Plan contra el cáncer en Cataluña

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1 Plan contra el cáncer en Cataluña de 42

2 Documento elaborado para el Plan director de oncología, aprobado por el Consejo Asesor del Plan director de oncología en sesión extraordinaria el 3 de marzo de 2015 Dirección General de Planificación e Investigación en Salud Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya 2 de 42

3 Sumario RESUMEN EJECUTIVO INTRODUCCIÓN SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y TENDENCIAS PREVISIBLES DE LA INCIDENCIA Y LA MORTALIDAD POR CÁNCER HASTA EL UN ENFOQUE GLOBAL CONTRA EL CÁNCER EN CATALUÑA PREVENCIÓN PRIMARIA CRIBADO ATENCIÓN ONCOLÓGICA SISTEMAS DE INFORMACIÓN INVESTIGACIÓN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS de 42

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5 RESUMEN EJECUTIVO El Plan contra el cáncer en Cataluña tendrá un horizonte temporal de 2015 a La tendencia evolutiva del cáncer en Cataluña muestra un incremento en torno al 20% de casos entre 2010 y 2020, atribuibles en gran parte al envejecimiento de la población catalana. Otro factor que explica este crecimiento es el impacto del tabaquismo en las mujeres, como demuestra el aumento del cáncer de pulmón y otros tumores relacionados con el tabaco. Este impacto, junto con la mejora de la supervivencia, los avances de la investigación oncológica y la prevención, así como la necesidad de adaptar las organizaciones asistenciales a los nuevos retos planteados, hace que sea necesario establecer nuevos objetivos del Plan contra el cáncer. Los objetivos más relevantes y prioritarios para los próximos años son: Continuar la lucha contra el tabaquismo en Cataluña, así como reforzar la prevención de la obesidad y el sobrepeso, con un énfasis especial en la promoción del ejercicio físico moderado y de una dieta saludable, de acuerdo con las recomendaciones del Plan de salud de Cataluña. Alcanzar una cobertura de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) en niñas de años superior al 85%, y superior al 90% en la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB). Implantar antes de 2017 el cribado de cáncer colorrectal en toda la población catalana entre 50 y 69 años con la prueba de sangre oculta en excremento. Mejorar la calidad del cribado de cáncer de mama, reduciendo la variabilidad, e instaurar un nuevo protocolo de cribado de cáncer de cuello uterino, de acuerdo con el desarrollo de la evidencia científica de las pruebas de cribado. Consolidar el modelo de centros de referencia terciarios para patologías oncológicas de frecuencia baja (tumores raros y pediátricos) y procedimientos de complejidad elevada, que permita tener centros con volúmenes de casos y pericia que puedan ser competitivos en el entorno europeo en el marco de la Red Europea de Centros de Referencia. Mejorar el proceso diagnóstico, tanto a la hora de hacer un diagnóstico rápido como de evaluar la posibilidad de dobles lecturas en patologías raras. Garantizar el acceso de los pacientes a una atención oncológica de calidad, y evaluar los resultados clínicos periódicamente. Actualizar la tecnología de oncología radioterápica y analizar la viabilidad de disponer en nuestro país de un equipamiento de protonterapia para las indicaciones recomendadas de tumores de muy baja frecuencia e investigación clínica. Concentrar el diagnóstico molecular del cáncer en los centros con pericia en todas las especialidades relacionadas, con investigación acreditada y capacidad de renovación tecnológica; con el fin de facilitar el acceso a todos los pacientes catalanes que lo puedan requerir, tanto en el aspecto asistencial de indicación de fármacos como de investigación. Consolidar el modelo de atención multidisciplinar como eje del modelo asistencial del cáncer en Cataluña, así como el modelo de enfermería gestora de casos. 5 de 42

6 Establecer una red catalana de atención oncológica que permita: coordinar mejor el recorrido asistencial de los pacientes a lo largo de la evolución de su enfermedad, estandarizar la calidad y fortalecer la pericia clínica. Todos los pacientes, al terminar el tratamiento, deberán recibir un plan personalizado de seguimiento que tenga en cuenta los posibles efectos adversos del tratamiento, el pronóstico y las secuelas de la enfermedad, y que detalle el seguimiento recomendado por el equipo multidisciplinar. Potenciar la posibilidad de coordinar el seguimiento del paciente oncológico a través de la atención primaria, pero garantizando un retorno rápido a la atención especializada, si es necesario. Reforzar el papel del paciente y potenciar su implicación en la decisión terapéutica, teniendo en cuenta sus preferencias. Potenciar la investigación oncológica, mejorando la coordinación y la capacidad integradora de la cooperación entre investigadores clínicos y básicos en el marco de los institutos de investigación sanitaria. Crear el Registro de cáncer poblacional de Cataluña de la edad infantil (0-14 años), adolescencia (15-20 años) y del adulto joven (21-25 años) con el objetivo de evaluar y consolidar el modelo de centros de referencia terciarios para patologías oncológicas de frecuencia baja, como las neoplasias que inciden en estos grupos de edad. Este Plan contra el cáncer en Cataluña plantea una serie de objetivos prácticos, vinculados a la realidad sanitaria y de investigación catalana, para centrar el desarrollo futuro en la necesidad de mejorar la coordinación asistencial, evitar la duplicación de recursos, consolidar la investigación epidemiológica y clínica, y fortalecer los servicios de atención oncológica para poder competir en un entorno europeo. 6 de 42

