UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO SECRETARIA DE GESTIÓN Y DESARROLLO DIRECCIÓN DE LA RED MÉDICA. Manual de Proveedor

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1 Manual de Proveedor Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 1 de 55

2 Índice Contenido Página 1. Bienvenida 3 2. Objetivo 4 3. Antecedentes Históricos Base Legal, Atribuciones y Función Genérica de la Red Médica 6 5. Misión, visión y valores Documento de identificación Políticas Generales Médicos Medicina del Trabajo Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades Surtimiento de Medicamentos Hospitalización Terapia Física y Rehabilitación Estudios de Laboratorio y Gabinete Exclusiones Generales y Particulares Pago a Proveedores Directorio Definiciones Anexos Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 2 de 55

3 1. Bienvenida Estimados Médicos y Proveedores: En la Dirección de la Red Médica trabajamos para proveer los mejores servicios de salud de manera integral y de calidad a nuestro alcance, con el compromiso de mejorar día a día y procurar mejores servicios a nuestros trabajadores Universitarios y sus beneficiarios, teniendo como premisa principal el uso racional de los recursos institucionales, aplicados correctamente en el área médica. Agradecemos su interés en formar parte del equipo de trabajo para integrar la Red Médica Universitaria, con la misión de trabajar en forma conjunta, además de promover actividades que ayuden a prevenir enfermedades en la comunidad universitaria; logrando con ello elevar su calidad de vida. El modelo establece una mezcla de funciones que incorpora la experiencia del sector Público y la calidez e infraestructura del sector Privado, elementos claves para garantizar la calidad de la atención. Estamos seguros que con el apoyo de profesionales como usted lograremos los objetivos trazados para esta importante tarea y esperamos que este manual sea de utilidad, guía y orientación en la ejecución de los servicios que tiene a bien proporcionar. Le damos la más cordial bienvenida y le reiteramos nuestro agradecimiento por la valiosa atención que brinda a nuestros derechohabientes. Daniel Pérez Cervantes Director de la Red Médica Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 3 de 55

4 2. Objetivo El presente Manual pretende ser una guía para el Médico y Prestador del servicio Médico, sobre las responsabilidades, derechos y funciones que se adquieren al ser partícipes del modelo de Atención a la Salud que la Red Médica lleva a cabo, cuyo objetivo es el de fomentar, mantener y reestablecer la salud de los Universitarios y sus beneficiarios con oportunidad, eficiencia, calidad y calidez. 3. Antecedentes Históricos El 12 de septiembre de 1996 la Universidad de Guanajuato creó la RED MEDICA UNIVERSITARIA en común acuerdo con la Asociación Sindical de Personal Académico y Administrativo (ASPAAUG) y la Asociación Sindical de Trabajadores Administrativos (ASTAUG), como un sistema de prevención y atención a la salud organizado para beneficio integral de sus trabajadores y beneficiarios de los mismos. Nuestro modelo médico se basa en la consulta de primer contacto, la cual debe tener capacidad resolutiva del 80% de los casos que se presenten, refiriéndose a un segundo o tercer nivel de atención si se requiere, respetado las instancias normativas de la Secretaría de Salud. Actualmente se tiene convenio con 308 médicos, de los cuales 117 son de primer contacto y 191 de especialidad. Los servicios de laboratorio, gabinete y otros apoyos diagnósticos son proporcionados por 62 proveedores, y el surtimiento de medicamentos se realiza a través de 3 cadenas de farmacias. Una parte importante en el esquema de la Red Médica lo constituyen los hospitales con los que se tienen 24 convenios, además de contar con 7 Institutos Nacionales de Salud en convenio (Cardiología, Cancerología, Neurología y Neurocirugía, Enfermedades Respiratorias, Pediatría, Ciencias Médicas y Nutrición, Rehabilitación), así como con el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, el Hospital Miguel Hidalgo en la ciudad de Aguascalientes, Ags., y el Hospital General de México, además del servicio médico proporcionado por la Asociación para Evitar la Ceguera en México. Asimismo, se ofrece como un programa fundamental el Programa Conjunto de Autocuidado y Prevención en Salud (UG-ASPAAUG-ASTAUG) para fomento de estilos de vida saludables, y proporcionar herramientas que promuevan la consciencia del cuidado de la propia salud. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 4 de 55

5 La cobertura de servicios de Red Médica se lleva a cabo en los municipios donde tiene presencia la Universidad de Guanajuato a través de sus Coordinaciones Médico-Administrativas en Campus distribuidas en las cinco ciudades con mayor densidad poblacional universitaria e infraestructura de servicios de salud: Guanajuato, León, Irapuato, Celaya y Salamanca. Se cuenta con Unidades de Primer Contacto en las ciudades de Guanajuato y León, a fin de proporcionar atención médica integral de primer contacto, de forma oportuna y personalizada, con apoyo para la realización de trámites administrativos a los usuarios en las mismas instalaciones, bajo la búsqueda de la mejora continua y satisfacción por la calidad de los servicios, la disminución de saturación en los servicios de urgencias y de los gastos hospitalarios que éstos conllevan. Desde el año 2006 la Red Médica Universitaria cuenta con la Certificación de Establecimientos de Atención Médica Ambulatoria ante el Consejo de Salubridad General como una evidencia de la mejora de los servicios de salud y la seguridad de los derechohabientes, basándose en parámetros establecidos en Normas Oficiales Mexicanas y estándares nacionales e internacionales de atención en salud así como en los estándares de seguridad en la atención a los pacientes. Creemos que es nuestra responsabilidad hacer posible el incrementar y mejorar la atención de la salud en la comunidad universitaria y sus beneficiarios. Para lograr este reto, estamos comprometidos a trabajar en el cuidado de la salud de las personas a las cuales servimos, con la responsabilidad de pugnar por la excelencia en nuestro trabajo y promover la actitud entre el personal de enfoque al cliente. La Dirección de la Red Médica busca que la calidad del servicio médico prestado cumpla con las expectativas y necesidades del trabajador universitario y sus beneficiarios, logrando la satisfacción al mismo. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 5 de 55

