Región areola-pezón. Hallazgos de imagen y peculiaridades diagnósticas

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1 Región areola-pezón. Hallazgos de imagen y peculiaridades diagnósticas Poster no.: S-0706 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, A. Munoz Hernandez, J. M. García Gómez, M. Guirado Blázquez, J. Gredilla Molinero; Madrid/ES Palabras clave: Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama DOI: /seram2012/S-0706 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 43

2 Objetivo docente Revisar la anatomía normal de la región areola-pezón Describir las peculiaridades de manejo y de diagnóstico con las diferentes técnicas empleadas en la patología de esta región (ecografía, mamografía, galactografía y RM ) Ilustrar la patología de la región areola-pezón, con especial atención a las dificultades diagnósticas y diagnóstico diferencial Fig. 20: Tabla de contenidos Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 2 de 43

3 Images for this section: Fig. 20: Tabla de contenidos Página 3 de 43

4 Revisión del tema INTRODUCCIÓN La patología de la región areola-pezón presenta una clínica llamativa, lesiones específicas y dificultades diagnósticas diferentes al resto de la mama. En esta región las lesiones tienen mayor expresividad clínica y son fácilmente palpables. La aparición de inversión o retracción del pezón o alteraciones en el plano cutáneo, pueden tener diferentes causas que incluyen no sólo patología de la región areola-pezón y mama subyacente, sino lesiones en otras regiones de la mama o cambios fisiológicos con la edad. 1.- ANATOMÍA NORMAL La anatomía es diferente al resto de la mama (Fig. 1 on page 24). Comprende: Piel. Es un epitelio escamoso queratinizado y pigmentado. Se sitúa en la areola y pezón y se extiende por el inicio de los conductos Estroma. Formado por músculo liso, colágeno y fibras elásticas Conductos. Desembocan en orificios en el pezón Senos lactíferos. Tienen función de almacenamiento de la secreción láctea previa a la desmboadura Glándulas de Montgomery. Son glándulas mixtas: sebáceas pero drenan con los ductos y secretan leche Tubérculos de Morgagni. Son la desembocadura de las glándulas de Montgomery Plexo linfático de Sappey. Subareolar Terminaciones nerviosas. Son abundantes, lo que condiciona mayor dolor en las lesiones y el intervencionismo en esta región Folículos pilosebáceos. Situados en la región periareolar. Página 4 de 43

5 Fig. 1: Anatomía Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN 2.- TÉCNICAS DE ESTUDIO Es importante tener en cuenta las peculiaridades de esta región en las diferentes técnicas de imagen para evitar errores de diagnóstico. Mamografía El pezón debe aparecer en perfil completo en proyecciones craneocaudal y oblicua. Si se proyecta sobre la mama puede simular una masa (Fig. 2 on page 25 a). En Página 5 de 43

6 algunos casos es necesario el marcaje del pezón para confirmar la ausencia de lesión subyacente. En ocasiones la compresión causa secreción y la presencia de una gota en el pezón puede simular una lesión superpuesta a él (Fig. 2 on page 25 b). Para el estudio de microcalcificaciones es útil la realización de proyecciones ampliadas de la misma forma que en el resto de las regiones de la mama. Fig. 2: Mamografía Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Ecografía - Es importante utilizar gel abundante para evitar que quede atrapado aire en la convexidad del pezón - El estudio del pezón se realiza con dos abordajes Fig. 3 on page 26 : utilizando presión sobre el pezón se estudia su base (Fig 3a) Página 6 de 43

7 mediante compresión lateral sobre el pezón se consigue estudiar la región terminal del ducto (Fig 3 b). Fig. 3: Ecografía Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Galactografía Su utilidad es el estudio de los ductos mediante su canalización a nivel del pezón y relleno con contraste. La técnica es importante, ya que pueden aparecer varios artefactos que dificultan el diagnóstico Fig. 4 on page 27. La presencia de burbujas aéreas (Fig 4a) produce defectos de repleción que simulan lesiones, y se pueden evitar purgando adecuadamente el sistema. Es importante evitar ejercer presión al introducir contraste, ya que que puede producir rotura de los ductos y extravasación (Fig 4 b). Página 7 de 43

8 Fig. 4: Galactografía Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN RM El realce con contraste del pezón en mamas normales es variable. Puede presentar diferentes tipos de realce en RM con gadolinio ( Tabla 1, Fig. 5 on page 28 ): - ausencia de realce - realce con diferentes patrones Página 8 de 43