7 1. INTRODUCCIÓN Reducir el impacto del cáncer en la población catalana ha sido uno de los objetivos del Plan de salud de Cataluña desde su inicio como instrumento vertebrador de la política sanitaria. Desde el año 2001, las prioridades específicas en la atención del cáncer se han establecido en el marco del denominado Plan director de oncología, que ha evolucionado desde su primera edición hasta la tercera, publicada en 2010, durante un periodo de cuatro años que concluye ahora. 1,2,3 Los planteamientos de los distintos planes directores se han basado en un núcleo de acciones vertebrado en torno a cinco ejes: prevención primaria, cribado, atención oncológica, sistemas de información e investigación. Los objetivos específicos relativos a las curas paliativas, que en una etapa inicial formaron parte del Plan director, actualmente están incluidos en el Plan director sociosanitario, con el fin de velar por la oferta integrada en pacientes con diferentes enfermedades avanzadas que requieren este tipo de cuidados y que no son exclusivamente oncológicos. El Plan director, en cada una de sus ediciones, ha contado con un órgano de asesoramiento con representantes de las organizaciones sanitarias, de los profesionales y de las organizaciones de voluntarios y pacientes, bajo varias fórmulas de selección y composición, pero siempre con el interés de promover la implicación de los representantes relevantes en la lucha contra el cáncer desde los organismos vinculados al sistema sanitario catalán. El Plan ha dispuesto de un director y de un equipo técnico adscrito que han gestionado las actuaciones propuestas, especialmente las referentes al cribado, los sistemas de información y la atención oncológica. Las acciones relativas a la prevención primaria siempre han sido realizadas en el marco más general de la promoción y la protección de la salud y de los estilos de vida saludables, no exclusivamente relacionados con el cáncer, de la Dirección General de Salud Pública, mientras que las de investigación se han establecido en el marco del Plan de investigación del Departamento de Salud, aunque hayan estado coordinadas también con el Plan director de oncología. Las prioridades y acciones llevadas a cabo en el marco del Plan director han permitido disponer de un marco de trabajo claro para los profesionales sanitarios vinculados al cribado y a la atención oncológica, así como de un marco para participar en las iniciativas del ámbito del Estado español, como la Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud, 4,5 el European Partnership Action Against Cancer 6 y el Cancer Control in Europe, 7 respectivamente denominados EPAAC y CANCON. Estos dos proyectos tienen como objetivo definir los rasgos comunes en los planes de cáncer europeos y proveerlos de criterios compartidos, de acuerdo con las necesidades específicas de cada país, de las estrategias de prevención y control de la enfermedad oncológica. Más allá de una división rígida por periodos de los planes directores, en los últimos cinco años han tenido lugar algunos avances en la lucha contra el cáncer que no estaban recogidos en los objetivos establecidos y las acciones propuestas en el Plan director de oncología de 2010 y que ahora es indispensable incluir en una estrategia contra el cáncer que tenga en cuenta la realidad sanitaria y de investigación en la oncología actual. De estos avances recientes, podemos destacar los más relevantes: 7 de 42

8 - El desarrollo y aprobación/comercialización/disponibilidad de los nuevos fármacos vinculados a biomarcadores, tanto de pronóstico como de indicación terapéutica, que han hecho surgir la necesidad del diagnóstico molecular del cáncer como respuesta organizada en centros de referencia, con el fin de adaptarse mejor a la rapidez de su desarrollo tanto tecnológico como de indicaciones, que progresa entre la investigación y la atención oncológica de calidad. 8 La disponibilidad de acuerdos entre organismos de investigación y asistencia catalanes en el marco de plataformas de investigación compartidas por centros como el VHIO, el IDIBELL, el ICO, el IDIBAPS, el Hospital Clínico, el Parque de Salud Mar o el Hospital de Sant Pau, entre otros, que permiten atraer innovación diagnóstica y terapéutica innovadora que puedan estar al alcance de la mayoría de enfermos en Cataluña. - La constatación de las necesidades de renovación continuada de los equipamientos de tratamiento de radioterapia para no quedar obsoletos tecnológicamente, 9 a causa del rápido desarrollo tecnológico en este campo, y de analizar esmeradamente la posibilidad de disponer de la tecnología emergente en radioterapia, los protones, 10 para tratar las indicaciones en que, como en el caso de determinados tumores pediátricos, existe un amplio consenso sobre sus ventajas en términos de reducción de los efectos adversos y mejora del pronóstico. - La necesidad de concentrar determinados procedimientos quirúrgicos de alta complejidad en 11,12,13 centros de referencia que permiten obtener unos resultados clínicos mejores para todos los pacientes que los necesitan. Esta es una política que ha sido desplegada por el Servicio Catalán de la Salud y que hay que consolidar como modelo organizativo de nuestro sistema, en paralelo a la necesidad de establecer redes asistenciales que permitan una coordinación mejor entre niveles asistenciales. - Los tumores raros como núcleo de un ámbito de atención oncológica que requiere una organización singular de la atención y de la investigación clínica vinculada con el fin de adquirir suficiente pericia, volumen de casos y capacidad de evaluación de nuevas estrategias terapéuticas, 14,15 lo cual inevitablemente conduce a concentrar este tipo de patologías en un número limitado de centros y a configurar una red asistencial, como las establecidas en Francia o Italia. 16,17 En esta misma dirección, las redes europeas de referencia para patologías raras, establecidas en la directiva de sanidad transfronteriza (Directiva 2011/24), permitirán definir un ámbito europeo de trabajo para el cual hay que disponer de centros competitivos. De hecho, en la primera propuesta de trabajo en un entorno europeo hay un centro de oncología pediátrica catalán implicado en el ámbito de los tumores pediátricos sólidos neurológicos, que son un claro ejemplo de esta estrategia El concepto de largos supervivientes, importado de los Estados Unidos, describe un nuevo enfoque para dar respuesta a las necesidades asistenciales específicas de este grupo de pacientes que han sido diagnosticados y tratados de cáncer. Las necesidades de estos pacientes son diferentes en función de la respuesta al tratamiento y los efectos adversos a corto, medio y largo plazo, y abarcan desde los cuidados en la fase de tratamiento curativo inicial hasta la necesidad de cuidados continuados y seguimiento especializado. 19,20 Este hecho, junto con el crecimiento del número de pacientes que han superado la enfermedad, consecuencia de los avances en el 8 de 42

