TC DENTAL: hallazgos más allá de los implantes dentales

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1 TC DENTAL: hallazgos más allá de los implantes dentales Poster No.: S-1173 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: S. Solanas Alava, J. Martín Cuartero, S. Solchaga Álvarez, J M. Mellado, R. Bermejo Garcés, R. M. Cozcolluela Cabrejas ; Tudela Navarra/ES, Tudela/ES, Tudela (Navarra)/ES Keywords: TC-Alta resolución, Cabeza y cuello DOI: /seram2012/S-1173 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 35

2 Objetivo docente Revisar la técnica de la TC dental, el post-procesado de los datos y la realización de las diferentes reconstrucciones. Describir los hallazgos patológicos benignos más comunes encontrados en los estudios de TC dental, incluyendo alteraciones congénitas, inflamatorias, tumorales, traumáticas, y las anomalías de erupción dentarias. Page 2 of 35

3 Revisión del tema 1- INTRODUCCIÓN Se denomina tomografía computarizada dental (TC dental) a un protocolo de reconstrucción submilimétrico centrado en la valoración de las estructuras dentarias, con el que se obtiene imágenes en distintos planos que permitirán valorar de forma precisa la anatomía. A partir de la adquisición de volúmenes, se realizan reconstrucciones axiales, panorámicas y ortorradiales. También se pueden realizar otras reconstrucciones tridimensionales como en proyección de máxima intensidad (MIP) o volumen rendering. Este estudio no requiere ningún protocolo de adquisición especial, aunque sí es necesario un tomógrafo con técnica helicoidal, siendo recomendable un TC multidetector o multicorte (TCMD), con alta resolución espacial y temporal, que obtenga imágenes de alta resolución para valorar lesiones de tamaño milimétrico o submilimétrico, utilice tiempos de adquisición muy cortos que disminuye los artefactos de movimiento. La ortopantomografía continúa siendo la técnica de imagen más utilizada en la evaluación de los dientes del maxilar y la mandíbula, aunque la radiología convencional resulta en muchas ocasiones poco sensible y específica. En la actualidad, la TC dental se considera el método de elección para la representación de la anatomía maxilar y mandibular. La indicación más frecuente de la TC dental es la evaluación prequirúrgica del hueso maxilar o mandibular previo a la colocación de implantes dentales. Esta planificación requiere en primer lugar la evaluación de la anatomía, especialmente la relación de los futuros implantes con el seno maxilar o con el canal mandibular. En segundo lugar, la valoración de la cantidad y densidad del hueso (atrofia y osteopenia) donde asentará el implante. Por último, la valoración de posibles enfermedades asociadas. Más allá de la indicación principal mencionada, en el estudio de TC dental podemos encontrar múltiples hallazgos relacionadas con dientes, incluyendo patología congénita, inflamatoria, tumoral, traumática, y anomalías de erupción de diente. En nuestra experiencia, la TC dental puede ser utilizada para la caracterización de diferentes procesos benignos en los maxilares. Page 3 of 35

