UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA POR AGUDEZA VISUAL Y FACTORES PREVENTIVOS DE COMPLICACIONES. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, AÑO 2015 TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO Autor (es): VERA ANDRADE FERNANDO NEPTALI Tutor: DR. JAVIER CARRILLO Guayaquil Ecuador Año 2016.

2 ii UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. VERA ANDRADE FERNANDO NEPTALI ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

3 iii CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION DE GRADO PRESENTADA POR EL SR VERA ANDRADE FERNANDO NEPTALI CON CI.# CUYO TEMA DE TITULACION ES: DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA POR AGUDEZA VISUAL Y FACTORES PREVENTIVOS DE COMPLICACIONES. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO, AÑO 2015 REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE APROBO EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: TUTOR DR. JAVIER CARRILLO

4 DEDICATORIA PRIMERAMENTE A DIOS POR HABERME PERMITIDO LLEGAR HASTA ESTE PUNTO Y HABERME DADO SALUD, SER LA RAZÓN DE VIDA Y DARME LO NECESARIO PARA SEGUIR ADELANTE DÍA A DÍA PARA LOGRAR MIS OBJETIVOS, ADEMÁS DE SU INFINITA BONDAD Y AMOR. A MI MADRE POR HABERME APOYADO EN TODO MOMENTO, POR SUS CONSEJOS, SUS VALORES, POR LA MOTIVACIÓN CONSTANTE QUE ME HA PERMITIDO SER UNA PERSONA DE BIEN, PERO MÁS QUE NADA, POR SU AMOR. A MI PADRE POR LOS EJEMPLOS DE PERSEVERANCIA Y CONSTANCIA QUE LO CARACTERIZAN Y QUE ME HA INFUNDADO SIEMPRE, POR EL VALOR MOSTRADO PARA SALIR ADELANTE Y POR SU AMOR. A MIS HERMANOS PORQUE GRACIAS A ELLOS TAMBIÉN HE APRENDIDO A SER MEJOR PERSONA Y HAN SIDO PARTE DE LA RAZÓN DE MI ESFUERZO PARA PODER DAR EJEMPLO DE QUE SI SE PUEDE LLEGAR DONDE UNO QUIERE Y ASPIRA. QUIERO AGRADECER A TODA MI FAMILIA QUE HAN SIDO PARTE FUNDAMENTAL DE MI VIDA, VUELVO A AGRADECER A DIOS POR HABERME REGALADO LA MEJOR FAMILIA QUE ALGUIEN PUEDE TENER. A ESA PERSONA ESPECIAL QUIEN ESTUVO POR MUCHOS AÑOS EN ESTE PROCESO DE FORMACIÓN Y ME ENSEÑÓ A DAR LO MEJOR DE MÍ EN CADA MOMENTO. A TODOS MIS AMIGOS, COMPAÑEROS, COLEGAS QUE AYUDARON DIRECTA O INDIRECTAMENTE A REALIZAR ESTE DOCUMENTO PARA TODOS USTEDES ES ESTA DEDICATORIA DE TESIS, PUES ES A USTEDES A QUIENES SE LAS DEBO POR SU APOYO INCONDICIONAL. iv FERNANDO VERA ANDRADE.

5 AGRADECIMIENTO PRIMERO Y ANTES QUE NADA, DAR GRACIAS A DIOS, POR ESTAR CONMIGO EN CADA PASO QUE DOY, POR FORTALECER MI CORAZÓN E ILUMINAR MI MENTE Y POR HABER PUESTO EN MI CAMINO A AQUELLAS PERSONAS QUE HAN SIDO MI SOPORTE Y COMPAÑÍA DURANTE TODO EL PERIODO DE ESTUDIO. AGRADECER HOY Y SIEMPRE A MI FAMILIA POR EL ESFUERZO REALIZADO POR ELLOS. EL APOYO EN MIS ESTUDIOS, DE SER ASÍ NO HUBIESE SIDO POSIBLE. A MIS PADRES Y DEMÁS FAMILIARES YA QUE ME BRINDAN EL APOYO, LA ALEGRÍA Y ME DAN LA FORTALEZA NECESARIA PARA SEGUIR ADELANTE. A TODOS MIS DOCTORES DE CADA AÑO POR LO QUE ME HAN ENSEÑADO. v FERNANDO VERA ANDRADE.

6 INDICE GENERAL vi INTRODUCCION CAPITULO I Planteamiento del problema Justificación Determinación del problema Formulación del problema Objetivos generales y específicos CAPITULO II ANTECEDENTES DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL MUNDO ANTECEDENTES CIENTÍFICOS SOBRE RETINOPATÍA DIABÉTICA BASES TEÓRICAS DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA FISIOPATOLOGIA MANIFESTACIONES CLINICAS FACTORES QUE CONDICIONAN LA RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO HIPÓTESIS VARIABLES: Variable independiente: Variable dependiente: Variables Intervinientes: CAPITULO III MATERIALES Y METODOS Caracterización de la zona de trabajo Universo y Muestra Viabilidad Criterios de inclusión y exclusión Operacionalización de las variables de investigación Instrumentos de investigación Tipo de investigación Cronograma de actividades Instrumentos de evaluación y recolección de datos Metodología para el análisis de resultados CAPITULO IV RESULTADOS DISCUSION CAPITULO V... 37

7 vii CONCLUSIONES CAPITULO VI RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA GLOSARIO ANEXOS... 43

8 INDICE DE TABLAS viii TABLAS Tabla 1.- Factores sociodemograficos de la Diabetes Mellitus Tabla 2.- Características del Tamizaje visual Tabla 3.- Frecuencia y complicaciones de Retinopatía Diabética en pacientes con DM II

9 INDICE DE GRAFICOS. ix GRAFICOS Grafico 1.- Frecuencia de DM II de acuerdo al sexo Grafico 2.- Frecuencia de DM II por grupos de edad Grafico 3.- Factores de riesgo asociados en Retinopatía Diabética Grafico 4.- Prevalencia de la Retinopatía Diabética Grafico 5.- Clasificación de la Retinopatía Diabética Grafico 6.- Complicaciones de la Retinopatía Diabética

10 10 INTRODUCCION La Asociación Latinoamericana de Diabetes define la Retinopatía diabética (RD) como una microangiopatía que afecta selectivamente a las arteriolas, los capilares y las vénulas precapilares retinianas, aunque también pueden afectarse los vasos principales de la retina (Fenwick, et al., 2012). Es la tercera causa de ceguera irreversible a nivel mundial y la primera en personas de edad productiva en países subdesarrollados, generando tasas elevadas de ausentismo laboral y pérdidas económicas (González, García, Hernández, & González, 2013). La RD no afecta la visión hasta etapas muy tardías por lo cual es necesaria la instauración de protocolos de tamizaje en el hospital para evitar las secuelas irreversibles de la enfermedad como la ceguera (Secretaria de Salud de México, 2015 ). El avance de la medicina y los cambios en el estilo de vida, ha provocado que las tasas de sobrevida de los pacientes con Diabetes Mellitus aumenten con lo cual la prevalencia de la enfermedad crece, en algunos países la tasa de prevalencia supera el 10%. La Organización Mundial de la Salud estima que el 90% de los casos de Diabetes Mellitus tipo I y el 60% de Diabetes Mellitus tipo II tendrán alguna forma de retinopatía y de ellas el 5% requerirá de tratamiento para evitar una ceguera irreversible (Lee, Wong, & Sabanayagam, 2015). El propósito de la investigación es establecer el diagnóstico de Retinopatía diabética por agudeza visual y factores de riesgo asociados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2015, de esta manera se espera transferir información de esta patología de gran demanda en nuestro hospital y así obtener un índice menor complicaciones y crear medidas de prevención. Se analizará los antecedentes evolutivos de la enfermedad, su incidencia a nivel mundial, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamientos. A través de un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, se analizará la información de los pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo captados en el año Los resultados permitirán conocer las características demográficas de la población con Retinopatía diabética, factores de riesgo, complicaciones y agudeza visual. Permitirá comparar con la estadística internacional y determinar los resultados de diagnóstico, con lo que se espera contribuir con las estrategias que permitan reducir la tasa de ceguera en los pacientes.

