Cambios morfológicos en el hígado tras quimioterapia

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1 Cambios morfológicos en el hígado tras quimioterapia Poster No.: S-0431 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: E.-M. Heursen, M. J. Calvo López, C. Sanchez de la Orden, A. Rodriguez Benitez; Cádiz/ES Keywords: DOI: Metástasis, Cirrosis, Quimioterapia, Efectos del tratamiento, Educación, TC, RM, Hígado, Abdomen /seram2014/S-0431 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 9

2 Objetivo docente Con el desarrollo de una medicina cada vez más moderna existen largas listas de fármacos de quimioterapia (QT) y cada año surgen otros nuevos. Su manejo es cada vez más sofisticado y debido a la existencia de una gran diversidad de fármacos los efectos secundarios se incrementan. Muchas veces es el radiólogo él que tiene que diagnosticar los efectos secundarios y diferenciarlos de la progresión de la enfermedad oncológica del paciente. Este poster tiene como objetivo resumir los cambios morfológicos más frecuentes en el hígado tras el tratamiento quimioterápico en pacientes oncológicos para que el radiólogo consiga detectarlos y poder tratarlos a tiempo. Page 2 of 9

3 Revisión del tema Como ya he mencionado previamente el radiólogo tiene un papel muy importante a la hora de detectar los efectos tóxicos de la quimioterapia agresiva de forma precoz. Muchas veces estas complicaciones se manifiestan como cambios morfológicos en estudios por imagen y su detección y cambio del fármaco puede evitar secuelas graves como el fallo hepático y la muerte del paciente. En la mayoría de los pacientes oncológicos con neoplasias primarias o metástasis abdominales el método de elección para el seguimiento y el control de la respuesta a la terapia es la TC abdominal. Existen diferentes cambios morfológicos visibles en la TC hepática que se relacionan con el tratamiento quimioterapéutico y que tienen diferentes niveles de repercusión clínica. Hay cambios muy frecuentes como la esteatosis hepática que a su vez puede dificultar el seguimiento de metástasis y cambios menos frecuentes pero muy graves como la pseudocirrosis hepática que puede causar fallo hepático agudo. Cuando controlamos un paciente oncológico en tratamiento quimioterapéutico con una CT abdominal no solo nos debemos de centrar en la progresión o remisión de su enfermedad sino también tenemos que fijarnos en los efectos de la quimioterapia sobre el tejido sano. En el hígado, los cambios más frecuentes se pueden clasificar - según las estructuras afectadas - en cambios a nivel hepatocelular, a nivel biliar y a nivel vascular. A nivel hepatocelular encontramos la esteatosis como efecto secundario más frecuente y la pseudocirrosis. A nivel biliar conocemos la esclerosis biliar y a nivel vascular el síndrome obstructivo sinusoidal, también conocido como enfermedad oclusiva venosa. La esteatosis hepática es un hallazgo muy frecuente en pacientes oncológicos tratados con QT, aunque se desconoce la incidencia exacta. Se trata de un acumulo de grasa intracelular en los hepatocitos. Está relacionada con una gran variedad de fármacos pero se describe un riesgo elevado especialmente con el Irinotecan y el 5-Floururacil, fármacos utilizados en el tratamiento de las metástasis de cáncer colorrectal siendo por este motivo muy frecuente la esteatosis en este grupo de pacientes. Los pacientes suelen estar asintomáticos siendo detectables mediante alteraciones analíticas. En la ecografía se observa un hígado de ecogenicidad elevada en relación con la corteza renal, con mala definición de los vasos sanguíneos, así como de su región central. En la CT sin contraste, la densidad del hígado esta disminuida ( menos de 40 UH)de forma que el parénquima de un hígado con esteatosis severa tiene menor densidad que los vasos intrahepáticos. Tenemos que tener cuidado en no confundir la esteatosis focal con metástasis hipovasculares. En casos de duda ayuda la realización de una resonancia magnética en T1 en fase y fase opuesta, donde se observa una pérdida de la intensidad de la señal en esta última. En un hígado con una esteatosis difusa la detección de metástasis resulta en ocasiones bastante complicado. Una esteatosis hepática puede progresar y transformarse en una esteatohepatitis, no distinguible en las pruebas de Page 3 of 9

