TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO JUNIO 2.000

Transcripción

1 TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO JUNIO ARNALDO RAMON BAEZ VALERO UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO BARQUISIMETO,

2 TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO JUNIO POR ARNALDO RAMON BAEZ VALERO Tesis presentada para optar al Título de Cirujano General UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Departamento de Cirugía Barquisimeto,

3 TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO JUNIO POR ARNALDO RAMON BAEZ VALERO Tesis de Grado Aprobada Dr. Hermes Castellanos Carruyo Tutor Dra. Nieves Lira Jurado Dr. Manuel Guerrero Jurado Barquisimeto,

4 DEDICATORIA A Dios Todopoderoso, la fuerza, constancia, dedicación, amor al prójimo y deseos de hacer el bien, vino de ti Señor, obro por ti A mis padres, pilares sólidos de marfil donde encontré apoyo para levantarme de las caídas y donde hoy izo mi bandera de triunfo. A mi esposa Farida, quien con su amor especial soportó sacrificios para ayudarme a salir adelante; saborearemos juntos el triunfo. A mis hijas, el amor mas grande del mundo, motivación para el logro de esta meta y otras que vendrán. 11

5 AGRADECIMIENTO A Dios, por guiar mis manos. A mi tutor, Dr. Hermes Castellanos Carruyo, por su apoyo, dedicación y excelente profesionalismo en todo momento durante la realización de esta investigación. Al Dr. Alcides Hinojosa, quien me abrió una puerta. A mis padres, esposa, hijas, suegros, cuñados y a toda mi familia, por haberme apoyado y acompañado en toda mi carrera. A mis compañeros de postgrado, por haber caminado conmigo por esta senda. 12

6 CURRÍCULUM VITAE Arnaldo Ramón Báez Valero Candidato para obtener el Título de Cirujano General. Tesis: Traumatismo torácico complicado en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio Junio Postgrado: Cirugía General. Médico Cirujano, nacido el 09 de Junio de en Cabudare Estado Lara Venezuela, de 37 años de edad, casado y residenciado en Cabudare. Realiza estudios de primaria en el Grupo Escolar Nueva Segovia y la educación media en el Liceo Experimental Jacinto Lara, ambos de Cabudare. Sus estudios a nivel superior los inicia en el Instituto Universitario Fermín Toro de Barquisimeto, y en el año obtiene su Título de Médico Cirujano en la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado de Barquisimeto. Entre los cursos de postgrado realizados se encuentran: Curso de Electrocardiografía Básica para Médicos Rurales, realizado en el Centro Cardiovascular Regional de Barquisimeto, en Febrero de ; Taller de Entrenamiento Básico en el control y tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria, realizado en la Unidad Sanitaria de Barquisimeto en Febrero de ; y Curso Taller de Gerencia de Servicios de Salud, realizado en el Centro Cardiovascular Regional con la colaboración de la Universidad Yacambú, en el año En su labor como Médico destacan: Médico Rural en el Ambulatorio Rural tipo II Río Claro, desde Agosto de hasta Diciembre de 1.992; Médico I Coordinador del Ambulatorio Rural tipo II Bobare, desde Diciembre de hasta Julio de 1.993; Médico I Coordinador Adjunto en el Ambulatorio Urbano tipo II San Jacinto, desde Julio de hasta Marzo de 1.994; Médico Residente adscrito al Servicio de Cirugía del Hospital Central Dr. Plácido D. Rodríguez R. de San Felipe, desde Abril de hasta Mayo de donde obtuvo un record quirúrgico de 205 intervenciones; y, Residente del Postgrado de Cirugía del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, desde Marzo de hasta la actualidad. 13