11 11 CAPITULO I 1.1. Planteamiento del problema La Retinopatía diabética produce lesiones irreversibles como, hemorragia vítrea, edema o isquemia macular, desprendimiento de retina, glaucoma neovascular entre otras y son las causas más importante de limitación visual, relacionadas directamente con el tiempo de evolución. La hemorragia vítrea es la causa más frecuente de ceguera asociado a retinopatía diabética. La persona con DM1 tienen más riesgo de desarrollar retinopatía que personas con DM2 (Ding & Wong, 2012). La American Diabetes Association en asociación con la American Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology, indican que el 10 % de los pacientes diabéticos tienen limitación visual severa y el 2% evoluciona a ceguera asociado a una retinopatía (Secretaria de Salud de México, 2015 ) (Lee, Wong, & Sabanayagam, 2015) (Ding & Wong, 2012). Considerando que la prevalencia e incidencia de la RD está en ascenso y que en países en desarrollo, más del 50% de los pacientes no tiene acceso a un oftalmólogo, es urgente tomar acciones que fomenten el tamizaje y tratamiento precoz con láser, para preservar visión útil mejorando su calidad de vida y reduciendo los costos de atención, ya que la ceguera por Retinopatía diabética es prevenible en el 80% de los casos (Sepúlveda, 2010). Actualmente el tratamiento continúa siendo controvertido, no existe un consenso absoluto acerca de cuál es la terapéutica y modalidad de prevención óptima. Los numerosos trabajos revisados que asocian la retinopatía diabética con los factores de riesgo y complicaciones, hacen hincapié en que uno de los beneficios relevantes del estudio es determinar la eficacia de la agudeza visual como prueba diagnóstica y contribuir con recomendaciones que permitan identificar grupos susceptible o de riesgo para desarrollar la enfermedad, lo cual se reflejará en menos casos de ceguera irreversible. El aumento de la población de pacientes que consultan a esta institución, y siendo una enfermedad que afecta pacientes que están en edad productiva, de alta demanda laboral, ocasionado perdida del trabajo y problemas financieros, que sumado a la alta incidencia en pacientes añosos aumentando su morbimortalidad, estancia hospitalaria y

12 12 complicaciones, son aspectos que fundamentan la realización de este estudio. En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil hay un incremento significativo del número de pacientes con Diabetes Mellitus, lo que hace que la prevalencia de retinopatía diabética aumente considerablemente, además según el Departamento de Docencia y Estadística del hospital no hay trabajos de investigación recientes sobre esta enfermedad, ni de las causas que motivan este incremento, esta investigación nos permitirá en forma documentada identificar los factores de riesgo, complicaciones de esta enfermedad y evaluar la eficacia del examen de agudeza visual para el diagnóstica temprano Justificación La retinopatía diabética es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus y tiene una prevalencia del 44.5% a nivel internacional. Es la causa más frecuente de ceguera entre la población en edad productiva a nivel mundial. Las formas más severas de esta enfermedad pueden comprometer seriamente la visión de la persona. La detección y tratamiento oportuno por medio de fotocoagulación reduce significativamente la incidencia de ceguera (Sepúlveda, 2010). No todas las retinopatías comprometen la visión, la retinopatía proliferativa y la maculopatía son las variantes que amenazan la visión, que solo ocurren en el 3-12 % de los diabéticos, de ahí la importancia de detectar este grupo poblacional de riesgo (Simo & Hernández, 2012). Las secuelas de la retinopatía diabética incrementan la carga económica de las instituciones hospitalarias, además de la tasa de jubilaciones por incapacidad o invalidez. Actualmente es una patología que se presenta con mayor frecuencia, representando un grave problema de salud visual, donde la atención de las instituciones de salud se torna insuficiente y la falta de control de los factores de riesgo en la población diabética aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad (Dutra Medeiros, 2015). Este estudio es conveniente por que no existen datos reales en nuestro hospital del comportamiento demográfico, factores de riesgo, complicaciones y secuelas de la retinopatía diabética. No existe un protocolos de tamizaje de esta enfermedad en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, creando la necesidad de

13 13 implementar formas de evaluación en nuestro servicio y de esta forma contar con estadísticas propias que nos ayuden a determinar si los manejos que empleamos son adecuados y cuál de ellos da mejores resultados para el paciente. A través un estudio descriptivo, correlativo, observacional, utilizando un método sencillo, de fácil ejecución de evaluación pronostica como es la agudeza visual, y con los datos obtenidos de los registros clínicos, se determinará y caracterizará la población de pacientes diabéticos susceptible a esta enfermedad. Mediante la determinación de factores de riesgo y presentación de complicaciones se podrá implementar medidas preventivas para disminuir el impacto negativo de la Retinopatía diabética, disminuyendo al mínimo su prevalencia, así como el planteamiento de recomendaciones para la creación de protocolos médicos que ofrezcan seguridad y mejor estado clínico para los pacientes ingresados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. Es relevante para la sociedad por que se pretende analizar de forma retrosprospectiva la eficacia de la evaluación de la agudeza visual para el diagnóstico de Retinopatía diabética en pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil y permitir un manejo terapéutico precoz, adecuado y rápido restablecimiento de los pacientes a sus actividades cotidianas. A través de los resultados de esta investigación se pretende reducir el riesgo de pérdida visual y ceguera detectando oportunamente las fases tempranas de la retinopatía diabética. La detección de retinopatía diabética a través del examen de agudeza visual a todos los pacientes con Diabetes Mellitus, identificará los casos positivos que serán referidos para mayor investigación o tratamiento. En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil hay una incidencia importante de esta patología con tendencia a incrementarse en el transcurso del tiempo, pero no hay estudios que demuestren información estadística actualizada y específica sobre Retinopatía diabética. Es de interés reportar nuestra experiencia en esta serie de pacientes y comentar sobre la evolución clínica y pronóstico de esta enfermedad Determinación del problema Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo. Campo: Salud pública. Área: Oftalmología.

14 14 Aspecto: Retinopatía diabética. Tema de investigación: Diagnóstico de retinopatía diabética por agudeza visual y factores preventivos de complicaciones. Estudio a realizar en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, año Lugar: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Formulación del problema - Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con Retinopatía diabética del Hospital Teodoro Maldonado Carbo? - Cómo está la agudeza visual de los pacientes con retinopatía diabética? - Cuál es el grado de severidad de la retinopatía diabética en la población de estudio? 1.5. Objetivos generales y específicos Objetivo General. Determinar prevalencia de Retinopatía diabética por agudeza visual y el grado de severidad en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2015, a través de la revisión estadística para contribuir con recomendaciones que permitan disminuir su morbilidad Objetivos Específicos 1. Establecer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes con Retinopatía diabética del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. 2. Evaluar la agudeza visual de los pacientes con retinopatía diabética. 3. Categorizar el grado de severidad de la retinopatía diabética en la población de estudio.

