilizo RNA del VHC para detectar la infección en los trabajadores expuestos, con infección subclínica y asintomático en 6 de los 7 casos, sin aparición de anticuerpos para el VHC (19). Estos resultados no se han reproducido y el promedio de incidencia de seroconversion después de un pinchazo o corte es del 1,8% (17). Tras la exposición se realizara un test basal de anticuerpos anti-vhc y ALT en la persona expuesta, repitiéndolo a los 4-6 meses si la fuente de la exposición es positiva para VHC. Cuando se desea un diagnostico temprano de la infección, se realizara un test de RNA del VHC a las 4-6 semanas (17). Un test de anticuerpos positivos anti-vhc deberá de confirmarse posteriormente con un test complementario (8). Los factores de riesgo para la transmisión del VHC tras la exposición ocupacional percutánea, han sido recientemente estudiados y son un mayor volumen de sangre y un titulo elevado de VHC en la sangre del paciente fuente (20).

5 No existe en la actualidad ninguna PPE efectiva para la infección por VHC, las personas expuestas solo pueden conocer tras la exposición su estado serológico y buscar consejo para evaluar la presencia de enfermedad hepática crónica y tratamiento si fuese necesario. La inmunoglobulina no es efectiva, no existe vacuna, por este motivo la prevención primaria es fundamental. Lo anterior se ve agravado por el hecho de que la progresión de la infección por VHC a enfermedad hepática crónica, incluyendo cirrosis, excede el 80% de los casos (21). No existen datos del uso de antivirales con carácter profiláctico (interferón, ribavirina), su utilización estaría reservada para el tratamiento de la infección aguda establecida, donde el interferón demostró una efectividad del 98%, en un estudio en el que el 32% de los casos fueron TS (22). El hecho de que todos los pacientes estuvieran sintomáticos, un hallazgo extremadamente inusual, hace difícil la generalización de los resultados. En el momento actual, la evidencia disponible no permite asegurar que el inicio temprano del tratamiento en el curso de la infección crónica, sea menos efectivo que el tratamiento iniciado en la fase aguda de la infección. Virus de la inmunodeficiencia humana Desde 1998 se ofrece en las instituciones sanitarias PPE al VIH. A pesar del tiempo transcurrido existen preguntas sin respuesta Cómo se inicia la patogénesis de las infecciones ocupacionales tras la exposición percutánea?, Qué evidencia científica soporta la eficacia de la PPE en la prevención de la infección VIH ocupacional?, Cómo mejorar la adherencia y evitar el uso inadecuado de la PPE?, Cuál es la importancia de la exposición previa de los casos fuente a los antirretrovirales? (23) Patogenia de la infección HIV El fundamento patogénico de la PPE se basa en la asunción de que los fármacos antirretrovirales se puedan administrar y liberar en una forma farmacologicamente activa que actué sobre las células, a tiempo de interrumpir uno o más de los pasos cruciales de la infección inicial. La patogénesis de la infección inicial no ha sido definida, pero las células dendríticas en la piel o en las membranas mucosas parece que son las primeras células en interactuar con el VIH. Las células dendríticas atrapan partículas de VIH, transfiriendo posteriormente el virus a linfocitos T CD4 susceptibles, pudiendo actuar también como un reservorio oculto. Teóricamente la terapia antirretroviral junto con una respuesta inmune de tipo celular demostrada en animales y en personas, podría limitar la proliferación de virus en las células dendríticas o en los ganglios linfáticos regionales durante la denominada ventana de oportunidad, periodo durante el cual el virus permanece localizado (7). Los fármacos utilizados deben actuar rápidamente, no solo en las células linfocitarias, sino también en los macrófagos; lo que obliga a incluir en las combinaciones fármacos que no necesiten fosforilarse. El tiempo desde la exposición hasta el comienzo de la profilaxis debería ser el menor posible, puesto que a los tres días ya habría células linfocitarias CD4 en reposo infectadas y en ellas no es posible la erradicación con el tratamiento antirretroviral. El papel favorable que desempeñan tanto el sistema inmunitario sistémico como la barrera mucosa, hace que se deban evitar sustancias irritantes en la desinfección, ya