NEFRITIS LUPICA. Dres. Norma Delgado, Mabel Missoni, Ziomara Balbarrey

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1 TRABAJOS ORIGINALES NEFRITIS LUPICA Dres. Norma Delgado, Mabel Missoni, Ziomara Balbarrey RESUMEN El pronóstico de la glomerulonefritis lúpica ha mejorado en las últimas décadas, sin embargo hay pocos estudios en pediatría con seguimiento a largo plazo. Se efectuó el análisis retrospectivo de 52 niños con diagnóstico de nefritis lúpica, seguidos en el Servicio de Nefrología del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan entre enero 1988 y mayo 1998 con el objetivo de evaluar las formas de presentación clínica y serológicas, características de la anatomía patológica, evolución posterior y sobrevida actuarial del paciente y del riñón. Se consideró edad, sexo, frecuencia de las manifestaciones extrarrenales, momento de aparición de la NL, forma de presentación de la enfermedad renal, características de la anatomía patológica (AP), tiempo de seguimiento, estado del paciente en el último control y sobrevida actuarial del paciente y del riñón. Treinta y ocho pacientes fueron de sexo femenino y la edad x de presentación fue de 12,3 ± 3,14 años. No observamos nefritis lúpica en menores de 6 años. Cincuenta niños fueron biopsiados y se consideró la clasificación anátomo-patológica según la World Health Organization (WHO). El síndrome nefrótico y la disminución del filtrado glomerular fueron las formas de presentación más frecuentes (65,4%) de la nefritis lúpica. La clase IV fue la forma anátomo-patológica de mayor frecuencia (61,5%). El tiempo x de seguimiento fue de 49,3 meses (r: m). La sobrevida del paciente y del riñón a los 5 y 10 años de seguimiento fue similar a la de otras series: 88 y 86% respectivamente. Palabras clave: enfermedad renal, lupus eritematoso, pronóstico, mortalidad, sobrevida actuarial. ABSTRACT The prognosis of lupus nephritis has improved in recent decades, however there are few reports concerning the long term follow up of children with this condition. We undertook a retrospective review of 52 children with lupus nephritis admitted to the Nephrology Service of the Hospital de Pediatría J.P. Garrahan between January 1988 and May The aim of the study was to assess the clinical and serological features, pathological findings, outcome and actuarial survival of patients and kidneys. We collected the following data: age, sex, frequency of extra-renal manifestations, time of onset of renal disease, pathological features, length of follow-up, patient status at last follow-up and actuarial survival of patients and kidneys. Thirty eight patients were female with a mean age of presentation of 12.3 ± 3.14 years. We have not seen lupus nephritis in patients younger than 6 years. Fifty patients underwent kidney biopsy and were classified according to the World Health Organization (WHO). Nephrotic syndrome and decrease of glomerular filtration rate were the most common presentig features (65.4%) of lupus nephritis. Clase IV was the commonest pathological finding (61.5%). Mean follow up time was 49.3 months (range 0 to 122). Patient and kidney survival at 5 and 10 years of follow-up was 88 and 86% respectively which is comparable to published series. Key words: renal disease, lupus erithematosus, prognosis, actuarial survival, mortality. Medicina Infantil 2000; VII: Medicina Infantil 2000; VII: INTRODUCCION El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica, caracterizada por la formación crónica de complejos inmunes de actividad cíclica, con remisiones y recaídas. El compromiso renal ha sido considerado como predictivo de mal pronóstico por su frecuente evolución Servicio de Nefrología y Anatomía Patológica Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Recibido: Aceptado: Correspondencia a: Dra. Norma Delgado Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires hacia la insuficiencia renal crónica (IRC) 1,2,3. Veinte años atrás se consideraba que el 50% de los casos progresaba a la IRC y/o la muerte en los primeros 5 años de aparición de la enfermedad renal, siendo la edad pediátrica de mayor gravedad comparada con la del adulto 4. La sobrevida ha aumentado en las últimas décadas por una suma de factores: diagnóstico precoz, accesibilidad al monitoreo inmunológico, mejor control de las infecciones, introducción de drogas citotóxicas que permiten disminuir la dosis de corticoides y el mayor conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento de la 272 Medicina Infantil Vol. VII N 4 Diciembre 2000

