Errores de interpretación en ecografía doppler carotidea

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1 Errores de interpretación en ecografía doppler carotidea Poster No.: S-0385 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: C. González Huerta, L. Pastor Hernández, M. Pérez-Peña del Llano, E. M. Guerra del Barrio, V. Bulnes Vazquez, C. J. Quispe León; Mieres/ES Keywords: Artefactos, Educación, Ultrasonidos-Doppler color, Arterias / Aorta DOI: /seram2012/S-0385 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 27

2 Objetivo docente El objetivo de este estudio es revisar una serie de errores de interpretación que pueden producirse durante el estudio doppler de las arterias carótidas, describir específicamente alguna de estas potenciales fuentes de error y reconocer las distintas alteraciones del flujo relacionadas con ciertas lesiones concretas. Page 2 of 27

3 Revisión del tema La ecografía doppler color es una exploración ampliamente aceptada en el estudio de la patología carotidea. No obstante, dicha técnica es operador dependiente y esta sujeta a una serie de problemas de interpretación que pueden no ser apreciados por radiólogos sin suficiente experiencia. Describimos a continuación una serie de lesiones que pueden ser causas comunes de error en la interpretación de la ecografía doppler de carótida. Su reconocimiento es importante para una mejor precisión en el diagnóstico. 1- LESIONES EN TANDEM. Las lesiones en tandem son estenosis que ocurren en más de un nivel en la arteria carótida, con una separación entre ambas lesiones estenóticas de al menos 3 centímetros. El problema surge porque la estenosis en la arteria carótida se diagnóstica principalmente por la elevación del pico sistólico de velocidad: sin embargo, si existen lesiones en tandem, la estenosis localizada más cranealmente provoca que la velocidad observada entre ambas lesiones sea normal ó presente solamente una discreta elevación. Cuando observemos discordancia entre la imagen en modo B y el pico sistólico de velocidad, puede ser debido a lesiones en tandem, por lo que debe descartarse una segunda lesión que en ocasiones puede identificarse en la misma ecografía de troncos supraaórticos ó ser de localización intracraneal y diagnosticarse mediante otros estudios como ecografía doppler transcraneal, angiotc ó angiorm. Page 3 of 27

4 Fig. 1: Lesión en tandem en paciente de 67 años con episodio presincopal. Ecografía Doppler: Se aprecia una placa parietal en el origen de la arteria carótida interna izquierda. Las velocidades obtenidas se encuentran dentro de límites normales (esto se explica por la existencia de estenosis distal). Page 4 of 27

5 Fig. 2: Lesión en tandem en paciente de 67 años con episodio presincopal. AngioTC: Severa estenosis en el segmento distal de la arteria carótida interna izquierda, lo que explicaría la ausencia de elevación de la velocidad pico sistólica en la ecografía Doppler. Page 5 of 27

6 Fig. 3: Lesión en tandem en paciente de 67 años con episodio presincopal. AngioTC muestra una importante estenosis en el segmento proximal de la arteria carótida interna izquierda, en torno al 70%. 2- ESTENOSIS CRÍTICA DE LA ARTERIA CAROTIDA CON NORMALIZACIÓN DE LAS VELOCIDADES. En pacientes con estenosis crítica de la arteria carótida interna, el pico sistólico de velocidad puede estar dentro del rango de la normalidad. A medida que la estenosis progresa hacia una luz residual filiforme (generalmente por debajo de 0,7 mm.), las velocidades pueden empezar a disminuir y pseudonormalizarse. Es decir, la presencia de velocidades normales no excluye estenosis critica. Por tanto, si observamos discordancia entre la ecografía en modo B y la ecografía doppler con normalización de velocidades en el punto de "aparentemente" máxima estenosis, debe descartarse estenosis crítica de la arteria carótida, especialmente en Page 6 of 27

7 pacientes clínicamente sintomáticos. Generalmente, en estos pacientes se observa inversión del sentido del flujo en arteria oftálmica ipsilateral. En estos casos puede ser necesario la realización de estudios adicionales como angiotc/angiorm ó angiografía convencional para determinar el grado definitivo de estenosis. Fig. 4: Estenosis de la arteria carótida interna izquierda en paciente de 70 años con hemiparesia derecha. En la ecografía Doppler se observa una placa parietal hipoecogénica en la arteria carótida interna izquierda que condiciona importante estenosis. Page 7 of 27

8 Fig. 5: El Doppler espectral muestra unas velocidades prácticamente normales, con pico sistólico de velocidad de 113 cm/s, en el punto de aparentemente máxima estenosis y en discordancia con la ecografía en modo B. Page 8 of 27