6 4. Base Legal, Atribuciones y Funciones Genéricas Base Legal Ley Federal del Trabajo (LFT) Ley Orgánica de la Universidad de Guanajuato Ley Orgánica de la Universidad de Guanajuato. Convenio en el que ambas asociaciones sindicales manifiestan su conformidad para la terminación y desincorporación del régimen del ISSSTE y bases generales de la Red Médica Políticas para el Otorgamiento de Servicios Médicos, a través de la Red Médica Universitaria Convenio suscrito por el Rector General y el Director General del ISSEG en el que reconocen a la Red Médica como la instancia oficial para la calificación de estados de invalidez y profesionalidad de accidentes y enfermedades Atribuciones Ley Orgánica de la Universidad de Guanajuato. Esta ley es de orden público y de interés social. Contiene las normas fundamentales de la misión, organización, funcionamiento y gobierno de la Universidad de Guanajuato. La Universidad de Guanajuato es un organismo público autónomo con personalidad jurídica y patrimonio propio. Por ello tiene la facultad y la responsabilidad de gobernarse a sí misma. El gobierno de la Universidad se ejerce por el Consejo General Universitario, la Junta Directiva, el Rector General, los Consejos Universitarios de Campus, Los Rectores de Campus, Los Consejos Divisionales, los Directores de División, los Directores de Departamento, Consejo Académico del Nivel Medio Superior, El Director del Colegio del Nivel Medio Superior, las Academias de las Escuelas que ofrezcan estudios de nivel medio superior, los Directores de las Escuelas de Nivel Medio Superior y el Patronato. Políticas para el Otorgamiento de Servicios Médicos, a través de la Red Médica Universitaria. Documento en el cual se encuentran plasmadas las premisas y condiciones bajo las cuales la Red Médica habrá de prestar sus servicios a los trabajadores universitarios y sus beneficiarios. Convenio Suscrito por el Rector General y el Director General del ISSEG en el que reconocen a la Red Médica como la instancia oficial para la calificación de estados de invalidez y profesionalidad de accidentes y enfermedades. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 6 de 55

7 Funciones Genéricas I. Proporcionar servicios de salud integrales a los trabajadores universitarios y sus beneficiarios con oportunidad, eficiencia, calidad y calidez; II. Promover estilos de vida saludables en los trabajadores universitarios y sus beneficiarios a través de la detección oportuna de enfermedades y actividades que ayuden a prevenirlas, fomentando la corresponsabilidad en el cuidado de su salud; III. Controlar y evaluar las incapacidades médicas de trabajo; IV. Supervisar la calidad y el buen uso de los servicios para lograr contener o reducir los costos de operación y asegurar una mejor atención médica; V. Proponer nuevas acciones o mejorar las existentes que permitan alcanzar la sustentabilidad de la Red Médica; VI. Asegurar la aplicación de las políticas, estrategias y procedimientos administrativos para la toma de decisiones; Analizar, evaluar y dar seguimiento a la información médica y administrativa para establecer las medidas de corrección pertinentes 5. Visión, Misión y Valores Visión Ser una institución reconocida por la excelencia en servicios de salud. Misión Ofrecer a la comunidad universitaria y a sus beneficiarios atención de salud de vanguardia con oportunidad, eficiencia, calidad y calidez. Valores Verdad En la búsqueda de este valor, los miembros de la comunidad universitaria deberán: Garantizar que la búsqueda de la verdad sea una premisa de su actuar. Expresar sus ideas con honestidad Difundir el conocimiento con apego a la investigación científica Evitar todo prejuicio disciplinar o social Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 7 de 55

8 Libertad En la búsqueda de este valor, los miembros de la comunidad universitaria deberán: Permitir y facilitar el ejercicio de las libertades que las distintas normas reconocen a los individuos Ejercer las libertades que la ley concede a todos los individuos Ejercer plenamente la libertad de cátedra, con apego a la norma y al modelo educativo de la Institución. Ejercer la libertad de investigación y el reconocimiento de las aportaciones y conocimientos previamente existentes. Ejercer la libertad de expresión en cualquiera de sus modalidades. Respeto En la búsqueda de este valor, los miembros de la comunidad universitaria deberán: Actuar y conducirse con apego a los ordenamientos legales. Actuar y conducirse con dignidad y respeto hacia la sociedad en general, con independencia de género, raza, capacidades especiales, edad, credo, filiación, preferencia sexual, convicción política o nivel jerárquico. Brindad a todas las personas un trato justo, cordial y equitativo; orientado por un espíritu de servicio y compromiso social. Mantener nuestra integridad personal y de la sociedad en general, evitando poner en riesgo la de los demás. Promover la libre manifestación de las ideas. Hacer uso correcto de los bienes institucionales, garantizando con ello la preservación del patrimonio universitario. Respetar en todo momento la propiedad intelectual que genere cualquier miembro de la comunidad universitaria y de la sociedad en general, reconociendo siempre a sus creadores, autores e inventores Responsabilidad En la búsqueda de este valor, los miembros de la comunidad universitaria deberán: Tomar las decisiones relativas a su encargo o actividad, con base en la Ley, en la normativa y en la filosofía institucional para salvaguardar la vida de la institución. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 8 de 55