7 TRAUMATISMO TORACICO COMPLICADO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO JUNIO Dr. Arnaldo Ramón Báez Valero RESUMEN El presente trabajo tiene por objeto determinar la incidencia de traumatismos torácicos que ingresan en la emergencia de adultos del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto durante el periodo Julio a Junio 2.000; así como conocer las medidas terapéuticas mas usadas y la evolución de los pacientes ante los mismos. Como primer paso se diseñó un cuestionario donde se recogieron los datos de las historias clínicas de los pacientes que ingresaron por traumatismos torácicos en el lapso especificado, necesarios para la elaboración de la investigación; estos datos se recopilaron en tabuladores mensuales, semestrales y anuales, para en último lugar recopilarlos en un solo tabulador con los resultados generales. Una vez obtenido este tabulador, se analizaron sus resultados con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados. Como conclusión al trabajo de investigación realizado podemos decir que los traumatismos torácicos son causa frecuente de ingreso de pacientes al Hospital Central Dr. Antonio María Pineda, observándose una incidencia del 25.47% en el lapso Julio a Junio en comparación con el lapso Julio a Junio En general los ingresos se debieron a heridas por armas de fuego y armas blancas, así como por accidentes automovilístico, caídas y traumatismos con objetos contusos. En su mayoría los pacientes presentaron hemotórax y en menos porcentaje, neumotórax; ingresaban disneicos, practicándosele a un alto porcentaje de ellos la toracotomía cerrada como medida terapéutica, la cual demostró ser muy eficiente al momento de corregir trastornos de la respiración pues el promedio de estancia de los pacientes fue en su mayoría menor de 5 días, solo permanecieron por mas de 10 días aquellos que presentaron lesiones asociadas abdominales, cardiovasculares, genitourinarias, nerviosas y traumatológicas. Finalmente se sugiere crear una Unidad de Trauma Shock dotada de personal médico y equipos quirúrgicos adecuados para enfrentar el volumen de pacientes que ingresan con Traumatismos Torácicos. 14

8 INDICE Página INTRODUCCION CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS A. OBJETIVOS GENERALES...21 B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN ALCANCES Y LIMITACIONES CAPITULO II MARCO TEORICO ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN TRAUMATISMOS DEL TÓRAX A. ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO...27 B. MECANISMO DE PRODUCCIÓN...28 C. FISIOPATOLOGÍA D. LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORACICO...30 E. TRAUMATISMO TORACICO CERRADO...34 F. TRAUMATISMO TORACICO ABIERTO...35 G. EVALUACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS CAPITULO III MARCO METODOLOGICO NATURALEZA DE LA INVESTIGACION UNIVERSO Y MUESTRA...40 A. Población...40 B. Muestra...41 C. Tipo de muestreo...41 D. Procedimiento...41 E. Métodos e instrumentos de recolección de datos...42 F. Recursos...43 G. Técnicas de análisis de datos CAPITULO IV ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS...46 CAPITULO V

9 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...63 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

10 INTRODUCCION El traumatismo torácico cerrado o penetrante tiene como consecuencia inmediata el compromiso respiratorio que en mayor o menor grado puede poner en peligro la vida del paciente. El hemotórax o neumotórax, principales complicaciones de este, es motivo de ingreso de pacientes a las emergencias de los hospitales. La conducta terapéutica quirúrgica, la evolución y el número de pacientes que son ingresados por esta causa, es motivo de análisis, haciéndose necesario establecer cual es la conducta mas eficiente frente a los diferentes casos clínicos, los beneficios para el paciente, y la evolución de este dependiendo de la decisión terapéutica tomada. Es por ello que el estudio que se presenta consistió en conocer el número de pacientes ingresados a la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico durante el periodo Julio Junio 2.000, las conductas terapéuticas ejecutadas frente a los diferentes casos de hemotórax o neumotórax posttraumáticos presentados y la evolución de los pacientes. La estructura formal de la investigación consta de cinco capítulos, a saber: Capítulo I, referente a El Problema, en el cual se define el problema a estudiar, los objetivos planteados y se justifica la investigación. 17

11 Capítulo II, relativo al marco teórico, donde se desarrolla la conceptualización teórica que soporta el problema de investigación. Capítulo III, desarrolla el marco metodológico, o sea, la naturaleza del estudio y la metodología empleada en el proceso, así como también se describe la muestra y el instrumento utilizado para recoger la información. Capítulo IV, se presenta el análisis de datos, en el cual se expone brevemente el tratamiento estadístico a los datos recopilados. Capítulo V, en el cual se presentan las conclusiones y recomendaciones acerca de la incidencia de traumatismos torácicos ingresados en la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Posteriormente se destacan las referencias bibliográficas y los anexos respectivos. 18

