Evolución radiológica de la Pancreatitis Aguda según criterios Tomográficos de Severidad por TC y Correlación Clínico-Radiológica

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1 Evolución radiológica de la Pancreatitis Aguda según criterios Tomográficos de Severidad por TC y Correlación Clínico-Radiológica Poster No.: S-0408 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Científica Authors: R. Lerma Ortega, V. Lorenzo Quesada, Y. Marín Lapeira, D. J López Ruiz, A. Cruz Muñoz, L. A. Rivera Alcántara ; CóRdoba/ 2 3 ES, Cádiz/ES, Sevilla/ES Keywords: Abdomen, TC DOI: /seram2012/S-0408 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 29

2 Objetivos -Estudio de la etiopatogenia de la pancreatitis aguda en nuestro medio así como de las exploraciones radiológicas realizadas para su diagnóstico y seguimiento. -Valorar la evolución radiológica de las pancreatitis agudas dividiéndolas en 3 grupos, en función de los Criterios de Severidad por TC: -Leves: de 0 a 3 puntos -Moderadas: de 4 a 6 puntos -Graves: de 7 a 10 puntos -Describir las complicaciones más frecuentemente encontradas. -Valorar la congruencia Clínico-Radiológica en las pancreatitis agudas según los criterios de Severidad Clínica de APACHE II y Ranson y el Índice de Severidad por TC. Page 2 of 29

3 Material y método -Realizamos un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados en el servicio de UCI y Cirugía General del Hospital Valle de Los Pedroches de Córdoba con el diagnóstico de Pancreatitis aguda desde Enero de 2010 hasta Diciembre de 2011 (85 pacientes), estudiando los factores pronósticos clínicos y radiológicos, a través de: - la puntuación APACHE II en los pacientes ingresados en UCI (Tabla.1), -Criterios de Ranson al ingreso de urgencia (Tabla.2) y - el Índice de Severidad por TC (Tabla.3). -Valoramos otros factores de riesgo como la edad, sexo y etiología de las pancreatitis. -Se valora las diferenctes técnicas radiológicas realizadas a los pacientes tanto a su ingreso como durante su estancia hospitalaria describiendo las complicaciones de esta enfermedad. Page 3 of 29

4 Images for this section: Table 1: Puntuación APACHE II Page 4 of 29

5 Table 2: Criterios Clínicos de Ranson para la Severidad de la Pancreatitis Page 5 of 29

6 Table 3: Índice de Severidad por TC de la Pancreatitis Page 6 of 29

7 Resultados -De los 85 pacientes ingresados con el diagnóstico de pancreatitis aguda entre los años 2010 y 2011 el 60% de los pacientes fueron mujeres y el 40% varones. Dentro del grupo de las mujeres el 92% se clasificaron como pancreatitis grado leve, siendo la etiología más frecuente la biliar (litiasis/barro colecístico) seguida de la postcpre. Tan solo un 7% de la mujeres fueron diagnosticadas de pancreatitis grave, asociadas todas ellas a edad avanzada (>75 años). Dentro del sexo masculino, el 52.9% fueron diagnosticados de pancreatitis leve, siendon la etiología biliar la más frecuente, aunque seguida de la enólica (8.4%). En este grupo se diagnosticó a un 23.5 % de pancreatitis grado moderado y a otro 23.5% de pancreatitis grave. -Por grupos de edades: El 58% de los pacientes tenían más de 75 años, un 16.3% entre 65 y 75 años y tan solo un 7.1% menos de 45 años. -Según la gravedad de las pancreatitis agudas diagnosticadas se clasificaron en Leves a un 76.4%, en Moderadas a un 8.4% y en Graves a un 14.11%, que precisaron de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, siendo la media de hospitalización en su unidad de 8.4 días. -Las Exploraciones Radiológicas iniciales tras la Radiografía Simple de Abdomen, que se realizó en todos los casos, fueron: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Al 40% de los pacientes y de ellas el 58.7% resultó normal. Se realizón en pacientes con grado Leve TC ABDOMINAL SIN O CON CONTRASTE IV: Se les realizó al 53.3% de los pacientes abarcando desde pacientes leves a graves. RM ABDOMINAL DE INICIO: Se le realizó a un 7% de los pacientes (6 en concreto). - El Score de APACHE II solo se aplicó a los pacientes que ingresaron de gravedad y precisaron de Cuidados Intensivos estando los scores entre 9 y 21, la mayoría en el rango de 11-15, que supone una mortalidad del 15% y tan solo uno de 21 puntos (supone un 40% de mortalidad). Al correlacionarlo con el Índice de Severidad por TC presentan todos ellos una puntuación entre 7 y 10 puntos considerándose desde el punto de vista radiológico como Graves, por lo que existe correlación Clínico-Radiológica. -Las Complicaciones que más frecuentemente hemos identificado en los pacientes con pancreatitis agudas graves son: Page 7 of 29

8 Colecciones agudas de líquido pancreático mal delimitadas sin pared definida (fig.1 y 2). Abscesos pancreáticos o peripancreáticos. Contienen pus y aparecen a las > 4s de evolución (fig.3, 4 y 4). Necrosis glandular. Puede ser focal o difusa y se identifica por áreas de ausencia de realce en la TC > o iguales a 3 cm (Fig.6). Pseudoquistes. Colecciones con pared definida tras 4 o más semanas del inicio del cuadro ( Fig.7) Necrosis infectada. Se identifica como burbujas aéreas en el parénquima necrótico pancreático o como colecciones de gas en retroperitoneo (Fig. 8, 9 y 10) Complicaciones vasculares: trombosis de vena esplénica, eje venoso esplenoportal o vena porta así como formación de pseudoaneurismas arteriales, más frecuentemente en arteria esplénica con riesgo de rotura y sangrado. Page 8 of 29