9 Asistir a sus actividades universitarias con puntualidad, disponibilidad y preparación necesarias para cada actividad Rendir cuentas de sus acciones y omisiones No generar conflicto de intereses con la Universidad y ser leales y confidentes con la Institución Promover y actuar en pro del medio ambiente y la salud pública Mantener una actitud proactiva y de superación permanente Facilitar por parte del personal docente el aprendizaje y la adquisición de conocimientos por los alumnos para el desarrollo personal durante el proceso educativo y para toda la vida. Difundir el conocimiento científico partiendo de su carácter universal, evitando caer en la nacionalización o regionalización del mismo. Justicia En la búsqueda de este valor, los miembros de la comunidad universitaria deberán: Reconocer los méritos académicos, artísticos, de superación social y administrativa que desarrollen los miembros de la comunidad universitaria y de la sociedad en general. Evitar que cuestiones ajenas a las estrictamente académicas y profesionales interfieran positiva o negativamente para que una persona reciba una resolución favorable o desfavorable en el ámbito universitario. Garantizar la equidad en los procesos de selección o ingreso de los futuros integrantes de la comunidad universitaria, absteniéndose de realizar acciones que alteren los mismos. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 9 de 55

10 6. Documento de identificación La Red Médica Universitaria expedirá a todos los beneficiarios un documento de identificación previa la afiliación individual correspondiente, a fin de que puedan hacer uso de los servicios de la Red. La Credencial que otorga la Red Médica Universitaria acredita a la persona como derechohabiente del servicio médico, ésta se expide en original, su uso es personal e intransferible. Existen tres tipos de credenciales otorgadas por la Universidad de Guanajuato para identificar al trabajador universitario: 1. Trabajador Universitario con definitividad, Jubilado o Pensionado CON derecho a los servicios que ofrece la Red Médica. 2. Trabajador Universitario con nombramiento temporal y CON derecho a los servicios que ofrece la Red Médica. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 10 de 55

11 3. Trabajador Universitario con Contrato de Prestación de Servicios Profesionales SIN derecho a los servicios que ofrece la Red Médica. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 11 de 55

12 Solo dos de estas credenciales acreditan al trabajador con derecho a los servicios médicos que otorga la Red Médica (aquellas de color azul y color anaranjado). Estas credenciales contienen la fotografía del derechohabiente, Nombre completo, Número de empleado, Tipo de sangre, Unidad de adscripción, Dirección, Teléfono y Firma del titular. Es importante identificar los siguientes campos dentro de las credenciales: Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 12 de 55

13 BENEFICIARIO (SERVICIO MÉDICO) Plasmar ID DE EMPLEADO en formatos, NO EL ID Beneficiario El ID EMPLEADO puede estar al frente o a la vuelta favor de verificar. Verificar resello semestral y leyenda de que SI se cuenta con Servicio Médico Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 13 de 55

14 SOLICITAR SIEMPRE CREDENCIAL VIGENTE Y VERIFICAR QUE EL PACIENTE CORRESPONDA A LA CREDENCIAL. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 14 de 55

15 7. Políticas Generales Las Políticas para el Otorgamiento de Servicios Médicos a través de la Red Médica, fueron publicadas en febrero de 1998, en este documento se establecen los servicios médicos que se prestarán a los trabajadores y sus beneficiarios, directamente por la Red Médica (UPC), o a través de las instituciones o particulares, las cuales son entregadas a los trabajadores para su conocimiento y Normatividad. SERVICIOS QUE BRINDA LA RED MEDICA Servicios que brinda la Red Médica 1. Atención para la salud y atención médica para enfermedades no profesionales y maternidad. A. Medicina de Primer Contacto Promoción a la salud y prevención de enfermedades. Control de embarazo. Vigilancia y control del crecimiento y desarrollo del niño sano. Trabajo Social. Consulta externa para el trabajador y sus beneficiarios en las siguientes ramas de la medicina: Medicina General, Pediatría, Ginecología, Medicina Interna y Homeopatía. Atención médica de urgencia y curaciones. Asistencia médica y farmacéutica. B. Medicina de segundo contacto o especialidad. Todas las especialidades y subespecialidades médicas no incluidas en el primer contacto, incluyendo Medicina del Trabajo. Servicios de hospitalización. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Servicios de rehabilitación. Traslados en ambulancia en caso de urgencia médica y/o quirúrgica. Asistencia médica y farmacéutica 2. Atención médica para accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. FIGURA 1.2: Servicios que brinda la RMU Diagnóstico, asistencia médico-quirúrgica y farmacéutica. Servicios de hospitalización. Servicios de rehabilitación. Exámenes o evaluaciones de la salud de trabajadores universitarios. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 15 de 55

16 Los servicios médicos se prestarán a los trabajadores y sus beneficiarios a través de los proveedores médicos que la Red Médica establezca en términos de convenio. a) Consulta Externa: Medicina de primer y segundo contacto. b) Control del Embarazo. a) Vigilancia y control del crecimiento y desarrollo del niño sano. b) Promoción de la salud y prevención de enfermedades: Autocuidado de la salud, planificación familiar y vacunación. c) Asistencia Farmacéutica. d) Análisis y estudios de Laboratorio. e) Estudios de Gabinete. f) Hospitalización: Atención médica, cirugías, urgencias y curaciones. g) Terapias de Rehabilitación. A. Consulta Externa (Medicina de Primer Contacto) Se considerará Medicina de Primer Contacto lo siguiente: Medicina General Pediatría Ginecología Medicina Interna Homeopatía Consulta Externa (Medicina de Segundo Contacto. Se considerará Medicina de Segundo Contacto todas las especialidades y subespecialidades médicas no incluidas en el primer contacto, incluyendo Medicina del Trabajo, el derechohabiente deberá ser canalizado a la especialidad, sí así se requiere a través de un Médico de Primer Contacto. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 16 de 55

17 SERVICIOS MEDICOS NO CUBIERTOS POR LA RED MÉDICA a) Cirugía estética y tratamientos cosméticos en todas sus formas. b) Tratamientos psiquiátrico, psicológico o de educación especial. c) Atención y hospitalización para tratamiento de adicción a drogas y alcohol. d) Los que se deriven de cualquier intento de suicidio. e) Prótesis y aparatos ortopédicos. f) Tratamientos dentales y compra de anteojos. g) Diagnóstico y tratamiento de infertilidad y esterilidad. h) Gastos de servicios de: tratamiento médico y/o quirúrgico, diagnóstico, rehabilitación, traslado de ambulancia y servicio de farmacia generados en instituciones o con profesionales de la medicina no convenida o autorizada por la Red Médica. i) Material de curación para pacientes no hospitalizados. j) Alimentos de acompañantes. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 17 de 55