12 CAPITULO I EL PROBLEMA Traumatismo torácico abierto o cerrado complicado con hemotórax o neumotórax. 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los traumatismos de tórax son un problema médico quirúrgico que encontramos con frecuencia y en donde las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples órganos. (Ferrández, 1994). El trauma torácico cerrado o penetrante complicado con hemotórax o neumotórax, es una patología que acompaña con frecuencia a un grueso número de pacientes que ingresan a las emergencias de los hospitales posterior a varias causas, tales como: accidentes automovilísticos, riñas, enfrentamientos entre bandas o con efectivos policiales, heridas por arma blanca o por arma de fuego. El efecto nocivo inmediato de casi todas las lesiones del tórax consiste en hipoxia tisular y acidosis metabólica por hipoventilación, hipoxemia, acidosis respiratoria, disminución del gasto cardiaco y cortocircuitos pulmonares. Por tal motivo, la asistencia inicial debe comprender el diagnóstico exacto y la 19

13 valoración de los estados anatómicos o patológicos que puedan causar inmediatamente la muerte, entre otros, obstrucción de vías respiratorias, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, tórax flácido. En general, las heridas penetrantes son fáciles de diagnosticar, siempre que se tengan presentes las características anatómicas, fisiológicas y cardiopulmonares; en cambio, los efectos de los traumatismos cerrados son mas sutiles e insidiosos, y las lesiones pueden hallarse muy distalmente del lugar en donde se produjo el impacto, incluso, las lesiones pequeñas y relativamente de poca importancia, como las fracturas costales aisladas, pueden producir seria incapacidad y complicaciones sistémicas si no se tratan adecuadamente. A un mejor tratamiento de los traumas torácicos ha contribuido el enorme desarrollo de la cirugía del tórax y cardiovascular, así como el perfeccionamiento y creación de distintos dispositivos mecánicos respiratorios, técnicas quirúrgicas depuradas y una cuidadosa vigilancia de estos pacientes. (Ferrandez, 1990) El Hospital Central Dr. Antonio María Pineda no cuenta con un servicio de Cirugía del Tórax, además de no haber pautas estandarizadas para manejar el traumatismo torácico y su evolución. El paciente es tratado de acuerdo a la conducta del especialista que se encuentre de guardia en la emergencia al momento de ingresar, generalmente Cirujanos Generales, y a esto se agrega la falta de insumos (tubos de toracotomía, frascos para sello de agua con sus conexiones, equipos para toracotomías bien dotados, ambientes y camillas 20

14 adecuadas) por lo que en muchas ocasiones son improvisados los materiales (sondas rectales en lugar de tubos de toracotomía, sellos de agua fabricados con frascos de soluciones, conexiones hechas con sondas de Levine, y guantes o drenes conectados al extremo externo del tubo que funciona como válvula), lo que hace mas difícil el manejo de pacientes con traumatismo torácico. 2. OBJETIVOS. A. OBJETIVOS GENERALES. Determinar la incidencia del traumatismo torácico como causa de ingreso al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Evaluar la conducta terapéutica asumida en los pacientes que acuden al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con trauma torácico penetrante o cerrado complicado con hemotórax o neumotórax. Evaluar la evolución de los pacientes con traumatismo torácico complicado según la conducta tomada. 21

15 B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Determinar el número de pacientes con hemotórax y/o neumotórax, por sexo, ubicación derecho o izquierdo, unilateral o bilateral, y si su origen es por traumatismo penetrante o cerrado. Determinar la gravedad de los pacientes que acuden a la emergencia con trauma torácico complicado de acuerdo a los hallazgos clínicos y radiológicos. Determinar la frecuencia de lesiones asociadas a pacientes con trauma torácico. Determinar la conducta terapéutica mas frecuentemente usada según las complicaciones del traumatismo torácico. Determinar las complicaciones mas frecuentes y el promedio de estancia hospitalaria según la conducta asumida y/o las complicaciones del traumatismo torácico. 22