9 diagnóstico y el tratamiento, obligan a reorientar los servicios sanitarios para poder dar una respuesta adaptada a las distintas necesidades de cada grupo de pacientes. - Otro factor que querríamos mencionar es la publicación, después de una esmerada revisión de las pruebas científicas existentes, del nuevo Código europeo contra el cáncer, que actualiza las prioridades de acción tanto preventivas como de cribado en Europa. 21 La inclusión de la vacuna contra el VPH y la incorporación de la detección del VPH como prueba de cribado para prevenir el cáncer de cuello uterino, la confirmación de la necesidad de priorizar la detección precoz del cáncer de colon y recto, la definición de la terapia de sustitución hormonal como causa de cáncer o la prevención del cáncer de mama mediante la lactancia materna son algunos de los nuevos aspectos que hay que considerar dentro del Plan contra el cáncer. - Por último, en los últimos años, se ha producido una auténtica explosión en el conocimiento de la base genética del cáncer que ha transformado nuestra comprensión sobre los mecanismos que provocan que una célula normal se convierta en una célula tumoral, y que ha abierto la puerta al desarrollo de tratamientos que intervienen sobre estos mecanismos y, en algunos casos, a una selección más precisa de los medicamentos que se tienen que utilizar. La aplicación de las nuevas tecnologías de análisis molecular masivo en el campo del ADN, el ARN o las proteínas, así como el desarrollo tecnológico, han cambiado la clasificación de las enfermedades y han hecho de la oncología una especialidad puntera en la aplicación de la medicina personalizada. Este conocimiento, aplicado inicialmente al ámbito de la investigación básica, ha ido llegando a los laboratorios de investigación y a estas alturas ya son bastantes las situaciones en las cuales los análisis moleculares nos ayudan a seleccionar determinados tratamientos, hecho que abre la puerta a la medicina personalizada del cáncer, también denominada oncología de precisión. En esta nueva oncología, las características de un determinado tumor permiten seleccionar el tratamiento que con una probabilidad más alta será efectivo, se disminuyen toxicidades y se aumenta la eficiencia de unos tratamientos que cada vez son más costosos. Hay que destacar que la oncología de precisión ha tenido como experiencia pionera el desarrollo del consejo genético del cáncer, así como las clínicas de alto riesgo. De hecho, ha sido la asistencia en genética del cáncer la que ha permitido conocer muchas limitaciones y muchos beneficios asociados a la oncología personalizada. Este conjunto de factores que han ido apareciendo a lo largo de la primera década de este siglo, y que ahora son el centro del debate asistencial en todos los países desarrollados junto con la restricción inevitable de recursos disponibles causada por la crisis económica, demuestran la necesidad de revisar y poner al día los objetivos del Plan director. La magnitud de los nuevos retos planteados, combinada con el cambio de ciclo económico, obliga a definir un proyecto para los próximos cinco años que tenga rasgos diferenciales notables en relación con los anteriores y, por este motivo, se propone denominarlo Plan contra el cáncer en Cataluña, y recuperar la palabra cáncer en el nombre del plan. Esta nueva edición del Plan contra el cáncer en Cataluña (PC 3 ) se ha definido siguiendo las pruebas científicas actuales, los retos de la atención oncológica actual y teniendo en cuenta las prioridades establecidas en el ámbito europeo, adaptadas a la realidad catalana. Su planteamiento se basa en la revisión breve de los aspectos más relevantes de las pruebas en que 9 de 42

10 se basan las propuestas, y de la presentación de los objetivos de trabajo en el horizonte temporal Los indicadores de evaluación del Plan serán los mismos que los del Plan de salud de Cataluña, centrados en la incidencia, mortalidad y supervivencia a largo plazo; sin embargo, aquí solo detallaremos indicadores de proceso y resultados intermedios específicos del cáncer. 10 de 42

11 2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y TENDENCIAS PREVISIBLES DE LA INCIDENCIA Y LA MORTALIDAD POR CÁNCER HASTA EL 2020 Con motivo de la elaboración de este Plan, se han realizado dos tipos de análisis de las tendencias del cáncer en Cataluña. Un primer análisis, focalizado en la evolución de los datos de incidencia y mortalidad hasta 2007, último año del cual disponemos de datos de incidencia contrastados internacionalmente, y un segundo análisis que estima las proyecciones de incidencia y mortalidad hasta ,23 La situación y las tendencias observadas en Cataluña en el periodo analizado presentan características similares a las de los países europeos de nuestro ámbito socioeconómico, entre las cuales se pueden destacar las siguientes: - El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los hombres, seguido del de pulmón y el colorrectal, prácticamente igualados al final del periodo proyectado. En las mujeres, mientras tanto, el cáncer de mama es, de largo, el tumor más frecuente seguido del de colon y recto. Hay que mencionar que el cáncer colorrectal es el tumor más frecuente si contamos conjuntamente a hombres y mujeres (figura 1). - La tendencia creciente en la incidencia del cáncer de próstata en los hombres ha sido muy intensa en el periodo analizado (ha habido un incremento interanual del 6,3%, un aumento más fuerte hasta el año 2000, y después se ha producido una reducción, determinada quizás por el uso inapropiado del PSA), mientras que la incidencia ha bajado en los tumores relacionados con el tabaco, como los de laringe, cavidad oral y esófago, y estómago. En las mujeres, el crecimiento del cáncer de pulmón, junto con tumores asociados al tabaco como los tumores de riñón y cavidad oral, es muy significativo y atribuible en parte al incremento del tabaquismo en este sexo, iniciado en los años 70 del último siglo. - En el entorno europeo, Cataluña tiene unas tasas de incidencia globales intermedias-altas en hombres y bajas en mujeres, con la excepción muy relevante del cáncer de vejiga urinaria, en el cual tenemos una de las incidencias más elevadas de Europa (figuras 2 y 3). Teniendo en cuenta las previsiones demográficas realizadas por el Instituto de Estadística de Cataluña, las proyecciones de la incidencia hasta el año 2020, efectuadas a partir de los datos de incidencia de los registros de cáncer de Gerona y Tarragona, permiten estimar el número de casos previsibles. Los detalles metodológicos pueden consultarse en el artículo, donde se describen meticulosamente. 23 Los datos indican que el número de casos de cáncer en Cataluña pasará de 21,592 hombres diagnosticados de cáncer en el año 2010 a 26,455 casos en 2020, mientras que, en las mujeres, el número de casos incidentes pasará de 14,741 en el año 2010 a 18,345 en En conjunto, esto supone un crecimiento del 22,5% y 24,5%, respectivamente. Este incremento es especialmente importante en los tumores de colon y recto, y en los de próstata, seguido de los tumores hematológicos y de hígado, mientras que, en las mujeres, el crecimiento en número absoluto previsto para el cáncer de pulmón destaca por encima de cualquier otro tumor (tablas 1 y 2). A 11 de 42