18 8. Médicos Objetivo Normar los procesos para el otorgamiento del Servicio Médico, con la finalidad de que se proporcione a los trabajadores universitarios y sus beneficiarios un servicio de calidad en la protección de su salud, identificando y controlando aquellos factores que incidan en costos innecesarios, garantizando que el servicio que se le brinde al paciente sea de calidad, calidez y oportunidad. 8.1 De la Atención Médica a) El derechohabiente selecciona a su Médico de Primer Contacto, de manera preferente deberá programar su cita, lo cual permite tener una atención más ordenada y disminuir el tiempo de espera. b) Es requisito indispensable que cada vez que el paciente acuda a consulta presente su Credencial de Red Médica vigente. Es responsabilidad del médico tratante Elaborar la historia clínica completa del derechohabiente, por lo que se deberá dedicar el tiempo necesario a cada paciente, así como llevar el registro de notas médicas en el expediente físico o electrónico que designe la Dirección de la Red Médica por cada paciente atendido de acuerdo a los lineamientos y normas técnicas de elaboración contempladas en la Norma Oficial Mexicana NOM-024- SSA Del Expediente Clínico Electrónico y/o NOM-004-SSA Del Expediente Clínico, o las que surjan con posterioridad. La información contenida en los expedientes clínicos, pases médicos, de laboratorio, de gabinete y en general cualquier dato, hecho, o circunstancia asentada en cualquier documento, escrito, expediente o base de datos referente a los derechohabientes de la Red Médica será considerada para ambas partes como confidencial, por lo que no está permitido divulgarla por ningún medio a un tercero. Realizar un diagnóstico preciso y en forma integral. Informar al derechohabiente en forma clara y precisa: - Las medidas preventivas de su padecimiento. - La causa de la enfermedad y sus consecuencias. - El tratamiento y sus efectos. - El tiempo estimado de tratamiento y sus probables efectos colaterales. Fomentar la promoción y el autocuidado de la salud. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 18 de 55

19 Referir a sus pacientes a otro nivel de atención o especialidad, siempre y cuando lo considere médicamente necesario. Médico de segundo contacto (especialista o subespecialista) al que se envían pacientes con enfermedades crónico-degenerativas como diabetes Mellitus, hipertensión arterial, osteoartrosis, epilepsia, entre otros, deberá regresar el paciente al Médico de primer contacto (Médico General o Internista) una vez que alcance el control de su padecimiento procurando esto sea dentro de las primeras cuatro consultas. Deberá registrar en la receta médica la fecha de la próxima cita. Pacientes con enfermedades crónico-degenerativas de difícil control además de los que cursen con complicaciones tardías o en padecimientos de alta complejidad como neoplasias, esclerosis múltiple, etc. deberán permanecer con el Médico de segundo contacto, retroalimentando al Médico de primer contacto a través de un resumen clínico de manera periódica (mínimo cada 3 meses). Se acatará al tabulador de honorarios de procedimientos quirúrgicos vigentes. Deberá suscribir las recetas médicas bajo el esquema del Catálogo de Medicamentos establecido por la Dirección de la Red Médica, anotando en la misma el tiempo de la prescripción del medicamento. En los pacientes sin diagnóstico preciso, evite prescribir más de una presentación o unidad por medicamento. Mantener vigente un Contrato de Prestación de Servicios Profesionales por tiempo determinado con la Universidad de Guanajuato. Proporcionar información administrativa y clínica cuando la Dirección de la Red Médica lo requiera, con el objeto de dar seguimiento a los eventos médicos. La Dirección de la Red Médica recibirá la documentación médica para trámite de pago de manera mensual y con una fecha no mayor de 45 días posteriores a la fecha del evento médico (receta médica, pase de servicio de apoyo y solicitud de hospitalización), de igual manera deben considerarse 45 días naturales anteriores a la fecha de pago para la fecha de emisión del recibo de honorarios o factura correspondiente. En caso de que el titular requiera Incapacidad Médica, lo anota en el apartado correspondiente dentro del formato de Incapacidad Temporal para el trabajo, o bien en el formato de Receta Médica. Los formatos se encuentra foliados en orden consecutivo de acuerdo al tipo de documento y el Médico es el responsable del buen uso y manejo de los mismos. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 19 de 55

20 8.2 De la Atención de Maternidad y Lactancia La atención por maternidad considera Atención del parto o cesárea Atención pediátrica y cuna al recién nacido Puerperio Medicamentos Tamiz Metabólico Estudios de Laboratorio y Gabinete Control de Embarazo y Complicaciones Obstétricas Lactancia El médico pediatra será el único facultado para prescribir fórmula al recién nacido y se realizará basado en lo siguiente: 4 botes de leche en polvo de 454 gr. por mes, durante seis meses a partir del alumbramiento. Lo anterior estará en función de la fecha de alta del recién nacido, ya que no podrán expedirse vales retroactivos; en total se otorgarán 60 botes como máximo, en caso de cambios de tipo de leche, se deberá prescribir un solo bote de leche para verificar la tolerancia y posteriormente indicar la dotación completa. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 20 de 55

