GERIATRIA HOSPITALARIA F. Guillén Llera e I. del Valle Operé

Transcripción

1 GERIATRIA HOSPITALARIA F. Guillén Llera e I. del Valle Operé El concepto de asistencia geriátrica (AG) tal como ya hemos comentado, supone la plena integración de los servicios sanitarios y sociales con el objetivo común de conseguir, desde la prevención y la asistencia, la mejor calidad de vida posible para la población anciana. En este contexto el hospital va a desempeñar un papel clave en la atención al anciano, ya que será, a partir de la fase aguda de la enfermedad, en primer nivel que inicie la recuperación del paciente. El hospital es un punto fundamental a la hora de planificar una asistencia sanitaria global que contemple de modo concreto las necesidades de los pacientes ancianos. Es innegable que existen algunas controversias al respecto, sobre todo en cuanto a unidades de agudos se refiere, ya que nadie discute la necesidad de diseñar sistemas de acción continuada específicos. Sin embargo, quienes trabajamos en este campo, y afortunadamente la amplia literatura al respecto nos apoya, defendemos la absoluta necesidad de disponer de una cadena asistencial cuyo primer eslabón sean precisamente las unidades de agudos. Un reciente documento conjunto de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y de la comisión nacional de la especialidad de geriatría exponen modelos que propugnan para garantizar una asistencia integral al anciano (Anexo al final del capítulo) y que, desde luego, considere imprescindible este tipo de unidades. En dicho modelo se aceptan que para algunos de los eslabones de la cadena asistencial, no es obligada la ubicación en el Hospital general. UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN Es más que evidente que los pacientes ancianos necesitan con frecuencia estancias hospitalarias y cada vez es mayor la justificación de una atención especializada a aquellos. Sin embargo, no hay que caer en la simplicidad de pensar que todos los pacientes mayores de 65 años hospitalizados son tributarios de este tipo de atención y, por tanto, dependiente de los servicios de geriatría. Gran parte de ese 40% de camas ocupadas por ancianos será responsabilidad de servicios quirúrgicos, a los que en ocasiones habrá que prestar apoyo especializado, y de las diferentes especialidades médicas, incluid a la medicina interna. Tan solo un 15-20% de los ancianos ingresados dependerían directamente de los servicios de geriatría y serian específicamente quienes cumplieran las características de paciente geriátrico (edad muy avanzada, pluripatologías con tendencia invalidante, condicionantes psíquicos y sociales) que han sido ya expuestas en el capitulo 6. Es cierto que en ocasiones estos criterios se prestan a difíciles interpretaciones pero la práctica demuestra que de la buena cooperación entre los diferentes servicios, facilitada por la integración de todos ellos en el mismo hospital, se sigue una correcta ubicación de los pacientes. No

2 obstante en algunos hospitales ingleses se contempla la cifra de 75 años como factor determinante en caso de polémicas al respecto. En este contexto, y jugando con la necesidad de adecuación del nivel asistencial a la situación actual de enfermedad, se considera al menos en un marco teórico, estos cuatro tipos de unidades de hospitalización que, insistimos, salvo la unidad de agudos, pueden estar localizadas fuera del hospital general, aunque siempre en dependencia de él. Unidad de Agudos Por la unidad geriátrica de agudos (UGA) se entiende un nivel asistencial que, dentro de un servicio de geriatría integrado en un hospital general, presta atención especializada, en régimen de hospitalización, a ancianos afectos de proceso agudos que cumplan los criterios del paciente geriátrico. Hay toda una serie de características que caracterizan este tipo de unidades (tabla 14-1) Tabla 14-1 Características de las unidades geriátricas de agudos Diseños arquitectónicos y funcionales adecuados Criterios y vías de ingresos establecidos Práctica de cuidado progresivo Criterios de evolución cuantificadas Evaluación interdisciplinaria Preparación de altas programadas Diagnóstico cuádruple dinámico Arquitectura y funcionabilidad Desde el punto de vista arquitectónico y funcional la UGA debe estar adecuada al tipo de paciente que recibe. La amplitud de los espacios y el correcto diseño ambiental, con respecto a la intimidad personal, favorece la comodidad y el cuidado de los pacientes. El empleo de elementos facilitadores (pasamanos de apoyo, ayudas en los lavabos) contribuyen a la independencia del paciente. La existencia de utillaje especifico (camas de altura graduable, colchones antiescara, andadores, sillones geriátricos, dispositivos anti-incontinencia, etc.) es decisiva para la consecución de los objetivos. Criterios de ingreso Ya nos hemos referido a este punto, cuyos apartados, que aparecen en el contexto de la tabla 14-2 y son obviamente, con la denominación agudo, los mismos que corresponden al repetido paciente geriátrico, deben ser rigurosamente respetados con el fin de evitar ubicaciones inadecuadas. Es evidente que cuantas más condiciones de las referidas presenta el anciano, tanto más paciente de ingreso será, aunque lógicamente no es imprescindible cumplirlas todas.

