Editorial. Círculo Argentino de Odontología. Staff Dirección a cargo de: Dra. Nilda Belardi. Consejo asesor. Diseño e impresión

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2 Editorial Círculo Argentino de Odontología Eduardo Acevedo 54 (C1405BUB) - Buenos Aires Tel.: /9311 / Fax: int cursos@cao.org.ar Staff Dirección a cargo de: Dra. Nilda Belardi Consejo asesor Dr. Alberto Poladian (Director del Consejo) Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira Dra. Stella M. M. de Tomaszeuski Dr. Carlos Peña Secretaria de redacción: Beatriz Landa Redacción en inglés: Andrea C. García Diseño e impresión Alfa Beta S.A.C.I.F. y S. Melián 3136/38 (C1430EYP) Capital Federal Tel.: fax: alfabeta@alfabeta.net Website: Dirección Nacional del Derecho de Autor Nro ISSN: Llegar a ser un profesional implica haber transitado por todas las etapas educacionales que hacen de cada individuo lo que será en un futuro. La escuela primaria, allí donde compartimos con los compañeritos los juegos infantiles que tanto nos alegraban. La escuela secundaria, que nos asombró con la diversidad de materias y profesores, donde nos desarrollamos intelectualmente y pasamos la adolescencia con compañeros que además, fueron nuestros amigos. Y así llegamos a la tercera etapa, la universitaria, donde adquirimos ese deseo entrañable de lo que uno quiere ser en el futuro: la vocación. Esta es la tendencia que siente una persona hacia determinadas actividades y que se relaciona con habilidades específicas, capacidades, posibilidades económicas y sociales; en nuestro caso la vocación fue la de ser odontólogos. Los conocimientos adquiridos conforman una generalidad de la vida, por lo que la vocación sola no basta, ya que el profesional debe saber combinar esa generalidad con su formación profesional. Dicha formación profesional se considera como el alto grado de conocimiento que se le inculca a un individuo de la sociedad, dotándolo de un interés particular en su profesión que se va a reflejar en su desempeño diario de la vida, siempre manteniendo su dignidad y la ética hacia los pacientes y para con los colegas; pero también un profesional conlleva consigo una serie de hábitos y costumbres que los ha adquirido durante toda su vida. No obstante eso, no todo lo que uno realiza cotidianamente es correcto ante la sociedad, por lo que un profesional tiene que tener la capacidad moral e intelectual para poder diferenciar lo correcto e incorrecto de su profesión. La costumbre es una norma que crea una sociedad por su continuidad y que le da un hecho jurídico palpable y tiene, como las leyes, consecuencias cuando son violadas. El profesional no solamente debe regirse por su código de ética propio, sino que debe irse hacia un marco de costumbre, entendiendo que no todo lo que se viola está escrito, ni todo lo que la sociedad repudia lo contienen las leyes. El código de ética de cada profesional enmarca una serie de reglas, derechos y deberes que lo limitan y mantienen al margen de caer en errores profesionales y morales, al mismo tiempo guiándolo por el buen desempeño profesional. Retomando el comienzo de la nota, vemos que la realidad nos mostró que nada es sencillo, que hay que batallar con los sistemas perversos de la seguridad social, las obras sociales y todos los demás sistemas de atención manejados por fríos y crueles empresarios que nos esclavizan; por colegas que sin ningún sentido de culpa publicitan tratamientos a valores irrisorios y hasta con garantía escrita, a sabiendas de que están infringiendo las leyes, y que nadie controla nada. Por lo mencionado, desde las instituciones primarias hemos acordado que la Federación de la Ciudad de Bs. As. inicie las acciones necesarias para corregir todas las faltas que los mercenarios de la Odontología promueven; sólo de esta manera los que sentimos la vocación y la desarrollamos con fidelidad en nuestros valores, convicciones y principios podremos manifestar algo que llevamos bien guardado: EL ORGULLO DE SER ODONTÓLOGOS. Vol. LXX Nro. 217 Diciembre 2013 Dr. Guillermo Sánchez Josseaume Presidente CAO

3 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 Sumario Staff - Editorial Comisión Directiva Escuelas de Perfeccionamiento y Especialización Odontológica Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber. Reseña bibliográfica y presentación de un caso Cementado indirecto de brackets. Sistema de doble cubeta termoformada Histoplasmosis oral atípica en paciente VIH reactivo: reporte de un caso Autopercepción y salud bucal en niños Institucionales Calendario de eventos / Obituario Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber. Reseña bibliográfica y presentación de un caso Prof. Dr. Carlos Alberto Peña, Dr. Diego Martín Peña Pág. 6 Cementado indirecto de brackets. Sistema de doble cubeta termoformada Dra. María Eugenia Mateu, Dra. Alejandra Alicia Folco, Od. Juan Carlos León Castro Pág. 12 Histoplasmosis oral atípica en paciente VIH reactivo: reporte de un caso Dres. María de Lourdes Rodríguez, Antonio Arturo Corso, Adriana Pérez Pág % 90% 80% 70% Autopercepción y salud bucal en niños Ingrid Guitelman, Ana Mondello, Silvina Gabriela Cortese, Ana María Biondi 60% 50% 40% 30% Pág. 24

4 pág. 3: aplicar aviso emoform gador

5 Honorable Comisión Directiva Presidente: Vicepresidente: Secretario: Prosecretario: Sec. Relac. Públicas: Secretario de Actas: Tesorero: Protesorero: Dr. Guillermo Sánchez Josseaume Dr. Alberto Poladián Dra. Ana María Ramón de Blanco Dr. César Pablo Fraire Dr. Alfredo L. Bruno Dr. Alberto G. Farina Dr. Eduardo Allevato Dr. Oscar A. Cavagna Vocales Titulares: Dra. Stella M. M. de Tomaszeuski Dr. Sergio Vitale Dr. Carlos M. Morás Dra. Nilda Belardi Dr. Leonardo Stiberman Dra. Cristina Deangelillo Vocales Suplentes: Dr. Osvaldo A. Voboril Dr. Humberto Coen Dr. Carlos Costoya Dr. Abraham Chams Revisores de Cuentas Titulares: Dr. Rubén Pérez Goëtt Dra. Victoria Allevato Dr. Gualberto Escalera y Zuviría Revisores de Cuentas Suplentes: Dr. Marcelo Miranda Dr. Nicolás Miranda Tribunal de Honor: Dr. Oscar A. Bonal Dr. Julio Lapeña Dra. Rita Capalbo Dr. Horacio Maglione Dra. Leonor Ferro Dra. Edith Petrella Dr. Manuel Hermida Dr. Orestes Walter Siutti Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira Dr. Horacio Zavala Escuelas de Perfeccionamiento y Especialización Odontológica - Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial Director: Dr. Humberto Coen - Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial Director: Dr. Horacio Maglione - Endodoncia Director: Dr. Alberto J. Poladián - Estomatología Director: Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira - Gerodontología Directora: Dra. Cristina Deangelillo - Odontología en el Deporte Director: Dr. Manuel Hermida - Odontología Legal y Auditoría Director: Dr. Osvaldo A. Voboril - Odontopediatría y Adolescencia Directora: Dra. Nancy Mendel - Operatoria y Materiales Dentales Directora: Dr. Gustavo Jiménez - Ortodoncia Directora: Dra. Stella M. M. de Tomaszeuski - Ortopedia Funcional de los Maxilares Directora: Dra. Ana María Ramón de Blanco - Patología y Clínica Bucomaxilofacial Director: Dr. Daniel Aníbal Rodríguez Departamentos - Actividades Científicas: Dr. Carlos L. Blanco - Científico de Especialidades: Dra. Stella M. M. de Tomaszeuski - E.P.E.O. Dra. Marcela Rao - Socio Económico: Dr. Rubén Pérez Goëtt - Prensa y Difusión: Dr. Rubén Pérez Goëtt Profesores Consultos Dr. Aníbal Alonso Dr. Héctor Alvarez Cantoni Dr. Héctor Lanfranchi Tizeira Direcciones - Giras y Conferencias Dr. Osvaldo A. Voboril - Revista y Publicaciones Científicas: Dra. Nilda Belardi - Actividades Artísticas y Culturales: Dr. Manuel Hermida - Turismo y Deportes: Dr. Osvaldo A. Voboril - Biblioteca y Museo: Dra. Cristina Deangelillo - Área Unidad Láser: Dr. Leonardo Stiberman - Área de Bioética: Dra. Cristina Deangelillo - Área de Asist. Dentales: Dr. Osvaldo Voboril - Área Bioseguridad: Dra. María Isabel Porcel - Servicio de Radiodiagnóstico: Dr. Carlos Daniel Ausbruch