21 9. Medicina del Trabajo Definición y Políticas Es un proceso médico administrativo - legal para el monitoreo y desarrollo de programas tendientes a mejorar la calidad de vida del trabajador universitario, incidiendo en riesgos y enfermedades de trabajo, así como el control del goce de incapacidades médicas. Incapacidad Médica.- Es el periodo en el que el trabajador se encuentra imposibilitado parcial o permanentemente para el desempeño de sus actividades laborales, a causa de una Enfermedad General (no profesional), Gravidez o Riesgos de Trabajo (Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales). Riesgos de Trabajo Son los accidentes y enfermedades a que están expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del mismo (art. 473, LFT). Accidente de Trabajo es toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior a la muerte, producido repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se preste. Quedan incluidos los accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente a su domicilio, al lugar de trabajo y de éste a aquel. (474). Elementos del accidente de trabajo para considerarlo como tal: Que el trabajador sufra una lesión. Que le origine en forma directa la muerte o perturbación permanente o temporal. Que dicha lesión se ocasione durante, en ejercicio o con motivo de su trabajo; o Que el accidente se produzca al trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar del trabajo, y de éste aquél. Enfermedad de Trabajo es todo estado patológico derivado de la acción continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios (475). Los trabajadores que sufran un riesgo de trabajo tendrán derecho a: Asistencia médica y quirúrgica Rehabilitación Hospitalización, cuando el caso lo requiera Medicamentos y material de curación Los aparatos de prótesis y ortopedia necesarios La indemnización fijada. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 21 de 55

22 No se consideran riesgos de trabajo: Si el accidente ocurre encontrándose el trabajador en estado de embriaguez. Si el accidente ocurre encontrándose el trabajador bajo la acción de algún narcótico o droga enervante, salvo que exista prescripción médica y que el trabajador hubiese puesto el hecho en conocimiento del jefe inmediato presentándole la prescripción suscrita por el médico. Si el trabajador por sí mismo o con ayuda de otros se ocasiona intencionalmente una lesión. Los que sean resultado de un intento de suicidio o efecto de riña en que hubiera participado intencionalmente el trabajador u originados por algún delito cometido por éste. POLÍTICAS PARA LA EXPEDICIÓN DE INCAPACIDADES TEMPORALES PARA EL TRABAJO. PRIMERA. Se considera Incapacidad Temporal a la pérdida de facultades o aptitudes que imposibilita parcial o totalmente a una persona para desempeñar su trabajo por algún tiempo. (Art. 478 Ley Federal del Trabajo) SEGUNDA. Las incapacidades se clasificarán de la siguiente manera: Enfermedad General Accidente de Trabajo Maternidad Certificación de las Incapacidades TERCERA. Los médicos de Primer Contacto y Especialidad de la Red Médica otorgarán Incapacidad Médica mediante el formato de Incapacidad Temporal para el Trabajo. El trabajador estará obligado en todo tiempo a someterse a los reconocimientos, tratamientos y exámenes médicos que determine la Red Médica Universitaria. CUARTA. Recordar al trabajador que es el responsable de entregar la Incapacidad Temporal para el Trabajo dentro de los tres (3) días siguientes al de la expedición de la misma, debiendo comunicarlo a su jefe inmediato dentro de las primeras 24 horas a la ausencia. QUINTA. Se deberán proporcionar estrictamente los días que sean necesarios para el restablecimiento de la patología a tratar y el trabajador esté en condiciones para reincorporarse a sus actividades laborales. Lo anterior con referencia en las Políticas para el Otorgamiento de Incapacidades Médicas, de la Coordinación de Medicina del Trabajo de la Red Médica, con observancia general en documentos legales (Ley Federal del Trabajo, Ley Orgánica de la Universidad de Guanajuato, Contratos Colectivos de las Asociaciones Sindicales de la Universidad) Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 22 de 55

23 El médico al expedir la Incapacidad Temporal para el Trabajo actuará bajo absoluta responsabilidad y con estricto apego a los reglamentos, las normas institucionales y ética profesional. La expedición de estos certificados únicamente la podrá efectuar el médico tratante de acuerdo y en ejercicio de sus funciones. No se deberán otorgar incapacidades por causas que no sean exclusivamente para la recuperación de la salud y la función. No se justifica, entre otros motivos, el otorgamiento de licencias médicas por práctica de estudios de laboratorio o gabinete. SEXTA. Los días otorgados por el médico tratante serán invariablemente días naturales, independientemente si son días festivos o inhábiles. En el caso de Enfermedad General o Riesgo de Trabajo, deberá expedirse atendiendo los siguientes criterios: El médico de primer contacto, a excepción de las especialidades de Medicina Interna y Ginecología, podrá expedir certificados de incapacidad por el término de uno (1) a siete (7) días. Para el caso de que la enfermedad requiera que se expida un certificado que exceda de siete (7) pero no de veintiocho (28) días será necesaria la autorización del Coordinador Médico-Administrativo correspondiente. El médico de especialidad podrá expedir incapacidades temporales hasta por el término de uno (1) a veintiocho (28) días. Al agotar el máximo beneficio médico y/o establecer un mal pronóstico funcional derivar al paciente a la Coordinación de Medicina del Trabajo de la Red Médica para elaboración del dictamen correspondiente. SEPTIMA. Deberá suspenderse la expedición de Incapacidad Temporal para el Trabajo cuando el trabajador incapacitado por riesgo de trabajo o recaída del mismo se encuentre en condiciones de reintegrarse a su trabajo y es dado de alta a través del documento institucional correspondiente, en el que deberá especificarse la fecha de reincorporación a su trabajo. OCTAVA. De igual manera se suspenderá la expedición de Incapacidad Temporal para el Trabajo a partir de que se dictamine por parte de la Coordinación de Medicina del Trabajo de la Red Médica, la incapacidad total o parcial permanente, en los términos de este documento y con observancia en la Ley Federal del Trabajo, o cuando ocurra la muerte del trabajador. NOVENA. No se deberán expedir incapacidades temporales para el trabajo con efecto retroactivo, en especial cuando se acudió a recibir atención médica por parte de médicos no convenidos con la Red Médica, en tal caso deberá referirse al paciente con el Coordinador Médico-Administrativo para que con los elementos presentados certifique los días de incapacidad. DÉCIMA. En el caso de que el trabajador solicite Incapacidad Temporal para el Trabajo con efecto retroactivo cuando no acudió a recibir atención médica por parte de médicos convenidos a la Red Médica, debe presentar obligatoriamente para su trámite: resumen médico, estudios clínicos, antecedentes y demás elementos que comprueben su padecimiento y el tratamiento recibido. Deberá ser canalizado con un Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 23 de 55

