Laup y radiofrecuencia: resultados del tratamiento quirúrgico para ronquido y apnea obstructiva del sueño

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1 Laup y radiofrecuencia: resultados del tratamiento quirúrgico para ronquido y apnea obstructiva del sueño Laup and radiofrecuency: Results of cirurgic treatment for snoring and obstructive sleep apnea Dra. Mercedes N. Silva 1 Dr. Juan Carlos Vallejo 1 Prof. Dr. Jose Antonio A. de Oliveira 2 Dr. Denilson S. Fomin 3 1. MÉDICO DEL DEPARTAMENTO DE ORL 2. PROFESOR TITULAR Y JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ORL 3. MÉDICO CONTRATADO DEL SERVICIO DE ORL HOSPITAL DAS CLINICAS DE RIBEIRÃO PRETO - UNIVERSIDADE DE SAO PÃULO (HCFMRP-USP) RESUMEN El ronquido y apnea obstructiva del sueño leve (SAOS) pueden ser tratados quirúrgicamente con la uvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP) o con la aplicación de radiofrecuencia (RF) en paladar blando. OBJETIVO: comparar los resultados entre las dos técnicas. Estudiamos con las escalas de ronquido, Ewporth y Stanford, sobre 10, 24 y 10, respectivamente, a 68 pacientes operados. Dividimos los casos en: Grupo LAUP (43 casos) y Grupo RF (25 casos). Registramos la mejoría subjetiva del ronquido, a la semana y al mes de postoperatorio (PO). Comparamos las medias del preoperatorio (PreOp) y PO de las tres escalas a la semana y al mes. Consideramos los tiempos quirúrgicos requeridos y las complicaciones. RESULTADOS: el grupo LAUP a la semana PO mejoró el ronquido en 43% y al mes en 73%; El grupo RF en 36% a la semana y 60% al mes. En el grupo LAUP, las medias de las escalas de ronquido, Epworth y Stanford fueron respectivamente de 9,11 y 4 en el PreOp y de 2, 5 y 2 en el PO, en el grupo RF fueron de 8, 9 y 4 en el PreOp y de 4, 5 y 2 en el PO. Un caso del grupo LAUP (2%) y 6 en el RF (24%) requirieron un segundo tiempo quirúrgico. Tuvimos 1 complicación en el grupo LAUP y 3 en el grupo RF, todas fueron leves y se manejaron clínicamente. La LAUP y RF, son procedimientos simples, eficaces y seguros para el tratamiento del ronquido y SAOS leve, sin embargo la LAUP fue más efectiva y con menos complicaciones. Palabras clave: Laup, radiofrecuencia, ronquido, SUMMARY The snoring and mild sleep apnea (SSA) can be treated with surgical techniques as the laser assisted uvulopalatoplasty (LAUP) and the Radiofrequency aplication in the soft palate (RF). Objetive: compare the results of the surgical techniches. We studied to 68 operated patients through the scales of snoring, Epworth and Stanford. The cases was divided in two groups: LAUP group (43 patients) and RF group (25 patients). The subjetive snoring improvement was registered one week and one month after the surgery (AS). We compared the average of the three scales before surgery (BS) and AS. The surgical times and the complications was analized. RESULTS: The patients of the LAUP group was a snoring improvement in 43% one week and 73% one month after surgery. In the RF group the improvement was 36% and 60%, repectively. In the LAUP group, the average of scores of the snoring, Epworth and Stanford scales was of 9, 11 and 4 BS and 2, 5 and 2 AS. In the RF group this scores was of 8, 9 and 4 BS and 4, 5 and 2 AS. One patient (2%) of the LAUP and 6 (24%) en the RF group needed a second time. One case of the LAUP group and 4 of the RF group had complication, all was treated without problems. The LAUP and RF are procedures easy, effectives and safes to treat the SSA, however the LAUP was most effective and had less complications. Key words: Laup, Radiofrecuency, snoring 1