3 Tabla 14-2 Criterios de ingresos en unidades geriátricas de agudo Pacientes generalmente mayores de 65 años. Enfermedad aguda o agudización complicación de una patología crónica que proceda hospitalización. Tendencia hacia la incapacidad de la enfermedad causa del ingreso. Pluripatología y polifarmacia. Evolución condicionada por factores mentales y/o sociales. Cuidados progresivos La filosofía rehabilitadora de este tipo de cuidado, que se ha definido en el capitulo12, tiene en la UGA su punto de arranque, por lo que en todo momento, incluida la posible fase crítica de la enfermedad origen de ingreso, debe estar presente en la mente y actuación del equipo cuidador. En la figura 14-1 se muestran los posibles caminos a recorrer, dentro del deseable circuito asistencial, por un paciente geriátrico desde su ingreso en el hospital general. Consulta externa Urgencias Atención primaria Fase aguda hospitalaria UCI UGA Especialidades Recuperación Sin recuperación Con posibilidades UME HD Sin posibilidades Residencia ULE Domicilio AGD Circuito asistencial del paciente geriátrico. UCI: unidad de cuidados intensivos; UGA: unidad geriátrica de agudos; UME: unidad de media estancia; AGD: Atención geriátrica domiciliaria. Criterios de evolución Son fundamentales a la hora del desarrollo del punto anterior, en este sentido van a resultar imprescindibles las referencias sobre el estado funcional previo del paciente, habitualmente un mes antes de la enfermedad causa del ingreso, en el momento de éste, durante la estancia en el hospital y cuando se dé el alta al paciente. Es, pues, obligada la utilización de escalas (Cruz Roja, Katz, Barthel, Mini-Mental, etc.) que cuantifique ese estado funcional, tal como se ha expuesto ampliamente en los capítulos que se refieren al área de valoración geriátrica integral.

4 Atención interdisciplinaria Se define como el concurso estructurado de diferentes profesionales con un objetivo común: es consustancial con el concepto de geriatría y por tanto, imprescindible en la UGA; alcanza su punto culminante en la sesión interdisciplinaria, en la que con periodicidad usualmente semanal, se evalúa el progreso clínico y rehabilitador de todos los pacientes, se toman decisiones conjuntas sobre ellos y se decide el momento del alta. A esta sesión deben acudir los clínicos, la enfermera supervisora de la unidad, el trabajador social y un miembro del equipo de rehabilitación: es muy deseable la participación de algún responsable de atención primaria. Preparación del alta Es decidida conjuntamente en sesión interdisciplinaria y tiene que ser minuciosamente programada, debe ser temprana pero no precipitada, entendiéndose que una vez alcanzado el techo de posibilidades en la UGA, el caso debe ser encauzado sin demora hacia el domicilio o el nivel asistencial adecuado, evitando tanto los riesgos clínicos de la hospitalización como la progresiva mayor de dificultad de adaptación del paciente a su medio. En la tabla 14-3 se observa detallados los requisitos que se han de cumplimentar al alta del paciente. Tabla 14-3 Requisitos al alta hospitalaria Programada en sesión interdisciplinaria Canalizada a través de asistencia social Confirmado el conocimiento del paciente y familia Decidida la forma y el lugar de evacuación Informado el equipo de atención primaria Informado los servicios sociales comunitarios Preparadas en su caso, las ayudas a domicilio Diagnóstico cuádruple dinámico Efectuado obligatoriamente en la UGA, está en relación con el enfoque integral del paciente geriátrico: así, junto al tradicional diagnóstico clínico, que suele agrupar varias enfermedades, aparece un diagnóstico funcional, que expresa, según las escalas de evaluación mencionadas, la capacidad de autosuficiencia del paciente, un diagnóstico psíquico, que en la misma línea, informa sobre el estado mental, y finalmente un diagnóstico social, que expresa la s ituación actual del paciente y el grupo de apoyo que necesita en este campo. Datos estadísticos Las patologías causas del ingreso con más frecuencia son los accidentes cerebrovasculares, las neumonías y las reagudización de broncopatías crónicas, la insuficiencia cardiaca descompensada, las complicaciones en el curso de enfermedades previas graves, habitualmente incapacitantes (deshidratación, descompensaciones metabólicas, etc.,) algunos síndromes geriátricos cuyo estudio no puede realizarse ambulatoriamente (inmovilismo no filiado, caídas a repetición, etc.), y traslados desde otros servicios de

