Fístula periareolar recidivante: una extraña patología en el varón.

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1 Fístula periareolar recidivante: una extraña patología en el varón. Poster No.: S-1197 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: S. Rodríguez Muñoz, R. Reina Cubero, I. Olea Comas, A. Utor Fernández, S. Fernández Rosa; Cádiz/ES Keywords: Mama, Ultrasonidos, Percutáneo, Galactografía, Biopsia, Absceso, Patología, Fístula DOI: /seram2012/S-1197 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 15

2 Objetivo docente Conocer esta entidad y describir los hallazgos radiológicos de la patología inflamatoria de la mama en el varón. Page 2 of 15

3 Revisión del tema Actualmente se considera a las fístulas periareolares mamarías como el estadio final de un síndrome inflamatorio (mastitis) que comienza con la dilatación anormal de los conductos galactóforos, posterior sobreinfeccion de estos (galactoforitis) y desarrollo de absceso submamilar. La evacuación patológica de éste a través de un orificio fistuloso cutáneo conlleva la formación de una fístula periareolar. Aunque la mastitis se desarrolla mas frecuentemente en mujeres lactantes, puede también ocurrir en otras situaciones. La mastitis periductal, también llamada ectasia ductal no es una enfermedad y no esta asociada a la lactancia. Las mujeres peri y postmenopausicas son las mas afectadas. La ectasia del conducto mamario es una lesión benigna de la mama que ha sido descrita en niños y prepuberes indistintamente del sexo, así como en adultos, tanto mujeres como hombres. En niños y adolescentes, la lesión a menudo es unilateral. El paciente presenta secreción por el que incluso puede ser sanguinolenta. Histológicamente, se observa dilatación de los conductos mamarios, fibrosis periductal e inflamación. La clínica derivada de la fístula periareolar es de indole infecciosa, crónica y recidivante,siendo el tratamiento quirúrgico precoz aceptado en estos casos como el único curativo. Como cualquier otro tejido infectado, en la mama, la infección se focaliza mediante la formación de una barrera de tejido de granulación alrededor de ella. Esta se convierte en la cápsula del absceso, el cual se llena de pus. Se presenta con dolor y enrojecimiento del complejo pezón-areola con calor y edema de la piel que lo recubre. En los casos no tratados, la tumoración puede ser fluctuante, con decoloración y necrosis de la piel. Puede o no haber fiebre. Para confirmar el diagnóstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Los abscesos son frecuentemente polimicrobianos por lo que el tratamiento debe incluir drenaje por incisión y antibióticos de amplio espectro. (Figuras 1 y 2). Los abscesos subareolares recurrentes, en pacientes que no están en periodo de lactancia, suele afectar típicamente, sin una causa aparente, a fumadores. El absceso periareolar crónico y recidivante ocurre, generalmente, en la mujer durante la época fértil de la vida, siendo menos frecuente en otras edades y extremadamente raros en los varones. Se caracteriza por la formación repetida (entre cinco días y seis meses) de un absceso superficial a nivel de la zona periareolar. A partir del cuadro inicial se suceden crisis de retención y fistulización. Existe dolor en la fase de retención, sin fiebre ni alteración del estado general. La fistulización se produce en el límite de la areola y el dolor se calma con la salida de un líquido de aspecto purulento. Dicho proceso se acompaña casi siempre de umbilicación del pezón. (Figuras 3, 4 y 5). Page 3 of 15