que la laceración de la mucosa podría provocar un efecto contrario al deseado (7,24,25). Riesgo de transmisión ocupacional de VIH La sangre contaminada es la fuente principal del contagio por VIH en el personal sanitario. Solo se ha comprobado la transmisión del VIH a partir de sangre, líquidos corporales contaminados con sangre o concentrados de virus que fueron inoculados o estuvieron en contacto con mucosas o piel no intacta. En estudios prospectivos realizados en personal sanitario se ha estimado que el riesgo de transmisión del VIH tras exposición percutánea a sangre infectada es del 0,3% y tras una exposición de membranas mucosas del 0,09%. Aunque se han documentado casos de transmisión de VIH después de la exposición de

6 piel no intacta, no se ha cuantificado el riesgo por esta vía, pero se estima menor que el de la exposición mucosa (10). En los 57 casos de infección ocupacional declarados a los Centers for Disease Control (CDC) (26), la mayoría de las infecciones ocupacionales se han producido por exposición percutánea (88%), con exposición a sangre de un paciente con infección VIH conocida en el 86%. El 41% de los accidentes ocurrió después del procedimiento, el 35% durante el mismo y el 20% durante la destrucción del objeto cortante. En el 20% de los accidentes se produjeron circunstancias inesperadas sucedidas durante o después del procedimiento (movimientos bruscos del paciente o de los ayudantes). Además 138 personas han sido consideradas como casos posibles de transmisión ocupacional. En los 55 pacientes fuente conocidos, el 69% había desarrollado SIDA en el momento de la exposición ocupacional, pero el 11% se encontraban asintomáticos. La localización de la exposición fue predominantemente en las habitaciones hospitalarias (22%), unidades de cuidados intensivos (21%), clínica ambulatoria (12%), es decir donde se utilizan mas frecuentemente objetos cortantes o punzantes. El 88% de los accidentes se produjo por agujas huecas, siendo las agujas hipodérmicas los dispositivos más frecuentemente asociados. Es destacable el hecho de que en 6 casos (10%) la transmisión se produjo solamente por exposición mucocutánea. Los fluidos como la saliva y las lágrimas, al menos que contengan sangre, no han sido implicados en la transmisión del VIH, como tampoco lo ha sido la exposición de piel intacta a la sangre. En caso de mordedura, el riesgo no ha sido cuantificado, pero tanto la víctima como el agresor deberían de ser evaluados, puesto que aunque el riesgo de infección es bajo, es mayor que cero en caso de existir sangre en la boca de la persona que realiza la mordedura o si esta produjese una herida con sangre en la victima (8,10). La frecuencia disminuida o estable con la que la transmisión ocupacional ocurre en Estados Unidos (26), es consistente con la hipótesis de que el amplio uso de la profilaxis con TAR puede ser eficaz y estar contribuyendo a la disminución del número de casos observados. Aunque en los últimos 20 años otros cambios han ocurrido que pueden haber influenciado el riesgo de infección VIH ocupacional: un mejor conocimiento de las vías de transmisión, mejoras en el control de la infección en el medio hospitalario, el diseño de objetos punzantes y cortantes seguros, y la reducción de la viremia hasta niveles indetectables por la terapia antirretroviral, lo que produce exposiciones a una concentración menor de VIH. Como se comento anteriormente, el 11% de los casos de transmisión ocupacional lo fueron desde una fuente asintomático, lo que se asocia con títulos de carga viral menores. No existen casos de transmisión ocupacional, producidos por pinchazos con agujas quirúrgicas sólidas, pero existen casos de personal quirúrgico con transmisión ocupacional, constituyendo las agujas quirúrgicas una fuente potencial de este tipo de infección (10). Las causas pueden ser la menor cantidad de inoculo sanguíneo de estas agujas y la baja tasa de declaración de estos accidentes entre los médicos cirujanos (7). Los profesionales mas afectados son los de enfermería, técnicos de laboratorio y médicos de especialidades no quirúrgicas (26). Razones para el inicio de la profilaxis antirretroviral La evidencia científica que soporta la utilización de la PPE se basa en tres tipos de estudios: el modelo animal, la prevención de la transmisión materno-fetal del VIH en humanos, y los resultados de un estudio retrospectivo caso-control multinacional. El primer ensayo clínico prospectivo (ACTG 076) (27) que demostró la eficacia de la profilaxis antirretroviral en humanos, fue realizado en un hospital donde se administraba zidovudina (AZT) a la madre antes del parto y a los recién nacidos en las primeras 48 horas de vida, observándose una disminución significativa (67.5%) del riesgo de transmisión perinatal de VIH. Los estudios iniciales en animales demostraron una eficacia limitada de la profilaxis postexposición, aunque estudios mas recientes realizados en