24 médico en convenio con Red Médica para que certifique y valide los días que amerita incapacidad. DECIMO PRIMERA. Con base en lo anterior, el médico tratante de la Red Médica determinará si clínicamente resultó procedente admitir que tuvo incapacidad temporal para el trabajo, y de ser así determinará la fecha de inicio de la enfermedad y los días de incapacidad que amparará el certificado de incapacidad con efecto retroactivo. Así mismo se sujetará a las reglas siguientes: El médico tratante expedirá Incapacidad Temporal para el Trabajo con efecto retroactivo, hasta por dos (2) días anteriores a la fecha en que se solicita su expedición, contando con el visto bueno del Jefe Médico de la Red Médica. Si se solicita que la Incapacidad Temporal para el Trabajo con efecto retroactivo ampare entre tres o más días de incapacidad temporal para el trabajo, deberá someterse su expedición al acuerdo y resolución del Jefe Médico y Coordinador de Medicina del Trabajo. DÉCIMO SEGUNDA. Si a juicio de la Red Médica no es procedente la solicitud de expedición de incapacidad temporal para el trabajo con efecto retroactivo, se deberá informar por escrito al trabajador sobre las razones en que se fundamente la negativa. DÉCIMO TERCERA. En caso de encontrarse ante un probable riesgo de trabajo o enfermedad laboral, será necesario notificar al Coordinador de Medicina del Trabajo de la Red Médica para la dictaminación correspondiente. En los casos de Accidente de Trabajo, la Incapacidad Temporal para el Trabajo inicial se expedirá a título de probable riesgo de trabajo para la calificación del mismo por la Dirección de Recursos Humanos de la Universidad de Guanajuato; al comprobarse y calificarse el riesgo de trabajo como tal, la incapacidad que proceda se certificará como accidente de trabajo o enfermedad profesional según corresponda. MATERNIDAD. Las madres trabajadoras tendrán los siguientes derechos: Durante el periodo de embarazo no realizarán trabajos que exijan esfuerzos considerables y signifiquen un peligro para su salud en relación con la gestación conforme a lo dispuesto en la Ley Federal del Trabajo. Disfrutarán de una licencia de 90 (noventa) días repartidos de la siguiente manera: 4 (cuatro) a 6 (seis) semanas antes de la posible fecha del parto, y el número restante de días hasta completar 90 después de ocurrido ese. La licencia se prolongará el tiempo necesario en el caso de que se vean imposibilitados para trabajar por causa del embarazo o el alumbramiento, acreditándolo debidamente mediante la presentación de la Incapacidad expedida por la Institución Médica oficial. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 24 de 55

25 La licencia se prorrogará el tiempo necesario en el caso de que se vean imposibilitadas de trabajar por causa del embarazo o alumbramiento. Indicar en la Incapacidad Temporal para el Trabajo la fecha probable de parto. Los días contables de incapacidad por maternidad serán naturales, excluyendo los periodos vacacionales oficiales de la Universidad de Guanajuato y días de descanso obligatorios (marcados en la Ley Federal del Trabajo). 10. Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades Definición y Políticas. Establecer y difundir acciones que agreguen valor a la salud de los derechohabientes. Mediante esta promoción es necesario privilegiar la importancia de la salud logrando el involucramiento de las personas, bajo el siguiente principio: Atención preventiva sobre la curativa, el autocuidado y la corresponsabilidad de la salud con el paciente. Es necesaria la participación de todos a través de un manejo multidisciplinario para la detección, tratamiento y educación según el factor de riesgo: a) Detección de enfermedades crónico degenerativas b) Salud materno infantil c) Detección oportuna de Cáncer d) Grupos de Atención de: Diabetes, Obesidad, Asma, Hipertensión, Cáncer. Estas clínicas funcionan bajo un esquema de educación médica, terapias grupales e individuales, nutrición y control de medicamentos prescritos por el médico tratante. Políticas de administración de inmunizaciones. Se aplicarán las vacunas de acuerdo al cuadro básico comprendidas en la cartilla Nacional de vacunación, revisar durante la consulta que el paciente cuente con esquema completo que indica la Secretaría de Salud. Las vacunas complementarias a la Cartilla Nacional de Vacunación podrán ser solicitadas a Red Médica (Influenza y Neumococo para niños de 2 meses a 4 años 11 meses, así como personas mayores de 65 años. Verificar que no existan contraindicaciones médicas y realizar Resumen Médico para ser evaluado por el coordinador Médico-Administrativo. La solicitud de otras vacunas (ejemplo: hepatitis A, B, varicela, tifoidea, etc.) NO se autorizará a petición del paciente. En casos clínicos ESPECIALES, previo resumen clínico por médico tratante especialista (Pediatra, Médico Internista u otro especialista) en donde justifique de manera Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 25 de 55