12 partir de modelos estadísticos, se ha analizado qué porcentaje del incremento (o decremento) en el número de casos de cáncer incidentes es atribuible a cambios demográficos (envejecimiento y tamaño) y/o a cambios en la exposición a factores de riesgo propios de cada localización tumoral (conocidos o no). Este crecimiento del 22,5% del número de casos incidentes en los hombres se puede atribuir en un 12% al envejecimiento; en un 8%, al crecimiento poblacional, y en un 2%, a los factores de riesgo. En los hombres, esta distribución varía mucho según cada tumor (tabla 1) y destaca el descenso del riesgo en los tumores asociados al tabaco, atribuible al cambio de tendencia observado en este sexo respecto a dicho hábito. En las mujeres, el peso de cada componente es diferente, un 9% es atribuible al envejecimiento; un 8%, al crecimiento demográfico, y un 8%, a los factores de riesgo. Este porcentaje superior en las mujeres es atribuible al aumento de los tumores relacionados con el tabaco, imputable al incremento de este hábito en dicho género, aunque actualmente se está estabilizando. En conjunto, estos datos muestran la importancia de continuar con las estrategias de prevención del tabaquismo y el peso que el cáncer de colon y recto tiene en el total de los casos de cáncer. Por otra parte, la incidencia del cáncer de próstata probablemente se estabilizará progresivamente después del crecimiento espectacular que ha tenido en los últimos años, provocado en gran medida por la aplicación indiscriminada de la prueba del antígeno prostático específico (conocido como PSA) y que, como ha pasado en otros países desarrollados, ha causado un incremento artificial de la incidencia. 24 Países como Holanda, que han vivido este fenómeno con años de antelación, ahora presentan una tendencia de la incidencia del cáncer de próstata estable o descendente. Finalmente, cabe destacar la mejora de la supervivencia observada en el marco del proyecto EUROCARE-5 durante el periodo , atribuible en buena medida al aumento relevante en la supervivencia del cáncer de próstata, producto del avance del diagnóstico por cribado oportunista, pero también a la mejora en muchos otros tumores de menor magnitud pero de impacto clínico significativo, como el cáncer de mama o el colorrectal, 25 que, como consecuencia, origina un aumento de los pacientes que sobreviven a la enfermedad. Este hecho repercute en los patrones de seguimiento asistencial de los pacientes en los centros, con sus respectivas necesidades diferenciadas, especialmente en el ámbito psicosocial. 12 de 42

13 Figura 1. Casos incidentes anuales de cáncer para los 10 tumores más frecuentes. Cataluña, Casos, n (%) Próstata 4258 (21,3) Pulmón 3021 (15,1) Colon y Recto 3007 (15,0) Vejiga urinaria 2238 (11,2) Cavidad Oral y Faringe 788 (3,9) Estómago 669 (3,3) Linfoma no hodgkiniano 605 (3,0) Hígado 560 (2,8) Leucemias 499 (2,5) Laringe 493 (2,5) Casos, n (%) Mama 3907 (28,6) Colon y Recto 2088 (15,3) Cuerpo uterino 734 (5,4) Pulmón 527 (3,9) Linfoma no hodgkiniano 503 (3,7) Ovario y anexos 465 (3,4) Estómago 427 (3,1) Vejiga urinaria 420 (3,1) Leucemias 413 (3,0) Páncreas 379 (2,8) Fig 1. Casos incidentes de cáncer anuales y frecuencia relativa para los 10 tumores más frecuentes según sexo. Cataluña, Fuente: Registro de Cáncer de Gerona, Registro de Cáncer de Tarragona. 13 de 42

14 Figura 2. Comparación de la tasa estandarizada por edad de las estimaciones de cáncer en Cataluña en el año 2008 con las estimaciones de Globocan 2008 entre los hombres europeos. A: Incidencia; B: Mortalidad. A Próstata Pulmón Colon y Recto Vejiga urinaria Cavidad oral y Faringe Total excluyendo piel no melanoma B Pulmón Colon y Recto Próstata Estómago Vejiga urinaria Total excluyendo piel no melanoma 14 de 42

15 Figura 3. Comparación de la tasa estandarizada por edad de las estimaciones de cáncer en Cataluña en el año 2008 con del. las estimaciones de Globocan 2008 entre las mujeres europeas. A: Incidencia; B: Mortalidad. A Mama Colon y Recto Cuerpo uterino Pulmón Linfoma no Hodgkin Total excluyendo piel no melanoma B Mama Colon y Recto Pulmón Páncreas Estómago Total excluyendo piel no melanoma 15 de 42

16 Plan contra el Cáncer en Cataluña Tabla 1. Número de casos incidentes en Cataluña el año 2020 con el correspondiente porcentual descompuesto según cambios en el riesgo y componentes demográficos. Hombres Cambio total del periodo atribuible a: Localización tumoral Cambio total en el periodo Cambio en el riesgo de Cambios demográficos desarrollar cáncer Envejecimiento Medida N 1 N 2 N 2 - N 1 Variación % % % % Cavidad oral y faringe ,1 12,5 5,6 Esófago ,9 Estómago ,6-34,7 12,5 5,6 Colon y recto ,1 24,7 12,5 9,9 Hígado ,3 56,6 12,5 12,2 Páncreas ,1 15,5 13,2 9,3 Laringe ,8-32,7 14 5,9 Pulmón ,9 12,6 7,4 Melanoma ,8 4,1 8,6 8,2 Pene ,6 11,4 14,1 9,1 Próstata ,4 7,3 12,4 8,7 Testículo ,3 27,5-15,4 8,1 Riñón ,6 11,8 10,6 Vejiga urinaria ,1-12,3 12,2 7,2 Sistema nervioso central ,8-5,5 7,9 7,4 Tiroides ,3-12,4 6,8 6,8 Linfoma de Hodgkin ,3-7,1-5,5 6,3 Linfoma no hodgkiniano ,8-7,1 9,5 7,4 M. inmunoprolif./ M. múltiple ,6 72, ,3 Leucemias ,7 7,4 10,7 8,6 Total (no piel no melanoma) ,7 0,7 11,8 8,2 16 de 42