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7 6 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 Manifestaciones bucales del síndrome de Sturge-Weber. Reseña bibliográfica y presentación de un caso Prof. Dr. Carlos Alberto Peña Prof. Titular C.A.O. Universidad de Morón. Dr. Diego Martín Peña Docente Universidad Kennedy. Summary Sturge-Weber Syndrome is a rare disorder neurocutaneous vascular components, which are oral and systemic manifestations. Its features include; cutaneofacial nevi, venous angioma in the leptomeninges, intracranial calcifications, and gingival hyperplasia intraoral hemangiomas. This case concerns a patient who comes to the query. In this work, an extensive review of the literature regarding Sturge-Weber syndrome and identifies the intra and extra oral alterations. Key words: Sturge-Weber syndrome. Neurocutaneous syndrome. Nevus flammeus. Epilepsy. Resumen El síndrome de Sturge-Weber es una rara alteración vascular con componentes neurocutáneos, en el que se presentan manifestaciones sistémicas y bucales. Entre sus características se incluyen: el nevo cutáneofacial, angioma venoso en las leptomeninges, calcificaciones intracraneales, hemangiomas intrabucales e hiperplasia gingival. El caso presentado se refiere a una paciente que acude a la consulta. En este trabajo se realizó una extensa revisión de la literatura en relación al síndrome de Sturge-Weber y se señalan las alteraciones intra y extraorales. Palabras clave: Síndrome de Sturge-Weber. Síndrome neurocutáneo. Angioma Facial. Epilepsia. Sinonimia: El síndrome de Sturge-Weber es también conocido como: Síndrome de hemangiomatosis de Dimitri. Síndrome de Jahnke (variante con glaucoma). Síndrome de Kalischer. II Síndrome de Krabbe. Síndrome de Lawford. Síndrome meningocutáneo de Lawford. Síndrome de Miller. Síndrome de Parkes Weber-Dimitri. Síndrome de Schirmer. Síndrome de Sturge. Síndrome de Sturge-Kalischer-Weber. Síndrome de Sturge-Parkes Weber-Dimitri. Síndrome de Sturge-Weber-Krabbe. Síndrome de Sturge-Weber-Thoma. Síndrome de Weber. Síndrome de Weber-Dimitri. Síndrome de Sturge Weber Dimitri. Las diversas sinonimias se deben a las múltiples descripciones que se han hecho del síndrome y que se han plasmado copiosamente en la bibliografía. Como dato bibliográfico, cabe destacarse que lleva el nombre de síndrome de Weber-Dimitri o Sturge-Weber-Dimitri, por ser este último, neurólogo argentino, quien publicó su contribución al tema Tumor cerebral congénito (angioma cavernosum) en la Revista de la Asociación Médica Argentina en 1923.(1) Cada caso del síndrome de Sturge-Weber es singular, tal como el que se detalla en el presente trabajo. En la revisión realizada son escasas las descripciones odontológicas respecto a las lesiones estomatológicas. Se realiza una descripción del síndrome, su afectación sistémica y repercusión en el área

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9 8 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 estomatognática, poniéndose énfasis en las implicancias quirúrgicas. Introducción El síndrome de Sturge-Weber es un desorden neurológico muy particular, que generalmente presenta expresiones sistémicas y bucales. El signo clínico que lo caracteriza es la presencia de una marca de nacimiento en alguna parte de la cara, conocida como hemangioma plano, y que suele observarse siguiendo una o varias de las ramas del nervio trigémino. En pacientes con el síndrome de Sturge-Weber es común observar alteraciones vasculares intracraneales y oculares, así como también la afectación de estructuras intrabucales. Se relata el caso de un paciente que acude a consulta por presentar lesiones en el área bucal. En este trabajo se efectúa una amplia revisión de la literatura referida al síndrome de Sturge-Weber y se señalan las alteraciones intra y extraorales que presentó la paciente al concurrir a la consulta. Antecedentes El síndrome de Sturge-Weber (SSW), fue reportado por primera vez por Schirmer (2) en 1860; posteriormente, algunos años más tarde, William Allen Sturge (3) efectuó su descripción clínica completa, en A partir de esa publicación distintos autores realizaron aportes, participando con su nombre en la sinonimia de síndrome, como se reproduce en párrafos anteriores. (4) En 1922, Parkes Weber (5) produce un trabajo sobre las alteraciones radiográficas de la enfermedad, como son las calcificaciones intracraneales. De la revisión bibliográfica (6,7,8,9) se infiere que el signo distintivo de la enfermedad es un estigma de nacimiento en la cara, o "mancha de vino oporto", caracterizado una zona sobre la superficie cutánea cuyo color puede variar entre el rojo y el violeta oscuro, con la modalidad de afectar al menos uno de los párpados superiores y la zona de frente, mejillas y labios. La causa de la mancha es la lesión rojiza que está constituida por vasos sanguíneos de pequeño tamaño en forma agrupada. Dicha marca generalmente se distribuye sobre el territorio sensitivo de acción de las tres ramas del V par craneal o nervio trigémino. Pueden cursar con afecciones neurológicas y alteraciones oculares tipo glaucoma (6,10,11). Uno de cada tres casos puede presentarse en forma bilateral, y se les ha asociado con un retardo mental más severo.(12) Etiopatogenia Es un síndrome de etiopatogenia desconocida, aunque parece deberse a un deficiente desarrollo de la vascularización embriológica, por un error que afecta específicamente una zona de la cresta neural, y que es la responsable del origen el tejido conectivo de la dermis facial, la coroides ocular y la piamadre. (13) El SSW no tiene un patrón genético claro y no existe evidencia directa de predisposición hereditaria. No existen reportes de mujeres que hayan tenido más de un hijo con SSW; más aún, casi nunca aparecen dos individuos afectados en una misma familia. El síndrome se presenta en todas las razas y con igual frecuencia en ambos sexos. Aunque la causa exacta del SSW es desconocida, en algunos casos se cree que pueda ser un desorden hereditario autosómico dominante. (13,14) El riesgo de transmitir el desorden del padre afectado a su descendencia es de 50% en cada embarazo, independientemente del sexo resultante en el niño. (15) Clasificación Basándose en el compromiso de órganos / sistemas, se han descrito tres tipos: Síndrome de Sturge Weber trisintomático completo: cuando los tres sistemas están involucrados. Síndrome de Sturge Weber bisintomático incompleto: cuando existe compromiso óculocutáneo o neuro-cutáneo. Síndrome de Sturge Weber monosintomático incompleto: cuando sólo existe un compromiso neural o cutáneo. (16) El diagnóstico de presunción es clínico y el diagnóstico de confirmación se realiza mediante técnicas de imagen, siendo de elección la resonancia magnética nuclear con gadolinio. (17) Rasgos clínicos Se considera una enfermedad rara, con manifestaciones sistémicas y bucales. Típicamente, sus características involucran al nevus rufus o flammeus, cutáneo facial (mancha de vino oporto), que habitualmente se ubica sobre la trayectoria de una o más de las ramas del nervio trigémino. Algunos pacientes desarrollan alteraciones oculares como glaucoma y con menor incidencia puede haber un aumento del tamaño del ojo (buftalmos). Entre los problemas neurológicos se incluye el crecimiento desmesurado de tumores de vasos sanguíneos: angiomas venosos en las leptomeninges y calcificaciones cerebrales, responsables de epilepsia, hemiparestesia contralateral e imposibilidad de ambos ojos de ver el mismo hemicampo visual. Las convulsiones generalmente afectan el lado del cuerpo contrario al de la mancha de vino oporto y su intensidad es variable. La calcificación progresiva en la capa externa de la corteza cerebral, frecuentemente se incrementa y avanza con la edad. (18-11). Manifestaciones bucales El compromiso intraoral del síndrome de Sturge-Weber es bastante común, y se manifiesta como una hiperplasia unilateral, y cambios vasculares en la mucosa. (19, 20,21,22) La encía puede exhibir una hiperplasia moderada o proliferaciones hemangiomatosas, que pueden recordar a un granuloma piogénico. En ocasiones estas proliferaciones, pueden aparecer secundariamente a una exodoncia simple o a un tratamiento quirúrgico periodontal, manifestándose como lesiones difíciles de controlar en cuanto a su sangrado y cicatrización. La correcta cicatrización puede demorar hasta incluso 6 meses. (19) Las lesiones bucales afectan un solo lado y terminan abruptamente en la línea media. Pueden aparecer hiperplasias vasculares de coloración rojiza en el labio y la mucosa del carrillo. Suelen señalarse hiperplasias gingivales en el lado afectado, provocadas por un aumento en el componente vascular y presencia de hemorragia gingival como respuesta a un mínimo traumatismo. Factores como el empaquetamiento de alimentos y la placa bacteriana pueden agudizar la inflamación y la hiperplasia gingival. La dilantina sódica, utilizada en los pacientes para las crisis convulsivas, es otro elemento que pueden exacerbar el cuadro de hiperplasia gingival. La hipertrofia del hueso maxilar del lado afectado por la lesión, causa maloclusión y asimetría facial. (18-23) Características imagenológicas Un aspecto radiográfico común en este síndrome es la presencia de calcificaciones intracraneales, así como hemangiomas en la aracnoides y piamadre. Los hemangiomas en las leptomeninges y la atrofia de la corteza cerebral pueden ser observados y evaluados en exámenes de resonancia magnética. Las calcificaciones intracraneales y las reabsorciones horizontales y verticales en el hueso del proceso alveolar pueden ser evaluadas en tomas radiográficas más simples, como la radiografía lateral de cráneo, póstero-anterior fronto-nasopelícula, así como en Rx panorámicas y periapicales de los dientes involucrados por la lesión. Se ha reportado pérdida de la cortical, comprometiendo los dientes del lado afectado por la lesión. (17,18,24,25) Características histopatológicas La mancha vino oporto está representada por un número desmesurado de vasos

