ALGORITMOS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES. Irene Riquelme Osado Unidad del Dolor Hospital Universitario La Moraleja

Transcripción

1 ALGORITMOS DE MANEJO DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES Irene Riquelme Osado Unidad del Dolor Hospital Universitario La Moraleja

2 SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS COMUNES Cefalea Neuralgia del trigémino Lumbalgia Dolor artrósico Neuralgia postherpética Fibromialgia

3 CEFALEAS. CLASIFICACIÓN Tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III beta) CEFALEAS PRIMARIAS Migraña Cefalea tensional Cefaleas trigéminoautonómicas Otras cefaleas primarias CEFALEAS SECUNDARIAS Cefalea atribuida a traumatismo craneal y/o cervical Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular Cefalea atribuida a administración o supresión de una sustancia Cefalea atribuida a infección Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, estructuras faciales o cervicales Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS, OTROS DOLORES FACIALES Y OTRAS CEFALEAS Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales Otras cefaleas

4 ALGORITMO CEFALEAS CLASIFICACIÓN Descripción. Historia clínica Criterios diagnósticos Identificar cefaleas secundarias EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO INFORMACIÓN AL PACIENTE DERIVACIÓN Urgencias Neurología Unidad del Dolor TRATAMIENTO No farmacológico: biofeedback Farmacológico: sintomático y preventivo Infiltraciones: TXB pericraneal, nervios periféricos

5 TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS Tratamiento sintomático: Dolor leve-moderado: inicio con AINES, Sin respuesta en 2 horas: Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d Dolor moderado a severo: inicio con Agonistas selectivos de receptores de la 5-HT1b/1d,sin respuesta en 2 h, AINES parenterales Otros: O2 en mascarilla, ergotamínicos, metilprednisolona mg o DXM 4-20 mg Tratamiento preventivo: Betabloqueantes Antagonistas de los canales del calcio Tratamiento de la Migraña AINES: naproxeno, ibuprofeno Tratamiento preventivo: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 50 mg por la noche Tratamiento de la cefalea tensional Información al paciente Retirada de analgésicos/ergotamínicos con capacidad de inducir cefalea de rebote Utilización de AINE o agonistas 5HT1b/1d como único tratamiento sintomático Dosis bajas de Amitriptilina como toma única nocturna durante 6 meses En los casos de Migraña transformada, añadir también un tratamiento preventivo específico (beta-bloqueantes o antagonistas del calcio) Otras medidas no farmacológicas: psicológicas y conductuales Tratamiento de la cefalea crónica diaria

6 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO El dolor ha de tener al menos una de las siguientes características: intenso, superficial, eléctrico o lancinante desencadenado en zonas gatillo o por factores externos (masticación, habla) Sin evidencia de déficits neurológicos asociados Crisis de dolor de tipo paroxístico de duración entre un segundo a dos minutos La Sociedad Internacional de Cefaleas engloba estos casos en el término neuralgia del trigémino clásica, con los siguientes criterios diagnósticos No atribuible a otra patología concomitante

7 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Confirmar el diagnóstico Excluir otras patologías Educar al paciente Tratamiento médico: Primera línea: CARBAMACEPINA: mg/d Oxcarbamacepina: mg/d Lamotrigina : 400 mg/d Baclofeno mg/d Lacosamida iv para las crisis agudas Fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina o la pregabalina o el levetiracetam. Coadyuvantes

8 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Tratamiento quirúrgico: Microdescompresión vascular Técnicas ablativas: Radiocirugía estereotáctica (gamma knife o acelerador lineal) Técnicas percutáneas: Compresión con balón del ganglio de Gasser Rizólisis con glicerol Rizotomía o termocoagulación por radiofrecuencia

9 LUMBALGIAS. ETIOLOGÍA MECÁNICA INFLAMATORIA NEOPLÁSICA METABÓLICA INFECCIOSA FUNCIONAL Y PSICÓGENA Inespecíficas Alteraciones degenerativas : Prolapso del disco, artrosis de las articulaciones Espondiloartritis anquilopoyética Malformaciones adquiridas: Estenosis vertebral, espondilolistesis, espondilólisis Malformaciones congénitas: Espina bífida, anomalías de transición Sobrecarga : Dismetrías, trastornos de la estática, origen coxofemoral Artritis reumatoide Tumores vertebrales primarios o secundarios Osteoporosis (si aplastamient o vertebral), osteomalacia Osteomielitis vertebral, discitis

10 LUMBALGIA. MANEJO OBJETIVO: Reincorporación a la actividad física habitual y evitar el desarrollo de una incapacidad Historia y exploración: educar, tranquilizar sobre benignidad del proceso (80% son lumbalgias inespecíficas y el 90% se solucionan antes del mes), desmitificar (evitar el reposo ) Tratamiento médico 1 mes (paracetamol, AINEs, relajantes musculares ). Tablas de ejercicios mejora? Descartar patología secundaria (urinaria, abdominal, ginecológica ) Signos de alarma (banderas rojas) Sí No Pruebas específicas. Diagnóstico y tratamiento Sí? URGENCIA

11 SIGNOS DE ALARMA Síndrome de cola de caballo (retención urinaria, sintomatología neurológica bilateral, anestesia en silla de montar, etc.) Trauma previo y significativo Historia anterior de proceso maligno Fiebre concomitante Adicto a drogas por vía parenteral Utilización de corticoides Edad superior a 50 años Masa pulsátil abdominal o ausencia de pulsos femorales Dolor nocturno constante Dolor que empeora con el decúbito

