Hallazgos por imagen de la patología mamaria en el varón

Transcripción

1 Hallazgos por imagen de la patología mamaria en el varón Poster no.: S-0735 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Buitrago Weiland, O. Bueno Zamora, F. J. Olcoz Monreal, E. García Laborda, P. J. Borrego Ruíz, A. Aguado del Hoyo; Madrid/ ES Palabras clave: Mama, Oncología, RM, Mamografía, Ultrasonidos DOI: /seram2012/S-0735 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente - Describir la patología mamaria, tanto benigna como maligna, que se puede presentar en varones. - Valorar los hallazgos radiológicos de la patología mamaria masculina, tras su correlación con los resultados histopatológicos. Revisión del tema Mama masculina normal: En los varones, en el periodo peripuberal, hay un ligero aumento de los niveles de estrógenos asociado a un aumento 30 veces mayor de los niveles de testosterona, lo que condiciona una proliferación transitoria de los ductos y el estroma mamario, seguido de involución y finalmente atrofia de los ductos. Así la mama masculina está constituida de forma predominante por tejido graso subcutáneo con escasos remanentes de tejido ductal subareolar. (Fig. 1) El desarrollo lobulillar requiere la presencia tanto de estrógenos como de progesterona y por tanto no se observa en varones. Por esto la patología mamaria en varones depende fundamentalmente de los ductos, estroma y de la piel y tejido graso subcutáneo, siendo la patología que depende del lobulillo mamario, como el carcinoma lobulillar, los cambios fibroquísticos y la adenosis, muy infrecuente en varones. Pruebas de imagen de la mama masculina: La incidencia de cáncer de mama en varones es muy baja para justificar el screening, por lo que todas las pruebas radiológicas de la mama son realizadas cuando existen síntomas. Aunque no existen protocolos de actuación establecidos para la valoración radiológica de la mama masculina en pacientes sintomáticos, la mayoría de los autores coinciden en que la prueba inicial debe ser la mamografía, con las proyecciones estándares utilizadas en mujeres, craneocaudal y mediolateral oblicua. Se deben realizar proyecciones adicionales, como las proyecciones magnificadas y con compresión focal, cuando existan hallazgos en las mamografías iniciales que deban ser estudiados de forma dirigida. Página 2 de 23

3 Tras la mamografía, la ecografía (US) dirigida y la resonancia magnética (RM) se pueden realizar para valorar el área de alteración clínica o cualquier alteración mamográfica focal. La biopsia estereotáxica no suele realizarse por el pequeño tamaño de la mama masculina, por lo que las biopsias en varones suelen ser guiadas por ecografía. Patología benigna de la mama masculina: La ginecomastia es la patología benigna más frecuente de la mama masculina. La mayoría de las demás enfermedades dependen de la piel o tejido subcutáneo como la necrosis grasa, lipomas y los quistes de inclusión epidérmicos. Otros tumores benignos raros de la mama masculina son el miofibroblastoma y la fibromatosis mamaria. - Necrosis grasa: Suele ser secundaria a traumatismos y se puede presentar como masas palpables en la región mamaria. Su forma de presentación más frecuente son los quistes oleosos que en la mamografía se presentan como nódulos radiolucentes de pared fina, que puede o no calcificar, en la US son lesiones quísticas de bordes circunscritos y en la resonancia, nódulos con señal igual a la grasa en todas las secuencias. Sin embargo, la presentación de la necrosis grasa varía dependiendo del grado de fibrosis de la lesión, por lo que también puede presentarse como nódulos sólidos de márgenes irregulares en todas las pruebas de imagen, con realce variable en la RM, siendo en algunos casos indistinguibles de la patología maligna y requiriendo por tanto biopsia. - Lipomas: Son tumoraciones benignas de contenido graso, que pueden presentarse como masas palpables de consistencia blanda. En la mamografía se presentan como una masa radiolucente con una cápsula sutil. En la US muestran una ecogenicidad homogénea similar a la grasa subcutánea, bordes circunscritos y disposición paralela respecto al plano cutáneo. En la RM muestran señal grasa en todas las secuencias, con supresión en secuencias de supresión grasa y sin realce en fases dinámicas tras la administración de constraste. (Fig.2) - Quistes de inclusión epidérmicos y quistes sebáceos: Los quistes sebáceos resultan de la acumulación de queratina en los ductos sebáceos obstruidos. Los quistes epidérmicos son también cúmulos de queratina pero con un verdadero revestimiento epitelial y suelen ser congénitos o secundarios a heridas cutáneas con inclusión de elementos epidérmicos. Ambos se presentan en todos Página 3 de 23