4 imagen. Es por lo tanto muy importante describir el hallazgo radiológico de una esteatosis hepática de nueva aparición en su informe para que el cínico pueda tomar medidas oportunas. Otro cambio morfológico a nivel hepatocelular es la pseudocirrosis. Se trata de un término radiológico que describe por definición una retracción capsular y regeneración macronodular en un hígado metastático tras tratamiento con quimioterapia. Este cambio morfológico es debido a las metástasis hepáticas tratadas con quimioterapia y al efecto toxico del fármaco sobre los hepatocitos. El paciente puede estar asintomático y únicamente detectarse analíticamente. Cuando progresa se pueden ver signos típicos de una cirrosis hepática descompensada (ascitis, ictericia, problemas con la coagulación etcétera ). Los hallazgos radiológicos son igual que una cirrosis "verdadera" con lobulación de los bordes hepáticos, pérdida de volumen del lóbulo hepático derecho, hipertrofia del lóbulo caudado y lóbulo hepático izquierdo asociado o no a signos de hipertensión portal. Ayuda la comparación con estudios previos, donde se suele ver un hígado morfológicamente normal. Las alteraciones morfológicas se desarrollan habitualmente en un plazo muy corto de entre semanas y pocos meses tras el comienzo de la QT. La única manera de diferenciar entre una cirrosis verdadera y la pseudocirrosis es el estudio histológico. El hallazgo típico en la pseudocirrosis es la ausencia de "puentes de fibrosis". La pseudocirrosis se ve con más frecuencia en mujeres con cáncer de mama metastático tratado (Doxorubicina o Ciclofosfamida, los más conocidos), aunque se describe también en otros tipos de tratamientos oncológicos. La continuación de la QT suele tener como consecuencia el avance de la pseudocirrosis que muchas veces termina en un fallo hepático agudo y una muerte precoz del paciente. La esclerosis biliar se debe a un efecto tóxico del fármaco sobre el complejo venoso periductal que resulta en una hipoperfusión y posterior isquemia del epitelio de los conductos biliares. Por ello se desarrollan cambios escleróticos que a su vez pueden causar estenosis focales de los conductos biliares. El fármaco relacionado con este efecto secundario el elfloxuridine (FUDR) que se usa sobre todo para el tratamiento de metástasis por cáncer gastrointestinal. El paciente suele presentar ictericia y signos de colestasis en la analítica. En la CT y la ecografía se puede ver una dilatación de la vía biliar intrahepática, un engrosamiento de la pared del conducto biliar (más de 1,5 mm) o disminución de su calibre. A veces se visualiza también un discreto edema periductal y edema en el ligamento hepatoduodenal. En una Colangio-RM se confirma habitualmente una estenosis de los conductos principales y con menos frecuencia de las vías intrahepáticas. El síndrome oclusivo venoso es un trastorno a nivel vascular. El fármaco daña directamente el epitelio de las pequeñas venas. El detritus de las células necróticas obstruye las venúlas y causa una hipertensión portal con ascitis. Se suele ver en pacientes tratados con Oxaliplatina, usado en cáncer pancreático y trasplantes medulares. Los síntomas típicos son ictericia, ascitis y hepatomegalia dolorosa condicionada por la progresión rápida en semanas que tensa la cápsula hepática. Los hallazgos radiológicos típicos en la ecografía y la CT son hepatoesplenomegalia, Page 4 of 9

5 aumento del calibre portal (más de 12 mm en hilio hepático), engrosamiento de la pared vesical (más de 6-8 mm), ascitis con un hígado morfológicamente normal. En el estudio Doppler se pueden detectar además un flujo portal disminuido o hepatófugo, e índice de resistencia de la arteria hepática aumentado a más de 0,8. Page 5 of 9

6 Images for this section: Fig. 1: Hígado de paciente con metástasis por cáncer de mama. Imagen obtenida antes de comenzar la quimioterapia. Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES Page 6 of 9

7 Fig. 2: La misma paciente nueve meses tras el comienzo de la quimioterapia. Hospital Universitario Puerta del Mar - Cádiz/ES Page 7 of 9

8 Conclusiones Los radiólogos que realizan el seguimiento de pacientes oncológicos deberían conocer los efectos secundarios de la quimioterapia debido a la toxicidad de los fármacos. Es importante que reconozcan los cambios morfológicos en el hígado para la detección precoz de estas complicaciones. Page 8 of 9

9 Bibliografía 1. M. S, Scott J, M. D, A. S. The Assessment and Management of Chemotherapy Associated Liver Injury. In: Abdeldayem H, editor. Hepatic Surgery [Internet]. InTech; 2013 [cited 2013 Dec 29]. Available from: 2. Torrisi JM, Schwartz LH, Gollub MJ, Ginsberg MS, Bosl GJ, Hricak H. CT findings of chemotherapy-induced toxicity: what radiologists need to know about the clinical and radiologic manifestations of chemotherapy toxicity. Radiology Jan;258(1): Sedlaczek DO, Grüllich C, Röthke M, Schlemmer H-P, Kauczor H-U. Organtoxizität medikamentöser Tumortherapien. Radiol Apr 1;53(4): Kumar S, DeLeve LD, Kamath PS, Tefferi A. Hepatic veno-occlusive disease (sinusoidal obstruction syndrome) after hematopoietic stem cell transplantation. Mayo Clin Proc May;78(5): Page 9 of 9