Síndrome Compartimental Crónico. Manejo Diagnóstico.

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1 Síndrome Compartimental Crónico. Manejo Diagnóstico. Poster No.: S-1391 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: J. A. Pinto, M. Bosch, G. Savin, F. Granell, J. Salmeron Pintos; Barcelona/ES Keywords: Extremidades, Músculo esquelético tejidos blandos, Sistema músculo esquelético, RM, Procedimiento diagnóstico DOI: /seram2012/S-1391 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 28

2 Objetivo docente -Demostrar la utilidad de la Resonancia Magnética basal y postesfuerzo para el diagnóstico del Síndrome Compartimental Crónico de las extremidades superiores e inferiores. -Que el radiólogo conozca el procedimiento de Medición de Presiones Intracompartimentales como método diagnóstico de certeza del SCC. Page 2 of 28

3 Revisión del tema Síndrome Compartimental Crónico: - El Síndrome Compartimental Crónico (SCC) representa un estado intermitente y reversible de elevación de la presión intracompartimental en uno o varios compartimentos musculares determinados. - Se caracteriza por dolor y tumefacción inducido por el ejercicio, que cede con el reposo. - La presentación típica es de dolor en pierna o antebrazo sin relación con trauma previo y que aparece tras un aumento constante de la actividad física, que puede empeorar tras meses o años y conducir a una significativa limitación de la actividad debido al dolor. Etiopatogenia: Se produce cuando existe un conflicto entre el contenido y el continente en un compartimento cerrado. (fig 1, 2 y 3) Clínica: -El comienzo de los síntomas suele ser insidioso. - El dolor aparece durante la actividad física (trotar, correr, durante la práctica de un deporte o trabajo habitual que requiera de movimientos repetitivos). - Cuando la actividad cesa, el dolor tarda en resolver. - El grupo poblacional mas afectado suele ser el de jóvenes atletas femeninas, pero esta entidad se puede presentar a cualquier edad y a cualquier nivel de actividad. - El compartimento anterior de la pierna suele ser el grupo muscular mas afectado. - El SCC del antebrazo se ha descrito en escaladores, ciclistas, motoristas, violinistas Examen físico: - Suele ser normal durante el reposo. - Después del ejercicio: Page 3 of 28

4 Aumento del diámetro de la pierna. Dolor a la palpación del compartimento muscular afectado. Alteraciones en un territorio neurológico específico. Se pueden encontrar hernias musculares en hasta el 40% de los casos ( Dx con ecografía dinámica). Diagnóstico diferencial: Causas óseas: Síndrome de estrés tibial medial (13 %) Fracturas por estrés (25 %) Causas vasculares: Pinzamiento de la arteria poplítea. Dolor referido: Atrapamiento nervioso (13%) Recuerdo anatómico : - Anatomía del tercio superior del antebrazo ( fig 4 ). - Anatomía y compartimentos del tercio medio del antebrazo (fig 5 ). - Anatomía y compartimentos del tercio media de la pierna (fig 6 ). Manejo Diagnóstico: Resonancia Magnética (RM): - Realizar secuencias T1 para una correcta valoración anatómica y poder evidenciar sustancias con un tiempo de excitación T1 corto (hematoma subagudo, infiltración grasa del músculo ) - Realizar secuencias T2 fat sat o STIR que sirven para diferenciar fluidos de la grasa en el músculo. Page 4 of 28

5 - Tener en cuenta que el edema muscular puede aparecer en diferentes entidades: (fig 7). - Durante el ejercicio existe un cambio en el contenido de agua del músculo y esto se traduce en un aumento de señal transitorio en secuencias T2 y Densidad protónica (DP) con supresión grasa. - En pacientes con clínica de SCC, el compartimento afectado muestra un aumento de señal en T2 (durante el ejercicio) en comparación con los otros compartimentos no afectos. - Es necesario realizar una RM basal y otra postesfuerzo, intentando realizar el tipo de actividad que produzca el dolor que lo aqueja en su vida diaria: correr, saltar (fig 8 y 9); andar en moto, tocar un instrumento (fig 10 y 11) para intentar reproducir la misma sintomatología estando cerca de la sala de la RM, o incluso próximo al equipo de resonancia (fig 12) para intentar minimizar lo máximo posible el tiempo del intervalo entre en cese del ejercicio y el comienzo del estudio. Medición de presiones intracompartimentales (MPI): - Es el método gold standard para el diagnóstico del SCC. - Su función es la determinación de las presiones intracompartimentales, antes, durante y después del ejercicio. - Es un procedimiento invasivo y potencialmente doloroso, por lo que solo se realiza cuando la sospecha clínica es alta. - Complicaciones: sangrado, infección, lesiones musculares o nerviosas. - Consume mucho tiempo y es costosa, lo que la hace poco viable como test de screening y en pacientes con clínica dudosa. - No existe consenso sobre cual es la mejor técnica para determinar la toma de presiones y cuales son los valores que deben ser considerados como anormales. En nuestro Centro (según Pedowitz et al.) se consideran valores patológicos: Page 5 of 28