5 pacientes que, en el curso de la hospitalización han presentado problemas cuyas resolución es más adecuada en la UGA. La estancia media, variable en función del tipo de unidad y hospital, se sitúa alrededor de los 14 días en la UGA, ubicadas en los hospitales generales de vanguardia. La mortalidad es cercana al 15% y la tasa acumulada de reingresos no debería superar el 30%. Datos concretos de la UGA del Servicio de Geriatría del Hospital Universitarios de Getafe, en 1992, muestran una estancia media de 12.9 días, ocupación superior al 100%, mortalidad del 10% y tasa acumulada de reingresos de un 22%. Es evidente que estos índices no especialmente diferentes de los de otras unidades del país de características similares (Hospital San Carlos de Madrid, Hospital de la Cruz Roja de Madrid, Hospital General de Guadalajara, etc.) son desde la óptica de la gestión, terriblemente competitivos. Unidad de media estancia (UME) No es imprescindible, aunque sí conveniente, su ubicación en la propia estructura física del hospital, pudiendo estar situada en alguno de los hospitales de apoyo del área, pero en cualquier caso integrado funcionalmente. Está concebida y en este sentido hay un práctico acuerdo, como un nivel asistencial para completar la rehabilitación de pacientes con posibilidades reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario. Se entiende que el cuidado de estos pacientes no puede en caso alguno efectuarse fuera de dicho medio. El término media estancia se discute por quienes piensan, quizá con razón, que los períodos de tiempo no deben ser nunca los que determine el tipo de los cuidados a prestar. Por ello se han propuesto otras denominaciones como una unidad de rehabilitación o más recientemente, volviendo a términos casi olvidados, unidades de convalecencia. Es fundamental también aquí aplicar unos criterios de admisión rigurosos que determinen qué enfermos deben ser aceptados. Los informes clínicos, los del equipo de rehabilitación y los de los trabajadores sociales serán valorados conjuntamente antes de tomar una decisión definitiva, ya que es muy importante evitar la cronificación de unas camas cuya misión es atender, de forma dinámica, al mayor número de pacientes posibles. La filosofía de tales criterios se sintetiza en una razonable esperanza de recuperación, en un razonable espacio de tiempo, el límite de esta recuperación se sitúa en la posibilidad de continuarla en otro nivel asistencial sin necesidad de permanecer ingresado, habitualmente en el hospital de día. Aunque el énfasis de las UME recae en la recuperación funcional de los pacientes, no puede olvidars e la importancia de los controles clínicos y los cuidados psíquicos y sociales. Algunos pacientes por condicionantes más clínicos que sociales, necesitan prolongar su estancia hospitalaria para garantizar esas posibles recuperaciones en plazos razonables. Por ejemplo, no tendría sentido que, tras la intervención con éxito de una fractura de fémur, el anciano que antes lo hacía no volviera nunca a caminar. La procedencia de los pacientes que se benefician de la UME no es sólo del servicio de geriatría, también suelen ingresar pacientes de otras