2 enfermedad renal progresiva que han mejorado la evolución de la glomerulopatía 5,6. Sin embargo hay pocos estudios publicados en pediatría con seguimiento a largo plazo de la nefritis lúpica (NL) y es difícil, por ausencia de datos controlados y por bajo número de pacientes expresar la incidencia actual de la IRC y la sobrevida en esta edad. Por estos motivos se efectuó el análisis retrospectivo de 52 niños con diagnóstico de NL con el objetivo de evaluar las formas de presentación clínica, las características anátomo-patológicas, la relación entre ambas, la evolución y la sobrevida actuarial del paciente y del riñón. MATERIAL Y METODOS Se analizaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal (hematuria: hematíes en orina >10 x campo y proteinuria > 4 mg/m 2 /h) y que presentaban 4 o más criterios para el diagnóstico de LES, según la American Rheumatism Association (ARA) 7, ingresados al Servicio de Nefrología del Hospital Garrahan entre enero de 1988 y mayo de Se incluyeron todos los pacientes con más de un año de seguimiento y aquellos que llegaron a la insuficiencia renal crónica terminal, es decir, ingreso al tratamiento dialítico (IRCT) o fallecieron de causa no renal antes del año. Se excluyeron los pacientes que ingresaron al servicio de Nefrología para tratamiento de reemplazo de la función renal. Se consideró edad, sexo, frecuencia de las manifestaciones extrarrenales, momento de aparición de la NL, forma de presentación de la enfermedad renal en el momento de la punción biopsia renal (PBR), características ánatomo-patológicas (AP), tiempo de seguimiento, estado del paciente en el último control y sobrevida actuarial del paciente y del riñón. Se definió: a) tiempo de aparición de la nefritis: desde el diagnóstico del LES hasta el diagnóstico de NL, b) tiempo de seguimiento: desde la fecha del diagnóstico de la NL hasta la fecha del último control clínico o ingreso a IRCT, c) enfermedad activa: cambios en los signos clínicos y en las pruebas funcionales renales y/o disminución de los componentes C3 y C4 del complemento por debajo de lo normal, con o sin anticuerpos anti DNA+. Los pacientes fueron controlados mensualmente hasta después de un año de la ausencia de actividad y luego cada 2 meses. Los controles incluyeron: valoración clínica y de la tensión arterial (TA), hemograma, proteinograma, urea y creatinina en plasma y en orina de 24 hs, clearance de creatinina, proteinuria de 24 hs, orina completa, C3 y C4, anticuerpos anti DNA. Los anticuerpos antinucleares se hicieron por inmunoflourescencia (FAN) sobre cortes de hígado de rata con un límite de corte 1/50. Los anticuerpos antidna (DNA de doble cadena) por hemoaglutinación pasiva; se consideraron positivos con títulos superiores a 1/8. El C3 y C4 por inmunodifusión radial. El C3 se determinó como C3c por incubación del suero a 37 C. Se consideró hipertensión arterial (HTA) la TA por encima del percentilo 95 para la edad y sexo 8 ; anemia cuando la hemoglobina era <10 g/l e hipergammaglobulinemia cuando la gammaglobulina era >1,8 g/dl. Formas de presentacion de la enfermedad renal en el momento de la PBR Se definieron según los siguientes criterios: a) Función renal normal (FRN), clearance de creatinina >80 ml/min/1.73 m 2; 1) Hematuria y proteinuria (HP) de rango no nefrótico (<40 mg/m 2 /h) y 2) Síndrome nefrótico (SN), proteinuria masiva (>40 mg/ m 2 /h) con hipoalbuminemia (albúmina <2,5 mg%) y b) Disminución del filtrado glomerular, (DFG) clearance de creatinina <80 ml/min/1.73 m 2 y/o creatinina mayor del 50% de la considerada normal para la edad: 1) SN y 2) Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP). ANATOMIA PATOLOGICA Las indicaciones de punción biopsia renal fueron: proteinuria > 4 mg/m 2 /h persistente, SN, DFG. Las biopsias fueron fijadas en solución de Bowin. Se realizaron coloraciones de hematoxilina-eosina, PAS, tricrómico y Jones (metenamina de plata). Se utilizaron antisueros específicos para IgA, IgG, IgM, C3, y fibrinógeno para la inmunofluorescencia. La AP fue clasificada según la World Health Organization (WHO) 9 : Clase I: Cambios mínimos. Clase II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial. Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa (GNPD). Clase V: Glomerulonefritis membranosa. Clase VI:Glomerulonefritis esclerosante. TRATAMIENTO Los pacientes recibieron diferentes esquemas según la severidad de la NL en la forma de presentación, los resultados de la AP y la evolución individual: Pulsos de metilprednisolona: bolos mg/kg EV 3 días seguidos y reiterados una semana después y luego prednisona vía oral: 2 mg/kg/ día hasta la normalización del C3 y del C4 y luego descenso paulatino al menor nivel posible en el que el paciente no presentara signos de enfermedad activa, ciclofosfamida EV: 500 mg a mg/m 2 mensuales durante 6 meses y luego cada 3 meses durante el primer año y en forma semestral el segundo año o ciclofosfamida oral: 1-2 mg/kg/día sostenida por un año, azathioprina: 1-2 mg/kg/día luego de la ciclofosfamida como terapia de mante- Nefritis lúpica 273

3 nimiento y enalapril: mg/kg/día en los pacientes con HTA y/o con proteinuria persistente. EVOLUCION Las formas de evolución posibles fueron: I. FRN a) con examen de orina normal y/o con microhematuria aislada (mujeres<10 hematíes por campo, varones <5 hematíes por campo), b) con proteinuria de rango no nefrótico, c) con SN. II. IRC: a) DFG persistente b) IRCT III. Muerte: de causa no renal. Se consideró remisión a la ausencia de signos clínicos de enfermedad, con FRN, orina normal, microhematuria o proteinuria secuelar<10 mg/m 2 /h, C3 y C4 normales por más de 6 meses. Como sobrevida actuarial se consideró la curva de sobrevida de los pacientes y la del riñón, o sea, la probabilidad de mantener la función renal sin terapia de reemplazo (tablas de Kaplan Meier). Se consideró p significativa <0,05. RESULTADOS I) Sexo y edad de comienzo De los 52 pacientes, n= 38 (73%) fueron mujeres, predominando el sexo femenino en una relación de 2,7:1. La edad de comienzo global fue x de 12,3 ± 3.14 años (r: 6-18), varones x: 11,2 ± 2.72 años (r: 7-16), mujeres 12,7 ± 3.22 años (r: 6-18). La edad fue significativamente menor en varones (p=0,015). No observamos nefritis lúpica en pacientes menores de 6 años. II) Hallazgos clínicos y de laboratorio Manifestaciones extrarrenales: Las manifestaciones extrarrenales estuvieron presentes en 51/52 pacientes (98,1%), siendo las más frecuentes la anemia 47/52 pacientes, (90,4%), la fiebre (84,6%) y las manifestaciones dermatológicas (75,0%). (Figura 1). A B C D E F G 3,8% 15,4% 25,0% 59,6% 90,4% 75,0% 84,6% Número de pacientes A: Anemia; B: Fiebre; C: Dermatológicas; D: Osteoarticulares; E: Cardiológicas; F: Sistema Nervioso; G: Gastrointestinales. Figura 1: Manifestaciones extrarrenales en la nefritis lúpica, n: 52 pacientes. Serología: La Figura 2 muestra las manifestaciones serológicas de comienzo. Se encontró disminución de la fracción C3 del complemento en 47 pacientes (90,4%) y del C4 en 43 pacientes (82,7%), FAN positivo en 50 pacientes (96,2%), anticuerpos anti DNA positivos en 47 pacientes (90,4%) y en 43 pacientes hipergammaglobulinemia (84,3%) (Figura 2). Todos los pacientes presentaron dos o más alteraciones serológicas. El FAN se positivizó en dos pacientes tardíamente. A B C D E 82,7 % 82,7 % 90,4 % 90,4 % 96,2 % Número de pacientes A: Hipergamma; B: C4 Disminuido; C: C3 Disminuido; D: ADN Positivo; E: Fan Positivo. Figura 2: Serología de comienzo en la nefritis lúpica, n: 52 pacientes. III) Nefritis Lúpica Tiempo de presentación de la NL: 36 pacientes presentaron la NL concomitante con las manifestaciones extrarrenales del LES mientras que en 15 niños se diagnosticó la enfermedad renal luego de una media de 27,5 meses (r: 1-144) de la aparición de síntomas de enfermedad sistémica. Formas de presentación de la NL en el momento de la PBR: Las formas graves: SN con FRN (n: 19) y DFG (n: 15) fueron las más frecuentes (65,4%). Diecisiete pacientes (32,7%) presentaron HTA de comienzo (Tabla 1). TABLA 1: FORMA DE PRESENTACION DE LA NEFRITIS LUPICA, N: 52 PACIENTES. Formas de presentación Pacientes Porcentaje (n) (%) Función renal normal 37/52 71,1 - Hematuria + proteinuria 18/37 48,6 - Síndrome nefrótico 19/37 51,4 Disminución del filtrado 15/52 28,9 - Síndrome nefrótico 11/15 73,3 - GNRP 4/15 26,7 274 Medicina Infantil Vol. VII N 4 Diciembre 2000

