Dra Perla Victoria Martínez Aguirre Médico Intensivista, Jefatura de UCI, CAE

Transcripción

1 Dra Perla Victoria Martínez Aguirre Médico Intensivista, Jefatura de UCI, CAE

2 OBJETIVOS Qué es la sepsis, definición actual? Cuál es su incidencia? Podemos prevenirla? Cómo se diagnostica? Consideraciones especiales en el embarazo Conoceremos el QSOFA score (detección temprana) Choque séptico, su manejo inicial The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock February 23, 2016

3 Sepsis epidemiología. 750 millones de altas hospitalarias, incidencia de sepsis aumento 8.7% por año, de casos por cada 100,000 en 1979 a 240 casos por cada 100,000 en Personas de raza negra mayor riesgo relativo Hombres RR Edad media para los hombres 56.9, mujeres 62.1 años. Pacientes > de 65 años entre representan el 64.9% casos de sepsis, RR Tasa de mortalidad en sepsis grave 37.7%. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Engl J Med. 2003;348: Linde ZWT, Angus DC. Severe sepsis epidemiology: sampling, selection and society. Crit Care. 2004;8:222 6.

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6 Epidemiologia en México. Carrillo et al. 135 UCI. 49,957 internamientos, 11,183 por sepsis (27.3%). Mortalidad 30.4%, 2,953 pacientes (87%) corresponden a UCI publicas. Causas mas frecuentes: -Abdominal 47% - Pulmonar 33% - Tejidos blandos 8% -IVU 7% Bacterias aislasdas -Gramnegativos 52% -Grampositivos 38% - Hongos 10%. Carrillo R, Carrillo JR, Carrillo LD. Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas. Cir Ciruj. 2009;77:301 8.

7 Síndrome que abarca una fisiopatología todavía compleja, con anomalías fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas por la infección. En la actualidad, puede ser identificado por una constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de infección. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock February 23, 2016

8 Consenso de 1991 se desarrollaron definiciones iniciales : 1. La sepsis se debía al (SIRS) de un huésped a la infección. 2. Sepsis severa: La sepsis complicada por disfunción orgánica. 3. Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una resucitación de líquidos adecuada. 2001, reconocen limitaciones con estas definiciones, amplió la lista de criterios diagnósticos, no ofrecen alternativas debido a la falta de evidencia de apoyo The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock February 23, 2016

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10 Compromisos y solventación El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se define por la presencia de al menos dos de las siguientes características: temperatura >38.3 C o <36 C, frecuencia cardiaca (FC) >90 latidos por minuto, taquipnea o PaCO2 <32 mmhg, leucocitos >12,000 o <4,000 o >10% bandas.

11 TODA LA SEPSIS ES SEVERA La sepsis ocurre cuando el síndrome es concomitante con un foco infeccioso, ya sea probable o confirmado. La sepsis grave se define como sepsis más disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión (hiperlactatemia, oliguria, alteraciones en el estado mental). Finalmente, si no se trata la condición subyacente que genera la infección, se puede evolucionar al estado de choque séptico, el cual se define como hipotensión secundaria a sepsis con presión arterial sistólica (TAS) <90 mmhg o disminución de >40 mmhg en relación con la presión arterial basal a pesar de resucitación hídrica.

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13 Simplificación

14 Consideraciones especiales en el embarazo 1. La taquicardia nunca en buena 2. La hipotensión siempre es patológica 3. La PVC solo se eleva en la enfermedad 4. No hay diferencia en PVC en una mujer embarazada y una no embarazada

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16 Consideraciones en el embarazo

17 Siempre y cuando este sana

18 Leucocitosis relativa en puerperio inmediato, nunca mayor a 15 mil

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20 1. Sepsis and septic shock are medical emergencies, and we recommend that treatment and resuscitation begin immediately (BPS). 2. We recommend that, in the resuscitation from sepsisinduced hypoperfusion, at least 30 ml/kg of IV crystalloid fluid be given within the first 3 hours (strong recommendation, low quality of evidence). 3. We recommend that, following initial fluid resuscitation, additional fluids be guided by frequent reassessment of hemodynamic status (BPS).