6 especialidades (traumatología, neurología, cirugía vascular, etc) con lo que puede realmente decirse que una unidad presta servicio a todo el hospital garantizando las posibilidades de recuperación y mejorando los índices administrativos de los servicios correspondientes: incluso admite pacientes de edades no geriátricas siempre cumplan los criterios de ingreso generales. También, obviamente, algunos pacientes pueden ser ingresados desde la comunidad a petición de los equipos de atención primaria o desde la propia consulta del hospital. La estancia media en las UME, oscila entre 25 y 30 días, y la estancia máxima no debería superar los 3 meses. A la hora de valorar los criterios de ingreso es preciso tener en cuenta asimismo estos plazos, siendo necesario insistir en que el techo de la recuperación es la posibilidad de incorporarse a los niveles extrahospitalarios para continuar aquélla. Casos de pacientes concretos que pueden ser ingresados son: 1.- Accidentes cerebrales vasculares que han sobrepasado la fase aguda y tiene posibilidades reales de recuperación. 2.- Fracturas de cadera en pacientes muy ancianos cuya recuperación funcional no está garantizada, fuera del medio hospitalario, a causa de condicionantes clínicos, mentales y sociales. 3.- Amputaciones con posibilidad de prótesis, que comparten los puntos del apartado interior. 4.- Inmovilizaciones de otra etiología que pueden ser mejorables (enfermedad de Parkinson, reumatismos, etc). 5.- Cuadro clínicos que requieren garantías de estabilización antes de su vuelta a la comunidad (anticoagulación, diabetes, etc). 6.- Procesos quirúrgicos (heridas tórpidas, drenaje) en pacientes muy condicionados clínica o socialmente. Existen en nuestro país suficientes experiencias, iniciadas en el Hospital Central de la Cruz Roja, para asegurar el papel fundamental de las UME en la recuperación del tipo de pacientes mencionados. Por ello es necesario defender la continuidad de su función, amenazada a veces por criterios puramente económicos de gestión. En los últimos años se está introduciendo desde Cataluña el concepto de centros sociosanitarios que puedan englobar este tipo de unidades. Unidad de larga estancia (ULE) Las unidades de larga estancia (ULE) son evidentemente discutidas. En principio serían un nivel hospitalario destinado a la atención de pacientes ancianos con muy escasas o nulas posibilidades de recuperación que precisan cuidados continuados de enfermería. Usualmente situadas fuera del hospital general, en instituciones no sofisticadas, deben estar siempre en dependencia funcional con el mismo. En ellas las altas no superan el 10% de los ingresos, el tiempo de estancia puede medirse en años. La discusión se centra fundamentalmente en la posibilidad de atención de este tipo de paciente en niveles sociales, tales como las denominadas en España residencias asistidas, nursing home en Inglaterra y Estados Unidos, o establecimientos C en Suiza. Aunque nuestra opinión no es contraria al