15 15 CAPITULO II 2.1 ANTECEDENTES DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL MUNDO La Retinopatía diabética (RD) en Estados Unidos es una complicación tardía que aparece en forma silenciosa después de 20 años de evolución, en cerca del 90% de los casos de Diabetes Mellitus tipo I (DM 1) y a más del 60% del tipo II (DM II). La prevalencia en este país de la diabetes ha aumentado en las últimas décadas por la mayor sobrevivencia (The Royal College of Ophthalmologists, 2012). En el Reino Unido el 0.2% de diabéticos son ciegos registrados y la incidencia de un nuevo registro de ceguera en pacientes diabéticos es de 64 por habitantes por año; sin embargo, esta figura se obtuvo de un programa de screening (tamizaje) activo en la región (Dutra Medeiros, 2015) (The Royal College of Ophthalmologists, 2012). En España, más de 2 millones de persones padecen de Diabetes Mellitus y la gran mayoría son tipo 2. Su costo socio-económico es alto y el gasto directo para la atención de los pacientes diabéticos representa entre el 6,3% y el 7,4% del gasto total del Sistema Nacional de Salud (Gulliford, et al., 2010). En Lisboa, Portugal el estudio RETINODIAB (Study Group for Diabetic Retinopathy Screening) desarrollado entre 2009 y 2014, proporcionó los primeros datos Portugueses sobre la incidencia de Retinopatía diabética en una cohorte de base poblacional a gran escala de la diabetes tipo 2 después de 5 años de seguimiento. Reportaron una incidencia anual de cualquier grado de RD al inicio del estudio de 4,60% (95% intervalo de confianza [IC]: 3,96 a 4,76) en el primer año y disminuye a 3,87% (IC 95%, 2,57-5,78) en el quinto año de estudio (Jones & Edwards, 2010). En Latinoamérica son limitados los estudios de prevalencia, por lo que hemos estimado que la RD está presente en un 30% de diabéticos y que la RD que amenaza la visión está presente aproximadamente él en 5%. Los estudios poblacionales específicamente diseñados para estimar la prevalencia de ceguera en Latinoamérica, no son específicos para una retinopatía diabética. De acuerdo a los estudios Rapid Assessment of Cataract Surgical Services y Rapid Assessment of Avoidable Blindness hechos en Latinoamérica hay datos desde un 1,4% (Colombia) a un 15.9% (Brasil) de ciegos detectados en estos

16 16 estudios, que tienen como causa principal una Retinopatía Diabética (Fenwick, et al., 2010). En Chile para el año 2013 un 30% de los pacientes diabéticos evaluados en un estudio a nivel nacional presentaban una retinopatía diabética y de estos casos un 5% a 10% necesita un tratamiento de fotocoagulación con láser argón por riesgo de pérdida visual (Jones & Edwards, 2010) (Fenwick, et al., 2010). En México, en el año 2010 existían cerca de diabéticos, de los cuales un mínimo de 4,350 personas eran ciegos por RD al año. Según los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en el año 2012, tres de cada cuatro diabéticos, requieren de un mayor control del padecimiento que permita reducir las complicaciones que se presentan a largo plazo, las más frecuentes son disminución de la visión con 47.6% (3 millones) y daño a la retina con 13.9% (889 mil) (Barría, 2010). Un estudio realizado en Asunción Paraguay, revela que de 307 pacientes con Diabetes examinados, un 48.5 % se les registró una Retinopatía y de ellos un 8,5% tenía una retinopatía proliferativa (Millan, 2011). En Ecuador existen pocos trabajos investigativos desarrollados en los últimos 5 años que muestren información estadística actualizada sobre la prevalencia de esta enfermedad. Los estudio RACSS (Rapid Assessment of Cataract Surgical Services) y RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) desarrollados en América Latina con asociación de la Organización Panamericana de la Salud, la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera y la Asociación Panamericana de Oftalmología realizaron estudios poblacionales sobre la prevalencia y las causas de la ceguera en los adultos mayores en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Guatemala, México, y Perú, y los estudios a nivel nacional en República Dominicana, Paraguay y Venezuela, además de Argentina, El Salvador, Honduras, Panamá. Ecuador no fue la excepción, que para el año 202 arrojo cifras de prevalencia de retinopatía diabética del 7,1% de un total de pacientes evaluados. En Ecuador más de personas están afectadas por ceguera, de acuerdo a las estimaciones de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología, el 30%, por glaucoma y retinopatía diabética (15) (Lima, 2014).

17 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS SOBRE RETINOPATÍA DIABÉTICA Existen múltiples estudios a nivel mundial sobre la retinopatía diabética y sus factores de riesgo asociados. A continuación se presentan las investigaciones más relevantes sobre estas patologías a nivel mundial y de Ecuador, según los archivos digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Collaboration. El estudio RETINODIAB, es un estudio reciente desarrollado en Lisboa, para evaluar la incidencia y progresión de la retinopatía diabética (RD) en Portugal, realizado por Dutra Medeiros M et al. Los autores estimaron la aparición y progresión de las tasas de incidencia de la enfermedad, encontrando una incidencia anual de cualquier grado de RD en pacientes sin retinopatía al inicio del estudio fue de 4,60% (95% intervalo de confianza [IC]: 3,96 a 4,76) en el primer año y disminuye a 3,87% (IC 95%, 2,57-5,78) en el quinto año de estudio. En los participantes con RDNP leve al inicio del estudio, la tasa de progresión a RDR en el año 1 fue 1,18% (IC 95%, 0,96-1,33). Incidencia de cualquier tasa de progresión de la RD y RDR y RD se asociaron con duración conocida de la diabetes, la edad al momento del diagnóstico, y el uso de tratamiento con insulina (Jones & Edwards, 2010). Minderhoud J et al, realizaron un estudio en la República de Suriname un estudio sobre la prevalencia de diabetes y la retinopatía diabética en personas de 50 años o más. De personas examinadas, la prevalencia de diabetes fue de 24,6%. En estos pacientes cualquier tipo de retinopatía y/o maculopatía se produjo en el 21,6% y en el 8,0% estaba afectada severamente la visión. De los diabéticos conocidos, el 34,2% nunca tuvo un examen de los ojos para descartar retinopatía y en el 13,0% el último examen fue > de 24 meses (Minderhoud, 2015). Valdez J et al, desarrollaron un estudio en el Hospital San José Tec de Monterrey, México para determinar la asociación entre el grado de retinopatía diabética con respecto a la pérdida visual y algunos factores asociados. Los autores encontraron que de 129 expedientes, 58% fueron pacientes femeninos y 42% masculinos, la edad promedio fue de 61 años. Se observó una mejoría en la agudeza visual después de aplicar la fotocoagulación y posterior al tratamiento en los pacientes con grados iniciales de retinopatía al diagnóstico. No se encontró una relación causal entre el antecedente de cirugía y la aparición de retinopatía (Valdez, 2010).