2 INTRODUCION El ronquido y el sindrome de apnea obstructiva del sueño son problemas que tradicionalmentre han sido ignorados por la medicina, es desde la década de los noventa hasta hoy cuando se registran grandes avances en el conocimiento de esta enfermedad. El ronquido está presente en aproximadamente el 25% de la población adulta y hasta hace no mucho tiempo se le daba una importancia unicamente social. El ronquido se asocia a la apnea del sueño constituyéndose en el sindrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), afecta de forma general al 4% de los hombres y 2% de las mujeres, esta incidencia puede aumentar si se considera la obesidad. 1 La evaluación clínica es de vital importancia para un estadiaje correcto y para planificar adecuadamente el tratamiento a ser instituido. Con la historia clínica y examen físico se obtienen datos valiosos, pero es la polisomnografía (PSG) la que establece un exacto estadiaje de la enfermedad. La PSG es un examen que desde el punto de vista práctico es difícil y caro para aplicar en todos los pacientes, pues con cada aparato, solo es posible realizar un examen por paciente por día. Por este motivo, a nivel mundial, se han hecho esfuerzos para diseñar protocolos de evaluación clínica intentando evitar la PSG, por los motivos arriba mencionados. En este estudio hemos elegido, además de una evaluación clínica rigurosa, la aplicación de tres escalas, una para ronquido y dos para somnoliencia diurna, que más adelante serán explicadas en detalle. El ronquido y SAOS leve pueden ser tratados quirúrgicamente con técnicas como la uvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP) y por la aplicación de radiofrecuencia en el paladar blando (RF), entre otras. La LAUP se realiza bajo anestesia local, se usa laser de CO 2, y consiste en la remodelación del paladar blando. El laser de CO 2, por su acción térmica, causa vaporización de los tejidos, precipitación de proteínas y hemostasia de vasos en un espesor de hasta 0.5 mm, evitando el sangrado trans y post-operatorio 1,2. El resultado final es una remodelación de los tejidos conformando un arco palatal más alto y una úvula más corta y más alta, reduciendo así la estrechez de la faringe con lo que mejora el ronquido. La RF es una nueva tecnología que usa energía de corriente alterna de bajo voltaje generada a una frecuencia de 460 KHz, la descarga de esta energía, a nivel tisular, ocasiona una agitación molecular y calentamiento del tejido a una temperatura, medida en el electrodo del terminal de 70 a 95 o C 3,4. Esta energía es controlada automaticamente por el equipo. El cirujano, dependiendo del área a ser intervenida, elije la potencia total (en joules) a ser enviada, el vatiaje, el tiempo máximo de descarga y el rango de temperatura a la que el electrodo deberá permanecer a nivel del tejido. De todos estos parámetros, el aparato da prioridad a la potencia. Así, la energía liberada de manera controlada produce una lesión mínima sin causar quemadura a nivel tisular, sinó apenas un calentamiento del tejido ocasionando solamente una agitación molecular y coagulación de proteínas, esto lleva a una retracción cicatricial en el post-operatorio con disminución volumétrica dando mayor tensión al paladar blando, 3,4 con lo que se logra una mejoría en el ronquido y mejores condiciones de ventilación a nivel oro y rinofaríngeo. El objetivo de este trabajo fue comparar los resultados de los tratamientos quirúrgicos con LAUP y con la aplicación de RF en el paladar blando, en pacientes con ronquido y apnea obstructiva del sueño leve, basados en parámetros clínicos. MATERIAL Y METODOS Estudiamos prospectivamente a 68 pacientes adultos de ambos sexos sometidos a LAUP y RF para tratar el ronquido y el SAOS leve, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo, Brasil, entre enero de 1998 y enero de La evaluación de los pacientes consistió en una historia clínica específica, el examen físico fue general donde se consideró el peso, la talla, el índice de masa corporal, el biotipo, examen nasal, el tipo anatómico de la orofaringe, el volúmen de la lengua y la circunferencia del cuello. Fue realizada en todos los casos una fibro-nasofaringoscopía para una mejor evaluación del ronquido y del tono muscular de oro e hipo faringe a través de las maniobras de ronquido y de Müller, también se valoró detenidamente durante estas maniobras el volumen de la base de la lengua en relación al diámetro de la luz faríngea. La evaluación clínica del ronquido fue realizada a través de la escala de ronquido en el pre-operatorio y pasado un mes de post-operatorio; El apnea del sueño no fue valorada con polisomnografía (PSG), como es lo ideal, en vista que, por problemas logísticos, no es posible realizar el examen en todos los pacientes, por ello decidimos usar a la somnolencia diurna (síntoma cardinal de la apnea del sueño), como parámetro de mejoría del apnea del sueño. La somnoliencia diurna fue medida a través de las escalas de Epworth y Stanford también en el pre-operatorio y pasado un mes de post-operatorio. Utilizamos dos escalas para somnoliencia para confrontar sus resultados y tener mayor precisión en la graduación de la somnoliencia. Estas escalas las detallamos a continuación: 2