7 modelos animales mas apropiados han demostrado el beneficio del tratamiento, siempre que se administre en las primeras 48 horas. En el modelo animal la eficacia de la profilaxis se relaciona con el intervalo transcurrido entre la inoculación viral y el inicio del tratamiento, y la duración adecuada de la profilaxis (28). Existen pocos datos de la eficacia de la PPE, no existen datos procedentes de estudios randomizados y controlados que valoren la eficacia y efectividad de la profilaxis postexposición entre el personal sanitario. Es difícil realizar estudios debido a que la seroconversion después de una exposición ocupacional es infrecuente, lo que requeriría el reclutamiento de un gran número de TS. Los CDC realizaron un estudio de casos y controles retrospectivo, que incluyo TS de Estados Unidos, Francia, Reino Unido e Italia que habían sufrido un exposición percutánea y se compararon con TS con exposiciones similares pero sin seroconversion (29). El uso de AZT se asocio con un 81% de disminución en el riesgo de transmisión del VIH (OR 0,19). Este estudio fue limitado por el pequeño número de casos (33), y el hecho de que los casos y controles perteneciesen a diferentes cohortes. Identifico cuatro factores de riesgo de infección ocupacional, que se relacionan directamente con el efecto inoculo: presencia de sangre visible en el dispositivo (OR 6,2), inserción de aguja en una vena o arteria del caso fuente (OR 4,3), herida profunda producida por el dispositivo (OR 15), o cuando el paciente fuente moría en los dos meses siguientes a la exposición (OR 5,6). El riesgo aumenta en relación directa con la carga viral del caso fuente, siendo por lo tanto mas elevado en caso de accidente con pacientes durante la infección aguda o en fase terminal. Sin embargo, se ha documentado la transmisión desde un paciente con carga viral de VIH indetectable, explicable porque la carga viral plasmática mide en sangre periférica el numero de partículas virales extracelulares, no siendo capaz de valorar la existencia de células latentemente infectadas, que poseen potencial infectivo (8,10). La protección proporcionada por el tratamiento no es absoluta, se han comunicado 21 casos de infección HIV en personal sanitario en los Estados Unidos y otros lugares, a pesar de la instauración de tratamiento antirretroviral postexposición, con dos o más fármacos (8,30). En el 62% de estos casos la fuente había tenido tratamiento con uno o más fármacos antirretrovirales previamente a la exposición, por lo que es posible que la presencia de resistencias pudiera haber contribuido al fracaso de la quimioprofilaxis. Entre los 57 casos comunicados por los CDC, la profilaxis postexposición fracaso en 8 TS (14%), sin embargo, solamente tres de estos casos ocurrieron después de 1996, cuando las guías de profilaxis incluyeron la administración de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART). Los fallos producidos recientemente se relacionaron con el aislamiento de una cepa con multiresistencia en un caso, y los otros dos finalmente no recibieron TAR (26). Elección de régimen antirretroviral profiláctico y riesgo asociado Aunque un gran número de fármacos han sido utilizados en la profilaxis postexposición, la mayor experiencia acumulada es con AZT utilizada en monoterapia. En la actualidad los regímenes de terapia antirretroviral (TAR) con dos fármacos (básico) o de tres (expandido) son los recomendados (10). En las exposiciones con elevado riesgo de infección tanto percutáneas como mucocutáneas, los CDC recomiendan regímenes de tres fármacos, estas recomendaciones representan el consenso de la mayoría de los expertos, aunque no son universalmente aceptados(8) (tablas 3 y 4).