17 Plan contra el Cáncer en Cataluña Tabla 2. Número de casos incidentes en Cataluña el año 2020 con el correspondiente cambio porcentual descompuesto según cambios en el riesgo y componentes demográficos. Mujeres Cambio total en el periodo atribuible a: Localización tumoral Cambio total en el periodo Cambio en el riesgo de Cambios demográficos desarrollar cáncer Envejecimiento Tamaño N 1 N 2 N 2 - N 1 Variación % % % % Cavidad oral y faringe ,9 27,8 8,3 9,8 Esófago ,8 28, ,1 Estómago ,1-25,8 8,8 6 Colon y recto ,8-0,3 8,5 6,9 Hígado ,1-12,5 10,6 7,1 Páncreas ,7-6,4 10,6 7,5 Laringe ,7 35,5 11,6 10,6 Pulmón , ,8 19,7 Melanoma ,7-16,5 5,3 6,4 Mama ,5-2,5 9,3 7,7 Cuello uterino ,1-12,8 3,1 6,5 Cuerpo uterino ,6-31,9 9,7 5,6 Ovario y anexos ,4-22,4 8,8 6,2 Riñón ,1 40 9,4 10,8 Vejiga urinaria ,3 0,8 8,7 7,9 Sistema nervioso central ,3-7,2 7,2 7,2 Tiroides ,5 12,8-2,3 8 Linfoma de Hodgkin ,4 2,1-6,5 6,9 Linfoma no hodgkiniano ,4 2,1-6,5 6,9 M. inmunoprolif./ M. múltiple ,9-1,8 9,9 7,8 Leucemias ,9 7,3 9,7 Total (no piel no melanoma) ,5 7,5 8,6 8,4 17 de 42

18 3. UN ENFOQUE GLOBAL CONTRA EL CÁNCER EN CATALUÑA El problema planteado por el cáncer requiere una estrategia que combine todos los niveles posibles de intervención, desde la prevención hasta el tratamiento y la paliación, teniendo presente que, en caso de no seguir promoviendo la investigación, los avances obtenidos hasta ahora pueden estancarse. Las recomendaciones europeas y de la Organización Mundial de la Salud, proponen, de forma sistemática, integrar en un plan global las estrategias de prevención primaria, de cribado, de atención oncológica (incluyendo atención psicosocial y paliativa), de investigación y los sistemas de información. 26,27 Este ha sido el planteamiento de los planes directores de oncología elaborados y desarrollados hasta ahora y debe seguir siéndolo de este: una visión integrada, coordinada y vinculada a las prioridades preventivas y asistenciales definidas de acuerdo con nuestras necesidades. Como hemos visto hasta ahora, si algún rasgo característico está emergiendo en la lucha contra el cáncer en Europa es la necesidad de definir una mejor coordinación asistencial entre los distintos profesionales y organizaciones asistenciales implicados en la atención oncológica, con especial énfasis: - La atención multidisciplinar como eje del modelo de atención a los pacientes con cáncer Las redes asistenciales como modelo de trabajo para coordinar los niveles sanitarios y las organizaciones 29 en el territorio. - La necesidad de disponer de centros de referencia con capacidad para competir internacionalmente en la combinación de investigación y atención, lo cual requiere un volumen de pacientes elevado y combinar la tecnología avanzada y la capacidad de investigación con la 30 proximidad al paciente. - Una relevancia mayor de las necesidades de los pacientes que han sobrevivido a la enfermedad, tanto desde el punto psicosocial como de la necesidad de evaluar los efectos adversos del tratamiento. 26,31,32 - La importancia de disponer de sistemas de información que permitan evaluar los resultados clínicos para garantizar una calidad asistencial apropiada. 26,31 Para responder a estos y otros retos asociados con la enfermedad oncológica, se plantea una estrategia que tiene diferentes ejes de acción: prevención primaria, cribado, atención oncológica, investigación y sistemas de información. 18 de 42

19 4. PREVENCIÓN PRIMARIA Los factores de riesgo más conocidos para el cáncer, como el tabaco, el consumo excesivo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, son prevenibles. Asimismo, un factor preventivo importante que tiene un rol clave en la prevención del cáncer es el ejercicio físico moderado. La evolución de la situación relativa a estos factores en Cataluña, descrita de forma breve, es la siguiente: en el año 2010, casi la mitad de la población de 18 a 74 años tenía exceso de peso (un 35,3% de las personas con sobrepeso y un 12,0% con obesidad). El sobrepeso afecta más a los hombres (43,4%) que las mujeres (27,2%), mientras que los porcentajes de obesidad son similares para los dos sexos (13,1% y 11,0%, respectivamente). Con respecto al consumo de tabaco, en el periodo , la proporción de fumadores disminuyó, y lo hizo principalmente gracias al abandono del hábito tabáquico entre los hombres. En los últimos años, se observa un cierto estancamiento en el descenso iniciado en el año 2002 en cuanto al consumo de tabaco. Los datos sobre consumo de riesgo de alcohol muestran una evolución poco favorable. En Cataluña, la proporción de población bebedora de riesgo de alcohol en el periodo ha aumentado del 6,4% (8,7% en hombres y 4,0% en mujeres) al 8,5% (10,3% y 6,7%, respectivamente). En la población de 15 a 29 años, el porcentaje ha aumentado del 7,5% (9,0% en hombres y 5,8% en mujeres) al 12,6% (12,9% y 13,3%, respectivamente) en el mismo periodo. 19 de 42