4 La etiología de la enfermedad radica en la epidermización de la parte inicial del conducto galactóforo, sería una pérdida de la línea cutáneo-mucosa facilitada por la umbilicación del pezón, formándose un "quiste de inclusión epidérmica". Numerosos estudios demuestran la estrecha relacion existente entre la aparicion de abscesos subareolares de mama en pacientes no lactantes y el consumo de tabaco (Figuras 6, 7 y 8). La patogenesis aun no esta establecida. Se cree que el consumo de tabaco podría tener un efecto tóxico directo sobre los conductos galactóforos retroareolares o un efecto indirecto a través de una estimulación hormonal de la secreción mamaria. Ambas hipótesis podrían explicar el caracter recurrente de la enfermedad. El tiempo medio transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el establecimiento de la fístula periareolar es de unos 14 meses; el síntoma más prevalente el dolor mamario no cíclico, masa subareolar, inversión del pezón y secreción. El cultivo de la secreción por el pezón suele aislar como germenes mas frecuentes el estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus y bacterias gram negativas (proteus mirabilis). En otras ocasiones el cultivo puede ser negativo. La ecografía es la prueba más utilizada sobre todo cuando el paciente desarrolla un absceso submamario previo a la fistulectomia. Los hallazgos ecográficos son sugestivos, revelando dilatación de los conductos localizados radialmente alrededor del pezón. Puede demostrarse a veces el trayecto fistuloso que comunica el conducto galactoforo y la superficie cutanea. Generalmente se observa un engrosamiento de la piel adyacente a la fistula o por encima del absceso. Puede observarse tambien un aumento difuso de la ecogenicidad del area afectada. en el caso de presencia de abscesos, estos se manifiestan como colecciones hipoecoicas, generalmente con ecos internos y margenes mal definidos. En estos casos pueden visualizarse mejor los trayectos fistulosos en caso de que existan. Mediante doppler color y angio doppler se puede poner de manifiesto la presencia de vascularizacion periferica o en el area inflamatoria estudiada. (Figuras 9 y 10). En el estudio con mamografia, los hallazgos pueden ser sutiles, o abigarrados, presentando aumento de la densidad mamaria retroareolar, masas o nodulos mas o menos definidos, segun la presencia mayor o menor de tejido glandular adyacente. Puede observarse tambien un engrosamiento cutaneo e incluso retraccion de la piel y/ o del pezon. Page 4 of 15

5 La galactografía no muestra ni obstrucción ni dilatación del conducto galactofóro y se aprecia la comunicación de éste con el trayecto fistuloso. El tratamiento quirúrgico suele consistir en la canalización del trayecto fistuloso, extirpación de la fístula y cierre por segunda intención, asociado a técnicas de eversion del pezón en aquellos casos en los que este estuviera invertido. Puede existir recidiva del proceso sobre todo en los casos en los que existía el antecedente de una o mas intervenciones por desarrollo de abcesos subareolares previos a la fistulectomía. Page 5 of 15

6 Images for this section: Fig. 1: Varon de 52 años con signos clínicos de mastitis periareolar izquierda. Page 6 of 15

7 Fig. 2: Detalle de areola izquierda con clinica infecciosa (tumoracion blanda, fluctuante, caliente y eritematosa en región periareolar)en varón de 52 años fumador. Presentó secreción purulenta a través de orificio cutáneo periareolar. Page 7 of 15

8 Fig. 3: Colección hipoecogénica retroareolar derecha de bordes irregulares en intimo contacto con la superficie cutanea en varón fumador de 34 años. Page 8 of 15

9 Fig. 4: Coleccion retroareolar hipoecoica que implica a los conductos galactóforos circundantes. Page 9 of 15

10 Fig. 5: Colección hipoecoica de bordes irregulares reetroareolar derecha que provoca engrosamiento cutaneo, en paciente varón de 46 años fumador de 40 cigarrillos/dia. Page 10 of 15

11 Fig. 6: Varon de 46 años, fumador importante, que presentaba signos inflamatorios en areola derecha. En ecografia, coleccion de margenes irregulares, retroareolar derecha, con contenido ecogénico móvil y engrosamiento cutaneo y edema del tejido celular subcutaneo. Fig. 7: Vascularizacion en la periferia de la colección anteriormente descrita en la figura 6 demostrada con angio doppler. Page 11 of 15

12 Fig. 8: Trayecto fistuloso demostrado por ecografia entre un conducto galactoforo y la piel en paciente varón fumador de 49 años de edad. Page 12 of 15

13 Fig. 9: Engrosamiento cutaneo, edema del tejido celular subcutaneo y trayecto fistuloso en cuadrantes internos de mama izquierda próximo a areola en paciente varón fumador de un paquete/dia. Page 13 of 15

14 Fig. 10: Aumento marcado de la ecogenicidad de la region periareolar interna de la mama izquierda, con engrosamiento cutaneo y ectasia discreta ductal. Page 14 of 15

15 Conclusiones 1) La fístula periareolar es una enfermedad que afecta sobre todo a mujeres jóvenes premenopáusicas. 2) Es extremadamente rara en el varón. 3) Existe una fuerte asociación al consumo de tabaco. 4) Los hallazgos por imagen mas representativos son los ecográficos, apreciando colecciones subareolares y a veces demostrando el trayecto fistuloso entre el conduto y la piel. 5) El tratamiento quirúrgico es eficaz pero se acompaña de un porcentaje de recidivas importante siendo las intervenciones previas a fistulectomia signos de mal pronóstico. Page 15 of 15