21 4. We recommend further hemodynamic assessment (such as assessing cardiac function) to determine the type of shock if the clinical examination does not lead to a clear diagnosis (BPS). 5. We suggest that dynamic over static variables be used to predict fluid responsiveness, where available (weak recommendation, low quality of evidence). 6. We recommend an initial target mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg in patients with septic shock requiring vasopressors (strong recommendation, moderate quality of evidence). 7. We suggest guiding resuscitation to normalize lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of tissue hypoperfusion (weak recommendation, low quality of evidence).

22 Manejo integral de choque séptico E L T R ATA M I E N T O T E M P R A N O A U M E N TA L A S U P E R V I V E N C I A D E M A N E R A S I G N I F I C AT I VA.. D E B E S E R D I N Á M I C O. LAS I N T E R V E N C I O N E S P O T E N C I A L E S Q U E D E P E N D E N D E L T I E M P O H A N S I D O B I E N E S T U D I A D A S : T R ATA M I E N T O A N T I M I C R O B I A N O, R E S U C I TA C I Ó N D I R I G I D A A M E TA S, V E N T I L A C I Ó N M E C Á N I C A I N VA S I VA Y C O N T R O L D E L A G L U C E M I A. E L T R ATA M I E N T O D E S O P O R T E D E B E I N C L U I R S I E M P R E Q U E S E R E Q U I E R A : A P O Y O V E N T I L AT O R I O, P R O F I L A X I S A N T I T R O M B Ó T I C A, P R O F I L A X I S PA R A E V I TA R Ú L C E R A S G Á S T R I C A S P O R E S T R É S, N U T R I C I Ó N, C O N T R O L G L U C É M I C O Y S E D A C I Ó N.

23 El daño primario es una infección y una de las piedras angulares del tratamiento es el control de la fuente y la administración de terapia empírica dirigida, la recomendación es que se realice en la primera hora de establecer el diagnóstico.

24 Medir la respuesta aresucitación hídrica medimedidas dinámicas

25 En 2007 en Chest se publicó una revisión sistemática que estudió la relación entre la presión venosa central y el volumen sanguíneo, así como la capacidad de la PVC y ^PVC para predecir la respuesta a la administración de volumen. conclusión, hay una escasa relación entre la medición de la presión venosa central y el volumen sanguíneo. La PVC y ^PVC son mediciones muy malas para predecir la respuesta hemodinámica a pruebas de volumen, por lo cual la PVC no debe usarse para tomar decisiones en cuestión de terapia hídrica. PVC

26 Video consenso

27 Dra Perla Victoria Martínez Aguirre Médico Intensivista, Jefatura de UCI, CAE

28 Cuál sería la conducta correcta? ante una paciente Mujer de 22 años, G3 P2, A1, sin enfermedades concomitantes ni factores de riesgo; que acude posterior a tener un parto eutócico con producto de término vivo aparentemente sano atendido por partera hace 4 días en medio suburbano y refiere dolor pélvico, ataque al estado general, fiebre sin predominio de horario, a la exploración la encuentra bien orientada, FC 120 x min, FR 20 x min, TA 110/70, T No permite la revisión ginecológica. a)la derivo inmediatamente a tercer nivel, se trata de choque séptico b)la canalizo para tener una vía venosa, indico solución Hartman 1000cc para una hora además de Ceftriaxona más metronidazol c) Solicito exámenes generales: BH, QS, ES y ultrasonido pélvico d) La convenzo de realizar inspección ginecológica, previo consentimiento informado e) Indico Amoxicilina con clavulonato oral, no tiene un score de QSOFA alto por lo cual puede manejarse de manera ambulatoria. Le doy cita en 48 hrs

29 OBJETIVOS Qué es la sepsis puerperal? Podemos prevenirla y cuales son los factores de riesgo para su desarrollo? Cómo se diagnostica? Tratamiento Criterios para derivar a segundo y tercer nivel

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31 DEFINICIÓN Infección del tracto genital que ocurre entre el período transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto con la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos: 1. Dolor pélvico, 2. Flujo vaginal anormal (fétido)con retardo en la involución uterina 3. Fiebre. Recordar:herida quirúrgica, endometrio, mamas

32 FACTORES DE RIESGO GENERALES: Anemia, desnutrición, obesidad, enfermedades crónicas debilitantes, pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes. ESPECÍFICOS: Control prenatal deficiente, aborto inducido, Infección de vías urinarias, cérvicovaginitis, procedimientos invasivos de cavidad uterina, rotura prematura de membranas de más de 6 hrs, óbito fetal, trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales múltiples (+ de 5), corioamnioitis, parto instrumentado (fórceps),