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11 10 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 capilares sanguíneos dilatados, en la dermis papilar y reticular. Las lesiones endobucales muestran asimismo una dilatación vascular semejante. Las características de las lesiones gingivales hiperplásicas se asemejan a un granuloma piogénico. Tratamiento odontológico Pacientes con el SSW que presenten manifestaciones de alteraciones bucales deben ser sometidos a exámenes bucales periódicos y a un control minucioso de la placa bacteriana, ya que ésta puede agravar el cuadro vascular. Cualquier tratamiento de naturaleza quirúrgica en áreas asociadas a hemangiomas está contraindicado debido al riesgo de hemorragias fatales. Si fuera necesario realizar estos procedimientos, deben ser efectuados en un ámbito hospitalario y con atención absoluta sobre el control de hemorragias. Tratamientos profilácticos, endodónticos y restauradores pueden ser realizados en dientes asociados a hemangiomas, evitando siempre traumatizar las mucosas y la encía. Cualquier tipo de tratamiento odontológico puede ser realizado en dientes que estén asociados con lesiones hemangiomatosas, siempre y cuando se realicen de forma cautelosa y atraumática. (18,25) FIGURA 1.- Facies de la paciente. Los tratamientos ortodónticos no están contraindicados, sin embargo debe prestarse especial atención para evitar traumatizar los tejidos blandos y, si se requieren extracciones, éstas deben realizarse siguiendo las pautas mencionadas para los tratamientos de naturaleza quirúrgica. En pacientes que padezcan de crisis epilépticas está contraindicado el uso de aparatos ortodónticos removibles. Se ha señalado la conveniencia del uso de láser en el tratamiento de pacientes con lesiones intraorales relacionadas con desórdenes hemorrágicos, ya que una de las ventajas de este tipo de terapias es un sangramiento mínimo durante y después del procedimiento. ( ) Caso clínico: Paciente: A.R. 26 años, sexo femenino, estudiante, concurre a la consulta con un síndro- me de Sturge-Weber unilateral incompleto. Presenta nevus flammeus o mancha de vino oporto siguiendo las ramas II y III del nervio trigémino, ubicada sobre zona yugal, labio inferior y zona mentoniana del lado izquierdo, expresa que no está afectado el componente neurológico-vascular que caracteriza a esta entidad patológica y se está tratando el angioma plano facial con radiación láser. (Fig. 1) Concurre por una lesión hiperplásica vegetante de varios meses de evolución, no precisa exactamente el tiempo, pero estima que más de un año, ubicada en el maxilar inferior, zona de molares, lado derecho, indolora, no sangrante, que muestra la impronta de las caras oclusales de las piezas antagonistas. (Fig. 2) FIGURA 2. Lesión hiperplásica endobucal. Radiográficamente en el estudio panorámico y luego en el periapical, con más detalle se observa ensanchamiento del espacio periodontal sobre la pieza 4.6, la que presenta cierta movilidad. Con el diagnóstico presuntivo de granuloma giganto-celular periférico, se realiza el protocolo preoperatorio con vistas a su resección quirúrgica, previa toma biópsica. El resultado de la misma fue: Diagnóstico: Granuloma angiohiperplásico (granuloma piógeno). Posteriormente se procede a la resección total del granuloma, según arte, con la extracción de una pieza dentaria. (4.6) Resección que se efectúa con cirugía convencional ayudada por la aplicación del electrobisturí. (Fig. 3) Buena evolución postoperatoria. FIGURA 3.- Pieza quirúrgica. El diagnóstico de la pieza quirúrgica concluyó en: RESECCIÓN: Diagnóstico histopatológico: Hemangioma capilar lobulillar. Los controles inmediatos y mediatos no demostraron recurrencia de la lesión. (Fig. 4) Se examinó clínicamente y se realizaron estudios por imágenes. (Fig. 4,5 y 6) FIGURA 4. Controles postoperatorios a distancia. FIGURA 5. Control radiográfico panorámico. FIGURA 6. Estudio periapical a distancia. Luego de dos años y seis meses concurre nuevamente presentando una lesión contralateral, maxilar inferior, lado izquierdo zona de molares y premolares que afecta la vertiente gingivo-lingual del maxilar de 25 mm aproximadamente, por 10 mm con similares características a la ya operada en el sector opuesto. Indolora, pero con características de algún sangrado ante algún trauma masticatorio. (Fig. 7) FIGURA 7. Lesión hiperplásica contralateral endobucal.