16 3. JUSTIFICACIÓN. El trauma torácico ocasiona la cuarta parte de las muertes en las cuatro primeras décadas de vida en los Estados Unidos. El traumatismo torácico severo puede producir la muerte de manera inmediata o tener un curso mas sutil que pueda evolucionar a un desenlace fatal, por lo tanto, demanda un proceso racional de toma de decisiones y un manejo priorizado de las lesiones. (Richardson, 1990, citado por Rodríguez, 1997). El Colegio Norteamericano de Cirujanos ha sugerido que el equipo de traumatología comprenda: un cirujano general, un anestesiólogo, un neurocirujano, un cirujano ortopédico, un urólogo, un cirujano plástico, un cirujano pediátrico y un cirujano torácico. (Trunkey y col. 1985). El presente trabajo se justifica tomando en cuenta que el Hospital Central Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto es un centro en el cual son atendidos pacientes referidos de todos los puntos del Estado Lara, así como también de muchos Estados vecinos (Yaracuy, Falcón, portuguesa, Barinas), para atender diversas patologías que no pueden resolverse en otro tipo de Hospital o Ambulatorio. Entre esas patologías se encuentran los traumatismos torácicos, complicados o no, o pacientes que ingresan por otras causas pero complicados con traumatismos torácicos, los cuales son atendidos en condiciones inadecuadas, por no contar con un espacio físico destinado a la atención del paciente severamente traumatizado, con insumos escasos que obligan al Cirujano a improvisar instrumentales y accesorios quirúrgicos para salvar la vida de estos pacientes. Asimismo, 23

17 una vez hospitalizados son manejados en ambientes y en condiciones no cónsonas, a veces hasta de manera empírica. 4. ALCANCES Y LIMITACIONES. El presente trabajo se limita a el número de pacientes que ingresaron a la emergencia general del Hospital central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico en el periodo Julio de hasta Junio del Una limitación importante que se presentó durante la elaboración del trabajo fue lo incompleto de las historias clínicas de donde se obtuvieron los datos para elaborar el trabajo, en muchas de las cuales no se describía el procedimiento terapéutico como las toracotomías, así como tampoco se especificaba el porcentaje de pulmón afectado en caso de neumotórax ni la cantidad de sangre drenada en los hemotórax. 24

18 CAPITULO II MARCO TEORICO 1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. Los traumatismos torácicos son conocidos desde la antigüedad, están citados en el Papiro de Smith (1.550 A.C.), donde se describen 8 traumatismos de tórax. Los Egipcios reconocían la importancia de las fracturas costales. En la Ilíada y en La Odisea, durante el sitio de Troya, Homero menciona 30 traumatismos torácicos con una mortalidad del 90%. En el Evangelio según San Juan, se describe la herida que el soldado Longinos produjo con su lanza en el costado derecho de Jesús, de la que al instante brotó sangre y agua. A Rolando de Parma, en el siglo XIII, se le atribuye la primera resección de parénquima pulmonar gangrenado que sobresalía a través de la brecha parietal torácica. El paciente sobrevivió y participó en la siguiente cruzada. Hernán Boerhaave, en 1.700, se refirió a los traumatismos torácicos en sus aforismos, estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de tubos flexibles multiperforados produciendo una aspiración continua. A Anthony Milton de EEUU, se atribuye el haber efectuado en la primera toracotomía en el traumatizado de tórax, en la cual efectuó resección de tejido pulmonar necrozado, con aparente buena evolución del paciente. 25

19 En tiempos de guerra se ha adquirido experiencia en el tratamiento de los traumatismos del tórax, pasando la mortalidad por heridas torácicas del 44% en la primera guerra mundial, al 6% en la guerra de Corea y al 3% en la guerra de Vietnam. En tiempos de paz, los accidentes viales son la causa mas frecuente de traumatismos torácicos (80%), sin embargo, están aumentando las lesiones por arma de fuego y por arma blanca, en accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivo y grandes catástrofes (Ferrández, 1990). Desde 1986 ha habido un incremento del 60% de las muertes producidas por arma de fuego en Estados Unidos; las heridas torácicas por este motivo en España constituyen el 13% del total por detrás de las heridas por arma blanca. (Rodríguez, 1997). En Latinoamérica se encontraron 22 artículos publicados que reportan traumatismos torácicos, especialmente en Argentina y Perú; mientras que en Venezuela no hay registros ni trabajos de incidencias de traumatismos torácicos. 2. TRAUMATISMOS DEL TÓRAX. Traumatismo: término general que comprende todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia exterior. Estado del organismo afecto de una herida 26