26 razonada el motivo de aplicación de las mismas, se valorará la autorización de la vacuna por el Coordinador Médico-Administrativo y/o Jefe Médico. Las vacunas serán aplicadas única y exclusivamente por personal de enfermería de la Red Médica. 11. Surtimiento de Medicamentos Objetivo Normar los procedimientos para el surtido de recetas médicas a los derechohabientes, con la finalidad de que se les proporcione un servicio de calidad, controlando aquellos factores que incidan en costos innecesarios. El servicio que se ofrecerá al trabajador y derechohabiente es la atención en las farmacias en convenio con la Red Médica, surtimiento de medicamentos indicados por el médico tratante, con las especificaciones y cantidades prescritas en la receta médica, utilizando estrictamente los contemplados en el cuadro básico de medicamentos de la red ponderando ante una misma sal el uso de medicamentos genéricos intercambiables. Políticas para la prescripción de medicamentos La prescripción de medicamentos se hará exclusivamente a través del formato de Receta Médica establecido por la Dirección de la Red Médica. Solo se podrá ordenar en un formato tres tipos de medicamentos. La prescripción deberá estar plenamente relacionada con el diagnóstico y el estado clínico del paciente, cuidando de no invadir otra especialidad médica. No transcribir órdenes o recetas de otros médicos. No deberán prescribirse medicamentos a solicitud de los pacientes, sino únicamente como consecuencia del diagnóstico elaborado por el médico y bajo criterio del mismo No recetar a pacientes por terceras personas Se deberá especificar en forma clara el nombre del medicamento, el número de unidades, presentación, dosificación y el tiempo de cada tratamiento, con el fin de proporcionar solo lo estrictamente necesario, más no excedentes En caso de utilizar más de un formato para la expedición de la receta médica, se deberá poner la misma fecha en todos los formatos para evitar confusiones y retrasos en el trámite de pago A los pacientes con enfermedades crónico degenerativas solo se prescribirá lo correspondiente para un mes y se registrará la fecha de la próxima cita. Los pacientes controlados pueden solicitar vale de medicamentos mensualmente en Red Médica, presentando una receta con vigencia no mayor a 6 meses A los pacientes con enfermedades crónico degenerativas solo se prescribirá lo correspondiente para un mes y se registrará la fecha de la próxima cita. Los pacientes controlados pueden solicitar vale de medicamentos mensualmente en Red Médica, presentando una receta con vigencia no mayor a 6 meses Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 26 de 55

27 Se deberán prescribir los medicamentos que se encuentran en el Catálogo Básico de Medicamentos. Evitar la prescripción de medicamentos cuyo costo es notablemente alto, si existiera el producto en forma genérica intercambiable ó una presentación con mejor precio En los pacientes sin diagnóstico preciso, evite prescribir más de una presentación o unidad por medicamento, hasta valorar tolerabilidad del paciente al mismo El médico deberá concienciar al paciente para que cumpla con el tratamiento establecido Medicamentos de alto costo o aquellos de alta especialidad deberán ser prescritos por el médico especialista correspondiente, y autorizarse por la Coordinación Médico Administrativa y/o Jefatura Médica. No se prescribirá en el formato material de curación, jeringas, anestesia o medios de contraste Toda receta deberá estar firmada por el médico tratante y el paciente No se autorizan complementos alimenticios, productos cosméticos, medicamentos para obesidad, disfunción eréctil, bloqueadores solares, shampoos, medicamentos u otro producto que no esté relacionado con el diagnóstico De conformidad con la disposición Octava de las Políticas para el Otorgamiento de Servicios Médicos a través de la Red Médica Universitaria, no se cubren medicamentos indicados para padecimientos de origen psicológico ó psiquiátrico. En el caso de que medicamente se justifique la prescripción medicamentos controlados, se deberá adjuntar la receta particular del médico tratante, conteniendo los siguientes datos: Nombre del paciente, Medicamento, Número de Cajas, Presentación, Dosificación, Tiempo de tratamiento, Firma y Número de Cedula Profesional del Médico Consideraciones para otorgar el servicio: El derechohabiente deberá presentar al proveedor Farmacéutico, el formato oficial de Receta Médica y/o Vale de Medicamentos debidamente llenados, así como la Credencial de Identificación vigente que lo acredita como derechohabiente de Red Médica. Las recetas médicas o vales de medicamentos tendrán una vigencia de 7 días naturales a partir de su fecha de expedición. El proveedor deberá verificar que el formato Receta médica y/o Vale de Medicamento contenga los siguientes datos: Nombre del trabajador. Nombre del paciente. Número de empleado. Nombre y firma del médico tratante. Fecha de expedición de la receta. Fecha de servicio. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 27 de 55

28 Códigos de padecimiento (CIE-10) y/o Clave de Procedimiento Medicamentos prescritos. En caso de que el formato no contenga alguno de los datos anteriores NO podrán surtirse los medicamentos y el proveedor deberá indicar al derechohabiente que acuda con su médico tratante para que se efectúen las correcciones. Medicamentos controlados: En caso de medicamentos controlados, el proveedor deberá solicitar la receta particular impresa del médico conteniendo los siguientes datos: nombre del paciente, número de cajas, presentación, dosificación, firma y cédula profesional del médico. El proveedor deberá recabar la firma del derechohabiente en el espacio correspondiente al momento de entregar el medicamento, así como firmar los ticket s correspondientes. En caso de no existir medicamentos al momento de la presentación del vale o receta, la farmacia apoyará al derechohabiente para localizar el medicamento en otra farmacia de su cadena. El médico deberá concientizar al paciente para que cumpla con el tratamiento establecido. 12. Hospitalización Objetivo Proporcionar a los derechohabientes la estancia hospitalaria más adecuada para resolver el problema de salud, con el propósito de que el plan de Alta Hospitalaria logre sus objetivos: disminuir los días de estancia hospitalaria y elevar la calidad de atención médica. Políticas Los derechohabientes tendrán acceso a la Atención Médica y/o Quirúrgica en todos los hospitales afiliados a la Red Médica, con cuarto privado de Nivel Estándar, estudios de laboratorio, gabinete y Auxiliares de Diagnóstico para pacientes hospitalizados, terapia intensiva, intermedia medicamentos e Insumos hospitalarios, sala de recuperación, Quirófano y atención de Servicios de Urgencia. Ingreso por Cirugía Programada El derechohabiente deberá presentar al proveedor el formato Solicitud de Hospitalización debidamente requisitado y autorizado, así como la Credencial de Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 28 de 55