4 Estos estudios son demandados por odontólogos, implantólogos y cirujanos maxilares, motivo por el cual los radiólogos deben estar familiarizados con esta patología y su imagen en TC. 2- PROTOCOLO DE ESTUDIO A- POSICIÓN DEL PACIENTE (Fig. 1 on page 10): El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza recta y correctamente centrada, paralela a la mesa de exploración y mirando al frente. La columna cervical estará ligeramente hiperextendida en el estudio del maxilar superior, y aún más en el estudio de la mandíbula. La cresta alveolar (superficie donde emergen los dientes) debería ser perpendicular a la mesa de TC. Para ayudar a inmovilizar la mandíbula y evitar movimientos involuntarios, se coloca un depresor o rollo de algodón entre maxilar y mandíbula, a modo de "mordedor". B- ADQUISICIÓN DE LOS DATOS (Fig. 2 on page 10): Como hemos dicho, es necesario usar un TC helicoidal, preferentemente de tipo TCMD. Nosotros realizamos los estudios en un equipo TCMD de 64 filas de detectores, con 120 kv y 150 ma, tiempo de rotación de 0,5 seg, obteniéndose "cortes" de 0,5 mm de espesor, campo de visión (FOV) de 15 mm y filtro de reconstrucción de alta calidad. Las exploraciones no requieren el uso de contraste intravenoso. Algunos autores han propuesto protocolos de baja dosis de radiación, disminuyendo la corriente del tubo, aumentando el pitch (mayor de 1) y limitando al máximo el rango de exploración. La mandíbula y el maxilar deben ser estudiados por separado. Primero se realizan los topogramas para verificar el centrado y delimitar el rango de la exploración. El gantry debe permanecer con angulación de 0º, para evitar las distorsiones derivadas de la angulación. El centraje más idóneo es usando un plano paralelo a la cresta alveolar. En ocasiones esto resulta difícil por la superposición de estructuras o la ausencia de dientes, en cuyo caso se toma de referencia el paladar duro en el maxilar y el borde inferior en la mandíbula. C- RECONSTRUCCIONES DENTALES: Después del estudio, los volúmenes adquiridos son transferidos a la estación de trabajo que cuenta con el software dental para realizar las reconstrucciones. Page 4 of 35

5 Se debe marcar una línea de planificación, dibujada sobre una imagen axial de la mandíbula o el maxilar. A partir de ella se obtienen las reconstrucciones multiplanares panorámicas y ortorradiales. Estas últimas son múltiples imágenes separadas unas de otras por escasos milimétricos, perpendiculares a la curva trazada, numeradas para su correcta correlación con las imágenes axiales de referencia. En el maxilar (Fig. 3 on page 11), la línea debe pasar a través del centro de las raíces dentarias. En la mandíbula (Fig. 4 on page 12), la línea debe pasar por el canal dentario por donde discurre el nervio dentario. Las imágenes ortorradiales nos permiten medir distancias entre la cresta alveolar y el canal dentario o el seno maxilar, como planificación previo a la colocación de implantes dentales. 3- ANATOMÍA A- ANATOMÍA MAXILAR (Fig. 5 on page 13): En los adultos, la dentición se compone de 32 dientes, divididos en 16 por maxilar y 8 por cuadrante. Cada cuadrante consta de 2 dientes incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Se utiliza una nomenclatura internacional para denominar cada diente usando dos números (Fig. 6 on page 14): El primero hace referencia al cuadrante, comenzado la numeración por el cuadrante superior-derecho (número 1) y después se sigue la dirección de las agujas del reloj para finalizar en el cuadrante inferior derecho (número 4). El segundo número hace referencia a la localización del diente en el cuadrante, comenzando en la línea media con el incisivo (número 1) y terminando en el tercer molar (número 8). B- ANATOMÍA DE LOS DIENTES (Fig. 7 on page 15): Cada pieza dentaria esta formada externamente por la corona (la parte visible del diente) y la raíz (que se extiende dentro del maxilar). Entre ambas se localiza la zona cervical o de transición. La estructura interna del diente se compone de: Esmalte: es la superficie externa resistente, brillante y blanca. Dentina: tejido duro y poroso localizado debajo del esmalte. Page 5 of 35