12 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre FIGURA 8.- Examen periapical. Se realiza asimismo la resección de toda la lesión, esta vez con características de mayor sangrado intraoperatorio, que hace necesaria la utilización del electrobisturí. (Fig. 10) Con la idea de haber resecado toda la lesión, se decide conservar las piezas dentarias adyacentes a la lesión. FIGURA 9. Exéresis de la lesión contralateral. RESECCIÓN: Diagnóstico histopatológico: Alteraciones histológicas vinculables a granuloma inflamatorio (tipo granuloma piógeno). FIGURA 10. Postoperatorio inmediato. Los controles postoperatorios hasta el presente no demuestran recurrencia. Discusión Se presenta un caso infrecuente de lesiones bucales asociadas al síndrome de Sturge-Weber. La bibliografía nos informa sobre distintas presentaciones del síndrome, en la que ésta que nos ocupa, pertenece a la forma incompleta, unilateral, ya que no se encontraban involucrados otros signos, como el compromiso neurológico. Es particularmente curioso que presente lesiones hiperplásicas en ambos cuadrantes inferiores, aunque en forma extemporánea. En el sector inferior derecho la exéresis de la hiperplasia, acompañada de la exodoncia de una pieza dentaria involucrada, demostró haber sido efectiva, ya que hasta el momento no se operó ninguna recurrencia. En el sector inferior izquierdo, al no tener evidencia cierta de la participación de las piezas dentarias en el proceso de hipergénesis, se optó por una conducta expectante, manteniendo las piezas adyacentes. En la planificación de ambas cirugías se tuvo muy en cuenta las recomendaciones de los expertos consultados en la bibliografía respecto a los cuidados referidos al sangrado intraoperatorio y la administración de técnicas de hemostasia intra y postoperatorias. Para el caso de la exodoncia de la pieza 4.6 se siguió el protocolo quirúrgico recomendado (26), utilizando una técnica mínimamente traumática y se utilizó el subgalato de bismuto compactado en el alvéolo, con posterior síntesis de los tejidos gingivales mediante sutura a puntos separados y se instruyó sobre los cuidados postoperatorios concernientes. Se concientiza a la paciente sobre las medidas de profilaxis bucal y la necesidad de consultas periódicas de observación. Referencias 1. Dimitri V.: Tumor cerebral congénito (angioma cavernosum). Rev Ass Med Argent. (1923); 36: Schirmer R.: Ein Fall von Telangiektasia. Albrecht von Graefes Archiv für Ophtalmologie. (1860); 7: Sturge WA.: A case of partial epilepsy, apparently due to a lesion of one of the vasomotor centres of the brain. Trans Clin Joc. (1879); 12: Kalischer S.: Ein Fall von Telangiektasie (Angiom) des Gesichts und der weichen Hirnhäute. Für de Archiv el Psychiatrie und ervenkrankheiten. (1901); 34: Weber F.P.: Right-sided hemihypertrophy resulting from right sided congenital spastic hemiplegia, with a morbid condition of the left side of the brain revealed by radiograms. J Neuro Psychopathol. (1922);3: Krabbe K. H.: Facial and meningeal angiomatosis associated with calcification of the brain cortex. A clinical and an anatomopathologic contribution. Archives of Neurology and Psychiatry. (1934); 32: Rodríguez A.C.: Síndromes neurocutáneos de anomalías vasculares. Rev Neurol. (1996);24(133): Rodríguez E. y Unamono P.: El síndrome de Sturge-Weber. Med Clin. (1993);101: Roach E.S.: Neurocutáneos syndromes. Pediatr Clin North Am. (1994);39(4): Boixeda P.; Misa RF.; Arrazola JM. y Pérez B.: Angioma plano facial y síndrome de Sturge-Weber: estudio de 121 casos. Med Clin. (1993);101: Gómez MR.; Bebin EM.: Neurocutaneous diseases: a practical approach. London: Butterworths; Salman, M.S.: Is the prophylactic use of ant epileptic drugs in Sturge-Weber syndrome justified? Medl Hypot. (1998); 51 (4): Griffiths, P.D.: Sturge-Weber Syndrome revesited: the role of neuroradiology. Neuroped. (1996); 27: Huang, JS.; Chen, CC.; Wu, YM.: Periodontal Manifestations and Treatment of Sturge-Weber Syndrome- report of two cases. Kao J Med Sci. (1997); 3: Salman, MS.: Is the prophylactic use of ant epileptic drugs in Sturge-Weber syndrome justified? Medl Hypot. (1997); 51:4 16. Sem, Y.: Dilber E.: Odemis E.: Ahmetoglu A. and Aynaci FM.: Sturge-Weber syndrome in a 14-yearold girl without facial naevus. Eur J Pediatr. (2002); 161(9): Yang, CB.: Freedman SF.: Myers JS.: Buckley EG.: Herndon LW and Allingham RR.: Use of latanoprost in the Treatment of Glaucoma associated with Sturge- Weber syndrome. Am J Ophthal. (1998);126: Duailibi SE.: Vieira, MB. y Reviriego RA.: Proposta de tratamento odontológico de paciente portador de Síndrome de Sturge-Weber. (Relato de caso clínico). Rev. Paul. Odontol. (1989): 11(6): Reid, DE.: Maria BL.: Drane WE.: Quisling RG. and Hoang KB.: Central nervous system perfusion and metabolism abnormalities in Sturge-Weber syndrome. J Child Neurol. (1997):12(3): Griffiths PD.: Boodram MB. And Blaser S.: 99mTechnetium HMPOA imaging in children with the Sturge-Weber Syndrome: a study of nine cases with CT and MRI correlation. Ped Neuroradiol. (1997): 39: Batra, RK.: Gulaya, V.: Madan, R. and Trikha, A.: Anesthesia and the Sturge-Weber syndrome. Can J Anaesths. (1993): 41: Pecaro BC. and Garehime WJ.: The CO2 laser in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. (1983): 41: Pick RM. and Pecaro BC.U Use of the CO2 laser in soft tissue dental surgery. Lasers Surg Med. (1987): 7: Pick RM.and Miserendino LJ.: Lasers in dentistry. J Clin Laser Med Surg. (1989): 7:3 25. Pick RM.: CO2 lasers for the treatment of lesions compounded by hemorrhagic disorders. Abstract. Second World Congress for Laser Dentistry. Paris: Rey, EAR, Puia S.: Cirugía y Traumatología Bucomáxilofacial en pacientes con trastornos en el mecanismo de la coagulación. En Navarro Vila C. Ed. Tratado de Cirugía Oral y Máxilofacial. TomoI, Cap. 8, Editorial Aran (2004);105-18