9 Fig. 6: La imagen MIP del angiotc muestra una estenosis severa de la arteria carótida interna izquierda. 3- PLACAS CALCIFICADAS DE LONGITUD MAYOR DE 1 CM En ocasiones placas ateromatosas calcificadas con importante sombra acústica, impiden valorar la morfología de la onda y las velocidades de flujo, no pudiendo determinar el grado de estenosis. Si la placa calcificada es inferior a 1 cm de longitud, la presencia de velocidades y morfología de la onda dentro del rango de la normalidad en el punto inmediatamente proximal y distal a la sombra acústica, generalmente es suficiente para excluir estenosis hemodinamicamente significativas. En otras ocasiones será necesario cambiar la posición del transductor tratando de eludir la zona calcificada. Page 9 of 27

10 Sin embargo en estenosis con placas calcificadas de mayor longitud, es necesario normalmente otros métodos de imagen como angiotc para valorar el área calcificada y el grado de estenosis. Fig. 7: Varón con episodios de amaurosis fugax en ojo derecho. Ecografía Doppler de la arteria carótida interna derecha donde se observa una placa parietal calcificada de 1,3 cm de longitud que impide la visualización de la luz arterial. Page 10 of 27

11 Fig. 8: Inmediatamente distal a la placa, las velocidades sistólicas obtenidas están dentro de límites normales (105 cm/s) Page 11 of 27

12 Fig. 9: La imagen MIP del angiotc muestra una estenosis del % en la arteria carótida interna derecha. 4- ESTENOSIS CRÍTICA VERSUS OCLUSIÓN COMPLETA. En ocasiones es difícil diferenciar estenosis crítica de oclusión completa, distinción que es importante desde el punto de vista terapéutico, ya que en la estenosis crítica está indicado el tratamiento quirúrgico ó stent, mientras que la oclusión completa requiere un tratamiento médico no quirúrgico. En algunos casos puede no detectarse ecografícamente señal color ni espectral en la luz vascular, lo que sugiere oclusión completa. En esta situación, para detectar flujos lentos y diferenciarla de estenosis crítica, es preciso disminuir la frecuencia de repetición de pulsos (PRF) y ajustar la ganancia color que debe ser la máxima posible aunque evitando el ruido que se produce al aumentar la ganancia. Page 12 of 27

13 El power doppler y el uso de contraste ultrasónico endovenoso puede mejorar la visualización del flujo en estenosis críticas y ser de ayuda en estas situaciones. Sin embargo en ocasiones es necesario realizar angiotc ó angiografía convencional para diferenciarlos. Fig. 10: Ecografía Doppler donde se observa una severa estenosis en el origen de la arteria carótida interna derecha. No se identifica flujo doppler distal, lo que sugiere obstrucción. Page 13 of 27

14 Fig. 11: AngioTC (imagen axial). Se contempla la existencia de una estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna derecha, con luz filiforme. Page 14 of 27

15 Fig. 12: AngioTC (imagen MIP) que muestra la estenosis y una disminución de calibre de la arteria carótida interna distal (slim sign) 5- ESTENOSIS SEVERA CONTRALATERAL U OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CAROTIDA En casos de estenosis severa u oclusión completa de la arteria carótida común y/ o carótida interna contralateral, pueden observarse unas velocidades elevadas en la arteria carótida interna y carótida común del lado explorado en ausencia de estenosis significativas de la arteria carótida. En estos pacientes, la obtención de velocidades sistólicas elevadas puede conducir a una sobreestimación del grado de estenosis, aunque existe una discrepancia entre dichas velocidades y las imágenes en modo B. Por tanto siempre que realicemos un estudio de ecografía doppler de carótida, debe ser bilateral, estudiando tanto el sistema carotideo izquierdo como el derecho. Page 15 of 27

16 Fig. 13: Ecografía Doppler: no se observa flujo en la arteria carótida interna derecha. Page 16 of 27

17 Fig. 14: En la arteria carótida interna izquierda se aprecia en ecografía una placa parietal, de predominio lipídico, que condiciona una estenosis relativamente discreta de la arteria carótida interna izquierda. Page 17 of 27

18 Fig. 15: El espectro Doppler de la arteria carótida interna izquierda muestra un aumento de las velocidades, con pico sistólico de velocidad en torno a 180 cm/s, compatible con estenosis próxima al 60%, discordante con la imagen en modo B y condicionado por la oclusión de la arteria carótida contralateral. Page 18 of 27

19 Fig. 16: AngioTC (imagen MIP): La estenosis de la arteria carótida interna izquierda es de aproximadamente un 40 % y por tanto no significativa hemodinámicamente. Page 19 of 27