12 LUMBALGIA. MANEJO Dolor lumbar que no mejora con tratamiento médico Dolor mecánico sin irradiar Dolor radicular Dolor inflamatorio Reevaluación. Signos de alarma. Factores psicosociolaborales Déficit motor o sensitivo Rx, analítica No: Reevaluación. Signos de alarma. Factores psicosociolaborales Sí: TAC, RNM, derivación Diagnóstica: aplastamiento vertebral, discitis, tumor No diagnóstica: GGO, derivación Positiva: tumor, discitis, Paget Negativa Valorar origen visceral

13 Esquema de tratamiento intervencionista del dolor lumbar: Dolor lumbar Articular nociceptivo Bloqueo facetario o ramo medial/bloqueo SI RF del ramo medial/si/empalizada Dolor muscular (miofascial) Bloqueos diagnósticos con corticoides Toxina botulínica/ozono Dolor radicular Bloqueo Epidural Epidurolisis RF de ganglio dorsal RF intracanal Estimulación medular Terapia Intratecal

14 SIGNOS PSICOSOCIALES DE MAL Si el paciente no mejora en 2-6 semanas, evaluar la existencia de signos psicosociales de mal pronóstico: PRONÓSTICO FUNCIONAL Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias) Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitación, reducción del grado de actividad más allá de lo que condiciona el dolor). Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfacción por el trabajo, conflictos, demandas o litigios laborales). Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia a la tristeza o el aislamiento social). SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA: Nivel A: los factores psicosociales de mal pronóstico funcional influyen en la cronificación de la lumbalgia y, especialmente, del grado de incapacidad asociado a ella. Nivel A: La falta de apoyo social en el trabajo y la baja satisfacción con el trabajo son factores de riesgo de lumbalgia. Nivel B: La existencia de factores psicosociales de mal pronóstico funcional en la vida privada constituye un factor de riesgo para la lumbalgia. Nivel A: El grado de exigencia (física) del trabajo no tiene efecto sobre la aparición de la lumbalgia.

15 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL DOLOR ARTRÓSICO CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO Descartar patología secundaria MEDIDAS GENERALES Apoyo cognitivo, educación, consejo TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Fisioterapia, rehabilitación, frío/calor SÍNTOMAS PERSISTENTES + ausencia de factores de riesgo para toma de AINEs: Paracetamol, metamizol, analgésicos tópicos, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco Si Molestias gástricas, Edad > 65 años o Uso de AINE > 1 mes Diclofenaco + misoprostol, celecoxib/etoricoxib o naproxeno + esomeprazol DOLOR PERSISTENTE/FACTORES DE RIESGO PARA TOMA DE AINEs Dolor intenso e impotencia funcional: Dolor moderado: infiltración Opioides infiltración con corticoides con ácido hialurónico, PrP

16 ALGORITMO DE DERIVACIÓN DE PACIENTES CON PATOLOGÍA ARTRÓSICA TRAUMATOLOGÍA para valoración quirúrgica: osteotomía o artroplastia - Paciente > 60 años + dolor intenso + interferencia actividades de la vida diaria / interferencia sueño + ausencia respuesta tratamiento convencional (3-6 meses) + Rx con deterioro articular - Paciente años + ausencia respuesta tratamiento convencional (1-2 años) - Paciente < 50 años + dolor incapacitante + restricción severa actividades de la vida REHABILITACIÓN - Limitación funcional mantenida sin indicación quirúrgica o que decide posponerse - Persistencia del dolor - Contraindicación absoluta del tratamiento farmacológico - Valoración y prescripción de tratamientos físicos, ayudas técnicas, ortesis ATENCIÓN PRIMARIA REUMATOLOGÍA - Signos de Alarma - Estudio ARTROSIS SECUNDARIAS - Patología INFLAMATORIA ARTICULAR o PERIARTICULAR- - Presencia de OSTEOPOROSIS UNIDAD DEL DOLOR - Ayuda para la iniciación o seguimiento del manejo de fármacos del tercer escalón (opioides mayores) - Técnicas de infiltración / bloqueos locales con guía radiológica / ecográfica: Infiltración intraarticular (corticoides, AH, O3, PrP) Infiltración estructuras periarticulares (tenosinovitis, bursitis) Bloqueo / radiofrecuencia nervios periféricos

17 HERPES ZÓSTER Diagnóstico del HZ Disminuir la severidad y duración del dolor Tratamiento inicial. Objetivo Promover la recuperación de los defectos dérmicos y prevenir las infecciones Reducir o prevenir la NPH (antivirales?) Antivirales Aciclovir, famciclovir, valaciclovir Corticoides Analgésicos Paracetamol, AINEs, opioides, capsaicina, anestésicos Amitriptilina Adyuvantes Gabapentina Bloqueos epidurales

18 NEURALGIA POSTHERPÉTICA Tratamiento oral: Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) Tramadol y oxicodona Manejo intervencionista Bloqueo epidural, paravertebral Bloqueo simpático Bloqueos nerviosos Estimulación medular Tratamiento local Lidocaína 5% Capsaicina

19 ALGORITMO FIBROMIALGIA Confirmar el diagnóstico Descartar otras enfermedades reumáticas Educar Explicar la enfermedad Insomnio Evaluar y tratar procesos asociados Depresión Ejercicio aeróbico Fisioterapia Psicoterapia Estiramientos Farmacológico Tramadol Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) Anticonvulsivantes (pregabalina) Infiltración puntos dolorosos con anestésicos locales