20 o contusión grave. (Salvat, 1984). De acuerdo con la terminología expuesta, se puede inferir que el traumatismo torácico se refiere a todas las lesiones internas o externas en la caja torácica, provocadas por una violencia exterior. Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre la población menor de treinta años, y la tercera causa de mortalidad general; las lesiones del tórax están presentes en el 25 a 50% de los pacientes afectados de un traumatismo grave, en el 25% de los casos constituye la lesión mas relevante en el politraumatizado y en el 20% de los casos constituye la causa de muerte. (Rodríguez, 1997) A. ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO TORÁCICO. Podemos citar las siguientes causas: Accidentes de tránsito. Heridas por arma de fuego. Heridas por arma blanca. Accidentes laborales. Deportes (rugby, alpinismo, esquí). Huidas en masa (sismos, hundimientos, recintos deportivos). Ondas explosivas. 27

21 Objetos contusos (golpizas, animales). B. MECANISMO DE PRODUCCIÓN. Un primer mecanismo es un traumatismo frontal por golpe directo sobre el tórax y compresión, lo que da lugar a una hiperpresión pulmonar con rotura alveolar sin lesión superficial, o estallido del pulmón con afectación de su superficie. Si el impacto tiene lugar sobre una zona limitada y concreta de la pared torácica se puede producir la fractura de una o varias costillas. Otro mecanismo es el de la compresión lateral o de aplastamiento, en el que el tórax se ve comprimido entre dos fuerzas. En estos casos se producen fracturas costales desconectándose un segmento de la pared torácica lo que produce graves trastornos respiratorios. Mención especial merecen las heridas del tórax penetrantes y no penetrantes que dan lugar al tórax abierto que ponen en comunicación a la cavidad torácica con el exterior. C. FISIOPATOLOGÍA. entre ellos: En un traumatismo torácico suelen alterarse diversos aspectos de la caja torácica, 28

22 1. Alteración del automatismo de la pared torácica: los estímulos sobre el tórax desencadenan reacciones vegetativas pulmonares con broncoespasmo, aumento de las secreciones de las glándulas pulmonares, mala eliminación de dichas secreciones, hemorragia intrabronquial y disturbios vasomotores que producen edema. Todo esto va a poner en marcha el llamado pulmón húmedo que consiste en un encharcamiento a nivel del árbol bronquial por aumento de secreciones en el mismo, lo cual, junto a la dificultad en los movimientos de la caja torácica es causa de hipoxia e incluso de muerte. 2. Alteración de la barostasis torácica: sucede cuando disminuye la presión negativa normal intratorácica, alternándose así la dinámica de la ventilación pulmonar. Asociado a esto podemos ver colecciones de sangre en la parte inferior del tórax y de aire en la parte superior. El disturbio de la barostasis va a dar lugar a una reducción del área respiratoria por colapso pulmonar, así como a movimientos paradójicos del mediastino, rigidez torácica o desviación del corazón. Por otra parte, los desplazamientos mediastínicos crean estímulos cardioaceleradores o cardiodepresores. Todas estas alteraciones traen como consecuencia un estado de hipoxia y muerte. La pérdida de esta barostasis puede deberse a tres circunstancias: a. Presencia de aire en la cavidad pleural o neumotórax. b. Derrames de sangre intrapleurales o hemotórax. 29