4 los estudios radiológicos como nódulos de contornos circunscritos de localización superficial. En la US suelen ser hipoecogénicos. (Fig. 3) - Ginecomastia: Es la enfermedad más frecuente de la mama en varones, observándose en el 57% de la población masculina por encima de los 44 años. Se caracteriza por hiperplasia de los elementos ductales y estromales de la mama por estimulación hormonal. Se debe al aumento de los niveles de estradiol y/o disminución de los niveles de testosterona, que puede verse tanto de forma fisiológica como secundario a diferentes enfermedades o fármacos (Fig. 4) Se debe diferenciar de la seudoginecomastia que consiste en depósito graso en la región mamaria. Se manifiesta clínicamente como una masa lisa y móvil en la región retroareolar. Puede ser unilateral (45%) o bilateral (55%), y en la forma bilateral puede ser simétrica o asimétrica. Existen tres patrones mamográficos de ginecomastia que representan diferentes estadios de la proliferación ductal y estromal. Estos patrones de ginecomastia son la ginecomastia nodular (Fig. 5), dendrítica (Fig. 6), y difusa. La ginecomastia difusa muestra una apariencia tanto en la mamografía como en la US similar al tejido mamario denso heterogéneo. La característica para distinguirla de malignidad es la afectación extensa, sin masas definidas y la ausencia de signos secundarios como engrosamiento cutáneo suprayacente o retracción de la piel o el pezón. Se observan en pacientes que reciben estrógenos exógenos. Hasta el 40% de los cánceres de mama en varones se asocian a ginecomastia, aunque sin existir una relación causal establecida. - Hiperplasia estromal seudoangiomatosa: Es una lesión proliferativa benigna del estroma mamario siendo un hallazgo frecuente incidental en la ginecomastia. Clínicamente puede presentar como una masa palpable. Se presenta con una masa mamaria circunscrita en la mamografía y como una masa sólida circunscrita hipoecogénica o mixta en la US. Aunque no es maligna, la recurrencia es frecuente tras la resección. - Miofibroblastoma: Es un tumor estromal benigno infrecuente que se observa principalmente en varones mayores. Son benignos y aunque pueden recurrir no suelen presentar transformación maligna. Página 4 de 23

