Prebióticos y Probióticos en Prevención de IAAS. Dr. Luis Delpiano Méndez Curso IAAS SOCHINF Santiago, agosto 2017

Transcripción

1 Prebióticos y Probióticos en Prevención de IAAS Dr. Luis Delpiano Méndez Curso IAAS SOCHINF Santiago, agosto 2017

2 Agenda Generalidades Microbioma y relación con salud Definiciones pre y probióticos En IAAS gastrointestinales: ATB, C difficile En IAAS tracto respiratorio: NAVM Conclusiones Sin conflictos de interés para esta presentación

3 Generalidades Como seres humanos vivos, somos un soma acompañados de una multitud de bacterias. En número, estas bacterias superan largamente nuestras células somáticas y germinales. En últimos años, ha tomado gran importancia la naturaleza y complejidad de estos microorganismos. Impacto de dos grandes proyectos 2007: Human Microbiome Project (HMP) y Metagenómica de Tracto Intestinal Humano (metahit), impulsaron el término y estudios posteriores. Annu. Rev. Med : Nature Review 2013:13:

4 Inicio Flora microbiana o comensal Actual Microbiota o Microbioma Definición Conjunto de organismos (comunidades microbianas y sus genes) que se localizan de manera habitual en distintos sitios corporales (cutánea, ocular, vaginal, respiratoria, GI, etc.)

5 Investigación del Proyecto del Microbioma Humano, comenzó a identificar y mapear los tipos y cantidad de bacterias en distintas locaciones corporales. El microbioma de una persona, es particular, es diferente a otras en especies y cantidad.

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7 Microbioma En salud, el microbioma es esencial para el metabolismo, protección contra algunos patógenos y maduración del sistema inmune. Así también, el sistema inmune determina la composición del microbioma a lo largo de la vida. Una alteración de la composición del microbioma o disbiosis se correlaciona con enfermedad en el ser humano.

8 Annu. Rev. Med :145 63

9 Somos lo que comemos!! Somos las bacterias que nos colonizan!! Enterotipo 2 Prevotella Enterotipo 1 Bacteroidetes

10 Definiciones Probióticos: microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se administran en cantidades adecuadas. (Lilly Stillwell,1965) Prebióticos: ingredientes fermentados selectivamente que dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora gastrointestinal, beneficiando así la salud del huésped. (Gibson-Roberfroid,1995) Simbióticos: productos que contienen prebióticos y probióticos Posbióticos: sustancias producidas por los probióticos que ejercen efectos metabólicos y/o inmunomoduladores en el huésped. (Rescigno, 2012) Psicobióticos: organismos vivos que, cuando se consumen en cantidades adecuadas, producen un beneficio en la salud de pacientes con trastornos psiquiátricos. (Dinan, 2013)

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13 Nuestras interacciones hospitalarias Antimicrobianos Fármacos, Quimioterapia Muerte de bacterias infecciosas pero con alteración del microbioma. DAÑO COLATERAL : problemas digestivos, o sistémicos o nueva infección (es). Modificamos microbiomas (intestinal) y/o alteramos su metabolismo: DAÑO COLATERAL

14 Microbioma equilibrado = salud Probióticos en prevención IAAS Enfermedad gastrointestinal Enfermedad respiratoria

15 Pacientes con ATB, agregan FR para enfermedad por C difficile con generación de toxinas. Alteración del microbioma resulta evento crucial Para ERV, la alteración de la microbiota (traslocación), con reducción de los BGN y anaerobios es factor clave. Cambios en susceptibilidad a ATB en Enterobacterias Gram negativas, han sido promovidos por el uso de antimicrobianos con cambio paralelo en el microbioma.

16 Probióticos en enfermedad diarreica

17 Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea Review Intervention Authors Joshua Z Goldenberg, Lyubov Lytvyn, Justin Steurich, Patricia Parkin, Sanjay Mahant, Bradley C Johnston First published: 22 December Editorial Group: Cochrane IBD Group DOI: / CD pub4 Concluye: Existe moderada calidad de evidencia que sugiera efecto protector de probióticos en prevenir diarrea por ATB. En esta revisión se encuentra efecto probiótico: (RR 0.46; IC 95% ) con un NNT of 10. Entre lo varios evaluados, Lactobacillus rhamnosus o Saccharomyces boulardii en dosis de 5 a 40 billones de UFC/día pueden ser apropiados con NNT moderado y bajos efectos adversos. Existe reporte de RAM en inmunocoprometidos y en usuarios de CVC. Hasta que no se disponga de mejores estudios, se debe evitar su indicación, en particular en población con factor de riesgo para RAM.