20 Los objetivos preventivos para el cáncer, tanto en prevención primaria como en cribado, se encuentran en el documento elaborado por expertos designados por la Unión Europea y la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) y que ha sido el resultado de la cuarta edición del Código europeo contra el cáncer. El objetivo es recoger de forma clara y sintética las recomendaciones sobre las cuales hay evidencia científica del impacto para prevenir el cáncer o detectarlo precozmente con el fin de mejorar el pronóstico de la enfermedad. Estas prioridades tienen que estar integradas dentro del Plan contra el cáncer y son totalmente consistentes con las prioridades establecidas en el Plan de salud de Cataluña. La lista de recomendaciones del Código europeo contra el cáncer es la siguiente: No fumar. No consumir ningún otro tipo de tabaco. Convertir el hogar en un espacio sin humo. Apoyar las políticas que promueven los espacios sin humo en el puesto de trabajo. Mantenerse en un peso saludable. Evitar el exceso de peso. Realizar actividad física en el día a día. Limitar el tiempo que se pasa sentado. Alimentarse de forma saludable: - Comer bastantes cereales integrales, legumbres, frutas y verduras. - Limitar el consumo de alimentos con un alto contenido calórico (contenido alto de azúcares o grasas). - Evitar las bebidas azucaradas. - Evitar la carne procesada. Limitar el consumo de carne roja y los alimentos con un alto contenido de sal. Si se bebe alcohol de cualquier tipo, limitar el consumo. No beber alcohol ayuda a la prevención del cáncer. 20 de 42

21 Evitar la exposición excesiva al sol, especialmente en los niños. Utilizar protección solar. No utilizar el sol artificial. En el puesto de trabajo, protegerse contra las sustancias cancerígenas y respetar estrictamente las normas y medidas preventivas y de seguridad. Si se vive en una zona con altos niveles naturales de radiación por radón, tomar las medidas necesarias para reducir niveles altos en el hogar. Para la mujer: La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer en la madre. Si se puede, dar el pecho al bebé. La terapia de sustitución hormonal aumenta el riesgo de determinados tipos de cáncer. Limitar su uso. Asegurarse que los hijos participen en los programas de vacunación: - Hepatitis B para bebés. - Virus del papiloma humano para niñas de años. Participar en los programas de detección precoz de: - Cáncer de colon y recto (hombres y mujeres). - Cáncer de mama (mujeres). - Cáncer de cérvix o cuello de útero (mujeres). En el marco catalán, el Plan de salud establece los siguientes objetivos relevantes para la prevención del cáncer en la población catalana: La salud es uno de los principales componentes que contribuyen al bienestar, a la calidad de vida de la población y al desarrollo y la riqueza de un país. Conseguir mayor salud y una mejor calidad de vida y mantener la sostenibilidad del sistema sanitario es la finalidad de las estrategias que desarrolla este Plan de salud. El tabaquismo es el primer problema de salud pública que se puede prevenir en los países desarrollados. Abordar el tabaquismo incluye estrategias para evitar la incorporación de nuevos fumadores, aumentar el número de exfumadores y evitar la exposición al humo ambiental del tabaco, principalmente durante la infancia. Paralelamente, el Plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable, conocido como PAAS, fue elaborado por el Departamento de Salud en respuesta al incremento observado en la prevalencia de la obesidad, de acuerdo con la estrategia mundial de la OMS y de la NAOS. El Plan interdepartamental de salud pública es la figura que la Ley de salud pública 18/2009, de 22 de octubre, establece con el fin de llevar a cabo las intervenciones sobre los determinantes de la salud de la población que requieren un abordaje conjunto por parte de los distintos sectores sociales y de la Administración pública, tanto autonómica como local. Su objetivo es alcanzar los propósitos de mejora y protección de la salud de la forma más equitativa y eficiente posible. Es, por lo tanto, un instrumento de gobierno y debe servir para la toma de decisiones estratégicas y operativas en el Departamento de Salud y en otros departamentos de la Generalitat de Catalunya 21 de 42

22 que tienen responsabilidades en áreas que afectan directa o indirectamente a la salud de la población. Los objetivos de prevención primaria se centrarán en promover las medidas del nuevo Código europeo contra el cáncer en el marco de los objetivos que marca el Plan de salud de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Finalmente, los avances recientes en la vacunación preventiva del cáncer del virus del papiloma humano y, anteriormente, del virus de la hepatitis B hacen necesario plantear objetivos de cobertura de estas vacunas efectivas en nuestra población. Los objetivos son de continuidad con la política existente, y se concretan en: 1. Alcanzar una cobertura superior al 80% con la vacuna preventiva contra el virus del papiloma humano en niñas de años. 2. El mismo objetivo debe servir para la vacuna preventiva de la infección con virus de la hepatitis B, en este caso con una cobertura superior al 90%. 22 de 42

23 5. CRIBADO El cribado es la aplicación de una prueba, de manera sistemática, en una población aparentemente sana y definida por unas características establecidas, con el objetivo de identificar a las personas con riesgo de sufrir una enfermedad en su fase inicial. Las personas identificadas deben someterse a una prueba posterior que tiene que descartar o confirmar la presencia de la enfermedad. El objetivo es detectar la enfermedad antes de que dé síntomas clínicos y aplicar un tratamiento en fase precoz que permita mejorar su pronóstico. La eficacia del cribado, que se manifiesta con el incremento de las probabilidades de curación, idealmente tiene que quedar demostrada mediante ensayos clínicos aleatorios. Últimamente existe una conciencia mayor sobre los efectos adversos potenciales del cribado (falsos positivos, falsos negativos, sobrediagnóstico) y sobre la necesidad de garantizar la calidad óptima del cribado a fin de que el balance entre beneficios y efectos adversos sea favorable. 33,34 Si bien el debate sobre estos aspectos se ha centrado mucho en el cribado de cáncer de mama, se puede hacer extensible a cualquier cribado. Esta mayor complejidad del cribado también ha puesto de relieve la necesidad de dar y poner a disposición de las personas que la pidan información equilibrada sobre el cribado y permitir, de esta manera, una participación 33 informada. El cribado se puede ofrecer a la población como un programa poblacional organizado en el cual se invita individualmente por carta a cada persona, independientemente de si hace uso o no de los servicios sanitarios asistenciales. Mediante este programa se definen los criterios comunes de organización, los procesos y los estándares de calidad, se hace una evaluación periódica sistemática y se establecen unas estructuras (las oficinas de cribado) responsables de la implantación, la gestión, la evaluación y el control de calidad del programa. El cribado poblacional debe diferenciarse de la detección oportunista que aprovecha la visita médica por otros motivos para ofrecer la realización de una prueba de cribado. Esta estrategia, basada exclusivamente en el sistema sanitario más asistencial, promueve en general una participación socioeconómica desigual y también entre grupos de edad. 35 En nuestro país sólo se ha propuesto una estrategia de detección oportunista en el caso de cáncer de cuello uterino, con una participación elevada 35 pero desigual socialmente. Un programa de cribado del cáncer poblacional debe cumplir los criterios siguientes: 26 Enfermedad Impacto importante Historia natural conocida Fase presintomática detectable Prueba de cribado Válida: sensible y específica Segura Sencilla Programa 23 de 42