13 12 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 Cementado indirecto de brackets. Sistema de doble cubeta termoformada Dra. María Eugenia Mateu Prof. Titular de la Cátedra de Ortodoncia de la FOUBA. Directora de la Carrera de Especialista en Ortodoncia de la UBA. Prof. Titular de la Univ. de Morón. Dictante de cursos en la especialidad de Ortodoncia nacional e internacional. Dra. Alejandra Alicia Folco Profesora de la Carrera de Especialización en Ortodoncia de la UBA. Docente de la Cátedra de Ortodoncia de la FOUBA. Dictante de cursos en la especialidad de Ortodoncia. Summary Indirect bonding of Orthodontic appliance requires a learning process to perform a accurate technique and it is necessary to take into account several factors in order to apply it successfully. Indirect bonding can be divided in three stages: initial clinical stage, laboratory stage and final clinical stage. Initial clinical stage involves dental anatomy regularization, leaving teeth anatomy very close to the ideal at the end of treatment. Dental impressions must be taken to get dental working models, preferably in plaster type 4. In the laboratory stage brackets and tubes are placed in the dental casts, checking their position from different angles to avoid horizontal, vertical or angular positioning mistakes and excessive adhesive thickness. At this moment double transfer trays are made. In the final clinical stage the orthodontic appliance is bonded by means of the double transfer trays. And then, the initial archwires can be placed. Key words: indirect bonding, double transfer tray. Resumen El cementado indirecto de la aparatología ortodóntica conlleva una curva de aprendizaje para efectuar correctamente la técnica, siendo necesario tomar en cuenta varios factores para poder aplicar dicha técnica satisfactoriamente. Se puede dividir el cementado en tres etapas: clínica inicial, de laboratorio y la clínica final. En la etapa clínica inicial es necesario regularizar la anatomía de las piezas dentarias, dejándolas con una anatomía lo más próxima al ideal que debe tener al finalizar el tratamiento. Se deben realizar las impresiones de las arcadas para obtener modelos de trabajo (preferentemente en yeso densita). En la etapa de laboratorio se realizará la ubicación de los brackets y tubos molares en los modelos de yeso, verificando la posición de éstos desde diferentes ángulos para poder así evitar errores de posicionamiento vertical, horizontal, de angulación y excesivo grosor del adhesivo en los brackets. En este punto se confeccionan los medios de transferencia, en este caso doble cubeta de silicona. En la etapa clínica final se procederá a cementar los brackets en boca, ubicándolos en la posición correcta a través de la doble cubeta de transferencia. Una vez cementado el aparato ortodóntico se colocarán los arcos iniciales del tratamiento. Palabras clave: cementado indirecto, doble cubeta de transferencia. Od. Juan Carlos León Castro Especialista en Ortodoncia (Facultad de Odontología de la UBA). Introducción El cementado indirecto de brackets es un proceso mediante el cual se cementa el aparato ortodóntico en un modelo de piedra dental. Una vez establecidas las posiciones deseadas para cada bracket y/o tubo, éstos son llevados a la boca utilizando un medio de transferencia, ya sea éste una silicona pesada, una doble cubeta de láminas de acetato, o caps de silicona. Una vez llevados a la boca éstos son cementados con el adhesivo que se adapte mejor a cada medio de transferencia utilizado. El objetivo de este procedimiento es colocar en óptima posición los brackets sobre las superficies dentales, de acuerdo con la prescripción y técnica ortodóntica a utilizar. Las técnicas adhesivas en odontología han sido desarrolladas a partir de la técnica de grabado ácido introducida por Buonocore (1955) (1), y para la ortodoncia propiamente dicha esta técnica fue modificada por los aportes de Newman (2) y Retief y cols. (3) durante la década de los 60 s y principios de los 70 s. El cementado indirecto de la aparatología ortodóntica ha estado presente desde hace más de 40 años, cuando el concepto fue descrito por primera vez por Silverman y Cohen (4) en 1972, y luego modificada por Thomas (5) a finales de esa misma década. Es ampliamente reconocido que para la utilización del aparato de arco recto resulta indispensable la exacta ubicación de los brackets sobre las superficies dentales, lo cual es crítico

14 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre para la aplicación de la biomecánica en el tratamiento y obtener así el mayor provecho de la información contenida en dichos dispositivos (5). Es a partir de la correcta ubicación de los brackets que las demás etapas del tratamiento ortodóntico resultarán más sencillas y los resultados más precisos (6). Mecanismo de adhesión La adhesión al esmalte tratado se da por medio de la formación de irregularidades que van a ser rellenadas por el imprimador o primer, o el sellador adhesivo, y mediante su posterior polimerización se va a permitir una unión micromecánica al esmalte, debido a un efecto geométrico y reológico del material (7). Las superficies deben tener un contacto íntimo, de lo contrario las reacciones químicas y las retenciones mecánicas no se llegarán a producir, o serán menos propicias. Deben estar limpias y secas para aumentar la energía de tensión superficial y que no existan agentes contaminantes que interfieran con la adhesión (disminución de energía de tensión superficial, humectancia, ángulo de contacto, inhibición de polimerización, etc.); además se prefieren superficies rugosas para favorecer el establecimiento de trabas mecánicas (7). El adhesivo debe poseer baja tensión superficial, alta humectancia y un ángulo bajo de contacto para favorecer el íntimo contacto físico. También debe presentar alta estabilidad dimensional y alta resistencia mecánica química adhesiva-cohesiva; por supuesto, inherente a los materiales dentales, deben presentar biocompatibilidad tanto con el tejido dentario como con los demás tejidos orales (7). Preparación de la superficie del esmalte El adecuado manejo del sustrato dentario es de vital importancia para cualquier sistema adhesivo en la odontología. En el caso de la ortodoncia, éste corresponde a la preparación de la superficie del esmalte para lograr una adecuada adhesión del aparato ortodóntico. El esmalte dentario está compuesto por un alto contenido mineral (96%), bajo contenido orgánico (0,4-0,8%) y agua (3,2-3,6%). El contenido mineral está compuesto por hidroxiapatita de calcio. El mismo posee un grosor aproximado de µm (1,5-2 mm), el cual se va desgastando debido a los diferentes procedimientos que se efectúan sobre él durante el tratamiento ortodóntico (profilaxis, grabado ácido, descementado, pulido de la superficie dental) (8). Los pasos en el procedimiento para cementado directo adhesivo de los aparatos ortodónticos generalmente son la limpieza con piedra pómez, el grabado ácido, la colocación del primer (imprimador), y la colocación del adhesivo con el aparato a utilizar. En el caso del cementado indirecto, el primer es un sellador adhesivo que va a unir la superficie tratada del esmalte con una base individualizada previamente polimerizada al aparato ortodóntico (5,6,9,10,11,12,13). La profilaxis con piedra pómez se utiliza para eliminar el biofilme dental y el debris, y facilitar así la acción del ácido grabador sobre la superficie del esmalte. La ventaja de usar piedra pómez se ha puesto en duda, ya que hay resultados de estudios que demuestran que aun con la limpieza de la superficie adamantina sin piedra pómez, se mantienen valores similares de adhesión (14,15), por lo que la remoción mecánica de la placa dentaria podría realizarse solamente por medios mecánicos, esto con el objetivo de preservar mayor cantidad de estructura del esmalte (8). Fuerza adhesiva Un factor importante con respecto al cementado indirecto es la fuerza de adhesión de los distintos cementos adhesivos que se han desarrollado y que se utilizan actualmente. La forma más comúnmente usada es el estudio in vitro para evaluar la fuerza de los adhesivos dentales para la colocación de brackets. Para estos estudios es frecuente encontrar pruebas tanto en premolares humanos (16,17,18), como en incisivos inferiores bovinos (19,20,21,22,23,24,25,26), los cuales son utilizados debido a su semejanza en propiedades físicas, composición y fuerzas adhesivas similares (27). El envejecimiento de la base adhesiva es un factor a tomar en cuenta, por lo cual es recomendable cementar los brackets antes de los 30 días después de polimerizada la base individual, ya que el envejecimiento de la base provoca disminución en la fuerza adhesiva, poniendo en riesgo su efectividad clínica (19,25). Cuadro 1 - VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL CEMENTADO INDIRECTO VENTAJAS DESVENTAJAS Se han utilizado varios tipos de resinas, que varían en la composición del relleno para la elaboración de las bases individualizadas, tales como adhesivos para ortodoncia de curado por luz, de curado químico y de curado térmico, así como resina fluida (4,5,6,9,10,11,12, 13,16,17,18,19,21,21,22,23,24,25,26,28,29). Para las bases de curado químico (autocurado) y de curado por luz (adhesivo de ortodoncia y resina fluida) las fuerzas mostradas en estudios in vitro son aceptables para su utilización en la práctica clínica (19,20,21,22,23,24,25,26); sin embargo las bases curadas por calor muestran una disminución en la fuerza adhesiva y mayor probabilidad de fracaso que las curadas por luz o por curado químico, esto debido posiblemente a la expansión durante el aumento de la temperatura y la contracción durante el enfriamiento, lo que puede provocar fallas de adhesión en la interfase entre la base individual y bracket (25). Ventajas y desventajas del cementado indirecto de brackets Varios autores señalan las ventajas y desventajas del uso del cementado indirecto, agrupadas en el cuadro 1. Considerando que luego de aprender la técnica y minimizar los errores que puedan conllevar el aprendizaje, los beneficios de obtener un cementado más preciso, en menor tiempo de consulta clínica y con mayor comodidad para el paciente y el operador, las ventajas superan ampliamente a las desventajas. Entre otros el Dr. Kalange (30), las Dras. Constanzo y Paganini (31) y los Dres. Mc Laugling, Bennet y Trevisi (32) en su libro, detallan las ventajas clínicas y técnicas de utilizar el cementado indirecto. Las mismas se relacionan con aquellos aspectos que maximizan la precisión intrínseca de los aditamentos. Aplicación de nuevas tecnologías La búsqueda de la precisión para el cementado de brackets ha generado que se adapten a Mejor ubicación vertical y horizontal de brackets Mayor precisión en el proceso de cementado Mejor visibilidad (visión directa) de reparos anatómicos dentarios Permite cementar brackets y tubos en un mismo procedimiento Mayor comodidad para el ortodoncista Menor stress del ortodoncista Menor tiempo de trabajo clínico Menor tiempo del paciente en el sillón Mayor comodidad para el paciente Menor cantidad de piezas recementadas al final del tratamiento Menor retención de placa bacteriana y formación de manchas blancas Mayor cuidado para evitar errores en cada paso intermedio de cementado Mayor cantidad de modelos e impresiones Curva de aprendizaje nuevas tecnologías odontológicas para poder obtener el máximo provecho de la aparatolo-