9 Fig. 21: Tabla 1 Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Fig. 5: RM Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 9 de 43

10 Benigno -Ligero, moderado o intenso, con morfología regular, lineal, bilateral y simétrico -Doble capa: línea superficial hiperintensa y profunda sin realce o hipointensa Maligno: nodular o irregular Intervencionismo Los procedimientos intervencionistas (PAAF, BAG, drenaje, arpón) son dolorosos en la región areola-pezón, por lo que es importante evitar la punción directa de esta región. La colocación del paciente en posición oblicua permite un punto de abordaje desde la región periareolar (Fig. 6 on page 29). Fig. 6: Intevencionismo Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN 3.- CLÍNICA Inversión y retracción ( Fig. 7 on page 30 ) Página 10 de 43

11 Los cambios en la morfología del pezón constituyen uno de los hallazgos más llamativos para las pacientes, ya sea la inversión completa del pezón o la retracción (parcial). Puede ser un hallazgo benigno: en algunas pacientes es una variante de la normalidad, o en otros casos es debido a cicatriz quirúrgica. Pero es más importante detectar los casos en los que hay un cambio en la morfología habitual del pezón, que también puede ser benigno, generalmente de evolución progresiva y bilateral debido a fibrosis. En los casos que la variación es unilateral y rápidamente progresiva suele estar asociada a lesiones malignas de la región areolapezón o incluso de otra región en la mama. Fig. 7: Inversión del pezón Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Otros hallazgos: Patología benigna Lesiones cutáneas:eczema, eritema Telorrea: serosa, láctea Página 11 de 43

12 Telorragia (puede deberse a lesiones benignas, como papilomas, aunque es más frecuentemente maligno) Masas Inversión y retracción bilateral, larga evolución Patología maligna Lesiones cutáneas: enfermedad de Paget, infiltración por carcinoma Telorragia Masas Inversión y retracción unilateral, rápidamente progresiva 4.-PATOLOGÍA - Variantes Tamaño y morfología El tamaño y la morfología dela areola y el pezón son variables en pacientes normales, habitualmente simétricos pero en ocasiones son asimétricos. Número Embriológicamente la mama se origina en una línea que va de la ingle a la axila. En esa línea, más frecuentes en el pliegue inframamario y de forma uni o bilateral, pueden aparecer mamas accesorias (polimastia) ( Fig. 8 on page 31 )o pezones accesorios sin mama (politelia) ( Fig. 9 on page 32.) La ausencia de mama y pezón se conoce como amastia, a veces con ausencia también de músculo pectoral. La ausencia de mama, con pezón presente se denomina amazia. Página 12 de 43

13 Fig. 8: Polimastia Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Página 13 de 43

14 Fig. 9: Politelia Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Patología benigna: Lesiones cutáneas ( Fig. 10 on page 33 ). Las lesiones cutáneas sobreelevadas (verrugas ) en la región areola-pezón pueden simular masas en mamografía, siendo a veces preciso el marcaje de la lesión para reconocerla. Es frecuente la afectación del pezón por eczema, generalmente bilateral y con resolución tras tratamiento tópico. Pero es importante el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Paget del pezón, infiltración de la epidermis por células malignas con clínica similar al eczema, con más frecuencia unilateral (ver lesiones malignas). Página 14 de 43

15 Fig. 10: Lesiones cutáneas Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Calcificaciones ( Fig. 11 on page 34 ). Las calcificaciones en la región areola-pezón pueden ser benignas: redondas (cutáneas o necrosis grasa) o lineales (ductales subareolares) y malignas: irregulares. Una lesión específica es el cuerno cutáneo, una proliferación epidérmica que calcifica de forma grosera. Página 15 de 43

16 Fig. 11: Calcificaciones Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Ectasia ductal ( Fig. 12 on page 34 ) Es normal la dilatación de los ductos retroareolares hasta 3 cm del pezón generalmente bilateral. Los conductos suelen ser anecoicos o en algunas ocasiones ecos de bajo nivel o contenido denso que puede deberse a detritus o a infección (galactoforitis). Página 16 de 43