18 18 Existen pocos trabajos investigativos desarrollados en el Ecuador sobre esta enfermedad, se desconoce la asociación de sus características clínicas, los factores de riesgo y la agudeza visual. El presenta trabajo de investigación aportará con información actualizada sobre la problemática de la retinopatía diabética en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil. A continuación se cita un artículo relacionado con el tema de investigación: Un estudio desarrollado en Manabí, Ecuador en el año 2012, para determinar los efectos de la retinopatía diabética en la calidad de vida de los pacientes de la Fundación Oswaldo Loor de la ciudad de Portoviejo. Reportaron que la edad media de afectación fue de 47.3 años de edad, el grupo etario de años fue el más afectado (40%), especialmente del sexo masculino (23%). El 48% (52) tenia de 2-3 controles oftalmológicos al año y el control de aguda visual al inicio del estudio fue de 20/40 en el 15% (Meza & Palma, 2012). 2.3 BASES TEÓRICAS DEFINICIÓN La Academia Americana de Oftalmología, 2014 indica que la Retinopatía Diabética es una enfermedad crónica progresiva, que se asocia a hiperglucemia prolongada, se caracteriza por alteración de la permeabilidad de la microcirculación con aparición de microaneurismas, hemorragias superficiales, exudados duros (lipoproteínas) y edema tisular principalmente sensible a nivel de la mácula (edema macular), desarrollándose luego en paralelo una oclusión capilar (isquemia), por engrosamiento de la membrana basal del endotelio, con la aparición de exudados algodonosos, dilataciones en rosario de las venas retinales, anomalías microvasculares intraretinales y neovascularización extra retinal (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). EPIDEMIOLOGIA La retinopatía diabética es una complicación crónica a causa de la Diabetes Mellitus y tiene una prevalencia del 43.6% a nivel internacional, En Estados Unidos La Retinopatía Diabética es la primera causa de ceguera en adultos entre los 20 y los 64 años, Se estima una prevalencia de un 28,5 % de retinopatía diabética, aproximadamente el 1,5 % de los adultos con Diabetes Mellitus tienen retinopatía

19 19 diabética, diagnosticándose casos nuevos de ceguera legal cada año. El 3.6% de los diabéticos tipo I y el 1.6% de los diabéticos tipo II llegan a perder totalmente la visión, en la población mexicana se encontró una prevalencia del 31.5%. En Cuba, la Diabetes Mellitus se comporta de manera similar, con una prevalencia de retinopatía diabética que oscila entre el 20 % y 40 %, la ceguera por esta afección puede aparecer en el 35 % de los pacientes (Fenwick, et al., 2010) (Meza & Palma, 2012). La Organización Mundial de la Salud, indica La retinopatía diabética es la causa más importante de ceguera en países industrializados y que el 39% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, tienen retinopatía en el momento del diagnóstico, constituyendo la causa el 5% de los casos de ceguera en el mundo, pero en Latinoamérica aumenta al 7%. La prevalencia de la RD se incrementa con la evolución de la Diabetes y la edad del paciente, siendo mayor en Diabetes Mellitus tipo 1 (40%) que en la tipo 2 (20%) (Millan, 2011) (Lima, 2014) (Minderhoud, 2015). La retinopatía diabética desencadena complicaciones siendo las más frecuente la disminución de la visión con 47.6% (3 millones) y daño a la retina con 13.9% (889 mil), en cuanto al tiempo de evolución los más afectados se ubican entre uno y 5 años de evolución y representan 40.5%, seguidos por aquellos de más de 15 años con 26,2% (Millan, 2011) (Lima, 2014) (Meza & Palma, 2012). En Chile existen entre a pacientes diabéticos de estos pacientes con Retinopatía Diabética y pacientes con Retinopatía Diabética avanzada (Meza & Palma, 2012). FACTORES DE RIESGO. Los Principales Factores de riesgo para el desarrollo de una Retinopatía Diabética son (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012): Duración de la Enfermedad Mal control metabólico (Hiperglicemia) Hipertensión Arterial Hiperlipidemia considerando niveles de colesterol y triglicéridos. Desconocimiento de la enfermedad. Otros factores de riesgo son la micro albuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo.

20 20 CLASIFICACIÓN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA La retinopatía diabética se clasifica en retinopatía diabética no proliferante y en retinopatía diabética proliferante (Valdez, 2010) (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012): Retinopatía Diabética no Proliferante. La retinopatía diabética no proliferante existe principalmente una alteración de la permeabilidad de la microcirculación que corresponde al inicio temprano de la retinopatía y se clasifica según las lesiones presentes y la extensión de ellas. Para medir la extensión y ubicación de las lesiones, se divide la retina en cuatro cuadrantes con 2 líneas perpendiculares que pasan por el centro de la papila (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). Clasificación de la retinopatía diabética no proliferativa. Retinopatía Diabética No Progresiva leve o mínima: Presencia de al menos 1 microaneurismas (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). Retinopatía Diabética No Progresiva moderada: Presenta microaneurismas exudados duros y hemorragias (superficiales y profundas), en al menos uno de los cuadrantes. Se aprecia también la presencia de manchas algodonosas, rosarios venosos (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). Retinopatía Diabética No Progresiva severa: Presencia de hemorragias (superficiales y profundas) en 4 cuadrantes, o rosarios Venosos en 2 cuadrantes (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). Retinopatía Diabética No Progresiva muy severa: Presencia de 2 (coexisten) de los 3 criterios de RDNP severa (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012). Otra clasificación (Meza & Palma, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010): 1. Sin retinopatía diabética: No se observan lesiones oftalmoscópicas. 2. Retinopatía diabética no proliferativa. Leve: microaneurismas/microhemorragias leves, edema macular leve.

21 21 Moderada: lesiones más avanzadas que en la forma leve, pero que no cumplen los criterios de la retinopatía grave, edema macular moderado. Grave: - Un criterio de la regla del 4, 2, 1. - Numerosos microaneurismas/microhemorragias en 4 cuadrantes. - Arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes. - Presencia de IRMA en 1 cuadrante edema macular severo - Muy grave: dos o más criterios de la regla del 4, 2, 1 3. Retinopatía diabética proliferativa. - Neovasos papilares o extrapapilares. - Hemorragia vítrea o prerretiniana. - Desprendimiento de retina traccional. - Glaucoma neovascular. Retinopatía Diabética Proliferante. La retinopatía diabética tiene como consecuencia la formación de neovasos debido al cierre capilar que se produce en la isquemia progresiva, la formación de neovasos junto a la proliferación de tejido fibroso que los acompaña se extienden fuera de los límites de la retina, sobrepasando la membrana limitante interna, lo que se denomina proliferación extra retinal. Estos vasos de neoformación resultan principalmente de la acción del factor de crecimiento del endotelio vascular, el cual es estimulado por la isquemia retinal persistente. Los vasos de neoformación a su vez son histológicamente diferentes de los vasos retinales normales, estos no conservan la función de barrera hematoretinal, por lo que filtran y sangran con facilidad y crecen sustentados en un tejido fibroso con gran capacidad contráctil (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Estas características asociadas en el diabético a una adherencia vitreoretinal alterada que dificulta el proceso natural de desprendimiento posterior del vítreo (factor de buen pronóstico evolutivo), son responsables de las hemorragias prerretinales, hemorragias vítreas y desprendimientos retinales traccionales. En etapas avanzadas, los neovasos pueden aparecer en el esfínter del iris (rubeosis del iris) y migrar a través de su