3 La escala de ronquido, valora la intensidad del ronquido de 0-10, como sigue: 0 = Sin ronquido. 1-3 = Ronquido leve ( no despierta a su pareja). 4-6 = Ronquido moderado ( incomoda a su pareja). 7-9 = Ronquido alto (incomoda a personas de otros ambientes). 10 = Ronquido intenso (la pareja deja el dormitorio) sin leve moderado alto intenso La escala de de Epworth es la más usada para valorar somnolencia diurna, consiste en un cuestionario de ocho de preguntas que representan situaciones de la vida cotidiana en relación a la presencia de somnolencia. A cada pregunta se le da una calificación de 0 a 3. El máximo puntaje es de 24 y consideramos con sospecha de apnea moderada a grave los casos que tuvieron un valor igual o mayor a 14; este parámetro fue establecido en base a la experiencia acumulada en nuestro servicio, de acuerdo a una correlación realizada entre los resultados de las PSG y los puntajes de la escala de Epworth. En los pacientes que registraron puntajes iguales o mayores a 14, el tratamiento quirúrgico fue postergado hasta no mejorar esa somnoliencia a través de una reducción de peso, corrección de la obstrucción nasal (si existió), y mejoría de otros problemas asociados al ronquido y apnea del sueño. La escala de Epworth se aplica preguntando al paciente el grado de somnoliencia (0=nula; 1=leve; 2=moderada y 3=alta), en las siguientes situaciones: 1. Sentado leyendo. 2. Viendo televisión. 3. Sentado en lugar público. 4. Como pasajero de un carro por una hora 5. Sentado después de almuerzo. 6. Acostado después de almuerzo. 7. Sentado hablando con alguien. 8. Conduciendo en tráfico lento o en carretera. La escala de somnoliencia de Stanford, igual que la escala de ronquido, valora la intensidad de la somnoliencia de 0 a 10, según se indica abajo: 0 = Nunca duerme durante el día 1-3 = Duerme rara vez durante el día 4-6 = Duerme con frecuencia durante el día 7-9 = Duerme siempre durante el día 10 = Tiene somnolencia permanente sin leve moderado alto intenso Para la realización de las cirugías usamos un equipo de láser CO 2 SHARPLAN 30C para la LAUP y un SOMNUS para la aplicación de la radiofrecuencia en el paladar blando. La LAUP fue efectuada bajo anestesia local, en modo continuo, a 18 watts de energía y empleando el Swiftlase que es un accesorio que permite la descarga del laser en una forma más precisa y menos traumática. Realizamos la LAUP por la técnica clásica de Coleman 5,6 que consiste en la amputación parcial de la úvula a nivel del arco palatal y la formación de hendiduras laterales a la úvula. De esta manera queda conformado un nuevo arco palatal más alto con una úvula más corta y mas alta. Para la aplicación de la radiofrecuencia en le paladar blando usamos un equipo SOMNUS que consiste de una unidad de control, a esta se encuentra conectado un mango que posee un electrodo en la punta el cual se introduce en el paladar blando a través de un mando, en un punto palatal medio y dos laterales, descargando allí la energía. La potencia total empleada fue de 1200 Joules, 600 en la úvula y 600 lateralmente (300 en cada lado), 10 watts de energía, 85ºC como temperatura máxima a nivel del electrodo, y 3.5 minutos de duración. Los pacientes operados los dividimos en dos grupos de estudio, según la técnica usada: GRUPO LAUP GRUPO RF El análisis de los resultados fue realizado según lo siguiente: 1. Comparación entre los dos grupos del porcentaje de mejoría subjetiva del ronquido, con una semana y un mes de post-operatorio. Estos datos fueron proporcionados por el cónyugue o por una persona cercana que habita en la misma vivienda. 2. Comparación entre ambos grupos de los promedios de las tres escalas, en el pre y postoperatorio. 3. Tiempos quirúrgicos requeridos. 4. Las complicaciones ocurridas con las dos técnicas. RESULTADOS El universo de casos fue dividido en dos grupos (FIGURA 1): 3 GRUPO LAUP: 43 pacientes GRUPO RF: 25 pacientes Los pacientes del GRUPO LAUP experimentaron una mejoría subjetiva del ronquido del 43% en la primera semana y del 73% al mes. Los del grupo RF