4 El 50% de los 14 varones presentó DFG mientras que en las niñas (n: 38) solamente el 20,5%, (p=ns) lo hizo. Anatomía patológica: Se realizaron 59 PBR en 50 pacientes. Nueve pacientes fueron rebiopsados, 2 pacientes con HP transitorias no fueron biopsiados. El tiempo medio transcurrido entre el diagnóstico de NL y la PBR fue de x 11 meses (rango: 0-82 meses). Seis pacientes se biopsiaron en forma tardía, 4 de ellos presentaron hematuria y proteinuria transitorias al comienzo de la NL y se biopsiaron entre los 18 y 82 meses de evolución por hematuria y proteinuria acompañadas de disminución del C3. Dos pacientes que al comienzo de la NL presentaron hematuria y proteinuria persistentes se biopsiaron a los 48 y 58 meses cuando evolucionaron a SN. La forma AP de mayor frecuencia fue la GNPD, clase IV, n: 32 pacientes (61,5%). En la Tabla 2 se muestran las características de las formas clínicas de la NL y la anatomía patológica en los 50 pacientes biopsiados. TABLA 2: CARACTERISTICAS CLINICO-ANATOMO PATO- LOGICAS EN LA NEFRITIS LUPICA, N = 50. CLASE I II III IV V VI Total Función renal normal (n = 35) - Hematuria +proteinuria Sindrome nefrótico Disminución del filtrado (n = 15) - GNRP Sindrome nefrótico Total Tratamiento: El tratamiento se indicó en forma individual según la forma de presentación clínica y la anatomía patológica de la NL. Los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva y SN (con FRN o DFG) con AP clase IV recibieron pulsos de metil-prednisolona y ciclofosfamida oral o EV. Durante el tratamiento se rotó la ciclofosfamida EV a oral en 8 pacientes por intolerancia gástrica y por domicilio alejado del centro de atención. Luego recibieron prednisona oral (2 mg/kg/día), hasta la normalización del C3. (Figura 3). Se mantuvo la ciclofosfamida hasta un año después de la remisión clínica y serológica. La azathioprina se utilizó posteriormente en 10 pacientes con oscilaciones del complemento. Se indicó enalapril en 31 pacientes con HTA y/o con proteinuria persistente. A B C D E 32,7 % 59,6 % 71,2 % 61,5 % 100 % Número de pacientes A: Enalapril; B: Ciclofosfamida (EV); C: Ciclofosfamida (VO); D: Corticoides (EV); E: Corticoides (VO) Figura 3: Tratamiento de la nefritis lúpica, n: 52 pacientes. IV Evolución El tiempo medio de seguimiento de los 52 pacientes fue de x 49,3 ± DS meses (r: meses), siendo la mediana de 39.5 meses. En el último control 43 pacientes se encuentran con FRN, uno se encuentra en IRC, cuatro en IRCT y cuatro fallecieron. De los 43 pacientes, 20 presentan examen de orina normal o con microhematuria, 19 proteinuria de rango no nefrótico, 4 síndrome nefrótico. Al finalizar el control de estos pacientes, 27 se consideraron en remisión. De los cuatro pacientes en IRCT dos se encuentran en hemodiálisis y dos están trasplantados. La evolución de los 50 pacientes biopsiados según la anatomía patológica se observa en la Tabla 3. TABLA 3: EVOLUCIPN DE LA NL SEGUN ANATOMIA PA- TOLOGICA. Clasificación FRN IRC IRCT Fallecidos Total WHO I 3/ II 7/ /8 8 87,57% 12,5% III 1/ IV 25/32 1/32 3/32 3/ ,1% 3,1% 9,4% 9,4% V 5/ VI 0 0 1/1 0 1 Total Complicaciones relacionadas con el tratamiento De los 52 pacientes, n: 14 (26,9%) presentaron infecciones graves. Las infecciones bacterianas fueron las de mayor frecuencia, sepsis en ocho pacientes. El compromiso del sistema nervioso central se observó en cuatro niños (dos meningitis bacterianas, una encefalitis herpética y una encefalitis por criptococo). Nefritis lúpica 275

5 Tres pacientes presentaron necrosis aséptica del fémur. Con menor frecuencia se observaron glaucomas (2 pacientes) y cataratas (5 pacientes). Un paciente presentó litiasis renal. No se evaluaron en este trabajo las alteraciones del crecimiento. Mortalidad Fallecieron cuatro pacientes (7,7%), tres de causa infecciosa y uno por compromiso neurológico por enfermedad lúpica. Tres pacientes presentaron GNPD (Tipo IV) y un paciente glomerulonefritis mesangial difusa (tipo II). No se observaron muertes de causa renal. La mortalidad por sexo fue de 1/14 (7,1%) para los varones y de 3/38 (7,9%) para las mujeres. SOBREVIDA ACTUARIAL Se consideró