7 encuadramiento en instituciones sociales con fuerte apoyo médico y rehabilitador, es evidente que la cuestión no puede cerrarse con facilidad. Es países como Inglaterra, Francia y Escandinavia es habitual la existencia de este tipo de unidades, últimamente también cuestionada. Parece indudable que un porcentaje de estos ancianos son tributarios de una vigilancia clínica importante y que quizás debieran estar en un medio hospitalario. Por otro lado, es evidente que en muchos casos necesitan fundamentalmente cuidados custódiales. La línea se separación entre ambos tipos de cuidados, con unos criterios muy estrictos al respecto, habría de delimitar los campos de actuación de los niveles hospitalarios y sociales en la atención a este tipo de pacientes. La ya citada fórmula de instituciones sociosanitarias puede, en este contexto, ser perfectamente válida. Es difícil precisar de cuántas camas para larga estancia, en medio hospitalario, se dispone en España. Un estudio al respecto realizado par el Instituto Nacional de Servicios Sociales y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología estimó en las camas que, en los hospitales de la más variada tipología cumplían los criterios establecidos para este tipo de atención: de ellas el 14% pertenecían a Insalud, siendo mayoritariamente la titularidad de comunidades autónomas (29%) órdenes religiosas (28%) y diputaciones (18%). La filosofía asistencial en las ULE dentro de objetivos razonables, debe ser funcionalmente activa, garantizando el mantenimiento de las capacidades residuales, las más altas posibles de autosuficiencia, una buena calidad de los cuidados y el respeto a la dignidad de la persona. Unidad psicogeriátrica (UPG) Son unidades para el diagnóstico y la orientación terapéutica de procesos mentales no suficientemente cualificados. Se entiende pues que no se trata de áreas de institucionalización definitiva, ya que la estancia prevista no debe superar los 30 días, tiempo que se estima suficiente para precisar el diagnóstico e iniciar y orientar los cuidados que debe recibir el paciente a partir del momento del alta. Aunque algunos países, como es el caso de Inglaterra y Suiza, tiene muy integradas y estructuradas este tipo de unidades hospitalarias, la realidad es que éstas no están universalizadas y que en España por ejemplo, se mantiene más como filosofía que su estructura física, integrada en las unidades yo comentadas. Hospital de día (HD) Se trata de un nivel asistencial, de funcionamiento exclusivamente diurno, destinado a completar la recuperación de pacientes geriátricos conjugando las ventajas del hospital y de la permanencia en el hogar. Es una idea relativamente novedosa, aunque en el Reino Unido existen actualmente más de 400. Su origen se remonta a los años cincuenta, cuando se inauguró en Oxford el primer hospital de día geriátrico, siguiendo en parte las ideas al respecto de la psiquiatría. Las necesidades se estiman en 2 plazas / 1000 habitantes mayores de 65 años.

8 Los objetivos concretos son: 1.- Garantizar la estabilidad clínica y el proceso rehabilitador tras la enfermedad aguda de ancianos que cumplan los criterios de pacientes geriátricos. 2.- Facilitar al alta hospitalaria temprana. 3.- Proporcionar cuidados clínicos y de enfermería que no puedan ser realizados en medio ambulatorio, sin necesidad de ingreso hospitalario. 4.- Recuperar las actividades de la vida diaria. 5.- Apoyar la medicina comunitaria en el mantenimiento funcional de sus usuarios. 6.- Proporcionar apoyo a la familia y los cuidadores. El HD tiene funciones esencialmente rehabilitadoras y de recuperación de las actividades de la vida diaria (AVD), aunque también extiende su campo al control clínico y los cuidados de enfermería. Los pacientes provienen de cualquier servicio hospitalario o de la propia comunidad, son recogidos en su domicilio para completar una jornada terapéutica y ser devueltos de nuevo al hogar. Habitualmente funcionan durante 10 a 17 horas (de lunes a viernes) y en ese tiempo los pacientes cumplen un programa de actividades que incluye fisioterapia, terapia ocupacional, supervisión de enfermería, ludoterapia y actividades de tipo social. Sus ventajas son innegables, ya que garantizan recuperaciones, favorecen el alta hospitalaria y evitan reingresos previsibles. Su ubicación ideal es dentro del propio bloque del hospital general, aunque son posibles otras localizaciones siempre que, de nuevo, se mantenga la dependencia funcional con éste. Existen diferencias obvia con los centros de día sociales ya que: 1.- Están incluidos en el ámbito sanitario 2.- Tienen posibilidades clínicas, diagnósticas y terapéuticas. 3.- Disponen de medios rehabilitadores hospitalarios. Las patologías y los pacientes que reciben el HD son en cierto modo las mismas que se señalaron para las UME, con las siguientes matizaciones: 1.- El grado de incapacidad funcional debe permitir, con cierta facilidad, el traslado del domicilio al hospital. Los grados importantes de incapacidad reversibles deben permanecer en la UME hasta alcanzar la cota citada. 2.- Las condiciones sociofamiliares deben permitir, incluida la ayuda a domicilio, la permanencia del paciente en el lugar durante toda la jornada no hospitalaria. En síntesis, un HD completo consta de tres áreas bien definidas, si bien integradas obviamente por completo en un objetivo común (tabla 14-4)