22 22 superficie al ángulo iridocorneal, lugar donde se encuentra el trabéculo,bloqueando de este modo la salida de humor acuoso, dando origen al glaucoma neovascular, cuadro clínico de mal pronóstico visual (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). La clasificación de la retinopatía diabética proliferativa se basa en la ubicación y extensión de los neovasos (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Clasificación de retinopatía diabética proliferativa Presencia hemorragia Retinopatía Diabética Proliferativa leve. Presencia de neovasos que crecen sobre la retina, en 1 ó más cuadrantes, en un área total no mayor de ½ área papilar. Sin hemorragia prerretinal o vítrea (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Retinopatía Diabética Proliferativa moderada. Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie retinal en un área mayor de ½ diámetro papilar, o neovasos de localización papilar que tienen un área menor al tercio de la superficie papilar. Sin hemorragia prerretinal o vítrea (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Retinopatía Diabética Proliferativa de alto riesgo. Presencia de neovasos que crecen sobre la superficie papilar, con un área mayor al tercio del área papilar. Presencia de hemorragia prerretinal o vítrea (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Retinopatía Diabética Proliferativa avanzada. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el área macular, o presencia de rubeosis del iris. Hemorragia vítrea que impide tratamiento láser convencional (Meza & Palma, 2012) (Andonegui, Zurutuza, Peréz de Arcelus, Serrano, Eguzkika, & Auzmendi, 2012) (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010).

23 23 FISIOPATOLOGIA Los mecanismos patogénicos podemos agruparlos en cambios bioquímicos, fisiológicos, hematológicos, endocrinológicos y anatómicos. Los cambios bioquímicos, que son los primeros en presentarse, siendo la formación de polioles y la glicación no enzimática de las proteínas. Dentro de la célula la formación de polioles produce sobrecarga de sorbitol, aumentando la presión osmótica lo cual causa edema celular, disminución del mioinositol, disminución de la actividad de la protein quinasa C y de la ATPasa NA-K; provocando alteración de la permeabilidad y balance electrolítico con aumento de la hipoxia tisular. Los cambios fisiológicos se manifiestan con la pérdida de la autorregulación, la disminución de la velocidad sanguínea, vasodilatación compensatoria, aumento de la permeabilidad vascular y la pérdida de la elasticidad de la pared arteriolar. Los cambios hematológicos son el aumento de la viscosidad sanguínea, la agregación eritrocitaria y la disminución de la deformidad eritrocitaria (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). El aumento de factores de crecimiento como la hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina, angiotensina II, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento del endotelio vascular, factor transformador del crecimiento, PGE, adenosina, nicotinamida, heparina, ceruloplasmina, que estimulan la angiogénesis, factor clave de la Retinopatía Diabética Proliferativa, pertenecen al mecanismo endocrinológicos. Finalmente entre los cambios anatómicos tenemos las alteraciones de la membrana basal capilar, pérdida de pericitos y anomalías de las células endoteliales (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). MANIFESTACIONES CLINICAS La evolución de la retinopatía diabética se presenta en tres grandes fases diferenciadas y caracterizadas por la incorporación sucesiva de distintas estructuras oculares (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010): - Microangiopatía retiniana - Retinopatía - Vítreo-retinopatía. Microangiopatía Retiniana Causa afección a estructuras vasculares de la retina, sin presentar alteraciones detectables oftalmoscópicamente, pero presenta alteraciones circulatorias, morfológicas

24 24 como el engrosamiento de la membrana basal, pericitos, células endoteliales, morfofuncionales como alteración de la barrera hematoretiniana y funcionales (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Retinopatía. Cuando la patología se desarrolla afecta directamente a la retina, el parénquima retiniano. Se define como cuadro polimorfo que puede ser de predominio exudativo, isquémico o proliferativo (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). Vítreo-retinopatía. En las diversas formas que se expresa la retinopatía, sus daños pueden afectar los confines retinianos y también a la estructura contigua, el vítreo. Las alteraciones en el vitrio son la causa de exudación crónica y prolongada de los vasos retinianos, la isquemia y la proliferación. La acción del vítreo es el avance de la retinopatía que desencadena un cuadro severo multiforme con hemorragias en el vítreo, desprendimiento traccional de la retina, maculopatía vítreo-retiniana (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010) (Tébar & Escobar, 2010). La aparición de microhemorragias y microaneurismas es la principal manifestación de la Retinopatía diabética inicial siendo el más importante, el signo oftalmoscópico se presenta de manera más precoz y que precede en mucho tiempo al resto de manifestaciones. Estas dilataciones saculares van a ser notorias al momento de realizar el fondo de ojo cuando tengan un diámetro de 30 micras aproximadamente. Antes de la invasión oftalmoscópica de estos signos hay microaneurismas de menor tamaño sólo visualizables angiográficamente y áreas de capilares dilatados (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010) (Tébar & Escobar, 2010). La aparición de microaneurismas en los pacientes insulinodependientes se da a partir de los 5 años de enfermedad, se puede decir que no se manifiesta nunca antes de los tres años del diagnóstico, aunque si se asocian otros factores puede aparecer antes. Se han descrito prevalencias de retinopatía entre 5-7% a los 3-5 años de diagnóstico. Al cabo de 7 años la prevalencia puede llegar casi al 50%, y pasados 13 años al 90%. Los microaneurismas se aceptan como indicadores de progresión de la retinopatía y de riesgo de pérdida severa de visión (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010).

25 25 Las sumas de las alteraciones estructurales más las alteraciones circulatorias dan como resultado los microaneurismas, y traducen la gravedad de la afección. Los microaneurismas, al ser una estructura anormal, tienen rota la barrera hemato-retiniana y agravan una patología preexistente, la exudación. Los microaneurismas se presentan en dos tipos: los que exudan y los que son simples dilataciones parietales sin un grave compromiso de la permeabilidad. Aquellos suelen aliarse a otras alteraciones capilares, éstos pueden encontrarse aislados. Posteriormente a los microaneurismas aparecen las microhemorragias retinianas. Característicamente son pequeñas y redondeadas y las interpretamos como pequeñas sufusiones de glóbulos rojos alrededor de capilares dilatados rotos o de microaneurismas (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010). FACTORES QUE CONDICIONAN LA RETINOPATIA DIABETICA Tipo y tratamiento de la diabetes Tiempo de evolución de la diabetes Control metabólico Hipertensión arterial Factores genéticos Factores oculares Pubertad Embarazo Nefropatía (Cheung, Mitchell, & Wong, 2010) (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) DIAGNOSTICO Historia clínica que incluya (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010): Duración de la diabetes Control de la glicemia Antecedentes patológicos Exploración oftalmológica que contenga (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010): Mejor agudeza visual corregida Presion intraocular