8 a.- Clase 1: infección asintomática o con carga viral baja (<1.500 cop/ml). Clase 2: infección VIH sintomática, SIDA, seroconversión, carga viral elevada; b.- Infección por VIH desconocida: la persona fuente no esta disponible y no tenemos muestras de sangre para analizar; c.- Fuente desconocida: (TS que se pincha con un objeto punzante abandonado en un lugar incorrecto como una aguja desechada en una bolsa de basura, pinchazo al intentar introducir una aguja en un contenedor demasiado lleno, la fuente no colabora o no se puede localizar); d.- Exposición con lesión superficial o aguja no hueca.; e.- Suspender profilaxis si se demuestra que la fuente no esta infectada; f.- Exposición con punción profunda, aguja hueca de diámetro grande o gran cantidad de sangre, aguja utilizada en vena o arteria *Solo esta indicado el seguimiento si hay evidencia de contacto mucoso o perdida de integridad de la piel (dermatitis, herida abierta o abrasión), ** Considerar profilaxis indica que la profilaxis postexposición es opcional, y debería basarse en decisiones individualizadas, consensuadas entre la persona expuesta y el médico a.- Clase 1: infección asintomática o con carga viral baja (<1.500 cop/ml). Clase 2: infección VIH sintomática, SIDA; b.- Infección por VIH desconocida: la persona fuente no esta disponible y no tenemos muestras de sangre para analizar; c.- Fuente desconocida: (salpicadura de sangre inadecuadamente situada); d.- Poco volumen: unas pocas gotas. Gran volumen: salpicadura con cantidad importante de sangre; e.- Suspender profilaxis si se demuestra que la fuente no esta infectada Todos los agentes antirretrovirales se asocian con efectos adversos, especialmente gastrointestinales, cerca del 50% de los profesionales sanitarios presentaron efectos adversos mientras toman medicación antirretroviral profiláctica, y aproximadamente un tercio suspenden los fármacos por toxicidad. Una variedad de efectos adversos se han asociado con la profilaxis postexposición (31) (tabla 5).

9 Se han comunicado efectos adversos graves hepáticos, cutáneos y rabdomiolisis con la utilización de nevirapina, por este motivo no se recomienda su uso en la PPE (32). La TS embarazada es una circunstancia especial, debido a la muy escasa experiencia con el uso de los antirretrovirales en pacientes no infectados. La situación de la mujer embarazada VIH positiva, no es exactamente igual a la planteada por una exposición ocupacional. La decisión de iniciar la profilaxis debe de realizarla la TS, después de explicársele el riesgo de infección, la eficacia de la profilaxis, la seguridad de los fármacos en el contexto del embarazo y los posibles riesgos para el feto (33). El AZT es el fármaco del que mas información se dispone, en la mujer embarazada, de otros agentes hay menos información disponible. La posible teratogenicidad de efavirenz no hace recomendable su uso durante el embarazo. La aparición de acidosis láctica en mujeres embarazadas tratadas con una combinación de estavudina y didanosina, no hace aconsejable su utilización durante el embarazo. El uso de indinavir al final del embarazo no se recomienda por el peligro de aparición de hiperbilirrubinemia en el recién nacido (10). Adherencia a los regímenes profilácticos Deben de instaurarse estrategias que mejoren la adherencia al régimen de TAR profiláctico. La experiencia con dosis elevadas de AZT mostró que aproximadamente el 51% de los TS a los que se les pauto un régimen de 28 días, completaron el tratamiento (34). Con la utilización de TAR con múltiples fármacos, la tasa de adherencia fue similar, en una serie en la que se utilizaron regímenes de dos o tres fármacos, solo completaron el tratamiento el 64% de los pacientes, con una cifra de cumplimentación ligeramente menor en el grupo de tres fármacos (35). La principal razón de abandono fueron los efectos secundarios. Las variables de las que depende que un TS mantenga la adherencia al régimen profiláctico son: la sensación de gravedad que perciba en relación a la exposición, el conocimiento individual del riesgo de infección, la percepción de la eficacia del tratamiento, la información y asesoramiento recibidos en relación con los efectos secundarios de los fármacos, el régimen terapéutico seleccionado (2 o 3 fármacos, agentes seleccionados y duración) y la calidad del seguimiento clínico que recibe (tratamiento preventivo de los efectos secundarios, y la actitud percibida de su medico para reducir la dosis de los fármacos o cambiar el régimen seleccionado) (7). La falsa creencia de que mas es mejor, añadiendo fármacos adicionales, puede suponer que el TS sea incapaz de mantener la adherencia al régimen seleccionado (23), como se demostró recientemente al comunicarse una relación estadísticamente significativa entre la carga viral del paciente fuente y el numero de fármacos antirretrovirales recomendados (36).