6 En reposo > 15 mm Hg 1 mi postejercicio > 30 mm Hg 5 mi postejercicio > 20 mm Hg Con hallazgos clínicos adecuados existe un 95% de Intervalo de confianza para el diagnóstico de SCC. - Para la realización de la MPI se utiliza un sistema cerrado digital con una aguja de mecha (fig 13), la cual se introduce en el compartimento muscular que se quiere estudiar, y se mide la presión intracompartimental durante el reposo, 1 minuto post ejercicio y 5 minutos postejercicio, con lo cual dicho dispositivo debe estar colocado y fijado a la extremidad en estudio durante la realización del ejercicio (fig 14). Caso: SCC de ambas piernas - Paciente varón de 34 años policía de profesión que acude por dolor en el compartimento anterior de ambas piernas que no le permite realizar su trabajo habitual. - Se le realiza RM basal y postejercicio, demostrándose: (fig 15 y 16). - Y luego se procede a la MPI, demostrándose: (fig 17). - Al paciente se le realiza como tratamiento un fasciotomía endoscópica del compartimento anterolateral de la pierna (fig 18). - Al paciente le desaparece la sintomatología y permanece asintomático tras 9 meses de la cirugía. Caso: SCC de antebrazo - Paciente varón de 30 años mecánico de profesión que acude por dolor en antebrazo derecho que aparece a la hora de comenzar su trabajo. El paciente había sido operado 1 año antes de atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo, sin haberse modificado la sintomatología. - Se le realiza RM basal y postejercicio, demostrándose: (fig 19). Page 6 of 28

7 - Dada la clínica y los hallazgos en la RM se lo diagnostica de SCC y se le realiza una fascitomía multicompartimental del antebrazo (fig 20). - Al paciente le desaparece la sintomatología y permanece asintomático tras 6 meses de la intervención. Page 7 of 28

8 Images for this section: Fig. 1 Page 8 of 28

9 Fig. 2 Page 9 of 28

10 Fig. 3 Page 10 of 28

11 Fig. 4: Corte axial en RM y cadaver del tercio superior del antebrazo Page 11 of 28

12 Fig. 5: Corte axial en RM y cadaver del tercio medio del antebrazo. En la imagen de arriba a la derecha se diferencian los 3 compartimentos del antebrazo (rojo: anterior; azul: posterior y verde: anterolateral) Page 12 of 28

13 Fig. 6: Corte axial en RM y cadaver del tercio medio de la pierna. En la imagen de arriba a la derecha se diferencian los 4 compartimentos de la pierna (amarillo: anterior; verde: anterolateral; rojo: posterior superficial y azul: posterior profundo). Page 13 of 28

14 Fig. 7 Page 14 of 28

15 Fig. 8: Paciente corriendo sobre una cinta, a la que se le va aumentando gradualmente la inclinación y la velocidad. Page 15 of 28

16 Fig. 9: Paciente realizando ejercicios de dorsiflexión y flexión plantar contra su propio peso. Page 16 of 28

17 Fig. 10: Paciente realizando ejercicios de flexoextensión de la muñeca con un peso de 1 kg. Page 17 of 28

18 Fig. 11 Page 18 of 28

19 Fig. 12: Paciente al costado de la resonancia realizando los mismos ejercicios que le reproducian el dolor. Page 19 of 28

20 Fig. 13: Dispositivo para la medición de presiones. Como se coloca el cateter y como se fija a la pierna del paciente para realizar el ejercicio. Page 20 of 28

21 Fig. 14: Video demostrativo de como un paciente realiza el ejercicio con el dispositivo de MPI en su pierna. Page 21 of 28

22 Fig. 15: RM en secuencia T1 donde se visualiza una hernia muscular en el compartimento anterolateral de la pierna izquierda (flecha amarilla)en el estudio postejercicio. Page 22 of 28

23 Fig. 16: RM en secuencia STIR donde se evidencia un aumento de señal difuso en el compartimento muscular anterolateral de ambas piernas en el estudio postejercicio. Page 23 of 28

24 Fig. 17: MPI donde se aprecia un aumento de la presión basal (19 mmhg) y un aumento de la presión tras ejercicio (43 mmhg). Page 24 of 28

25 Fig. 18: Imágenes de la fasciotomía endoscópica realizada al paciente (a través de 2 pequeños portales proximal y distal). La fasciotomía se ha realizado con un bisturí retrógrado (punta curva). Page 25 of 28

26 Fig. 19: RM en secuencia DP fat sat donde se evidencia un aumento de señal difuso en varios compartimentos musculares del antebrazo (principalmente a nivel de los extensores radiales) en el estudio postejercicio. Page 26 of 28

27 Fig. 20: Imágenes de la fasciotomía multicompartimental que se le realizó al paciente. Page 27 of 28

28 Conclusiones -Ante la sospecha clínica de un Síndrome Compartimental Crónico tanto de extremidades superiores como inferiores es recomendable la realización de una Resonancia Magnética basal y otra postejercicio. -La Resonancia Magnética es un método diagnóstico no invasivo que permitiría estudiar a un mayor número de pacientes con sospecha clínica de Síndrome Compartimental Crónico, y en casos de alta sospecha hacer el diagnóstico sin tener la necesidad de realizar la Medición de Presiones Intracompartimentales. Page 28 of 28