26 26 Biomicroscopia Gonioscopia Examen de fondo de ojo bajo midriasis medicamentosa que incluya descripción de vítreo y retina en polo posterior, ecuador y periferia. Con oftalmoscopia indirecta y/o bajo biomicroscopia con lampara de hendidura Para llegar al diagnóstico de Retinopatía Diabética, se procederá a realizar un fondo de ojo por medio de una lámpara de hendidura, con la ayuda de una lupa especial y con la pupila dilatada. Este método de elección, actualmente es el de mayor especificidad y sensibilidad. Los exámenes que pueden utilizarse complementariamente son: la angiografía, la ecografía, la tomografía de coherencia óptica y el electrorretinograma (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Gardner & Shoback, 2013). Es especialmente importante el control de glicemia y de los siguientes parámetros: HbA1c < 7%, tensión arterial < 130/80 mmhg, lípidos (TG < 150 mg/dl; LDL colesterol < 100 mg/dl salvo en pacientes con alto riesgo cardiovascular que debe ser < 70 mg/dl). Evitar el sobrepeso y favorecer el ejercicio físico (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Gardner & Shoback, 2013). Actualmente la angiofluoresceingrafía valora el tipo y grado de retinopatía y para establecer el calendario y técnica de fotocoagulación a aplicar. El valor esencial de la angiografía es que (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Gardner & Shoback, 2013): - Detecta precozmente la aparición de lesiones: microaneurisma, áreas de dilatación y oclusión capilar. - Permite identificar las fuentes del edema retiniano y su localización. - Identifica y cuantifica las áreas de isquemias y vasos ocluidos. - Permite evaluar la afectación macular, sea edematosa sea isquémica. - Identifica pequeños neovasos que a la exploración oftalmoscópica pueden pasar desapercibidos. - Identifica las anomalías microvasculares intrarretinianas. TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas empleadas para prevenir y tratar la retinopatía diabética aún no están completamente definidas. Para la prevención de la retinopatía, o en sus fases

27 27 iniciales, el tratamiento es un adecuado control metabólico y de los factores de riesgo como la hipertensión arterial. Desde un punto de vista farmacológico se discute la eficacia de los inhibidores de la aldosa reductasa, una vez se ha demostrado que el ácido acetil-salicílico carece de efectos (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010). En los estadios más avanzados de la retinopatía, el único tratamiento eficaz es la Fotocoagulación con Láser, aunque causa daño y genera pérdidas de visión además de ser altamente agresivo (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010). Fotocoagulación con láser. Este tratamiento consiste en un tipo de cirugía oftálmica con láser para cerrar o fotocoagular los vasos sanguíneos que gotean. La luz del láser emitida es absorbida por el pigmento del tejido diana. Dependiendo de la interacción entre la longitud de onda y el tipo de pigmento, se produce un efecto térmico con alteraciones celulares que conducen a la necrosis y a fenómenos de coagulación intravascular. Esta quemadura produce una adherencia entre el epitelio pigmentario y la retina sensorial (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Kronenberg, Melmed, Polonsky, & Larsen, 2010). La Fotocoagulación se practica en la retinopatía con dos objetivos fundamentalmente (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Kronenberg, Melmed, Polonsky, & Larsen, 2010): - En el edema macular, para destruir las áreas de exudación causantes del edema o para mejorar los sistemas de reabsorción del edema. - En las retinopatías proliferantes e isquémicas, para frenar o hacer regresar la proliferación fibrovascular. Tratamiento Quirúrgico. Para evitar consecuencias mayores en el estadio proliferativo de la retinopatía diabética puede ser necesaria la intervención quirúrgica como un agravamiento rápido del cuadro clínico. El tratamiento quirúrgico de la retinopatía diabética se rige a dos técnicas: la Crioterapia y la Vitrectomía, o más rigurosamente, cirugía del vítreo. La primera está indicada en aquellos casos en los que no se puede aplicar el láser. Al igual que éste pretende la ablación de la retina isquémica. La segunda, es un procedimiento complejo

28 28 en el cual el vítreo es removido por succión y reemplazado por infusión de una solución salina modificada (Vestgaard, Ringholm, Laugesen, Rasmussen, Damm, & Mathiesen, 2010) (Tébar & Escobar, 2010). HIPÓTESIS H 0 : La prevalencia de Retinopatía diabética y sus complicaciones no aumenta cuando se asocia a factores de riesgo. H 1 : La prevalencia de Retinopatía diabética y sus complicaciones si aumenta cuando se asocia a factores de riesgo. Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre variables cualitativas. Nuestra regla de decisión será: Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho. Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho. VARIABLES: Variable independiente: Retinopatía diabética. Variable dependiente: Agudeza visual. Variables Intervinientes: - Edad, sexo, ocupación, residencia, procedencia. - Estancia hospitalaria - Tipo de agente infeccioso - Factores de riesgo - Tratamiento recibido - Complicaciones. - Examen de agudeza visual.

29 29 CAPITULO III MATERIALES Y METODOS Caracterización de la zona de trabajo La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Alcaldía de Guayaquil, 2012). El Hospital Regional de Guayaquil El Hospital Teodoro Maldonado Carbo es un hospital de tercer nivel, es decir con subespecialidades, es la unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Atiende afiliados a la seguridad social, por lo tanto el primer objeto de estudio es la dinámica poblacional de los afiliados al IESS. Esta constituido por un edificio vertical de hormigón armado y cemento que consta de un pabellón de 120 m de longitud, consta de 5 pisos, en el ala norte se encuentra los servicios de consulta externa (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013). En la década de los sesenta se inició la planificación de estos centros en Quito, Guayaquil y Cuenca, y se erigieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrade Marín en la capital, el Hospital Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y el Teodoro Carrasco en Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo dedicado a preparar y seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el Hospital Regional de Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión Social el licenciado Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las nuevas instalaciones aquel recordado día (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013). La política institucional es el mejoramiento del nivel de vida de los afiliados, proporcionando servicios y prestaciones, incrementando la cobertura y ampliando constantemente el número de afiliados en beneficio de la población. Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la Seguridad social. Además de ofrecer servicios de calidad en función de satisfacción de nuestros usuarios de

30 30 la Red. Contribuye a garantizar la excelencia académica en la formación de profesionales en el área de la salud, y fomentar la investigación científica (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013). Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS, cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de salud oportunos, con calidez y eficiencia. El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continúo. Presta servicios en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013). Universo y Muestra Todos los pacientes con Diabetes Mellitus atendidos en el Servicio Consulta externa de Oftalmología del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, desde 1 de enero hasta el 31 de diciembre del De tipo no probabilística cuantitativa, que incluirá a 126 pacientes con diagnóstico de Retinopatía diabética, que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que se les realizó examen de agudeza visual en el Servicio de Oftalmología del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil durante el periodo de estudio. Viabilidad Este trabajo de titulación es un estudio viable por que tiene la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, que permitirá el acceso a las historias clínicas. Cuenta con el área de emergencia, consulta externa de Oftalmología, personal de salud (residente, especialistas, postgradistas, enfermeras), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboro en la institución en calidad de Interno de medicina. Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la prevalencia de Retinopatía diabética y sus factores de riesgo asociados. Además se cuenta con el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución.