29 Identificación vigente que lo acredita como derechohabiente de Red Médica. Si el derechohabiente no se identifica NO se proporcionará el servicio. La cirugía deberá efectuarse en la fecha establecida y autorizada para el derechohabiente. El proveedor deberá verificar que los formatos recibidos contengan los siguientes datos: Nombre del Trabajador Nombre del paciente Número de afiliación del trabajador Nombre del médico tratante Firma de autorización de atención médica programada (no urgencias) por el Coordinador Médico-Administrativo correspondiente. Una vez otorgada la atención médica dentro del hospital, el Proveedor deberá preparar la factura del hospital para el pago de los servicios, anexando copia de la misma, copia del pase de hospital, relación detallada de medicamentos y material de curación y otros servicios, con conceptos e importes debidamente requisitados y firmado por el paciente o familiar del mismo (Ticket s), así como archivos XML y PDF del Comprobante Fiscal Digital por Internet (CFDI) Honorarios Médico-Quirúrgicos Cirujano: 1. Los Honorarios médico quirúrgicos serán cubiertos al 100% y en base a los tabuladores vigentes. 2. Cuando alguna intervención quirúrgica no se encuentre incluida en el tabulador, el Coordinador Médico-Administrativo tabulará, por similitud, aplicando el valor correspondiente. 3. Cuando se efectúe más de una intervención quirúrgica, por un solo cirujano en el mismo campo quirúrgico se pagará al 100% la de mayor arancel y la siguiente al 50% y de existir una tercera, ésta se pagará al 25%. Esto aplica siempre y cuando las intervenciones quirúrgicas sean distintas y no formen parte del procedimiento de la principal. 4. Si se requiere de otra intervención quirúrgica de diferente especialidad en la misma sesión, los honorarios del otro cirujano se cubren al 100 %. No se cubrirán el retiro de puntos, ya que están incluidas dentro del honorario quirúrgico. Ayudante: 1. Se cubrirá el 20 % sobre la base quirúrgica tabulada al cirujano, No se pagará el segundo ayudante a menos que esté autorizado y plenamente justificado; en caso de proceder, se le cubrirá el 10% sobre la base del cirujano. 2. No se autorizarán ayudantías para partos, legrados, suturas, y algunas cirugías de oftalmología (en caso de duda acudir con el coordinador médico de Campus). Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 29 de 55

30 Anestesista 1. Se cubrirá el 30% sobre la base quirúrgica del cirujano, o se valorará por el Coordinador Médico-Administrativo, de acuerdo al riesgo de la cirugía. Instrumentista 1. No se encuentra cubierto, salvo condición especial con plena justificación del cirujano; dicha autorización se realizará a través del Coordinador Médico- Administrativo. Consideraciones Generales Los recibos deberán de ser expedidos por cada contribuyente (médico) de acuerdo al importe autorizado y en base al tabulador de procedimientos médico-quirúrgicos, haciendo mención del concepto de su participación y agregando el nombre del paciente, resumen de hospitalización (solamente lo agrega el médico tratante). En el caso que se realicen dos o más cirugías en un mismo tiempo quirúrgico y una de éstas se encuentren excluida de las coberturas de la prestación, no se autorizará la procedencia del evento; por lo que los gastos quedarán a cargo del derechohabiente. Ingreso por Urgencia Las situaciones de urgencia son aquellas que ponen en peligro la vida o la función de un órgano de una persona, por lo que de manera inmediata requieren la atención médica. El derechohabiente deberá presentar al proveedor la Credencial de identificación que lo acredita como derechohabiente del Servicio Médico de Red Médica. El proveedor informará al Coordinador-Médico Administrativo que corresponda. POLÍTICAS Los servicios médicos se otorgarán exclusivamente con los médicos y clínicas convenidas con Red Cuando los beneficiarios, por extrema urgencia o tránsito temporal, requieran de atención médica en otra parte del país fuera del estado de Guanajuato, deberán pagar los honorarios médicos del servicio recibido (gasto médico menor), para posteriormente tramitar el reembolso correspondiente ante Red Médica, para lo cual es necesario solicitar resumen médico, recibo de honorarios a nombre del trabajador y/o factura a nombre de la Universidad de Guanajuato. Si el evento médico fuera mayor se deberá comunicar a la Red Médica a fin de gestionar el trámite de apoyo al traslado, con la salvedad de que el pago de servicios hospitalarios tendrá como parámetro el costo promedio de lo establecido en las clínicas convenidas en el estado de Guanajuato. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 30 de 55

31 Traslados Este servicio se proporcionará cuando las condiciones del paciente así lo requieran y será a petición del médico tratante y previa autorización del Coordinador Médico- Administrativo o del Jefe Médico. El servicio de ambulancia sólo se proporcionará cuando el paciente no pueda trasladarse por cuenta propia, por enfermedad, cuando la situación amerite el traslado o por urgencia médica real. Alta hospitalaria Es el proceso de monitoreo intrahospitalario con el objeto de disminuir los días de estancia hospitalaria y evaluar la calidad médica y del servicio. POLÍTICAS Se debe proporcionar a los derechohabientes la estancia hospitalaria más adecuada para resolver el problema de salud Asegurarse que los recursos destinados a resolver el problema sean estrictamente los necesarios El monitoreo de Alta Hospitalaria es para realizar las gestiones necesarias para que el derechohabiente tenga todo lo necesario para facilitar su recuperación fuera del hospital El Coordinador Médico-Administrativo estará en contacto con el médico tratante con el propósito de que el plan de Alta Hospitalaria logre sus objetivos Llenado de la Encuesta de Satisfacción al egreso 13. Terapia Física y Rehabilitación Objetivo El proveedor deberá ofrecer los siguientes servicios a los derechohabientes: Atención personal en todas sus sesiones de terapia. Control de citas y sesiones autorizadas. Políticas Cuando el derechohabiente a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta en los términos y condiciones del contrato requiera tratamientos de terapia, estarán cubiertas sólo si son prescritas por el médico tratante. Fecha de Emisión: 15-Enero-2015 Revisión: 01 Página: 31 de 55