Fracturas del escafoides tarsiano

Transcripción

1 J.J. Zwart Milego a, M.A. Pradas Cano b y M. Zwart Salmerón c a Cirugía Ortopédica. Barcelona. b Medicina Deportiva. Barcelona. c Medicina de Familia. Girona. España. BIOMECÁNICA Este hueso del tarso fue denominado por los antiguos anatomistas os naviculares u os escafoideum, debido a su forma curva y excavada que recordaba a una barca. Colocado en la segunda fila del tarso, se articula por su parte proximal con la cabeza del astrágalo y por su parte distal con los tres cuneiformes y, a través de éstos, con los tres primeros metatarsianos y sus respectivos dedos. Frecuentemente ofrece una carilla lateral externa para su articulación con el hueso cuboides (figs. 1 y 2). De esta disposición anatómica se deriva la importante función que recae sobre el mismo desde el punto de vista biomecánico. En el pie se forman dos cadenas cinéticas, si consideramos que puede ser dividido funcionalmente en dos partes que reparten el peso del cuerpo: un pie externo integrado por el calcáneo, cuboides y dos últimos metatarsianos y sus dedos, y un pie interno de la disposición ya descrita al principio, o sea, astrágalo, escafoides y de preferencia el primero y el segundo metatarsianos. El astrágalo, por su compleja morfología y su movilidad, compone junto a la mortaja tibioperonea la articulación más importante del pie. Derivando desde la cabeza del astrágalo al escafoides, las líneas de fuerza más importantes van a recaer en el primer radio, siendo la articulación primera metatarsofalángica la segunda en importancia dentro del pie. El hueso escafoides es, pues, el paso intermedio obligado para pasar de la enartrosis con bastante movimiento astragaloescafoideo, a unas artrodias con muy poca movilidad, formada por la articulación escafotricuneana. Figura 1 Descripción anatómica del tarso, según la Anatomía descriptiva de A. Jamain (1869). Figura 2 Figura 3 PATOGENIA Radiografía del pie de una mujer de 30 años que sufrió anteriormente una fractura del hueso escafoides por torsión del pie, con el tiempo desarrolló una artrosis astragaloescafoidea y subastragalina, lo cual implica que hubo participación astragalocalcánea. Debido a lo descrito no es de extrañar que sus fracturas sean relativamente frecuentes, y su mecanismo de acción preferente es el indirecto. Por su ubicación y forma, el escafoides es un punto débil, de modo que no es raro que en traumatismos de caída de altura, aplastamiento del arco longitudinal o traumatismos transmitidos centrípetamente desde el primero y el segundo metatarsianos se pueda producir su fractura. El mecanismo de acción derivaría de la compresión o aplastamiento del escafoides entre la cabeza del astrágalo y las cuñas; los fragmentos, a veces múltiples, pueden desplazarse en sentido dorsal o interno, siendo el primero especialmente voluminoso. Los ligamentos que rodean este hueso, en especial el ligamento escafoideo inferior 1,2, y los tendones que se insertan en su periferia, como tibiales anterior y posterior, forman una cubierta fibrosa y le confieren mayor resistencia, pero a su vez pueden ser la causa de las frecuentes escafoiditis de inserción (figs. 3-5). En los grandes traumatismos, Fotografía del pie óseo para ver las relaciones con los huesos vecinos. como pueden ser los aplastamientos y los accidentes de circulación,

2 Figura 4 Tomografía axial computarizada del caso de la figura 3. Figura 7 Radiografía que evidencia un síndrome de Müller-Weiss o artrosis astragaloescafoidea, con formación ósea dorsal exuberante. Figura 5 Gammagrafía muy significativa del caso de la figura 3. Figura 8 Radiografía del pie de un varón de 15 años que sufrió una fractura sagital de escafoides por aplastamiento. Figura 6 Radiografía de un grueso escafoides accesorio, que hay que diferenciar de una fractura de escafoides tarsiano. sus fracturas se pueden combinar con las de otros huesos del pie, en especial el cuboides, astrágalo o apófisis menor del calcáneo 2,3. No es fractura infrecuente en el ámbito deportivo debido a caídas o al traumatismo provocado al chutar un balón; también aparece como afección laboral por caída de pesos sobre el tarso o caída de altura sobre el antepié (que es como se debe caer para amortiguar el traumatismo). En la población general no tiene gran incidencia. No hay que olvidar que en los deportistas se puede producir la fractura por estrés 4,5, que dentro de las fracturas de este tipo ocupa un lugar preeminente. En un estudio de Brukner et al, sobre 108 Figura 9 Resonancia magnética nuclear del caso de la figura 8. Puede observarse la grave destrucción de la superficie de la articulación con astrágalo. casos de fracturas por estrés en atletas, 26 correspondían al hueso escafoides tarsiano 1. Otro tipo de fractura de menor importancia corresponde a la fractura de la tuberosidad interna del escafoides, fractura o arrancamiento que debe diferenciarse de la existencia de un escafoides accesorio o hueso tibial (os tibiale esternum) 6,7 (fig. 6). Se puede valorar la importancia cinética de su articulación con el astrágalo, por ser un lugar de transmisión de fuerzas, y el consiguiente nodo conflictivo, que da lugar a lesiones artrósico o necroticodegenerativas, como es el síndrome de Müller-Weiss 8 (fig. 7).