4 mejoraron el ronquido un 36% en la primera semana y un 60% al mes. (Figura 2) En el grupo LAUP, las medias de las escalas de Ronquido, Epworth y Stanford fueron respectivamente de 9, 11 y 4 en el pre-operatorio y de 2, 5 y 2 en el post-operatorio. En el grupo RF fueron de 8, 9 y 4 en el pre-operatorio y de 4, 5 y 2 en el postoperatorio. (Figura 3) En lo referente a los tiempos quirúrgicos requeridos, en un caso del grupo LAUP (2%) se requirió un segundo tiempo quirúrgico. En el grupo RF esto fue necesario en 6 pacientes (24%). (Figura 4) FIGURA No.3 PRE-OP POST-OP 4

5 En el grupo LAUP se observó una complicación (4% de los pacientes) consistente en un sangrado leve durante el procedimientro, facilmente controlable. En el grupo RF observamos necrosis de mucosa de paladar blando en una extensión variable en 2 casos y en un paciente se presentó un edema de paladar blando severo; en este grupo las complicaciones ocurrieron en el 12% de los casos. Todos fueron manejados clinicamente y evolucionaron satisfactoriamente en pocos días. (Figura 5) DISCUSION El sindrome de apnea obstructiva del sueño es un problema multifactorial muy complejo, ninguno de los procedimientos actualmente disponibles para tratar ronquido y apnea del sueño constituyen por si solo una solución completa. Autores como Fujita describen que debe considerarse como exitoso un caso que ha reducido el índice de apneas por hora a 20 o bien que ha alcanzado una mejoría del 50% en este índice. 12 La indicación quirúrgica es realizada en casos de ronquido primario (sin apnea del sueño) y en casos de ronquido con apnea del sueño de grado leve; los grados moderado y severo de apnea del sueño no gozan de esta indicación, pues deben ser manejados a través de otros recursos terapéuticos no quirúrgicos, sobre todo con el uso del CPAP, disminución de peso y el mejoramiento de todos los problemas asociados al SAOS (obstrucción nasal, hábitos de sueño, ingesta de alcohol, sedantes, etc.), con el fin de que el paciente pueda llegar a un grado leve de apnea, o bien se normalice. El uso del CPAP tiene un lugar preponderante en el tratamiento de los casos más severos, pero no es el método ideal, pues hay serios problemas de aceptación por parte de los pacientes al uso de estos equipos. 12 Actualmente los procedimientos que gozan de mayor popularidad son aquellos menos agresivos, de entre ellos la LAUP sin lugar a dudas ocupa el primer lugar. Los estudios previos al tratamiento quirúrgico deben establecer un adecuado estadiaje de la enfermedad. Los pacientes con ronquido y SAOS pueden ser evaluados clinicamente en el pre operatorio a través de las escalas de ronquido y de somnoliencia ya mencionados. Esta valoración es fundamental no solo para establecer un diagnóstico preciso sinó tambíen para una buena evaluación del resultado quirúrgico. El diagnóstico clínico (sin PSG) de apnea del sueño es dificil, no existe un método exacto; por otro lado la PSG en un test caro y difícil de realizar en series grandes de pacientes, es por esto que se han ideado múltiples algoritmos diagnósticos que persiguen estadiar lo más exactamente posible la enfermedad con el fin de evitar la realización de PSG. En nuestro estudio aplicamos dos escalas para somnolencia para confrontar los puntajes y tener mayor precisión en los resultados. Estamos concientes que la somnolencia que, si bien es el síntoma más fidedigno del grado de apnea, no es absoluto, pues no existe una correlación perfecta entre intensidad de somnolencia y grado de apnea. En los pacientes operados con LAUP observamos índices de mejoría del ronquido similares a los descritos en la literatura. 