5 En la mamografía suelen presentarse como nódulos circunscritos de contornos lobulados y en la US como nódulos hipoecogénicos de bordes bien definidos. (Fig. 7) - Fibromatosis mamaria: Es un tumor estromal benigno fibroso muy raro. Aunque muestra un crecimiento lento, es localmente agresivo, con altas tasas de recurrencia tras la resección. Suele presentarse como una masa palpable, clínicamente sospechosa de malignidad, que puede asociar retracción cutánea y del pezón, o fijación a planos profundos. Puede ser esporádica o presentarse tras traumatismos o cirugías previas y suele darse entre los 20 y 50 años. En la mamografía se ve como una masa de márgenes espiculados; en la US como una masa sólida de morfología irregular, contornos espiculados o microlobulados, y ecoestructura hipoecogénica heterogénea. En la RM se presenta como una masa irregular isointensa al músculo en T1 e hiperintensa en T2, generalmente con un patrón de realce benigno. (Fig. 8) - Papiloma intraductal: Es una proliferación benigna del epitelio mamario intraductal. En la mamografía se observa como un nódulo circunscrito generalmente subareolar. En la US se observa como un nódulo hipoecogénico subareolar de márgenes circunscritos, que algunas veces puede identificarse en el interior de un ducto dilatado. En la RM se presentan como nódulos de contornos circunscritos, que muestran realce con el contraste con una captación inicial rápida y una fase tardía en meseta o con lavado (curvas tipo II o tipo III) (Fig. 9) Patología inflamatoria - infecciosa de la mama masculina: La mastitis es la infección del tejido mamario que se puede complicar con la formación de abscesos frecuentemente dentro de áreas de ectasia ductal. En la mamografía la mastitis suele presentarse como un aumento mamario unilateral con engrosamiento de la piel. Los abscesos se presentan como una masa o colección, que puede mostrar bordes irregulares, difíciles de diferenciar de patología maligna. Pueden existir también infecciones crónicas de la región mamaria y axilar, destacando por su frecuencia la tuberculosis. La afectación ganglionar axilar por tuberculosis presenta en estudios TC el típico realce periférico de las adenopatías, con un centro hipodenso. (Fig. 10) Cuando existe ectasia ductal en los varones, puede observarse al igual que en las mujeres, una infección - inflamación de los ductos o galactoforitis. (Fig. 11) Hematomas: Página 5 de 23

6 Pueden ser de carácter postraumático o postquirúrgico y se presentan como colecciones con una ecogenicidad en la US y una señal en la RM que varía en función del tiempo de evolución del hematoma. En la US inicialmente se muestran hiperecogénicos y con la evolución se van haciendo hipoecogénicos y de ecoestructura compleja, pudiendo mostrar engrosamiento de sus paredes y septos internos, difíciles de diferenciar desde el punto de vista ecográfico de los abscesos. (Fig. 12) Patología maligna de la mama masculina: El cáncer de mama en varones representa sólo el 1% de los cánceres de mama y tan sólo el 0,17% de los cánceres en varones. A pesar de su infrecuencia, reconocerlos es importante para la detección precoz y mejorar así el pronóstico. El cáncer de mama en varones tiende a ser diagnosticado en un estadio más tardío que en mujeres, en parte justificado por la ausencia de pruebas screening. A pesar de esto, no hay diferencias significativas en la supervivencia con respecto al cáncer de mama en mujeres. Igual que en las mujeres, existen múltiples factores de riesgo para cáncer de mama en el varón. (Fig. 13) La patología mamaria maligna suele manifestarse como una masa excéntrica subareolar, no dolorosa, de consistencia dura y de forma menos frecuente con telorragia o ulceración. La localización excéntrica es infrecuente en la ginecomastia benigna y debe ser sospechosa de carcinoma. La retracción del pezón y el engrosamiento cutáneo es más común que en mujeres, lo que se relaciona con su localización subareolar, el menor tamaño de la mama y probablemente con la presentación más tardía en varones. Hay adenopatías axilares palpables en el 38-50% de los casos el diagnóstico. La mayor parte de los cánceres de mama en el varón (85-94%) son carcinomas ductales invasivos (Fig. 14), seguido del carcinoma papilar (2,6%) (Fig. 15), coloideo (1,8%) y lobulillar (1,5%). La infrecuencia del carcinoma lobulillar en varones se debe a que la mama masculina normal contiene solo ductos. En la mamografía suele presentarse como un nódulo de bordes variables (circunscritos, microlobulados, borrosos o espiculados). La lesión puede ser de morfología redondeada, lobulada o irregular. Las calcificaciones en el cáncer de mama masculino se observan tan solo en 13-30% de los casos. Las calcificaciones son más escasas en número y en muchos casos presentan características que son consideradas de benignidad en mujeres, siendo menos frecuentes las microcalcificaciones. Esto se debe a que las microcalcificaciones se dan en componente de carcinoma ductal in situ del tumor que es mucho menos frecuente en los varones. En la US el cáncer de mama en el varón tiene frecuentemente una apariencia similar al de las mujeres, presentándose como masas sólidas hipoecogénicas, antiparalelas, de márgenes angulados, microlobulados o espiculados. En la RM suelen presentarse como Página 6 de 23