24 Eficacia demostrada -> reducción de la mortalidad causada por el tumor y otros beneficios en morbilidad Que el balance entre beneficios y efectos adversos del cribado sea favorable Disponibilidad de recursos suficientes Evaluación monitorización de resultados y calidad Coste-oportunidad Existe un consenso europeo, como pone de manifiesto la actualización reciente del Código Europeo contra el Cáncer, de que solo hay tres cribados que cumplan estos criterios: el de cáncer de colon y recto, el de cáncer de mama y el de cáncer de cuello uterino. El cribado de cáncer de colon y recto, con la detección de sangre oculta en defecación, se efectúa cada 2 años en hombres y mujeres de 50 a 74 años; la mamografía en el cáncer de mama en las mujeres entre 50 y 69 años es bienal, y la citología o prueba de Papanicoláu en el cáncer de cuello uterino se hace cada 3-5 años en mujeres entre 25 y 64 años. En este último caso, también la detección de la infección por virus del papiloma humano puede servir como prueba de cribado con criterios diferentes a los expuestos. 36 En Cataluña, tanto el cribado de cáncer de colon y recto como el de mama se plantean desde el primer momento como una estrategia poblacional. El Programa de detección precoz de cáncer de mama se ha implantado en todo el territorio desde hace años. Está dirigido a las mujeres entre 50 y 69 años, y la prueba de cribado es una mamografía bienal. Hay que valorar la posibilidad de alargar el cribado hasta los 74 años en las mujeres que hayan participado hasta ahora. Las evaluaciones anuales indican que los resultados globales obtenidos hasta ahora son comparables a los del entorno europeo, con la excepción de las revisiones intermedias y la variabilidad relevante entre los centros de cribado. Recientemente, en el contexto de discusión sobre este cribado, la Comisión Asesora de Cribado del Cáncer del Plan director de oncología ha publicado una revisión de los beneficios y efectos adversos de este cribado. 37 La Comisión recomienda mantener el Programa de cribado de cáncer de mama, garantizar su calidad y evaluación, y mejorar la información a las mujeres y a los profesionales para que puedan tomar una decisión informada. Por otra parte, la Comisión Asesora de Cribado del Cáncer ha elaborado un documento con las recomendaciones para la mejora de calidad del programa. 38 Por lo tanto, los objetivos para el cribado de cáncer de mama deben ser los siguientes: 5.1. Garantizar y mejorar la calidad del Programa y reducir la variabilidad Para conseguirlo, se propone: 3. Establecer unos requisitos mínimos para los profesionales y de organización de las oficinas de cribado. 24 de 42

25 4. Continuar la evaluación anual del Programa y mejorar el sistema de evaluación para facilitar el retorno en el ámbito de las oficinas de cribado, las unidades radiológicas, y los profesionales. 5. Desarrollar un programa de formación inicial y continuada de los profesionales del Programa. 6. Ampliar las invitaciones a las mujeres que han participado en el Programa hasta los 70 años a la edad de 74 años Facilitar información a las mujeres y a los profesionales 7. Mejorar y homogeneizar la información ofrecida a la mujer invitada sobre los beneficios y riesgos del cribado para que pueda tomar una decisión informada sobre su participación en el Programa. 8. Mejorar la participación de las mujeres en el cribado hasta alcanzar el 70% de participación en el Programa. El cribado de cáncer de cuello uterino. El cribado de este cáncer lo ofrecen los servicios asistenciales (atención primaria, ASSIR). El protocolo actual establece que la población diana son las mujeres de 25 a 64 años de edad, que la prueba de cribado es la citología o prueba de Papanicoláu y que se lleva a cabo cada 3 años; en situaciones determinadas se realiza la detección del virus de papiloma humano (mujeres sin historial de cribado o con cribado irregular). 39 La identificación del virus del papiloma humano como agente causal de este cáncer (causa necesaria pero no suficiente) 40 está produciendo un cambio radical en los programas de prevención y control del cáncer de cuello de útero. Por una parte, ya se dispone de una vacuna contra este virus, que está incluida en el calendario de vacunas y que debe prevenir la aparición de un porcentaje muy significativo de las lesiones intraepiteliales (objetivo principal del cribado con citología) y de tumores invasivos. Por otra parte, ha permitido el desarrollo de nuevas pruebas de detección precoz, la detección del VPH, de las cuales ya se tiene experiencia acumulada como prueba de cribado. 41 Estos hechos, la introducción de la vacunación y el impacto que tendrá en el rendimiento de los programas de detección precoz, y la posibilidad de utilizar una nueva prueba de detección precoz hacen necesario revisar el Protocolo de cribado de este tumor. En el caso del cribado de cáncer de cuello uterino los objetivos son: 9. Revisar el protocolo de cribado para adaptarlo al nuevo conocimiento científico y a las nuevas posibilidades técnicas (detección del virus del papiloma humano como prueba de cribado) y con garantía de calidad de las fases diferentes del cribado. 25 de 42

