Colecistitis aguda. Una Patología Frecuente con Amplio Espectro Semiológico.

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1 Colecistitis aguda. Una Patología Frecuente con Amplio Espectro Semiológico. Poster no.: S-1216 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Ruiz Guerrero, C. Segovia Vergel, R. Gonzalez Martin, M. A. Iribarren Marín, H. Perez Vega, J. Ortega Quintanilla; Sevilla/ES Palabras clave: Abdomen DOI: /seram2012/S-1216 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos típicos, atípicos y complicaciones más frecuentes de la colecistitis aguda en ecografía y TC incluyendo referencias epidemiológicas y clínicas Revisión del tema La colecistitis aguda es una inflamación de las paredes de la vesícula secundaria en un 90-95% de los a una obstrucción en el cuello de la vesícula/ cístico causada por un cálculo. El cálculo impide el vaciamiento del contenido de la vesícula, provocando distensión vesicular, dificultad en el retorno venoso de la pared vesicular, isquemia y sobreinfección de la misma. Es más frecuente en mujeres de edad media y obesas. Clínicamente se manifiesta como dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, naúseas y vómitos. Los hallazgos de laboratorio pueden sugerir patología hepatobiliar cuando la fosfatasa alcalina y las transaminasas se encuentran elevadas y se pueden acompañar de leucocitosis a menudo con desviación a la izquierda. En un 30% de los casos la colecistitis aguda no complicada puede experimentar un cambio gangrenoso por isquemia de sus paredes con posterior perforación en un 10 % de los casos. La detección de esta complicación puede influenciar el manejo médico o quirúrgico del paciente. Cuando aparece gas en la pared de la vesícula o en el interior de la misma en ausencia de comunicación fistulosa entre ésta y las vísceras huecas, estamos ante una colecistitis enfisematosa. Es más frecuente en pacientes varones diabéticos o con enfermedades crónicas y se produce como consecuencia de una oclusión vascular de la arteria cística y sus ramas, seguida de necrosis de la pared vesicular y proliferación de gérmenes productores de gas (Clostridium, S. aureus, E. Coli entre otros). Clínicamente se puede presentar como una colecistitis aguda aunque los pacientes diabéticos pueden no experimentar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las complicaciones vasculares comprenden hemorragia intraluminal, trombosis de la vena porta y aneurisma de la arteria cística. Cuando se sospecha colecistitis la primera prueba de imagen a realizar es la ecografía que presenta la ventaja sobre otras técnicas de poder evaluar el "Murphy ecográfico". Este signo es positivo cuando el paciente experimenta dolor a la palpación firme con el Página 2 de 18

3 transductor en el reborde costal del cuadrante superior derecho durante la inspiración, aunque se deberá tener en cuenta que puede estar ausente en pacientes diabéticos, con estado mental alterado o bajo el efecto de ciertos fármacos. Si la clínica es equívoca y se barajan otras etiologías como causa de dolor abdominal, se realizará TC en primer lugar, aunque en los pacientes pediátricos y mujeres embarazadas se puede considerar realizar una RM. HALLAZGOS EN IMAGEN. 1.- Colecistitis aguda no complicada. Los hallazgos en imagen en la colecistitis simple no complicada en ecografía consisten en la presencia de litiasis biliar, engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm), Murphy positivo y líquido perivesicular Fig. 1 on page 4. Otros hallazgos menos específicos son la presencia de distensión vesicular (diámetro vesicular transverso > 4 cm y longitudinal > 10 cm) y de barro biliar. El valor predictivo positivo de la ecografía es del 94% en presencia de engrosamiento de la pared, Murphy positivo y litiasis. La realización de TC con contraste permite evaluar los mismos hallazgos que en ecografía, a excepción del signo de Murphy, aportando la evaluación de realce mucoso o transmural, la posible estratificación de la grasa circundante y la hiperemia reactiva del parénquima hepático adyacente a la vesícula, más manifiesta en fase arterial Fig. 2 on page 5. Como se verá más adelante la TC es especialmente útil para detectar las complicaciones de la colecistitis aguda. En RM se puede detectar fácilmente el engrosamiento transmural en secuencias T1 y T2 con supresión grasa. En secuencias T1 con supresión grasa tras la administración de gadolinio se puede demostrar el engrosamiento transmural además de la hiperemia del parénquima hepático vecino. Las litiasis aparecen como focos hipointensos intraluminales en imágenes con TR largo. Si se realiza colangio-rm se puede observar un defecto de repleción en el cístico o en el cuello vesicular correspondiente al cálculo causante del cuadro. 2.- Colecistitis gangrenosa. Fig. 3 on page 6, Fig. 4 on page 7, Fig. 5 on page 8, Fig. 6 on page 9, Fig. 7 on page 10, Fig. 8 on page 11, Fig. 9 on page 12. En esta situación la vesícula se necrosa, presentando sus paredes un aspecto deslustrado, con denudación de mucosa, que en ecografía se manifiesta como membranas intraluminales. En TC y RM se pueden observar membranas y además zonas de falta de captación en la pared vesicular por denudación de la mucosa y necrosis transmural. Puede existir formación de abscesos en la pared vesicular con posible extensión al parénquima circundante. En TC y RM puede existir realce en anillo Página 3 de 18