9 Images for this section: Table 3: Índice de Severidad por TC de la Pancreatitis Page 9 of 29

10 Fig. 1: Necrosis del cuerpo y cola del páncreas con colección aguda Page 10 of 29

11 Fig. 3: Absceso de la celda pancreática con burbujas aéreas que engloba vasos. Page 11 of 29

12 Fig. 4: Absceso de la celda pancreática con burbujas y nivel hidroaéreo. Page 12 of 29

13 Fig. 5: Absceso pararrenal anterior derecho Page 13 of 29

14 Fig. 6: Necrosis glándula pancreática. Se observa un área hipodensa que no capta contraste iv de más de 3 cm (>30%). Page 14 of 29

15 Fig. 2: Ascitis de origen pancreático. Se observa líquido libre periy subhepático y gotiera parietocólica izquierda. Page 15 of 29

16 Fig. 8: Necrosis gaseosa de un pancreatitis grave Page 16 of 29

17 Fig. 7: Pseudoquiste pancreático. colección a la 7ª semana de evolución de una pancreatitis. Page 17 of 29

18 Fig. 9: Necrosis gaseosa de un pancreatitis grave Page 18 of 29

19 Fig. 10: Necrosis glandular infectada con colección purulenta. Page 19 of 29

20 Conclusiones La Pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente en nuestrio medio con una morbimortalidad importante. Las transgresiones dietéticas y el elevado consumo de alcohol ha elevado la incidencia de esta patología. Los Criterios Clínicos para evaluar la gravedad de esta entidad resultan de gran utilidad, sobre todo, en los pacientes más graves, donde existe una correlación directa con el Índice de Severidad por TC, que aúna la clasificación de Balthazar junto con el grado de necrosis glandular, pudiendo pronosticar la evolución clínica de estos pacientes. La TC es la prueba Gold Standar para el diagnóstico de la pancreatitis aguda ya que identifica colecciones en formación, signos de necrosis infectada y complicaciones vasculares, que suponen un riesgo vital para el paciente. Las Indicaciones de esta prueba diagnóstica son: Dudas en el diagnóstico de dolor abdominal importante Si clínica de gravesas, fiebre, distensión abdominal y leucocitosis Pacientes con escala de Ranson >3 o APACHE II >8 Empeoramiento clínico de un paciente diagnosticado de pancreatitis leve Paciente que continúa con clínica tras72h de tratamiento. La TC debe de realizarse a las h del inicio de la sintomatología para mayor rentabilidad,ya que hemos comprobado un empeoramiento radiológico significativo en pacientes a los que se les realizó la TC en las primeras 24 h, cambiando de forma significativa el Índice de severidad por TC ( fig. 11, 12 y 13) No obstante, pruebas como la Radiografía simple de abdomen puede realizarse de inicio ya que signos como "el colon cortado" o "el patrón en miga de pan" en la celda pancreática nos sugiere o apoya el diagnóstico inicial ( fig.14, 15 y 16), y dependiendo de la gravedad del paciente completaremos el estudio con TC. La Ecografía abdominal ha demostrado ser en nuestro estudio muy poco sensible para el diagnóstico de pancreatitis agudas, diagnosticando en pocos casos un cuadro leve grado B-C de Balthazar, lo que indica que no es rentable para diagnosticar esta entidad. Tan solo estaría indicada par la búsqueda de la etiología biliar y en casos donde no haya una sospecha diagnóstica clara. La RM hepatobiliar de inicio presenta una Sensibilidad y Especificidad (Fig.17) muy elevada pero el coste muy superior a la TC y la escasa disponibilidad de esta técnica de Page 20 of 29

21 imagen obliga a reservarla para la búsqueda de la etiología biliar en el caso de que la ecografía sea negativa y para valorar algunas complicaciones determinadas (Fig. 18). Page 21 of 29

22 Images for this section: Fig. 11: TC de pancreatitis aguda en las primeras 24 h. Indice de severidad por TC de 3 Page 22 of 29

23 Fig. 12: TC del mismo paciente con Pancreatitis aguda a las 72 h. Índice de severidad por TC de 7 Page 23 of 29

24 Fig. 13: TC del mismo paciente con Pancreatitis aguda a las 2 semanas. Fístula pleuroabdominal con empiema. Page 24 of 29

25 Fig. 15: RX AP de Abdomen. Burbujas en "miga de pan" de pancreatitis enfisematosa Page 25 of 29

26 Fig. 16: RX Lateral de Abdomen. Burbujas en "miga de pan" de pancreatitis enfisematosa Page 26 of 29

27 Fig. 14: RX AP de Abdomen. Signos del "colon cortado" Page 27 of 29

28 Fig. 18: RM secuencia T2 sagita. Fístula entre pleura y absceso pancreático Page 28 of 29

29 Fig. 17: RM secuencia T2 Fastsat de pancreatitis aguda leve con microcolecciones en el parénquima pancreático Page 29 of 29