15 14 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 gía ortodóntica, por lo cual se ha aplicado el uso de tecnología CAD/CAM (diseño asistido por computadora), desde la toma de modelos hasta el cementado de los brackets (10,33). Lo primero que se necesita es obtener los modelos de las arcadas de los pacientes y ello se puede hacer de varias formas. La primera es tomar impresiones en alginato o silicona y éstas se colocan en un escáner que copia la información transmitida por dichas impresiones y confecciona modelos virtuales tridimensionales. El escaneo también puede realizarse a partir de modelos de yeso. La otra forma es escanear directamente la boca con una cámara intraoral diseñada con este objetivo, y de la misma forma se generará el modelo virtual tridimensional (13,33). Una vez generado el modelo virtual se pueden colocar los brackets virtuales con software especializado con este fin. Si se desea se puede realizar, con los modelos tridimensionales, un set-up virtual y planificar el plan de tratamiento a realizar (13,33). Una vez colocados los brackets en los modelos virtuales, se procede a la elaboración de las cubetas virtuales. Por medio de estereolitografía se hacen las cubetas reales a partir de las virtuales. Se adaptan los brackets al de medio de transferencia, y éstos a su vez se cementan en los modelos de yeso para adaptar las bases (13,33). Una vez confeccionados y adaptada la cubeta de transferencia, se procede al cementado en boca. Se procede tal como se explicó previamente en la etapa clínica final: profilaxis, grabado ácido, lavado, secado de la superficie del esmalte, cementado de los brackets, limpieza de excesos y se colocan los arcos (13,33). El cementado indirecto puede realizarse de la Figura 1 Doble cubeta lámina de termoformado Caps de Silicona Tradicional Etapa Clínica Inicial Etapa de Laboratorio Cubetas a base PVS Híbridas manera convencional o a través de las nuevas tecnologías en forma virtual. En el siguiente cuadro se esquematizan los diferentes pasos para cada técnica (Fig. 1). Consideraciones para el cementado de brackets En las técnicas actuales de arco recto se utiliza aparatología preajustada, la cual presenta información en los tres sentidos del espacio. Esta información permite el control tridimensional de la posición de las piezas dentarias en sus bases óseas y su objetivo es reproducir la óptima posición dentaria sin ajustes manuales en los arcos (34). Es necesario realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar la precisión en la colocación de los brackets, debido a que de su ubicación depende la correcta expresión de la prescripción que contiene el aparato. Para el cementado de brackets, ya sea por un método directo o indirecto, es necesario tomar en cuenta cuatro elementos importantes para la colocación de los brackets: adaptación de la base, posición rotacional (sentido horizontal), posición vertical y angulación de la ranura (35). Basados en estos elementos podemos definir cuatro distintos errores en el cementado de brackets (35,36). 1. Errores de grosor de adhesivo en la base del bracket Puede causar torque inadecuado o rotaciones indeseadas en las piezas dentarias. Para evitarlo es necesario eliminar el exceso de adhesivo de la base del bracket y lograr una adaptación correcta de ésta con la superficie dentaria. 2. Errores en el posicionamiento vertical Puede generar intrusiones o extrusiones indeseadas, así como errores en el in-out y torque. CEMENTADO INDIRECTO Tecnología Virtual Escaner Modelos Virtuales Brackets Virtuales Cubetas Virtuales Cubetas Reales Se debe hacer medición de la longitud de las coronas de la piezas, se pueden usar tablas de cementado, y en los sectores posteriores es importante que la distancia de la ranura del bracket a los rebordes marginales sea la misma. 3. Errores en sentido horizontal Esto sucede al colocar el bracket en una posición más hacia mesial o distal con respecto al eje largo del diente y provoca rotaciones indeseadas. Es importante ver la posición del bracket desde vestibular y desde oclusal/ incisal. Si se realiza cementado directo la vista oclusal se puede realizar con la ayuda de un espejo. Con el cementado indirecto la visión de la colocación en sentido mesio distal es directa desde oclusal. 4. Error de angulación Se genera cuando las aletas del bracket no son colocadas paralelas al eje largo del diente. Se puede evitar de la misma forma que los errores horizontales; además se pueden usar radiografías periapicales para ver la inclinación de la raíz y realizar alguna compensación necesaria. Etapas y proceso de cementado indirecto Técnica de cementado indirecto utilizando doble placa termoformada (28,12). Etapa clínica inicial Cada vez es más frecuente encontrar que diferentes autores resaltan la importancia de la estética en la sonrisa, definida entre varios factores por la forma dentaria. Una sonrisa con una oclusión y función correctas, además será estética si la forma de los dientes es agradable y las piezas contralaterales son simétricas. Es necesario tener el contorno de los bordes incisales lo más cercano a su contorno final, al finalizar el tratamiento; esto es porque la referencia del sector anterior es el borde incisal y se hace difícil determinar cuánto recontorneo es necesario y cuál debería ser la forma de los dientes si se colocan antes los brackets. Este proceso aumenta la precisión del cementado indirecto (37). En aquellas piezas que presenten fracturas, caries o discrepancias anatómicas, debe considerarse si requieren reconstrucción con operatoria o recontorneo de sus bordes antes de cementar el bracket y proceder posteriormente a la toma de la impresión para la confección de la cubeta de transferencia (Fig. 2 A y B). Figura 2- A Etapa Clínica Final Cementado Organigrama cementado indirecto de brackets. En la etapa de laboratorio es donde se diferencian las técnicas de cementado indirecto tradicionales, ya que las etapas clínica inicial y final son similares entre sí. En el uso del CAD/CAM el proceso de elaboración es muy diferente del tradicional, excepto en la etapa de cementado donde sí son similares. A: Presencia de un espolón de esmalte en 35 que debe ser eliminado con turbina.