3 SINTOMATOLOGÍA En relación con el traumatismo, y a veces algo posterior, aparecen dolor, tumefacción en la parte dorsal e interna del pie y gran claudicación a la marcha y el dolor se exacerba con el apoyo. La presión sobre la zona permite localizar el dolor, y ocasionalmente se puede palpar las prominencias de los fragmentos que sobresalen o están luxados. Si se intenta forzar plantarmente equinizando, el dolor se incrementa debido a la compresión que hacen los huesos vecinos sobre el fracturado. También se puede provocar el dolor percutiendo a distancia en sentido axial sobre el primer metatarsiano. Una vez pasadas las primeras 24 h, el edema puede ser considerable, con aparición de la equimosis, que se desplaza subcutáneamente. En ocasiones la clínica es superponible a un esguince de la articulación de Chopart o de la mediotarsiana. EVOLUCIÓN Otras veces, si se trata de una simple fisura del escafoides, la lesión puede pasar inadvertida 4, aunque una mala curación puede ser causa de dolores crónicos, y más en deportistas. A largo plazo existen tres complicaciones graves: el aplastamiento del escafoides, que ocasione un pie plano postraumático; la osteonecrosis del escafoides, a veces acompañada de la cabeza del astrágalo, y aunque menos importante, pero sí molesto, el síndrome de distrofia ósea refleja 1,4. La aparición con el tiempo de una artrosis subastragalina implica que hubo participación en la zona astragalocalcánea. Figura 10 Gammagrafía ósea del caso de la figura 8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Como ocurre siempre en todas las lesiones del aparato locomotor, las radiografías son imprescindibles para realizar un diagnóstico exacto y establecer un tratamiento. No obstante, debido a la morfología y situación del escafoides dentro del tarso, en gran parte de los casos es difícil establecer el diagnóstico exacto; es fácil ver o suponer que existe una lesión del escafoides, pero muy complicado conocer la forma de la línea fractuaria, pues muchas veces se superponen las imágenes 2,3. En las lesiones por sobrecarga se observa la fisura en sentido sagital en el tercio medio y no existe desplazamiento. Saxena et al proponen una clasificación radiográfica para las fracturas de escafoides: tipo I, fractura de la cortical dorsal; tipo II, fractura prolongada al cuerpo escafoideo, y tipo III, fractura que atraviesa las dos corticales; con las siguientes modificaciones: A, necrosis avascular parcial; C, cambios císticos en la fractura; S, esclerosis de los márgenes fractuarios 9. En los casos dudosos la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden aclarar la naturaleza de la lesión, puesto que las imágenes que ofrecen son muy claras. En las caídas sobre los dedos del pie, la fractura suele ser en estallido, por compresión contra la cabeza del astrágalo, y acostrumbra existir un fragmento dorsal luxado y voluminoso, aunque también se han descrito luxaciones plantares 2,10-12 (figs. 8-14). En los casos más antiguos, o si se supone la existencia de lesiones más extensas hacia los huesos vecinos, puede practicarse una escintigrafía ósea 11 que, aunque no es específica, tiene un indudable valor en las osteonecrosis avasculares (figs. 5 y 10). La densitometría ósea no es diagnóstica, pero ayuda a valorar el síndrome de distrofia ósea refleja en los casos de dolores prolongados (fig. 15). Figura 11 Figura 12 Radiografía del caso de la figura 8. Remodelación del hueso escafoides. Entre esta radiografía y la de la figura 8 media un año y medio. Radiografía del pie de un varón de 26 años. Fractura de la parte inferior del escafoides, por accidente de moto. TRATAMIENTO Se realizará en función del tipo de fractura. Si es simple, si los fragmentos no están separados y se observa una buena reducción, el tratamiento será conservador, siendo suficiente la inmovilización con una bota de yeso, bien modelada plantarmente y sin permitir la carga en 6-8 semanas 1,4,13,14. Posteriormente se colocará una plantilla rígida con buen apoyo astragaloescafoideo y se permitirá caminar al paciente. La ortesis se prolongará unos 6 meses, con el uso de un calzado cómodo pero recio, en especial que sujete late-