18 De probióticos: nada!!!!!

19 Incluye trabajos en población de adultos, con referencias y 2013*

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24 UI: No resuelto RNM: No recomienda TX: tratamiento R.CDI: prevención recurrencia AR: Área de investigación

25 Discusión: Recientemente, un grupo de expertos propuso recomendar utilización de 2 especies de probióticos (L. acidophilus CL1285 y L. casei LBC80R), para DACD. Aunque revisiones y metaanálisis reportan efecto protector y algunas publicaciones mencionan uso potencial; los que exploran la contribución de probióticos a prevención están limitados por alta heterogeneidad, sesgos y poder inadecuado. Estas limitaciones, hacen que la evidencia aun sea insuficiente para su recomendación.

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27 Heterogeneidad, sesgos, riesgos de enfermedad por CD, variabilidad en las dosis, soporte financiero de los estudios

28 Microbioma y Enfermedad respiratoria En patogénesis de neumonía hospitalaria, se menciona como componente critico el reemplazo de flora normal del orofarinx por flora entérica o ambiental, la que por mecanismo aspiración llega al tracto respiratorio inferior. A diferencia de postulados previos se sabe que existe un microbioma pulmonar (técnicas de secuenciación génica), que varia en salud o enfermedad. Microbioma normal pulmonar, se asemeja al orofaríngeo, pero con varios log menos de concentración.

29 Evaluación 107 pacientes, con muestras de placa dental (848) y aspirado traqueal de pacientes en VMI, muestra control post extubación de placa dental. Aseo dental con SF, 4 veces al dia. Colonización progresiva de placa dental en 43 pacientes con S. aureus y 23 Pseudomonas aeuruginosa. Mismos patógenos fueron recuperados desde aspirado traqueal y del TOT. Análisis post extubación: 70% pacientes con S. aureus y 50% con P. aeruginosa, revirtieron colonización a flora habitual.

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31 Refuerza concepto de cambio en microbioma de sujetos al estar con VMI. Describe cambio en microbioma intestinal y pulmonar durante la sepsis y SDRA. En SDRA, aumenta presencia de Bacteroides spp. a nivel pulmonar (en sujetos sanos: 3%). En RN con SDR y NAVM posterior, al día 3 de VM: aumentan aislamientos de Klebsiella, Acinetobacter y Streptococcus spp respecto grupo control SDR sin NAVM.

32 Microbioma fúngico: En pacientes críticos, progresivamente aumenta la colonización por Candida spp. Terapia ATB no aumenta este cambio o shift Candidiasis invasora, no se relaciona con este shift a dominancia de Candida en microbioma pulmonar; pero se asocia a aparición de NAVM bacteriana actuando como un marcador de disbiosis.

33 Un microbioma sano, es factor preventivo de patología. Efecto a nivel pulmonar de probióticos? En modelo animal: En ratones la administración de Lactobacillus casei por 2 días antes de instilación de S pneumoniae, mostró altos niveles de Acpos séricos y aumento de IgA respecto controles. Trasplante de microbiota fecal en ratones infectados, se observa mejoría también de microbioma pulmonar de ratones; además del recuento de FNTα e IL-10.

34 ECR, 150 niños < 12 años Reclutamiento 2011 a 2013, VM > 48 hrs. Probióticos desde día ingreso, dos veces al día, hasta 7 días post egreso UCIP. Cápsulas con los siguientes millones UFC de: Lactobacillus acidophilus (700), Bifidobacterium longum (400), Lactobacillus rhamnosus (400), Lactobacillus plantaris (300), Lactobacillus casei (300), Lactobacillus bulgaricus (300), Bifidobacterium infantis (300), Bifidobacterium breve (300), Streptococcus thermophilus (300).

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36 Intervención segura y con reducción significativa de NAVM en niños

37 Randomized Controlled Study of Probiotics Containing Lactobacillus casei (Shirota strain) for Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia ECR, 150 pacientes adultos en VM > 72 hrs. Intervención (n=75), 80 ml de probiótico una vez al día. Diagnóstico de NAVM: 24 v/s 29% (p=0.46). Tasa incidencia: 22,64 v/s 30,22 x días VM (p=0.37). Menor cultivo cepas MR en cavidad oral de pacientes con probiótico. Sin diferencia mortalidad en ambos grupos. J Med Assoc Thai 2015;98:253-9.

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48 ECR, en adultos con VM > a 72 hrs. Intervención: 1 x 1010 UFC Lactobacillus rhamnosus GG, por dos veces al día a 2014 en 14 UCI de USA y Canadá. N= 150. Seguimiento días. Evalúa seguridad y eventos durante esta fase, para finalmente dar inicio a un gran ensayo prospectivo controlado y randomizado de evaluación, pronto a iniciar desarrollo.

49 Conclusiones Un microbioma en equilibrio impacta en salud Probióticos constituyen herramienta pro salud en varias aspectos de la vida diaria. Estudios heterogéneos, diferentes probióticos, sesgos etc Sin clara evidencia en prevención IAAS del tipo diarrea asociada a ATB o asociada a C difficile, tema no resuelto en prevención NAVM. Gracias por atención