20 Fig. 17: El estudio angiotc confirma la obstrucción de la arteria carótida interna derecha. 6- LESIONES EN EL ORIGEN DE LA ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Ó EN LA VÁVULA AÓRTICA La estenosis en el origen de la arteria carótida común es la segunda causa más frecuente de estenosis en ésta arteria después de las lesiones ateromatosas en la bifurcación y puede ser fuente de émbolos distales, sin embargo su visualización directa con ecografía doppler no siempre es posible y es importante el análisis de las velocidades y de la morfología de la onda distal a la estenosis. Es frecuente obtener una velocidad pico sistólica disminuida y una morfología de la onda parvus-tardus en la arteria carótida común y carótida interna en el lado de la estenosis y no en el contralateral en casos de estenosis del origen de la arteria carótida común. Si la morfología de la onda parvus-tardus es bilateral, debe sospecharse enfermedad valvular aórtica. Page 20 of 27

21 Fig. 18: Se observa una onda espectral parvus-tardus que sugiere obstrucción proximal 7- ARTERIA TRIGEMINAL PERSISTENTE Algunas variantes anatómicas como la arteria trigeminal persistente, malformaciones vasculares ó tumores altamente vascularizados, pueden tener unos patrones de flujo que en la ecografía doppler simulan una estenosis de la arteria carótida, con velocidades aumentadas y patrones de baja resistencia. Esto se sospecha en casos de discordancia entre la ecografía doppler color y espectral y la imagen en modo B donde no se observan lesiones arteriales que puedan provocar este patrón de flujo en la ecografía doppler. Otras técnicas de imagen como angiotc, angiorm ó arteriografía, pueden poner de manifiesto una arteria trigeminal persistente, una malformación vascular ó tumor Page 21 of 27

22 altamente vascularizado, que actúan como una rama vascular adicional de la arteria carótida interna. Fig. 19: La onda Doppler de la arteria carótida interna izquierda muestra una resistencia anormalmente baja con un índice de resistencia inferior a 0,5 en un paciente con arteria trigeminal persistente. Page 22 of 27

23 Fig. 20: La imagen MIP del angiotc muestra una arteria trigeminal persistente que comunica la parte alta de la arteria basilar con el segmento cavernoso de la arteria carótida interna izquierda. 8- OCLUSIÓN COMPLETA DE LA ARTERIA CAROTIDA CON PSEUDOSIGNO DE LA CUERDA La recanalización es rara en pacientes con oclusión completa de la arteria carótida interna, pero la dilatación de los vasa-vasorum puede ser tal que provoque la recanalización distal. Esta inusual dilatación de los vasa-vasorum es lo que se llama pseudosigno de la cuerda y no debe confundirse con estenosis crítica. Page 23 of 27

24 Fig. 21: Paciente de 62 años con diabetes mellitas e hipertensión arterial que acude por hemiparesia derecha. Ecografía Doppler color ( longitudinal): se observa obstrucción de la arteria carótida interna izquierda y pequeña imagen de flujo adyacente a la pared. En la angiografía realizada en su centro de referencia se demuestra la oclusión de la arteria carotida interna y dilatación de los vasa vasorum. Page 24 of 27

25 Fig. 22: Ecografía Doppler color (imagen axial): se observa obstrucción de la arteria carótida interna izquierda y pequeña imagen de flujo adyacente a la pared.en la angiografía realizada en su centro de referencia se demuestra la oclusión de la arteria carotida interna y dilatación de los vasa vasorum. 9- PACIENTES TRATADOS CON BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA Los pacientes que están siendo tratados con un balón de contrapulsación aórtica, pueden tener velocidades en la ecografía doppler color falseadas, por lo que ante cualquier sospecha en el estudio ecográfico debe repetirse con el balón de contrapulsación apagado. Page 25 of 27

26 Fig. 23: Varón de 36 años con cardiopatía isquémica y balón de contrapulsación. El espectro doppler muestra perturbaciones de flujo en la arteria carótida común izquierda debido a la presencia de balón de contrapulsación. La presencia de balón de contrapulsación complica el análisis de la enfermedad carotidea mediante ecografía doppler y la medición de las velocidades de flujo puede requerir la desactivación temporal del balón. References: Rohren E, Kliewer MA, Carroll BA, Hertzberg BS (2003) A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries. AJR 181: Page 26 of 27

27 Conclusiones El grado de estenosis carotidea se calcula fundamentalmente en base a la medición directa de las velocidades de flujo en la luz vascular. Existen casos donde las velocidades de flujo parecen normales, observando sin embargo alteraciones en la imagen en modo B, en la imagen doppler color ó en la morfología de la onda, que traducen la presencia de lesiones estenóticas ó variantes anatómicas, que podrían pasar desapercibidas por la medición de las velocidades. También existen casos donde las velocidades se encuentran falsamente elevadas. Para evitar interpretaciones erróneas es necesaria una cuidadosa revisión de todos los datos ecográficos, incluyendo la imagen en modo B y la morfología de la onda doppler. Page 27 of 27