10 Resistencias a fármacos antirretrovirales El VIH ha desarrollado resistencia a todos los fármacos antirretrovirales disponibles, la resistencia cruzada dentro de una misma clase de fármacos es frecuente. El fracaso de la profilaxis postexposición ha sido comunicado, en relación con el desarrollo de resistencia en varios casos (30). Sin embargo en el protocolo ACTG 076 (27) a pesar de que el 25-30% de las mujeres presentaban cepas con resistencia genotipica a AZT, el uso de este fármaco fue efectivo. Después de una exposición ocupacional, la resistencia del virus de la fuente de la exposición, particularmente a los agentes que podrían utilizarse para la profilaxis, es un motivo de preocupación para los médicos que seleccionan la TAR. En España los pacientes infectados por el VIH sometidos a TAR constituyen un grupo muy heterogéneo en cuanto a historia farmacológica, por lo que se hace difícil establecer pautas muy estrictas de tratamiento antiviral empírico en los casos de PPE. En un estudio realizado en Galicia (España) el 6,2% de los pacientes naives y el 75,9% de los pacientes tratados presentan mutaciones a la transcriptasa inversa, la resistencia a la proteasa se detecto en el 4,8% de los pacientes naives y en el 43,7% de los tratados (37). Un estudio multicentrico americano (38) encontró entre pacientes VIH fuentes de exposición ocupacional, que el 38% tenían mutaciones genotípicas primarias asociadas con resistencia a la transcriptasa inversa o la proteasa. Tres pacientes nunca habían tomado terapia antirretroviral. La resistencia pareció asociarse con una historia de terapia antirretroviral en el momento de la exposición o en los tres meses previos y la presencia de resistencia se relaciono con el uso previo o actual de un fármaco o el uso previo o actual de otro fármaco de la misma clase. Un estudio realizado en Brasil (39), confirma los resultados del trabajo americano, encontró que el 41% de los casos analizados (2 sin terapia previa) presentaban alguna mutación en el gen de la transcriptasa inversa o en la proteasa, confiriendo resistencia completa o parcial a los antirretrovirales. La aparición de resistencias es más probable en pacientes con progresión clínica de la enfermedad, títulos en ascenso de RNA de VIH, cifras de linfocitos CD4 en descenso, o una combinación de estos hallazgos (10). Conocer el resultado del estudio de resistencias en el momento de la exposición no es posible. No se conocen datos sobre si la modificación posterior en función del resultado mejora la eficacia del régimen profiláctico. En los casos en que existan factores analíticos o clínicos que hagan sospechar la presencia de resistencia en la fuente, se deben de incluir en el régimen profiláctico uno o más fármacos o clase de fármacos con los que el paciente fuente nunca hubiese sido tratado. Si lo anterior no fuese posible se utilizaron fármacos que el paciente fuente no utilizase en los 3 meses anteriores al accidente. No se aconsejan regimenes de TAR con más de 3 fármacos o de rescate, que podrían producir un riesgo innecesario para el TS (7). Utilización incorrecta y duración Un problema en la correcta utilización de la profilaxis es la experiencia del médico que la indica, muchas veces con poco conocimiento de la TAR y la toxicidad asociada. Una evidencia indirecta de lo anterior lo proporciona el hecho de que la hot line de profilaxis de la Universidad de California en San Francisco indico la suspensión de la PPE en el 58% de las llamadas en 1997 y en el 59% en 1998 (23). Además en casi la mitad de las consultas (45,8%) se cambio la TAR (36). Parece razonable aconsejar la consulta con personal médico experto, lo que podría al menos en parte prevenir estos problemas. La duración de la profilaxis es controvertida, en estudios de transmisión materno-fetal y en modelos experimentales cursos cortos de TAR son efectivos, pero en otros estudios realizados en animales un tratamiento corto se asocio con disminución de la eficacia (28). Ante la falta de datos definitivos que demuestren la seguridad de regimenes cortos, el tratamiento tradicional