16 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre Figura 2- B B: La pieza 21 presenta una fractura del ángulo distoincisal que debe ser tomada en cuenta al decidir la ubicación en sentido vertical del aditamento. Esto es importante definirlo antes de la toma de la impresión de las arcadas, porque el cementado se realizará a partir de mediciones con punto de apoyo en bordes incisales, cúspides vestibulares o planos oclusales de las piezas, de modo que el recontorneo puede modificar el largo de la corona y en consecuencia el sitio de ubicación de los aditamentos. Una vez definida la morfología de las piezas dentarias se debe tomar una buena impresión en alginato para obtener un modelo de trabajo sin burbujas y que reproduzca las arcadas sin distorsiones. El modelo debe recortarse o emprolijarse de manera que se extienda más allá del fondo de surco para permitir una buena presión negativa sobre todas las piezas dentarias en la termoformadora. (Fig. 3 A y B) Figura 3- A Figura 3- B A: Impresión del paciente. B: Modelo: es preferible utilizar un yeso de alta dureza, como la densita, para evitar roturas durante la manipulación y obtener un buen detalle de la impronta. Preparación de los modelos de trabajo Los modelos de trabajo se hacen a partir de impresiones apropiadas en alginato de piedra dental tipo IV (aunque se ha utilizado también tipo III). Se debe tener cuidado de que las impresiones no sufran de distorsión. Los modelos de trabajo se deben desgastar con fresón (suncho) con mucho cuidado, se le deben de quitar las burbujas y rellenar los pequeños socavados. Si hubiera burbujas o socavados muy grandes, éstos afectarían el ajuste de las cubetas de cementado (6,9,12,28,29,37,38,39); si se prefiere se pueden hacer a partir de impresiones en silicona (polivinil siloxano). Etapa de laboratorio La ubicación de los aditamentos, depende en esta etapa de las indicaciones que presenta cada técnica, como en el caso de las determinaciones proporcionadas por los autores del Sistema MBT (32,40). Para determinar el sitio en el que se van colocar los brackets y tubos, debe considerarse la ubicación en tres sentidos del espacio: Axial Horizontal Vertical Ubicación en sentido axial En primer lugar debe marcarse el modelo con un lápiz mecánico 0,5 mm los ejes verticales de todas las piezas dentarias. En incisivos se marca el centro de la cara vestibular. En caninos y premolares el eje coincide con la mayor convexidad de la cara, que puede confirmarse en la vista por oclusal del modelo. En molares es importante recordar la importancia de que el tubo se ubique en el centro de la corona en sentido mesio-distal, independientemente de la ubicación del surco, en especial en los primeros molares inferiores que pueden presentar un surco mesio vestibular muy a mesial de la cara vestibular de la pieza (Fig. 4 A, B, C). Figura 4- A Figura 4- B Figura 4- C A: Marcación de los ejes verticales de las piezas dentarias, vistos desde vestibular y B: desde oclusal. Prolongar la línea que marca el eje vertical en la cara vestibular hacia apical puede ayudar a definir su dirección, sobre todo cuando el eje no se ve claramente. C: Imagen del modelo de otro paciente, en el que el eje vertical no coincide con el surco mesio-vestibular y debe marcarse más a distal para ubicarlo en el centro de la cara vestibular. Ubicación en sentido horizontal En los incisivos y caninos, la ranura se ubica perpendicular al eje vertical. En premolares y molares, el borde del bracket o tubo debe cementarse paralelo a una línea que une ambos rebordes marginales (Fig. 5: A y B). Figura 5- A A: Ubicación en sentido horizontal.

17 16 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 Figura 5-B B: En el caso de los premolares y molares, se recomienda trazar una línea que una ambos rebordes marginales y la línea que marca la ubicación de la raunura del bracket debe ser paralela a ésta. Ubicación en sentido vertical Para marcar la ubicación vertical se procede según las indicaciones proporcionadas para cada técnica, como ejemplo en el caso de Técnica de Roth en mitad de la corona clínica, o en el caso del Sistema MBT tomando en referencia el borde incisal o el plano oclusal de las piezas dentarias, utilizando la tabla de altura de brackets recomendada por los autores. (fig.6: A y B) Figura 6- A Figura 7- B B: El separador debe dejarse secar muy bien sobre el modelo antes de cementar los elementos. El paso siguiente consiste en cementar brackets y tubos en la ubicación predeterminada con composite adhesivo para ortodoncia de fotocurado. El tiempo de trabajo permite observar bien la posición en que queda el elemento, eliminar los restos de composite y luego fotopolimerizar (Fig. 8 A y B). Hay que destacar que el tiempo necesario para polimerizar es mayor que el que se precisa en boca, ya que en el esmalte se refracta la luz de la lámpara y el haz llega al composite desde afuera pero también a través del diente, mientras que el el composite que cementa al yeso sólo recibe la luz de frente al bracket. Figura 8- A Cementados todos los elementos, se lleva el modelo a una termoformadora y se realiza una cubeta cubriendo el modelo con una placa de termoformado flexible de 0,04 (1 mm). Debe dejarse que se adapte perfectamente la cubeta al modelo con los brackets, para lo que hay que dejar que tome buena temperatura la placa antes de presionar el botón que inicia el proceso de presión negativa; puede presionarse la placa cuando aún está caliente sobre los brackets y el modelo con algún elemento romo; luego se recorta con tijera. El paso siguiente consiste en rociar la placa flexible termoformada con antiadherente (Fig. 9 A, B, C y D). Figura 9- A Figura 9- B Figura 6- B Figura 8- B Figura 9- C A: Medida de la distancia de incisal a gingival en un incisivo. La mitad de la distancia, corresponde a la altura de la ranura del bracket. B: Para cotejar las alturas puede utilizarse un calibrador, que apoyándolo en el borde incisal o la cúspide de la pieza, permite marcar una línea horizontal por la que pasarán las ranuras de los brackets. Una vez marcado el modelo con grafito, se pincelan las caras vestibulares de las piezas dentarias con separador para yeso. Su función es permitir que se separen los brackets con composite del yeso al hidratarse posteriormente el modelo (Fig. 7 A y B). Figura 7- A A: Pincelado de separador en caras vestibulares de los dientes. A: Eliminación de los excesos de material que fluye al presionar el bracket contra la cara vestibular de las piezas. B: El tiempo de fotopolimerización en general es suficiente con 30 por lado (2 minutos), pero varía de acuerdo a las indicaciones del fabricante de la lámpara utilizada y en el caso de brackets de porcelana será menor que cuando se cementan brackets metálicos y tubos. Para la polimerización se puede utilizar una lámpara de fotocurado, ya sea LED o halógena, durante dos minutos por bracket (30 segundos por cada superficie). También es ampliamente utilizado el dispositivo de curado llamado TRIAD 2000 de Dentsplay International, en el cual se colocan los modelos durante diez minutos. Figura 9- D A: Termoformado de placa flexible. B: El excedente se corta con tijera cuidando que quede bien al ras del modelo, para permitir una buena adaptación por presión negativa de la segunda placa. C: Modelo con placa flexible recortada. D: Para que las placas se separen sin dificultad en la etapa clínica final, se cubre con rocío vegetal en aerosol (utilizado comúnmente en cocina).