a los 5 y 10 años de seguimiento. La sobrevida del paciente a los 5 y 10 años fue del 88%. La sobrevida del riñón a los 5 y 10 años fue del 86% (Figuras 4 y 5). Probabilidad acumulada Figura 4 Probabilidad acumulada Figura Tiempo (años) Tiempo (años) DISCUSION El pronóstico de la NL ha mejorado en los últimos 20 años, sin embargo continúa siendo un dilema médico sin resolver por su alta morbimortalidad y por la terapéutica empírica debido al desconocimiento de la etiología y al comportamiento imprevisible de la enfermedad. Este estudio refleja nuestra experiencia con 52 pacientes con diagnóstico de NL seguidos desde enero de 1988 a mayo de La edad de presentación en los niños fue de x =12,3, ±DS 3.14 años, siendo significativamente menor en varones. No encontramos NL en menores de 6 años y predominó el sexo femenino (73%), características que son similares a las descriptas en la literatura Se presentaron 51 pacientes con manifestaciones clínicas extrarrenales (Figura 1) que hicieron sospechar el diagnóstico, predominando la anemia y el compromiso del estado general (fiebre, pérdida de peso, adinamia), sólo un niño presentó enfermedad renal pura y en este caso el diagnóstico se confirmó por serología y anatomía patológica. La NL, tal como se observó en esta serie, se presenta habitualmente con compromiso sistémico, sin embargo no se encuentra relación entre la gravedad del mismo y la lesión renal al inicio o en la evolución posterior En 36 pacientes (69,2%) observamos el compromiso renal al momento del diagnóstico de LES, coincidiendo con las cifras halladas en la literatura En los 15 pacientes restantes la NL se presenta tardíamente con un rango de tiempo amplio. Es difícil determinar en qué momento comienza la enfermedad renal debido a que el diagnóstico de LES puede ser tardío en la edad pediátrica por su clínica proteiforme y solapada 16. El compromiso renal de inicio puede variar entre el 40 a 80%, dependiendo del especialista que haga la evaluación inicial y el criterio de enfermedad renal que se adopte, si se considera como tal la microhematuria aislada o si se efectúa biopsia renal aún en ausencia de alteraciones del sedimento urinario. En nuestro Servicio no hemos realizado biopsia renal a pacientes con microhematuria, si bien consideramos que la microhematuria persistente es expresión de enfermedad glomerular y signo de alarma que obliga al monitoreo cercano de la proteinuria (proteinuria en orina recolectada durante 24 horas). La proteinuria mayor a 4 mg/m 2 /h definirá la necesidad de observar la morfología histológica para decidir un tratamiento de mayor o menor agresividad 17. La literatura pareciera demostrar que las nefritis silentes (sin alteraciones de las pruebas funcionales renales) son de pronóstico benigno y que las características morfológicas de la biopsia no inciden en la terapéutica En nuestra serie observamos relación entre la expresión clínica de la enfermedad y la gravedad de las lesiones AP (Tablas 1, 2), salvo en 7/16 pa- 276 Medicina Infantil Vol. VII N 4 Diciembre 2000

6 cientes (43,7%) con hematuria y proteinuria significativa que presentaron GNPD. Esto nos hace considerar que la biopsia renal debe ser indicada frente a la presencia de hematuria y proteinuria pues la histología puede ser decisiva para la conducta terapéutica. El 78% de los pacientes con anatomía patológica tipo IV tuvieron formas graves de presentación clínica, 12 pacientes con SN con función renal normal y 13 pacientes con DFG. Es difícil a través de nuestra experiencia y la interpretación de la vasta literatura afirmar que haya correlación entre pronóstico y GNPD 15, Si bien en este grupo de pacientes se encuentran 3/4 pacientes con IRCT, el 78,1% de los mismos presentan FRN en el último control. Tres de los cuatro pacientes fallecidos también pertenecen a este grupo, siendo la causa de muerte infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor. La evaluación que nos brinda la AP es una información adicional de importancia que junto a las características clínicas y serológicas nos facilita la decisión del tratamiento en la etapa aguda. La enfermedad glomerular activa es potencialmente reversible con el tratamiento, tanto la clínica como las lesiones histológicas. Los posibles cambios