11 de 28 días es el recomendado. Manejo postexposición La realización de la serologia VIH en la persona expuesta debe de realizarse tan pronto como sea posible, con el fin de establecer que la infección no estaba presente antes del accidente. Si la fuente es VIH positiva, se deben de determinar los anticuerpos anti-vih a las 6 semanas, 3 meses, y 6 meses, no se recomienda la realización de pruebas virales directas (bajo valor predictivo positivo en este contexto) (8,10). Se aconseja el seguimiento extendido hasta los 12 meses, en el personal sanitario que se coinfecta con VHC durante la exposición, debido al riesgo de seroconversion tardía en estos casos. Se utilizara la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar ácidos nucleicos virales o provirales, cuando el TS desarrolle síntomas sugestivos de infección aguda. Se debe instruir al paciente en el conocimiento de los síntomas y signos de la infección VIH aguda y en las medidas de prevención de la transmisión secundaria a otras personas durante el periodo de seguimiento, especialmente durante las 6-12 semanas después de la exposición (8) (abstinencia sexual o uso de preservativo, no donación de sangre u órganos), en el riesgo de transmisión y en la toxicidad de la TAR en mujeres en periodo de lactancia. Conclusiones La valoración del riesgo de infección es imprecisa y las razones por las que el 99.7% de las exposiciones ocupacionales no transmiten la infección son desconocidas. Tampoco se conoce la duración de la denominada ventana de oportunidad (durante la cual la TAR es beneficiosa) ni la duración optima de la terapia. El régimen terapéutico más efectivo es desconocido, una combinación de dos o tres fármacos es el tratamiento de elección, si bien la recomendación terapéutica debería de basarse en la gravedad de la exposición, la tolerabilidad del régimen profiláctico, el riesgo de transmisión del VIH y en la posibilidad de resistencia viral. La eficacia y seguridad de estos regímenes profilácticos durante el embarazo y lactancia, no se conocen con exactitud. Una mejor formación practica de los diversos profesionales de los hospitales y en otros ámbitos sanitarios, garantizaría que el tratamiento sea accesible de forma inmediata para los TS y un adecuado manejo de los efectos secundarios que garanticen una adherencia correcta a la terapia. La mejoría de los sistemas de vigilancia y análisis de los accidentes, y la implementación rutinaria de instrumentos de punción mas seguros, son medidas claramente necesarias para proteger la salud de los profesionales sanitarios y poder proporcionar cuidados a los pacientes en un ambiente seguro y eficiente. Agradecimientos Al Profesor Henrique Lecour por sus comentarios y sugerencias. Referencias 1. Panlilio A, Cardo D, Campbell S, Srivastava P, NaSH Surveillance Group. Estimate of the annual number of percutaneous injuries in U.S. healthcare workers, 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare Associated Infection, Atlanta, GA, March 5-9, Hernández M, Campins M, Martínez E et al. Exposición ocupacional a sangre y material biológico en personal sanitario. Proyecto EPINETAC Med Clin 2004; 122: Campins M, Garcia de Codes A. Exposiciones ocupacionales a sangre y material biológico en los trabajadores sanitarios (EPINETAT ). In: Campins M, Hernandez M, editores. Estudio y seguimiento del riesgo biológico en el personal sanitario. Madrid: Grupo de Trabajo EPINETAC, 2002: Chiarello L, Cardo D. Comprehensive prevention of occupational blood exposure: lessons from other countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Doebbeling B. Percutaneous injury: risks an management. In: Schlossber D, editor. Current therapy of infectious diseases. St. Louis: Mosby-Year, 2000: Doebbeling B, Wenzel R. Nosocomial viral hepatitis and infections transmitted by blood and blood products. En: Mandel G, Bennett J, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone; 1995: Henderson D, Geberding J. Occupational and nonoccupational exposure management. En: Dolin R, Massur H, Saag M, editores. AIDS Therapy. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2003: Centers for Disease Control. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the

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