17 Fig. 12: Ectasia ductal. Galactoforitis Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Infección: Absceso, mastitis ( Fig. 13 on page 35 ) La infección en forma de mastitis o absceso puede afectar tanto al pezón como al tejido mamario subareolar. Los signos inflamatorios son el hallazgo clínico más frecuente, y puede aparecer una lesión palpable que en ocasiones fistuliza a la piel o a través del pezón. Los hallazgos más frecuentes son, en mamografía una asimetría de densidad y en ecografía una colección heterogénea, más o menos organizada, hipervascularizada y generalmente indistinguible de un carcinoma. Por ello es importante el seguimiento hasta su resolución para hacer diagnóstico diferencial con carcinoma inflamatorio. Un tipo especial de lesión es el absceso subareolar, una colección situada debajo de la areola que no presenta clínica inflamatoria. La etiología es una obstrucción de la región distal del ducto causada por metaplasia escamosa y la característica anatomopatológica es la presencia de queratina. Página 17 de 43

18 Fig. 13: Abscesos Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Bloqueo de las glándulas de Montgomery ( Fig. 14 on page 36 ) El bloqueo de las glándulas de Montgomery puede producir un quiste o una colección infectada, que se identifica en mamografía y ecografía en la región subareolar. Página 18 de 43

19 Fig. 14: Glándulas de Montgomery Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Tumores benignos En la región areola-pezón puede aparecer cualquier tipo de tumor benigno o maligno, tanto lesiones específicas de esta región los restantes tumores mamarios. Los tumores benignos suelen ser lesiones bien definidas. - Papiloma El papiloma intraductal se origina habitualmente en los ductos centrales y puede producir secreción mamaria, a veces galactorragia ( Fig. 15 on page 37 ). Página 19 de 43

20 Fig. 15: Papiloma Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Adenoma de pezón La clínica es inespecífica: eritema, eczema, secreción. Son lesiones bien definidas que aparecen en los ductos centrales ( Fig. 16 on page 38 ). Página 20 de 43

21 Fig. 16: Adenoma de pezón Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Lipoma, quiste, fibroadenoma Cualquier tumor benigno puede aparecer en la región retroareolar con características de imagen similares al resto de la mama ( Fig. 17 on page 39 ). Página 21 de 43

22 Fig. 17: Tumores benignos Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Patología maligna: - Enfermedad de Paget La clínica de presentación es eritema o eczema con afectación unilateral. Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de células neoplásicas en la epidermis, asociado en 85% de los casos a carcinoma ductal in situ o infiltrante. La imagen radiológica es un pezón de grosor aumentado o una asimetría focal (Fig. 18 on page 40). Además se identifican tumor o microcalcificaciones en los casos con carcinoma asociado. Página 22 de 43

23 Fig. 18: Enfermedad de Paget Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN - Carcinoma ductal y lobulillar La lesión más frecuente en la región areola-pezón es el carcinoma ductal infiltrante. Los hallazgos clínicos son la presencia de lesiones cutáneas (eritema, eczema), o la inversión-retracción del pezón. Esta clínica la producen tanto lesiones situadas en esta región como neoplasias en otros cuadrantes ( Fig. 19 on page 41 ) Página 23 de 43

24 Fig. 19: Carcinoma Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. Hospìtal Infanta Leonor, Madrid, SPAIN Images for this section: Página 24 de 43

25 Fig. 1: Anatomía Página 25 de 43

26 Fig. 2: Mamografía Página 26 de 43

27 Fig. 3: Ecografía Página 27 de 43

28 Fig. 4: Galactografía Página 28 de 43

29 Fig. 5: RM Página 29 de 43

30 Fig. 6: Intevencionismo Página 30 de 43

31 Fig. 7: Inversión del pezón Página 31 de 43

32 Fig. 8: Polimastia Página 32 de 43

33 Fig. 9: Politelia Página 33 de 43

34 Fig. 10: Lesiones cutáneas Fig. 11: Calcificaciones Página 34 de 43

35 Fig. 12: Ectasia ductal. Galactoforitis Página 35 de 43

36 Fig. 13: Abscesos Página 36 de 43

37 Fig. 14: Glándulas de Montgomery Página 37 de 43

38 Fig. 15: Papiloma Página 38 de 43

39 Fig. 16: Adenoma de pezón Página 39 de 43

40 Fig. 17: Tumores benignos Página 40 de 43

41 Fig. 18: Enfermedad de Paget Página 41 de 43

42 Fig. 19: Carcinoma Fig. 21: Tabla 1 Página 42 de 43

43 Conclusiones El objetivo del póster es mostrar el espectro de patología de la región areola-pezón, así como la clínica, las dificultades técnicas manejo y diagnóstico diferencial de las lesiones de esta región Página 43 de 43