histológicos a través de la evolución son una característica de la NL, por lo tanto no puede decirse que la clasificación AP de WHO inicial condicione el pronóstico final. Es difícil entonces mantener protocolos estrictos, el tratamiento deberá ajustarse a la respuesta individual de cada paciente. Los índices de actividad y cronicidad en la AP de la PBR inicial permiten identificar pacientes de riesgo y la decisión de tratamiento de mayor o menor intensidad. La indicación del tratamiento durante la evolución es más compleja por ser ésta una enfermedad de comportamiento caprichoso, con remisiones prolongadas y a veces recaídas muy serias. Las evidencias clínicas y experimentales nos demuestran que la lesión renal resulta del depósito de los complejos inmunes a nivel del glomérulo con la paralela interacción de los componentes del complemento en plasma, por ello es que los riesgos de enfermedad renal grave pueden disminuir significativamente con el monitoreo de las alteraciones urinarias, las variaciones serológicas y la temprana intervención terapéutica El tratamiento inmunosupresor debe ser intensificado frente a la aparición de hematuria y proteinuria o aumento de la creatinina, pero es de hacer notar que las manifestaciones renales suelen ser tardías. El control constante de signos clínicos generales (anemia, astenia, etc.) y de cambios en la serología nos permiten aumentar la dosis de prednisona en forma moderada y controlar la enfermedad activa antes que aparezcan lesiones renales de gravedad 26. La búsqueda de nuevos marcadores serológicos (ej.: anticuerpos anti C1q) podría ser de utilidad para la prevención de la enfermedad renal 26. La mortalidad de causa no renal, asociada a infecciones, se observó en los primeros años de tratamiento, tal como se describe en otras series pediátricas 12-15, siendo nuestra estadística mejor que la publicada por Mc Curdy 21. El 90,4% de nuestros pacientes fue tratado con ciclofosfamida oral o EV en la etapa aguda y/o en recaídas posteriores. Se ha demostrado que la introducción de la ciclofosfamida ha espaciado la frecuencia de recaídas, mejorado la evolución en las clases III y IV 6,27-30 y ha permitido disminuir la dosis de corticoides. Se indicó azathioprina luego de la ciclofosfamida a 10 pacientes con oscilación de C3 y C4 para mantener la remisión. La HTA, definida como factor de riesgo para la progresión de la enfermedad renal, no fue motivo de mal pronóstico en nuestros pacientes dado que ha sido controlada satisfactoriamente con inhibidores de la ACE. Consideramos que los inhibidores de la ACE son beneficiosos para disminuir la proteinuria y controlar el daño túbulo-intersticial, por lo tanto pueden detener o retrasar la enfermedad renal progresiva. CONCLUSIONES La NL en pediatría no está necesariamente asociada a mal pronóstico, el 86% de nuestros pacientes tienen probabilidad de mantener función renal normal a los 5 y 10 años de evolución. El nefrólogo debe enfrentar el desafío de controlar una enfermedad prolongada, de comportamiento impredecible y decidir la duración e intensidad del tratamiento considerando que los niños y adolescentes deben llegar a la adultez con las menores consecuencias o secuelas tanto de la enfermedad como de la terapéutica. El nefrólogo, con el apoyo de un equipo interdisciplinario, debe conocer la toxicidad de las drogas, los riesgos de la inmunosupresión, las posibles alteraciones nutricionales y metabólicas, el adecuado control de la hipertensión arterial y de la enfermedad renal progresiva y además, estar atento al incumplimiento de los controles, al abandono de la medicación y a los problemas psicosociales que acompañan la evolución de toda enfermedad crónica. REFERENCIAS 1. Pollack V, Pirani C, Schwartz F. The Natural history of the renal manifestations of systemic lupus erythematosus. J. Lab. Cl. Inv. 1964; 63: Cameron J S. Lupus nephritis in childhood and adolescence. Pediatr. Nephrol. 1994; 8: Platt JL, Burke BA, Fish AJ, Kim Y, Michael AF, Systemic lupus erythematosus in the first two decades of life. Am. J. Kidney Dis. 1982;2 (Supp 1): Meislin A, Rothfield N. Systemic lupus erythematosus in childhood; Analysis of 42 cases with comparative data on 200 adult cases. 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