7 nódulos de contornos espiculados o mal definidos que realzan tras la administración de contraste, frecuentemente con curvas cinéticas tipo 3. En todas las pruebas de imagen son frecuentes las características secundarias como el engrosamiento y retracción cutánea, retracción del pezón y las adenopatías axilares. A diferencia de las mujeres, los nódulos de márgenes circunscritos o con componentes quísticos en los varones también deben considerarse siempre sospechosos de malignidad. El carcinoma papilar in situ es el subtipo más común de enfermedad in situ en el varón. Al igual que en las mujeres, una masa de partes blandas focal dentro de un quiste o ducto debe sugerir la posibilidad de lesión papilar y se debe realizar biopsia. Otras lesiones malignas de la mama masculina son: - Linfoma, que puede ser primario o secundario. Se presenta en las pruebas de imagen como una masa solitaria o masas múltiples circunscritas, o como múltiples ganglios linfáticos intramamarios o axilares, que en la ecografía muestran engrosamiento e irregularidad de su cortical. El linfoma primario típicamente se presenta como una masa irregular que imita una neoplasia mamaria primaria en la imagen. - Metástasis en la región mamaria de tumores primarios sólidos, siendo las causas más frecuentes, el melanoma y el carcinoma de pulmón. Images for this section: Página 7 de 23

8 Fig. 1 Página 8 de 23

9 Fig. 2 Página 9 de 23

10 Fig. 3 Página 10 de 23

11 Fig. 4 Página 11 de 23

12 Fig. 5 Página 12 de 23

13 Fig. 6 Página 13 de 23

14 Fig. 7 Página 14 de 23

15 Fig. 8 Página 15 de 23

16 Fig. 9 Página 16 de 23

17 Fig. 10 Página 17 de 23

18 Fig. 11 Página 18 de 23

19 Fig. 12 Página 19 de 23

20 Fig. 13 Página 20 de 23

21 Fig. 14 Página 21 de 23

22 Fig. 15 Página 22 de 23

23 Conclusiones La patología mamaria benigna en el varón, especialmente la ginecomastia, es la más frecuente en cualquier grupo de edad, siendo importante su diferenciación de las lesiones sospechosas que requieren biopsia. A pesar de la baja prevalencia de enfermedad neoplásica mamaria en el varón, esta debe ser siempre descartada, teniendo en cuenta que contrario a lo que ocurre en las mujeres, las lesiones nodulares circuscritas y de componente quístico deben ser también consideradas sospechosas de malignidad. Bibliografía: 1. Iuanow E, Kettler M, Slanetz PJ. Spectrum of disease in the male breast. AJR Am J Roentgenol Mar;196(3):W Doyle S, Steel J, Porter G. Imaging male breast cancer. Clin Radiol Nov;66(11): Adibelli ZH, Oztekin O, Gunhan-Bilgen I, Postaci H, Uslu A, Ilhan E. Imaging characteristics of male breast disease. Breast J Sep-Oct;16(5): Dialani V, Baum J, Mehta TS. Sonographic features of gynecomastia. J Ultrasound Med Apr;29(4): Günhan-Bilgen I, Bozkaya H, Ustün EE, Memi# A. Male breast disease: clinical, mammographic, and ultrasonographic features. Eur J Radiol Sep;43(3): Appelbaum AH, Evans GF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic appearances of male breast disease. Radiographics May-Jun;19(3): Chen L, Chantra PK, Larsen LH, Barton P, Rohitopakarn M, Zhu EQ, Bassett LW. Imaging characteristics of malignant lesions of the male breast. Radiographics JulAug;26(4): Mathew J, Perkins GH, Stephens T, Middleton LP, Yang WT. Primary breast cancer in men: clinical, imaging, and pathologic findings in 57 patients. AJR Am J Roentgenol Dec;191(6): Página 23 de 23