6 Ligamento periodontal: sujeta la raíz dental al hueso. Es una capa de tejido blando entre el cemento (tejido similar al hueso que recubre la raíz del diente) y el hueso alveolar. Pulpa: tejido blando dentro de la cámara pulpar y el canal radicular, el cual se abre al hueso alveolar a través del foramen apical. En su interior se encuentra el paquete vasculo-nervioso. 4- PATOLOGÍA Hemos clasificado los hallazgos patológicos benignos de los maxilares relacionados con los dientes, en: Patología inflamatoria: - Enfermedad periodontal - periapical (Fig. 8 on page 16, Fig. 9 on page 17) - Enfermedad endodontal (Fig. 10 on page 18, Fig. 11 on page 19) - Fístula sinusal (Fig. 12 on page 20, Fig. 13 on page 21) Lesiones quísticas (Fig. 14 on page 22, Fig. 15 on page 23) Lesiones blásticas (Fig. 16 on page 24) Traumáticas: fracturas dentales (Fig. 17 on page 25) Anomalías en la erupciones dentales: - Diente impactado / diente no erupcionado (Fig. 18 on page 26, Fig. 19 on page 27) - Raíz dentaria dentro del canal mandibular (Fig. 20 on page 28) Complicaciones de los implantes dentales (Fig. 21 on page 29,Fig. 22 on page 30, Fig. 23 on page 31, Fig. 24 on page 32) Patología inflamatoria: Los procesos inflamatorios representan la patología más frecuente vista en odontología, y también son hallazgos visualizados con frecuencia en los estudio de TC dental realizados previos a la colocación de implantes dentarios. El aumento de la demanda de esta exploración conlleva el conocimiento de la apariencia radiológica de estas entidades como las enfermedades periodontal y endodontal, las fístulas sinusales con afectación del seno maxilar, la osteitis condensante y la atrofia ósea asociada a la pérdida de piezas dentales o edentulismo. Page 6 of 35

7 Enfermedad periodontal (Fig. 8 on page 16, Fig. 9 on page 17): el proceso se origina con una gingivitis por el crecimiento de bacterias y la placa alrededor del diente. La inflamación superficial progresa y se extiende en profundidad con afectación del ligamento periodontal y del hueso, con reabsorción ósea secundaria. Enfermedad endodontal (Fig. 10 on page 18, Fig. 11 on page 19): la infección tiene origen en las caries dentales que destruyen el esmalte y la dentina, con posterior afectación de la raíz y del tejido blando circundante. Las bacterias penetran en la cámara pulpar y afectan del paquete vasculonervioso. Fístulas sinusales (Fig. 12 on page 20, Fig. 13 on page 21): es una comunicación anómala entre el seno maxilar y la cavidad oral resultado de diferentes procesos como extracciones dentales, procesos inflamatorios o infecciosos, y menos frecuentemente, tumoraciones. La pieza dentaria más frecuentemente asociada con la formación de fístulas son los premolares y el primer molar debido a la estrecha relación entre las raíces dentarias de estos dientes y el seno maxilar. Hay disrupción del suelo del maxilar con un trayecto fistuloso irregular, y generalmente opacificación del seno maxilar adyacente por presencia de material inflamatorio. Lesiones quísticas: Las lesiones quísticas pueden ser clasificadas según su localización en relación con los componentes del diente, en periapicales, pericoronales e interradiculares. Radiológicamente son lesiones radiolucentes, bien definidas dentro del hueso, en ocasiones con anillo escleroso. Quistes radiculares (Fig. 14 on page 22): son las lesiones quísticas más frecuentes. Son secundarios a periodontitis apical crónica, localizados en estrecho contacto con el ápex de la raíz dentaria. Quistes residuales: es un quiste radicular que queda cuando el diente se cae, por lo que se localiza en un área edentular. Quiste dentígero o folicular (Fig. 15 on page 23): es la segunda lesión quística más común. Está localizado alrededor de la corona de un diente impactado, generalmente un molar. Asienta en la unión cemento-esmalte, frecuentemente con expansión de la cortical ósea. El ameloblastoma y el tumor odontogénico keratocístico son tumores quísticos poco frecuentes. Lesiones blásticas: Son lesiones menos frecuentes que las quísticas. Odontoma: es el tumor odontogénico más frecuente. Es una lesión radiolucente de inicio, pero que puede presentar calcificaciones. Está Page 7 of 35