26 10. Mejorar la participación en el cribado y el mantenimiento de los intervalos entre cribados, particularmente entre las mujeres que no lo hacen, con la utilización del potencial actual de los sistemas de información asistencial. El cribado de cáncer de colon y recto se ofrece como un programa poblacional y organizado. Las características y los criterios comunes están definidos en el documento del Programa. 42 De un modo resumido, el Programa se dirige a los hombres y las mujeres de 50 a 69 años de edad, y la prueba de cribado, con periodicidad bienal, es la prueba de detección de sangre oculta en excremento, de tipo inmunoquímico cuantitativo. En los casos positivos, la prueba diagnóstica indicada es la colonoscopia. Los resultados de las evaluaciones anuales indican que la participación es más baja (47%) que en otros cribados, como sucede en la mayoría de países de nuestro entorno. Con respecto al porcentaje de positividad y a las tasas de detección de lesiones colorrectales, los resultados son los esperados y son similares a los de programas de nuestro entorno. Actualmente, la cobertura del Programa (mediante invitación) es del 28% de la población diana (enero 2015). En el caso del cribado de cáncer de colon y recto, los objetivos principales son: 11. Alcanzar una cobertura del 100% de la población diana en 2 años. Aumentar de forma progresiva, hasta el 60%, la participación de personas invitadas. 12. Actualizar el documento de criterios mínimos comunes del Programa a partir de la experiencia alcanzada hasta ahora en relación a la prueba inmunológica y a los criterios de invitación y seguimiento posterior. Cribado de otros cánceres La importancia de la enfermedad o la existencia de una prueba de cribado de eficacia demostrada son criterios necesarios pero no suficientes para introducirlos en un programa de cribado en el sistema sanitario. Del resto de criterios mencionados anteriormente, los posibles efectos adversos del cribado y el balance beneficios/efectos adversos son aspectos clave a la hora de decidir si se ofrece o no un cribado. Por otra parte, la disponibilidad de recursos suficientes y el costeoportunidad del cribado están más relacionados con la factibilidad y la pertinencia de su introducción. En este sentido, hay controversia sobre el cribado de cáncer de próstata con PSA ya que, si bien se ha demostrado la eficacia en la reducción de la mortalidad a causa de este cáncer en el ensayo europeo, 43 no se ha demostrado en otros ensayos. 44,45 Por otra Parte, estos dos ensayos han demostrado valores altos de sobrediagnóstico. La controversia sobre los beneficios y el alto impacto de los efectos adversos de este cribado 46,47 hacen que no se recomiende de manera rutinaria. La recomendación se reevaluará en función de los avances futuros, en la medida en que puedan hacer variar este balance entre beneficios y efectos adversos. En el cribado del cáncer de pulmón, el ensayo del National Lung Screenign Trial 48 con tomografía computada (TC) obtuvo una reducción de la mortalidad del 20% por este tumor. Los resultados 26 de 42

27 positivos de este ensayo no se han traducido en una recomendación general de introducción de este cribado en los sistemas sanitarios a causa de las dudas que provoca la generalización de los resultados de este único ensayo, y la factibilidad y la pertinencia de su implantación según el protocolo del ensayo. 49,50 Por ejemplo, al 39% de los participantes se les detectó una anormalidad, mediante la TC, en los 3 años de duración del ensayo. Por estos motivos no se recomienda la introducción rutinaria de este cribado. Aunque, con respecto a esta cuestión, existen un buen número de ensayos y estudios en marcha, es necesario seguir investigando el modo de mejorar la identificación de la población diana que más se pueda beneficiar de este cribado, o los protocolos de definición de positividad y de seguimiento que reduzcan el alto número de falsos positivos. 27 de 42

28 6. ATENCIÓN ONCOLÓGICA La atención oncológica se vuelve progresivamente más compleja a causa del número de especialidades que deben participar en el proceso diagnóstico y terapéutico así como del progreso continuo efectuado por la investigación, que tiene como consecuencia un flujo continuado de innovaciones en todos los ámbitos asistenciales y en los resultados clínicos. Todos estos factores han hecho que la organización de la atención oncológica sea un reto para los servicios sanitarios, especialmente por lo que supone de necesidades de coordinación de los diferentes profesionales sanitarios y de los niveles asistenciales implicados a lo largo del proceso asistencial del paciente durante el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento una vez finalizado el tratamiento. Algunos temas transversales relevantes son: - La atención multidisciplinar en la decisión terapéutica y el seguimiento de los resultados. - La integración de los diferentes servicios asistenciales implicados. - El establecimiento de los centros de referencia europeos para tumores raros y/o procedimientos de baja frecuencia. - La potenciación de programas de investigación clínica y translacional que permitan innovar y profundizar en el conocimiento de la enfermedad y mejorar la calidad de la asistencia a los enfermos. - La evaluación de la calidad de la atención oncológica. Además, la mejora progresiva de la atención oncológica ha dado como resultado un interés creciente en los problemas de los pacientes una vez tratados, tanto en relación a la calidad de vida como con respecto al impacto de los efectos adversos y las necesidades sociosanitarias. Un principio que debe guiar las acciones propuestas en este Plan tiene que ser la implicación de los pacientes en la atención que reciben, en su evaluación y en las decisiones relevantes que los afecten, de la manera más apropiada para cada uno de ellos. En este sentido, hay que promover a un modelo de relación médico-paciente basado en una comunicación franca y comprensible, adaptada a sus necesidades en cada fase de su enfermedad, que facilite la decisión compartida, cuando ello sea posible. Por lo tanto, antes de tomar decisiones terapéuticas, las preferencias de los pacientes tienen que ser conocidas en relación con las opciones terapéuticas y los resultados esperables, incluidos los efectos adversos posibles. Un avance muy relevante ha sido el acceso del paciente a una segunda opinión, cuando este lo considere necesario. Un aspecto relevante de este Plan es la no inclusión de las curas paliativas porque son parte del Plan director sociosanitario. 28 de 42

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