1,2,5,6,7,8 No existe todavía en la literatura mundial datos definitivos del resultado quirúrgico obtenido con RF. 3,4 La LAUP es un procedimiento reconocidamente efectivo en el control del ronquido y SAOS leve, 8,9, 10,11 más agresivo que la aplicación de la RF en paladar blando, presenta complicaciones y problemas como el dolor post-operatorio y ocasionalmente hemorragia durante o después del procedimiento. Con la RF, existe todavía poca experiencia, según nuestro estudio, parece ser un método efectivo para el tratamiento de ronquido, ofreciendo un mejor postoperatorio, especialmente en lo referente al dolor. Powell en su trabajo, menciona que para obtener un mejor resultado a largo plazo en cuanto a disminución del ronquido se necesitarían 1, 2 y hasta 3 aplicaciones de RF. 12 Según los resultados de nuestro trabajo, la mejoría lograda con la LAUP fue más rápida y el resultado final fue mejor a lo obtenido con la RF, sin embargo esas diferencias son pequeñas. Con la LAUP casi siempre fue requerido un solo tiempo 5

6 quirúrgico para obtener los resultados deseados. Con la aplicación de la RF, frecuentemente fue necesario realizar una nueva aplicación de energía. Una ventaja adicional de la LAUP consistió en que puede ser indicada para intervenir cualquier tipo de paladar. La indicación para aplicación de RF en cambio se limita a aquellos paladares menos espesos y con úvulas mas cortas y delgadas. Esto se debe a que con la LAUP es posible una eliminación del tejido redundante a demanda; con la RF se trabaja a nivel del paladar blando sin la posibilidad de eliminar parte de él. CONCLUSIONES 1. La valoración clínica de pacientes con ronquido y SAOS es fundamental para estadiar adecuadamente la enfermedad así como para una buena planificación y evaluación del resultado quirúrgico. 2. Siendo la PSG un método caro y no siempre disponible, la aplicación de las escalas de evaluación,sin ser exactas para el diagnóstico, se muestran fáciles de aplicar y efectivas en la evaluación pre y post-operatoria, dando datos muy aproximados. 4. La LAUP, técnica más agresiva, proporciona una mejoría inmediata y el resultado definitivo en la disminución de síntomas es mejor que con la RF, con menos complicaciones. 5. Con la RF existe poca experiencia, se muestra como una técnica menos agresiva que merece ser desarrollada. 6. La LAUP y RF, son procedimientos simples, rápidos, eficaces y seguros para el tratamiento del ronquido y SAOS leve. BIBLIOGRAFIA 1. FDA clears First-of-its-Kind Device for the Treatment of habitual Snoring, Sunnyvale, Calif, KRESPI, Y. P. MDD, ANATKEIDAR, PhD- Laser- Assisted Uvulopalatoplasty for the Treatment of Snoring. Operative Techniques in Otolaryngology, Head and Neck Sugery, 5: , NELSON, B. and cols- Radiofrequency Volumetric Tissue Reduction of palate in Subjects with Sleep- Disordered Breathing, Chest, 113: , Somnus Medical Technology, INC. Sonnoplasty SM, System professional Use Guide Uvula/soft palate. 5. COLEMAN, J.A- Method of Coleman Laser- Assisted Uvulopalatoplasty. In Fairbanks N.F, Fujita S. Snoring and Obstructive Sleep Apnea, Neww York, Raven Press, 1994, COLEMAN, JÁ.JR-Laser-Assisted Uvulopalatoplasty: long Term Results with a Treatment for Snoring. Ear Nose Throat J, 77: 22-24, IKEDA K, OSHIMA T; TANNO N; OGURA,M: SHIMOMURA A; SUZUKI H; TAKASAKA T; Laser- assited uvulopalatoplasty for habitual snoring without sleep apnea: outcome and complications. Otorhinolaryngoloy Relat Spec 1997 Jan; 59(1): ASTOR FC, HANFT KL, BENSON C, AMARANATH A. Analysis of short-term autcome after office based laser-assisted uvulopalatoplasty. Otolaryngology Head Neck S Surg 1998 Apr; 118(4): KAMAMI YV; Laser CO2 for Snoring. Preliminary results. Acta Otolaryngology Head Neck Belg 1990, 44 (4); KRESPI Y. P. MD; KEIDAR A. PHD; KHOSH M. M., MD; PEARLMAN S. J., MD; ZAMMIT G., PHD. The Efficacy of Laser- assisted uvulopalatoplasty in the management of Obstructive Sleep Apnea and Upper airway Resistance Syndrome. Operative.Techniques in otolaryngology-head and Neck Surgery, vol 5, No 4(dec), pp DICKSON R1; MINTZ DR. One-stage laserassisted uvulopalatoplasty. J Otolaryngol 1996 Jun;25(3): POWELL N. B., RILEY R.W. AND GUILLEMINAULT C. The Hypophaarynx upper Airway Reconstruction in Ibstrutuve Sleep Apnea Syndrome. In Snoring and Obstrutive Sleep Apnea, DAVID N. F. FAIRBANKS SHIRO FUJITA, second edition, pp , WANG R. MD; ELKINS T.P.; KEECH D. MD; WAUQUIER A. PhD AND HUBBARD D. MS. Accuracy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 1998, 18(1). 6