4 y septaciones en los abscesos. Si ocurre perforación, es normalmente a nivel del fundus Fig. 10 on page 13, Fig. 11 on page Colecistitis enfisematosa. Fig. 12 on page 15, Fig. 13 on page 16. La presencia de gas en el interior de la vesícula o en su pared es característica de la colecistitis enfisematosa. Cuando la cantidad de gas es pequeña, se manifiesta en ecografía como un foco ecogénico con sombra acústica o artefacto en anillo ("ring-down") posterior. Si la cantidad de gas es mayor, se observa una banda hiperecogénica ancha con sombra acústica posterior que limita la evaluación de la pared posterior de la vesícula. Para evaluar esta complicación la TC y la RM son superiores a la ecografía. En ellas el gas se manifiesta como focos hipodensos en la pared o en el interior de la vesícula. El resto de hallazgos son superponibles a los descritos en la colecistitis aguda no complicada, siendo posible al igual que en ésta el cambio gangrenoso, la perforación y el absceso pericolecístico. 4.- Complicaciones vasculares. - Hemorragia intraluminal. Se manifiesta como contenido hiperecogénico que puede ser confundido con barro biliar o pus en ecografía. En TC aparece como un contenido hiperintenso que puede confundirse con excreción biliar de contraste yodado de una exploración previa. La RM es la técnica más específica, puesto que el contenido hemático subagudo aparece hiperdenso en T1 y T2. - Trombosis de la vena porta. Se manifiesta como un defecto de repleción de la vena porta en Doppler o en TC o RM tras la administración de contraste. - Pseudoaneurisma de la arteria cística. En TC y RM con contraste se manifiesta como una lesión hiperintensa en fase arterial que comunica con la arteria cística. En ecografía Doppler se puede observar el signo clásico del ying-yang. Images for this section: Página 4 de 18

5 Fig. 1 Página 5 de 18

6 Fig. 2 Página 6 de 18

7 Fig. 3 Página 7 de 18

8 Fig. 4 Página 8 de 18

9 Fig. 5 Página 9 de 18

10 Fig. 6 Página 10 de 18

11 Fig. 7 Página 11 de 18

12 Fig. 8 Página 12 de 18

13 Fig. 9 Página 13 de 18

14 Fig. 10 Página 14 de 18

15 Fig. 11 Página 15 de 18

16 Fig. 12 Página 16 de 18

17 Fig. 13 Página 17 de 18

18 Conclusiones Ante la sospecha diagnóstica, las técnicas de imagen (ecografía, TC) permiten confirmar la tanto presencia de colecistitis como de sus complicaciones con alta sensibilidad y especificidad. Página 18 de 18