8 localizado alrededor de la corona, la mayoría de ellos asociados con dientes impactados. Cementoblastoma o verdadero cementoma (Fig. 16 on page 24): es una tumoración odontogénica rara. Típicamente está localizada en el apex de los primeros molares. El fibroma osificante y la displasia cemental periapical son otras lesiones blásticas poco frecuentes. Anomalías en la erupción dentaria: Los terceros molares y los caninos son los dientes que con más frecuencia presentan anomalías en la erupción. Las posibles anomalías pueden ser: Dientes incluidos o impactados (Fig. 18 on page 26): ocurren cuando el diente está bloqueado dentro del hueso mandibular debido a problemas mecánicos. En ocasiones se asocia resorción del diente. Dientes no erupcionados: no se produce la salida del diente en el momento adecuado, y queda retenido en su posición normal o anómala (heterotópica). Dientes supernumerarios (Fig. 19 on page 27): piezas dentarias adicionales, que pueden ser de morfología normal o no, muchos no llegan a erupcionar. Es una anomalía poco frecuente. Generalmente están asociados con problemas de espacio en la arcada del maxilar, y suelen provocar problemas de mala oclusión. La etiología es multifactorial, determinada por factores anatómicos y mecánicos. Otras veces se deben a causas traumáticas o infecciosas. Complicaciones de los implantes dentales: Pueden ser clasificadas en: Pérdida de implante Peri-implantitis (Fig. 21 on page 29, Fig. 22 on page 30) Alteraciones en la sensibilidad (Fig. 23 on page 31) Complicaciones de los tejidos blandos Pérdida de hueso (Fig. 24 on page 32) Rotura del implante Complicaciones técnicas relacionadas con los componentes y el material de los implantes Page 8 of 35

9 Las patologías peri-implantarias se clasifican en (Fig. 21 on page 29): Mucositis peri-implante: proceso inflamatorio superficial que no tiene traducción radiológica Peri-implantitis (Fig. 22 on page 30): se trata de una complicación tardía pero frecuente, producida por microrganismos, que ocasionan inflamación de los tejidos alrededor del implante y que pueden ocasionar la pérdida del implante. Page 9 of 35

10 Images for this section: Fig. 1: Posición del paciente Page 10 of 35

11 Fig. 2: Rango del estudio Page 11 of 35

12 Fig. 3: Reconstrucción maxilar Page 12 of 35

13 Fig. 4: Reconstrucción mandibular Page 13 of 35

14 Fig. 5: Anatomía maxilar y mandibular Page 14 of 35

15 Fig. 6: Anatomía maxilar Page 15 of 35

16 Fig. 7: Anatomía de los dientes Page 16 of 35

17 Fig. 8: Patología inflamatoria: enfermedad periodontal Page 17 of 35

18 Fig. 9: Enfermedad periodontal Page 18 of 35

19 Fig. 10: Patología inflamatoria: enfermedad endodontal Page 19 of 35

20 Fig. 11: Enfermedad endodontal Page 20 of 35

21 Fig. 12: Fístula sinusal Page 21 of 35

22 Fig. 13: Fístula sinusal Page 22 of 35

23 Fig. 14: Quiste radicular Page 23 of 35

24 Fig. 15: Quiste dentígero o folicular Page 24 of 35

25 Fig. 16: Cementoma Page 25 of 35

26 Fig. 17: Fracturas dentarias Page 26 of 35

27 Fig. 18: Diente impactado Page 27 of 35

28 Fig. 19: Dientes supernumerarios e incluidos Page 28 of 35

29 Fig. 20: Raíz dentaria dentro del canal mandibular Page 29 of 35

30 Fig. 21: Patología peri-implantaria Page 30 of 35

31 Fig. 22: Peri-implantitis Page 31 of 35

32 Fig. 23: Alteraciones en la sensibilidad Page 32 of 35

33 Fig. 24: Pérdida de hueso Page 33 of 35

34 Fig. 25: Bibliografía Page 34 of 35

35 Conclusiones La TC dental es la técnica de imagen mas útil para la valoración de la anatomía normal del hueso maxilar y de la mandíbula, así como de los componentes del diente y la relación con las estructuras adyacentes. Gracias a la alta resolución espacial de los estudios de TCMD, y al postprocesado de los datos, podemos obtener imágenes reformateadas en los diferentes planos del espacio, de gran utilidad en el estudio dental. En la práctica diaria, la TC dental es utilizado de forma rutinaria para la evaluación prequirúrgica de los implantes dentales, representando su indicación principal, La TC dental también puede ser usada para la caracterización de diferentes procesos benignos del maxilar y de la mandíbula, y para la valoración postquirúrgica de los implantes dentales. Page 35 of 35