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34 DIAGNÓSTICO Sustentar en la historia clínica obstétrica completa que recopile todos los antecedentes y evolución del embarazo y los síntomas y signos detectados en el examen físico de la paciente y que pueden variar dependiendo del sitio del foco infeccioso (herida quirúrgica, endometrio, mamas, etc.) y con el apoyo de estudios de laboratorio, gabinete e imagen. Biometría hemática con diferencial de leucocitos, función renal, función hepática, pruebas de coagulación, examen general de orina, electrolitos séricos, gasometría arterial, lactato sérico, electrocardiograma, estudios radiológicos, ecografía pélvica y abdominal, Tomogafía Axial Computarizada, cultivos y gram de secreción (sangre, orina, esputo, heridas, catéteres, secreciones), Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta infl En la sepsis grave como manifestación de falla orgánica puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de bilirrubina total >4 mg/dl

35 Criterios de Gibs o Fiebre materna 100% o Leucocitosis de más de 15 mil 70 a 90% o Taquicardia materna mayor a 120 x m 80% o Taquicardia fetal 70% o Sensibilidad uterina 25% o Pérdida de líquido purulento 22%

36 TRATAMIENTO

37 Criterios para derivar a 2do nivel/uci Fiebre intratable, hipotermia, alteración del estado de alerta (Glasgow < 8), necesidad de soporte ventilatorio mecánico, hemodinámico, cardiovascular, metabólico, neurológico y renal.

38 Infecciones de pared abdominal Cefalosporinas de 2º 3era generación Desbridación y extirpación de tejido necrótico Cierre por 2da intención.

39 Mastitits puerperal Habitualmente ambulatorio No interrumpir la lactancia Medidas locales Dicloxacilina, amoxicilina + clavulánico o Clindamicina 10% formación de abceso

40 Cuál sería la conducta correcta? ante una paciente Mujer de 22 años, G3 P2, A1, sin enfermedades concomitantes ni factores de riesgo; que acude posterior a tener un parto eutócico con producto de término vivo aparentemente sano atendido por partera hace 4 días en medio suburbano esta alimentando a su bebé al seno materno desde el nacimiento sin problemas y refiere dolor pélvico, ataque al estado general, fiebre sin predominio de horario, a la exploración la encuentra bien orientada, FC 120 x min, FR 20 x min, TA 110/70, T No permite la revisión ginecológica. a)la derivo inmediatamente a tercer nivel, se trata de choque séptico b)la canalizo para tener una vía venosa, indico solución Hartman 1000cc para una hora además de Ceftriaxona más metronidazol c) Solicito exámenes generales: BH, QS, ES y ultrasonido pélvico d) La convenzo de realizar inspección ginecológica, previo consentimiento informado e) Indico Amoxicilina con clavulonato oral, no tiene un score de QSOFA alto por lo cual puede manejarse de manera ambulatoria. Le doy cita en 48 hrs

41 Dra Perla Victoria Martínez Aguirre Médico Intensivista, Jefatura de UCI, CAE

42 OBJETIVOS Definición Clasificación Cómo se diagnostica? Fisiopatología: agentes etiológicos Complicaciones Tratamiento Criterios para derivar

43 DEFINICIÓN Llamamos aborto séptico a aquel aborto espontáneo o provocado que sufre una complicación infecciosa y progresa al cuadro de sepsis con todo su cortejo signo-sintomático y fundamentalmente con las alteraciones hemodinámicas típicas de la sepsis.

44 Diagnóstico

45 Fisiopatología

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47 Complicaciones

48 Tratamiento

49 Criterios para derivar a 2do nivel/uci

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51 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H,Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med 2013;39(2): Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2011;1(1):1. Investigators A, Group ACT, Peake SL, Delaney A, et al. Goaldirected resuscitation for patients with early septic shock. New Engl J Med 2014;371(16): Casserly B, Phillips GS, Schorr C, Dellinger RP, Townsend SR, Osborn TM, et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015;43(3):

52 SOMANZ guidelines for de investigation and managemente sepsis in pregnacy, April 2017 Choque séptico. Lo que sabíamos y lo que debemos saber. Medicina Interna de México: Gómez-Gómez B1, Sánchez-Luna JP1, Pérez-Beltrán CF1, Díaz- Greene EJ2, Rodríguez-Weber FL3; mayo 2017