31 31 Criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión - Pacientes con diagnóstico confirmado por exámenes de laboratorio y/o registro de historia clínica de Diabetes Mellitus II y con disminución de la agudeza visual. - Pacientes en los cuales se haya realizado el chequeo oftalmológico. - Pacientes con edad mayor de 18 años. - Pacientes con historia clínica y exámenes complementarios completos. Criterios de exclusión - Pacientes en los cuales no se realiza el chequeo oftalmológico. - Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus I. - Pacientes con retinopatía de causa no diabética. - Pacientes menores de 18 años. - Pacientes con historia clínica y exámenes complementarios incompletos. Operacionalización de las variables de investigación. VARIABLE TIPO ESCAL A DE MEDI DA Edad Cuantitati Ordinal va Sexo Cualitativ Nomina Factores de riesgo Agudeza visual Clasificació n de la RD as Cualitativ as cualitativ as cualitativ as INDICADO R Años cumplidos Masculino l Femenino Nomina Hiperlipidemi l a Hiperglicemia HTA Tabaquismo Microalbumin uria nominal Ojo derecho Ojo izquierdo Ordinal No RD RD proliferativa RD no proloferativa FUENTE DE VERIFICACI ÓN Encuesta (HC) - CODIFICACI ON Encuesta (HC) Masculino (1) Femenino (2) Encuesta (HC) No (0) Si (1) Cartilla Snell 20/20 o 20/30 (1) > = 20/40 (2) Fondo de ojo No RD (0) RD proliferativa (1) RD no proloferativa

32 32 Complicacio nes cualitativ as nominal Hemorragia vítrea Edema macular Isquemia macular Desprendimie nto de retina (2) Encuesta (HC) No (0) Si (1) Instrumentos de investigación. Para realizar este estudio de investigación, se contará con los recursos materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el desarrollo y ejecución del mismo. Entre los cuales usamos los siguientes: Hoja o formulario de recolección de datos. Para la recolección de la información se utilizará técnicas secundarias: análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas y revisión de historias clínicas. Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador serán la balanza, termómetro, negatoscopio, radiografías, tomografías, laptop, computador de escritorio, scanner, libros y revistas. Tipo de investigación. Se realizo un estudio observacional, prospectivo, analítico y explicativo. El estudio se desarrollo en Guayaquil y se incluyeron a todos los pacientes que acudan al servicio de Consulta Externa de Endocrinología y Oftalmología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo y tengan diagnostico de E11: Diabetes Mellitus no insulinodependiente y/o E13: Retinopatía Diabética, de acuerdo al sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Cronograma de actividades. CRONOGRAMA DE NOV DIC EN FEB MAR RESPONSABLE ACTIVIDADES Elaboración de hoja X INVESTIGADOR recolección datos Análisis Bibliográfico X X INVESTIGADOR Identificación de requerimientos Elaboración de marco teórico referencial X INVESTIGADOR X X INVESTIGADOR

33 33 Recolección de datos X X X INVESTIGADOR estadísticos Análisis de datos X INVESTIGADOR estadísticos Revisión de borrador de X TUTOR anteproyecto Correcciones X INVESTIGADOR Revisión de anteproyecto X TUTOR Borrador de tesis X INVESTIGADOR Redacción tesis X INVESTIGADOR Presentación del trabajo de investigación X INVESTIGADOR Instrumentos de evaluación y recolección de datos. Se utilizará la observación directa e indirecta, se elaborará una hoja de recolección de datos, la cual se aplicará a los pacientes en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria. Se utilizará las historias clínicas y hoja de epicrisis de los pacientes, las cuales fueron elaboradas por los médicos de residentes de cada servicio, donde se detallan antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y tratamiento recibidos. Posteriormente, ya teniendo seleccionadas las pacientes, se procederá al seguimiento y vigilancia de los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión, sin intervenir activamente en el diagnóstico y tratamiento, revisando continuamente el registro médico que fue tomado como unidad de análisis. Metodología para el análisis de resultados. Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaran como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS Se utilizará estadística descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos. Para la descripción de las variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre variables cualitativas se empleará la prueba de T studen considerándose significativos valores de P < Se utilizará Odd Ratio y riesgo relativo para establecer los factores protectores y de riesgo de esta enfermedad.

34 34 CAPITULO IV RESULTADOS Se estudiaron a 126 pacientes que acudieron al Servicio de Endocrinología y tenían como diagnostico Diabetes Mellitus tipo II de los cuales 54,8% (n=69) fueron del sexo masculino y el 45,2% (n=57) fueron del sexo femenino [Grafico 1] [Tabla 1]. La edad media de la población estudiada fue 48, 3 años (DS±9,5), a los cuales se los agrupo por grupo de edad observándose un 3,2% (n=4) en pacientes de años de edad, 16,7% (n=21) en pacientes de años de edad, 32,7% (n=41) en pacientes de años de edad y 47,6% (n=60) en pacientes de mayores a 50 años [Grafico2] [Tabla 1]. Se encontró en cuanto a los factores de riesgo asociados que el 45,2% (n=57) de los pacientes presentaron hiperlipidemia, el 56,3% (n=71) hiperglicemia, el 51,6% (n=65) Hipertensión arterial esencial y el 26,2% (n=33) microalbuminuria. [Grafico 3] [Tabla 1]. Se sometieron a los 126 pacientes a un tamizaje de agudeza visual de los cuales el 49,2% (n=62) obtuvieron resultados normales y el 50,8% (n=64) resultados patológicos a los cuales se les realizo exámenes complementarios para poder determinar retinopatía diabética. (p=0,5) [Tabla 2]. De acuerdo a esto se obtuvo la clasificación de la retinopatía diabética encontrándose que el 62,7% (n=79) de la población estudiada no presentaban retinopatía diabética, el 20,6% (n=26) presento retinopatía diabética no proliferativa y el 16,7% (n=21) presento retinopatía diabética prolifertiva. Obteniendo como prevalencia de retinopatía diabética en la poblacion estudiada en un 37,3% (n=47) [Grafico 4] [Tabla 3]. De los 47 pacientes con retinopatía diabética se determinaron las complicaciones encontrándose que en un 27,7% (n= 13) no presentaron complicaciones, un 14,9% (n=7) presentaron hemorragia vítrea, 42,6% (n=20) edema macular, 12,8% (n=6) isquemia macular y un 2,1% (n=1) de desprendimiento de retina. [Grafico 5] [Tabla 3]. DISCUSION La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que

35 35 produce. La prevalencia de la diabetes está aumentando debido a la mayor sobrevida y el cambio en el estilo de vida de la población, llegando incluso a más del 10% en algunos países. Después de 20 años, 90% de los casos de diabetes tipo 1 y 60% del tipo 2, tendrán alguna forma de retinopatía y de ellas, 5% requerirá de tratamiento para evitar una ceguera irreversible. La retinopatía diabética es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas de edad productiva (16 a 64 años) en países en vías de desarrollo, generando grandes pérdidas económicas. El riesgo de pérdida visual y ceguera se reduce con un control metabólico estable, una detección precoz y un tratamiento adecuado. Un examen periódico y el tratamiento de retinopatía no eliminan todos los casos de pérdida visual, pero reduce considerablemente el número de pacientes ciegos por esta patología. No afecta la visión hasta etapas muy tardías, por lo cual, es necesaria la educación temprana del paciente para no descuidar sus controles sanitarios, evitando con ello alteraciones irreversibles que llevan a la ceguera. En este estudio, se evaluó a 126 pacientes con Diabetes Mellitus tipo II y se pudo observar mayor cantidad de pacientes hombres que mujeres afectados con retinopatía diabética, sin embargo, no se ha comprobado que el sexo tenga alguna importancia en la retinopatía diabética, a pesar de esto existen varios estudios que tratan de demostrar que si la tiene. Jeffery et al (2012) en su artículo titulado El papel de las hormonas en la retinopatía diabética realiza un compilado de los diferentes estudios que tratan sobre la importancia del sexo en el desarrollo de la enfermedad en el cual se observa diferentes resultados unos favoreciendo al género masculino y otro al femenino dejando la puerta abierta a seguir investigando si realmente existe algo determinante. Yau et al. realizo un meta análisis sobre los factores de riesgo en la retinopatía diabética. En este estudio se evidencia que mientras más tiempo el paciente tenga estos factores de riesgo (hiperlipidemia, hiperglicemia, hipertensión arterial y microalbuminuria), el riesgo y la severidad de la retinopatía diabética aumenta. En un país como Ecuador en donde existe una gran cantidad de pacientes diabéticos con malos hábitos y poco control de su enfermedad toma suma importancia para reconocer a tiempo si el paciente seguirá la terapéutica o habrá que tomar otras alternativas de tratamiento. Wong et al. describió que la edad más común en la cual un paciente va a demostrar signos de retinopatía diabética está entre los años de edad, el promedio de edad