4 Figura 15 Densitometría ósea del caso de la figura 14 para valorar la masa ósea de ambos calcáneos, como signo evidente de distrofia refleja. Presente una disminución no demasiado significativa en el lado izquierdo. Figura 13 Tomografía axial computarizada del caso de la figura 12. Figura 16 Triple artrodesis realizada en el caso de la figura 3. Figura 14 Tomografía axial computarizada del pie de una mujer de 22 años con una fractura de escafoides izquierdo ya curada, pero con persistencia de molestias. ralmente. La acción de caminar es suficiente para una recuperación completa, y no requiere una recuperación funcional específica. En un estudio sobre 17 atletas que presentaban fracturas por sobrecarga del escafoides sin complicación ni separación de fragmentos, se realizó tratamiento conservador con bota de yeso y pudieron volver a la competición 13. En otros casos más graves puede haber gran conminución y separación de los fragmentos. De entrada se aconseja la reducción manual, con aplicación de anestesia localmente rodeando el foco fractuario. La luxación del fragmento dorsal se reduce algo apoyando la planta del medio pie en el borde bien almohadillado de la misma mesa de yesos. Se provoca forzando la posición del pie en equino y en valgo, al tiempo que se presiona dorsalmente con la mano intentando reintroducir el fragmento dorsal luxado. Reintroducirlo no presenta grandes complicaciones; la dificultad radica en mantenerlo en posición en su lugar 13. Ocasionalmente puede ser asegurado colocando percutáneamente unas agujas de Kirchner cruzadas y clavadas en los huesos vecinos. Cuando la reducción no se mantiene o es imposible, cosa no infrecuente, deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico. Se han propuesto muchas técnicas, siendo todas buenas si consiguen reducir y mantener los fragmentos: desde la colocación de agujas de Kirchner a tornillos de compresión que vuelvan a juntar los fragmentos óseos, lo que por otro lado también puede resultar difícil o imposible debido a la conminución. Los casos que curaron con defectos grandes, lesiones de cabeza de astrágalo o consiguiente artrosis son tributarios de realizar una artrodesis astragaloescafoidea, que algunos cirujanos ya recomiendan de principio al suponer que la fractura no va a quedar bien, y así abrevian el tiempo de tratamiento. También se recomienda la artrodesis completa de la articulación de Chopart (fig. 16). En deportistas hemos observado que una fractura simple sin separación de fragmentos y sin tratamiento puede acabar en una seudoartrosis. En tales casos hay que valorar si existen muchas molestias que aconsejen una intervención de osteosíntesis a tornillo,

5 con posible injerto de esponjosa. Otras veces es aconsejable no hacer nada, pues la existencia de una unión fibrosa entre los fragmentos unida a la fronda que le crean externamente ligamentos y tendones puede hacer que la seudoartrosis sea indolora, siempre que no se sobrecargue el pie, o simplemente se puede ayudar con una ortesis plantar de descarga. Bibliografía 1. Brukner P, Bradshaw C, Khan KM, White S, Crossley K. Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sports Med 1996;6: Espinar E. Traumatología del pie. En: Viladot R, Valentí J, editores. Fracturas del tarso anterior. Barcelona: Masson, Böler L. Técnica del tratamiento de las fracturas. 4.ª ed. Barcelona: Ed. Labor, Lelièvre J, Leièvre JF. Patología del pie. 4.ª ed. Barcelona: Toray-Masson, Torg JS, Pavlov H, Cooley LH, Bryant MH, Asnoczky SP, Bergfeld J, et al. Stress fractures of the tarsal navicular. J Bone Joint Surg 1982;64: Quirk R. Stress fractures of the navicular. Foot and Ankle 1998;19: Zwart JJ. Huesos supernumerarios del pie: accesorios y sesamoideos. Jano 1997;53: Reade B, Atlas G, Dislazio J, Kruijak S. Muller-Weiss syndrome: an uncommon cause of miffoot pain. J Foot Ankle Surg 1998;37: Saxena A, Fullen B, Hannaford D. Result of treatment of 22 navicular stress fractures and a new proposed radigraphic classification system. J Foot Ankle Surg 2000;39: Davis CA, Lubowitz J, Thordarson DB. Midtarsal fracture-subluxation. Case report and review of the literature. Clin Orthop 1993;292: Kitaoka HB, Luo ZP, An KN. Contact features of the talonavicular joint of the foot. Clin Orthop 1996; 325: Puente CA, Aláez JP, Martí DG. Tarsal fracture dislocation with plantar dislocyion of the navicular: a case study. Foot Ankle 1996;17: Bojanic I, Pecina MM. Conservative treatment of stress fractures of the tarsal mavicular in athletes. Rev Orthop Reparatrice Appar Mot 1997;83: Pradas MA, Zwart M, Zwart JJ.. Revisión y caso clínico. Rev Med Cir del Pie 2000;14:41-5.