9 Tabla 14-4 Áreas de Hospital Día Área clínica Supervisión médica y valoración clínica Cuidados de enfermería Área rehabilitadora Valoración funcional Fisioterapia Terapia ocupacional Área social Valoración social Actividades de grupo Colaboración familiar Área clínica Situada en un espacio físico individualizado, dotado incluso de una cama hospitalaria, consta de dos secciones complementarias: 1.- Valoración clínica que incluye procedimientos diagnósticos (análisis, ECG, punciones, radiología, concurso de especialistas, etc) aprovechando la infraestructura hospitalaria y también terapéuticos (transfusiones incluidas). Está dirigida en especial a pacientes que tienen dificultad física para integrarse en la dinámica de las consultas externas y en quienes, en una jornada, puede realizarse una aproximación diagnóstica suficiente. Está enfocada igualmente hacía la valoración y el tratamiento de pacientes con algunos de los principales síndromes geriátricos a los que nos referiremos en extenso en la parte cuarta de este libro (incontinencias, inmovilismo, caídas, etc). 2.- Cuidados de enfermería, que, además de la supervisión general de todos los pacientes ingresados y de la actividad incluida en el punto anterior, incorporan todo tipo de curas, cambios de sondas, podología, educación sanitaria de pacientes y familias (por ejemplo diabetológica) etc. Área rehabilitadora Se divide a su vez conceptualmente en dos secciones: 1.- Fisioterapia, encargada básicamente de la recuperación de la función motora. Puede utilizar, si el HD está integrado al hospital general, los recursos y utillajes del servicio de rehabilitación o bien, como es habitual en Inglaterra, disponer de sus propios recursos al respecto. 2.- Terapia ocupacional, que es una de las grandes protagonistas de la HD claramente enfocada hacia la recuperación de actividades básicas e instrumentales de la visa diaria, utilizando técnicas ergoterapias, educativas y ludoterápicas. Área social Incorpora, junto a la valoración social específica de cada paciente, técnicas de socioterapia de grupo y relaciones con familiares y entorno.

10 LA GERIATRÍA Y LOS CUIDADOS CONTINUADOS O DE LARGA DURACIÓN Un poco a modo de resumen de toda la problemática asistencial expuestas en este capítulo, matizamos los siguientes puntos: 1.- La geriatría reclama su protagonismo para intervenir en la primera fase de la enfermedad aguda, en lo ya definidos pacientes geriátricos, cuando es posible aún evitar o minimizar el paso a la incapacidad, utilizando secuencialmente los niveles hospitalarios citados. 2.- La geriatría acepta también la responsabilidad de afrontar, junto con los equipos de atención primaria y los servicios sociales y los cuidados continuados cuando el paciente no alcanza grado suficiente de recuperación. Sintetizamos algunas refeccio nes al respecto: a) la incapacidad, incluso importante, no es sinónimo de institucionalización, Es posible mantener a estos pacientes en sus propios domicilios si se dan unas condiciones sociofamiliares mínimas y somos capaces de llevarle el aporte sanitario y social correspondiente. En esta dirección se mueven todas las recomendaciones internacionales, pero es preciso aproximarse a la realidad y fijar los límites, el punto de cruce de las prestaciones. b) Muchos de los pacientes en esta situación pueden ser atendidos institucionalmente en la residencias asistidas, siempre que estas se medicalicen en la proporción correspondiente, se las dote, además de la filosofía asistencial, de los suficientes medios técnicos y humanos y se garantice la fluida conexión con los recursos sanitarios del área de salud en que estén situadas. c) Un número, quizás muy limitado, de los mencionados pacientes demandan altas cotas de supervisión y actuación clínica y deben permanecer dentro de ámbito sanitario mediante formulas imaginativas que armonicen el coste y la eficiencia. Referencia: Guillen F. Geriatría Hospitalaria, capitulo 14. pag , 1994