36 36 de este estudio fue de 48.3 años concordando con los datos descritos. Vale indicar que no solo es importante la edad del paciente sino la cantidad de años que el paciente tenga diagnosticada la enfermedad, como se describió anteriormente, mientras más tiempo el paciente tenga los factores de riesgo -sin tratamiento-, mayor será la repercusión de la diabetes en su visión. Yau et al. en su estudio público que la prevalencia de cualquier tipo de retinopatía diabética es de 34.6% y que aproximadamente 1 de cada 2 pacientes con diabetes tiene complicaciones visuales. En el presente estudio se determino que la prevalencia de la Retinipatia Diabetica fue del 37%, concordando con datos previamente descritos. En cuanto a la valoración de la agudeza visual como tamizaje de retinopatía diabética se demostró que de los 126 pacientes, 62 pacientes tuvieron trastornos en los resultados (>20/40 AV), de los cuales 47 pacientes presentaban retinopatía diabética. (p=0,5).aunque se determino que el 37% de los pacientes presentaban la enfermedad se los detecto en estadios avanzados.

37 37 CAPITULO V CONCLUSIONES La retinopatía diabética es una complicación de la Diabetes Mellitus que se caracteriza por su clínica silente y que se detecta en estadios avanzados. Es de suma importancia determinar un método de tamizaje que nos permita detectarla a tiempo para asi evitar las complicaciones que pueden con llevar a la ceguera. Se estudio a pacientes con Diabetes Mellitus y se realizo un tamizaje de agudeza visual demostrando que realizar un examen de agudeza visual a los pacientes es útil para el diagnostico de la enfermedad, sin embargo la detención fue en estadios ya avanzados por lo que no se recomienda como único test de tamizaje en este grupo de pacientes.

38 38 CAPITULO VI RECOMENDACIONES En base a este estudio se recomienda hacer un estudio multicentrico para así poder evaluar una mayor cantidad de pacientes y determinar una significancia real en cuanto a la relación de actividad y duración de la enfermedad en pacientes con diabetes Mellitus que presenten retinopatía Diabética. Se recomienda hacer un estudio comparativo en donde se evalué a pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y Diabetes Mellitus tipo II para determinar si hay diferencia en la prevalencia de la enfermedad y determinar si la duración de la misma influye en la aparición temprana de la enfermedad. Se recomienda realizar un estudio de casos y controles donde se comparen y se de seguimiento clínico y de laboratorio para determinar determinantes que aceleren o disminuyan las posibilidades de presentar la enfermedad.

39 39 BIBLIOGRAFIA 1. Fenwick E, Xie J, Ratcliffe J, Pesudovs K, Finger RP, Wong TY, Lamoureux E. The impact of diabetic retinopathy and diabetic macular edema on health-related quality of life in type 1 and type 2 diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci Feb 13;53(2): doi: /iovs González A, García A, Hernández M, González J, Características clínicas de la retinopatía diabética en pacientes enviados al Servicio de Oftalmología. Revista de Medicina e Investigación 2013;1(2): Diagnóstico y tratamiento de retinopatía diabética. México: Secretaría de Salud; 2 de julio de Lee R, Wong T, Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond) Sep 30;2: Ding J, Wong T. Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Curr Diab Rep Aug;12(4): doi: /s Sepúlveda I et al, Guía clínica Retinopatía Diabética. Ministerio de salud. Chile Simó R, Hernández C, European Consortium for the Early Treatment of Diabetic Retinopathy. Neurodegeneration is an early event in diabetic retinopathy: therapeutic implications (10) Dutra Medeiros M et al. First Incidence and Progression Study for Diabetic Retinopathy in Portugal, the RETINODIAB Study: Evaluation of the Screening Program for Lisboa Region. Ophthalmology. 2015;122(12): doi: /j.ophtha Epub 2015 Sep The Royal College of Ophthalmologists. Diabetic Retinopathy Guidelines. The Royal College of Ophthalmologists. Scientific Department. London, Gulliford M, HH Dodhia, Chamley M, McCormick K, Mohamed M, Naithani S, Sivaprasad S.(2010). Socio-economic and ethnic inequalities in diabetes retinal screening. Diabetic Medicine 27: Jones S, Edwards RT. Diabetic retinopathy screening: a systematic review of the economic evidence. Diabet Med2010 Mar;27(3):

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42 42 GLOSARIO DM I: Diabetes Mellitus tipo I. DM II: Diabetes Mellitus tipo II. RD: Retinopatía Diabética. RDNP: Retinopatía Diabética No Proliferativa RDP: Retinopatía Diabética Proliferativa HTA: Hipertensión Arterial TG: Triglicéridos. IC: Intervalo de confianza.

43 43 ANEXOS TABLAS Tabla 1.- Factores sociodemograficos de la Diabetes Mellitus % N (128) Edad (años) 48,3 ±9,5 - Género: Masculino 54,8 69 Femenino 45,2 57 Factores de riesgo Hiperlipidemia 45,2 57 Hiperglicemia 56,3 71 HTA 51,6 65 Tabaquismo 51,6 65 Microalbuminuria 26,2 33 Tabla 1.- Factores sociodemográficos. Tabla 2.- Características del Tamizaje visual. % N= (126) OJO DERECHO Normal Patológico OJO IZQUIERDO Normal Patológico 49,2 50,8 49,2 50,8 Tabla 2.- Características del Tamizaje visual

44 44 Tabla 3.- Frecuencia y complicaciones de Retinopatía Diabética en pacientes con DM II. % N= (126) Clasificación - No RD - RD no proliferativa - RD proliferativa 62,7 20,6 16, Complicaciones - Hemorragia vítrea - Edema macular - Isquemia macular - Desprendimiento de retina 14,9 42,6 12,8 2,1 Tabla 3.- Frecuencia y complicaciones de Retinopatía Diabética GRAFICOS Grafico 1.- Frecuencia de DM II de acuerdo al sexo. Frecuencia de DM II de acuerdo al sexo. Total Total FEMENINO 57 MASCULINO 69

45 Nº 45 Grafico 2.- Frecuencia de DM II por grupos de edad Frecuencia de DM II por grupos de edad Total Grafico 3.- Factores de riesgo asociados en Retinopatía Diabética. Factores de riesgo asociados HIPERLIPIDEMIA HIPERGLICEMIA HTA TABAQUISMO MICROALBUMINURIA Total

46 46 Grafico 4.- Prevalencia de la Retinopatía Diabética Prevalencia de Retinopatia diabetica. 27% 73% UNIVERSO PREVALENCIA RD Grafico 5.- Clasificación de la Retinopatía Diabética. Clasificacion de la Retinopatia Diabetica NO RD RD NO PROLIFERATIVA RD PROLIFERATIVA 17% 20% 63%