18 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre Se realiza una segunda cubeta sobre la flexible en la termoformadora, en este caso rígida -también de 0,04 - y se recorta el excedente. El modelo con su cubeta debe ser sumergido en agua, con el fin de que se hidrate el separador que se interpone entre composite y yeso y se desprenda con facilidad la cubeta con los brackets en su interior (Fig. 10 A, B, C y D). Figura 10- A Figura 10- B Generalmente el separador queda adherido al yeso, pero puede suceder que quede pegado al composite. El operador debe asegurarse de que se desprenda la película de separador si la hubiere. Algunos autores sugieren realizar un suave arenado de la superficie con el fin de limpiar la superficie y ayudar a crear microrretenciones. Debe secarse bien la superficie de la malla de los brackets cubierta por el composite con jeringa triple con aire libre de aceite, ya que la contaminación puede interferir con el proceso de adhesión. En esta etapa también se recomienda aplicar luz después de separados los brackets del modelo de yeso, para reforzar la polimerización del composite (Fig. 11 A y B). Figura 11- A Figura 12- A Figura 12- B Figura 12- C Figura 10- C Figura 11- B Figura 12- D Figura 10- D A: Termoformado de placa de 0.04 rígida sobre la placa flexible. B: El recorte definitivo de la cubeta puede hacerse con torno colgante, utilizando un disco de acero dentado, y cortando por vestibular a la altura en que terminan los ganchos de brackets y tubos, y por palatino o lingual hasta la mitad de la corona. C: Doble cubeta recortada sobre el modelo de yeso. D: Inmersión del modelo con la cubeta en agua, durante 20 minutos. El composite queda adherido a la malla de los brackets, y es el responsable de que, al llevar la cubeta a la boca, esos elementos que fueron individualizados en el modelo con la anatomía dentaria de ese paciente se adapten perfectamente a la superficie del esmalte de cada pieza en particular, ya que el cementado en boca se realizará con un adhesivo fluido (Sondhi Rapid Set, 3M Unitek), que prácticamente no ocupa espacio entre los elementos. A: Secado con jeringa triple con aire libre de aceite del composite que cubre la malla de los brackets. La cubeta puede ser seccionada según la conveniencia del operador para cementarla por secciones en la boca del paciente. B: Referencia de la ubicación de cada sección con el sector del modelo correspondiente, para evitar confusiones acerca del sector de cubeta a cementar en cada sector de la boca. Etapa clínica final En la etapa clínica final es donde se comienzan a disfrutar las ventajas de la técnica. Para realizar el cementado, lo primero es acondicionar el esmalte con ácido fósforico al 37%, lavado y secado con aire libre de aceite. Debe utilizarse un buen sistema de succión y aislación relativa de la boca empleando rollo de algodón (Fig. 12 A, B C y D). Sobre el esmalte acondicionado se pincela con el adhesivo Sondhi Rapid Set. Este producto se compone de dos resinas que al ponerse en contacto producen la adhesión. El envase que contiene el adhesivo que debe colocarse en el esmalte tiene un esquema de un diente, y el otro, el esquema de un bracket, para facilitar su identificación. Se ubica la cubeta en la zona de la boca correspondiente, y se mantiene inmovilizado durante 2 presionando suavemente sobre las piezas dentarias con los dedos (Fig. 13 A, B, C y D). A: El grabado del esmalte puede realizarse por sectores, o de toda la arcada al mismo tiempo. B: Es conveniente retirar el gel antes de lavar para evitar al paciente molestias debido a que la cantidad del mismo es abundante. C y D: Lavado y secado de las piezas con jeringa triple. Figura 13- A Figura 13- B A: Adhesivo Sondhi Rapid - Set. B: Pincelado con el adhesivo Sondhi A correspondiente a la superficie del esmalte.

19 18 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre 2013 Figura 13- C Figura 13- D Figura 14- C Figura 14- D Entre las desventajas de la técnica, encontramos la necesidad de un modelo adicional de trabajo, la de realizar cada paso correctamente para evitar que el cementado fracase, con el insumo de tiempo y la dedicación necesarios para que se desarrolle el proceso de aprendizaje del operador y el tiempo invertido en el laboratorio; superadas las mismas, sólo quedan ventajas. Cuando un ortodoncista se inicia en la práctica del cementado indirecto, es útil contar con una lista de cotejo para supervisar las tareas y no omitir ningún paso del procedimiento y alcanzar éxito en el resultado final (Fig. 15). C: Aplicación de Sondhi B sobre el composite que individualiza cada bracket. D: Cubeta en posición, inmovilizada durante 2. Para retirar la cubeta rígida se utiliza un explorador que se interpone entre ambas cubetas y la desprende hacia afuera, quedando la cubeta flexible adherida a los brackets. También con ayuda de un explorador se quita la cubeta flexible que se desprende estirándose y deformándose con facilidad, dejando los brackets cementados en los dientes, exactamente en el lugar deseado, en un procedimiento rápido y de gran comodidad para el operador y para el paciente. Finalmente, se debe revisar si quedaron excesos del adhesivo y en ese caso limpiar la superficie del esmalte con un bisturí. La colocación del arco puede realizarse inmediatamente (Fig. 14 A, B, C y D). Figura 14- A Figura 14- B A: Retiro de la cubeta rígida con ayuda de un explorador. B: retiro de la cubeta flexible con explorador, estirando suavemente el material para separa de los brackets. C: Limpieza de remanentes de adhesivo que fluyen al presionar la cubeta y se eliminan con bisturí (hoja Nº 15). D: Armado completo de la arcada, con arco colocado. Figura 15 LISTA DE COTEJO PARA CEMENTADO INDIRECTO Conclusiones El cementado indirecto de brackets es una técnica sensitiva, que conlleva una curva de aprendizaje, por lo cual es imprescindible el conocimiento de los materiales a utilizar, desde su mecanismo de acción hasta la forma de aplicarlos en la práctica clínica, esto con el fin de poder obtener de ellos el mayor provecho durante el tratamiento. Etapa clínica inicial Acondicionamiento de bordes incisales Toma de impresión correcta Etapa de laboratorio Secado del modelo Marcado de ejes longitudinales de piezas dentarias (Rx Panorámica) ubicación de aditamentos (posicionador) Aislamiento del modelo (separador para yeso) Cementado de brackets Polimerizado con luz halógena Colocación de placa flexible de 0.4 en termoformadora Recorte de placa de termoformada con tijera Rociado con aceite vegetal sobre placa flexible. Colocación de placa rígida de 0.4 en la termoformadora Recorte de placas termoformadas con torno y disco de acero dentado Inmersión en agua 20 Arenado o soplado de la base con composite de cada Bracket Etapa clínica final Acondicionamiento de piezas dentarias Aplicación adhesivo Sondhi Rapid Set (3M) sobre base de dientes y brackets Colocación de cubeta de doble placa termoformada seccionada en boca Presión durante 3 minutos Eliminación de cubeta rígida con explorador. Eliminación de cubeta flexible con explorador. Limpieza dentaria y finalización. Lista de cotejo para realizar cementado indirecto de brackets y tubos de ortodoncia (sistema de doble cubeta).

20 CAO - Vol. LXX Nº Diciembre Es indiscutible que para la ortodoncia actual es de gran importancia la correcta colocación de los brackets para lograr el mayor beneficio de las distintas prescripciones y que se exprese de manera efectiva la información contenida en dicha aparatología. El cementado indirecto de brackets facilita la colocación de la aparatología ortodóntica y su vez permite mayor precisión al momento de colocarlos en sus posiciones ideales. La fuerza adhesiva de los brackets cementados de manera indirecta no presenta diferencias estadísticamente significativas con respecto a los cementados de forma directa y a su vez tampoco existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de fracasos entre ambas técnicas. El cementado indirecto de brackets disminuye el tiempo clínico y permite ahorrar citas para la colocación de la aparatología; además mejora la ergonomía del operador en el momento del cementado. El cementado indirecto de brackets necesita de mayor trabajo de laboratorio, pero éste puede ser delegado a personal auxiliar, permitiendo optimizar el tiempo clínico por parte del operador. El uso del adhesivo de autocurado permite menor tiempo de colocación de brackets que el uso de adhesivos de fotocurado. Agradecimientos Se agradece la colaboración de la Dra. Sandra Benítez Rogé en la corrección de la traducción del resumen. Referencias 1. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surface. J Dent Res 1955; 34: Newman GV. Epoxy adhesives for orthodontic attachments: progress report. Am J Orthod 1965; 51: Retief DH, Dreyer CJ, Gavron G. The direct bonding of orthodontic attachments to teeth by means of an epoxy resin adhesive. Am J Orthod 1970; 58: Silverman E, Cohen M, Gianelly AA, Dietz VS. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod 1972; 62: Thomas R. 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