23 c. Invasión de la cavidad por elementos sólidos viscerales. 3. Incompetencia de las paredes del tórax: ella aparece cuando a consecuencia del trauma se rompen varias costillas, estableciéndose un tórax volante, el cual se caracteriza porque un segmento de la pared se desolidariza del resto de la estructura ósea, quedando una zona móvil y perdiéndose la rigidez torácica. Como consecuencia de esto el paciente va a presentar una respiración paradójica en la que se hunde el área afectada durante la inspiración y se desplaza hacia fuera durante la espiración, causando hipoxia con alteraciones cerebrales y cardiacas. 4. Alteraciones en la transferencia de gases: las secreciones, coágulos de sangre, lesiones directas traqueobronquiales y el edema bloquean el intercambio gaseoso, instaurándose una hipoxemia por desequilibrio de la relación ventilación-perfusión y la sangre que llega por las arterias pulmonares poco saturada pasa sin oxigenarse a las venas pulmonares. 5. Crisis de la respiración torácica: tiene como base un fenómeno reflejo que se origina en los nervios sensitivos de la pared torácica para provocar un reflejo vagal causante de hipotensión y bradicardia, y que puede originar un paro cardiaco, anoxia y muerte. D. LESIONES PRODUCIDAS EN EL TRAUMATISMO TORACICO. 1. Contusión de la pared costal: sucede en accidentes de tránsito y 30

24 deportivos. Puede dar lugar a trastornos del automatismo torácico y por lo tanto desarrollar un pulmón húmedo, que radiologicamente aparece como una zona opaca a nivel de la contusión. Clinicamente produce dolor en la zona traumatizada, que aumenta con la tos y la respiración, y a veces pueden presentarse neumotórax o enfisemas subcutáneos. El tratamiento consiste en hacer que el paciente tosa con frecuencia e inspire y expectore aunque tenga dolor, de esa manera se evitará la atelectasia o las neumonias. 2. Fracturas de costillas: es la segunda lesión en frecuencia e importancia. Puede ser tan severa que comprometa el armazón torácico. Suelen ser causadas por golpes directos o traumas indirectos.. La clínica va de acuerdo a la gravedad de las fracturas, yendo desde dolor que interfiera con la dinámica del tórax, respiración superficial y disnea, hasta Shock, hemotórax, neumotórax y respiración paradójica. Radiologicamente es mas importante observar las posibles lesiones pleuropulmonares que el número de costillas fracturadas, y la presencia de neumotórax, hemotórax o derrame pleural. El tratamiento consistirá en instaurar un tratamiento antishock, garantizar la ventilación pulmonar, aspiración bronquial, oxigenoterapia y antibioticoterapia. Ante la presencia de una alteración de la ventilación se debe intubar al paciente o hacer traqueostomía. 3. Fracturas del esternón: suelen ser de buen pronóstico a menos que se compliquen con lesiones pleuropulmonares o cardiacas, en estos casos 31

25 son de resolución quirúrgica después de solucionar el problema visceral. 4. Neumotórax traumático: consiste en el acúmulo de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar. Se suele producir por una rotura de la superficie pulmonar, lesión traqueobronquial o por fracturas costales. Puede ser: a. Cerrado: el aire ocupa la cavidad pleural provocando un colapso pulmonar acorde a la cantidad de aire fugado. b. A tensión o valvular: en el lugar de la lesión parenquimatosa se crea un mecanismo valvular de manera que el aire pasa a la cavidad pleural durante la inspiración pero no puede salir con la espiración debido al cierre de la válvula. Clinicamente puede ir desde inaparente, hasta abolir el murmullo vesicular, así como disnea, dolor de costado, taquipnea, cianosis y taquicardia que llevan a asfixia y muerte. Las radiografías dan el diagnóstico definitivo. El tratamiento consiste en eliminar el aire y cerrar el orificio, ya sea por punción o toracotomía cerrada o abierta. La toracotomía cerrada se hará con un tubo torácico que se aplica por fuera de la mamaria o a nivel de la linea axilar media hacia el sexto espacio intercostal. Si el neumotórax prosigue se hará una toracotomía abierta para suturar la zona donde se encuentra la fuga. 5. Hemotórax: es la complicación mas corriente de las heridas torácicas, pero también es muy frecuente en los traumatismos cerrados. La sangre 32

26 puede proceder de: rotura de vasos intercostales, laceración pulmonar, heridas del diafragma o lesiones de grandes vasos torácicos. Clinicamente produce un shock hipovolémico, un síndrome cardiorrespiratorio por colapso pulmonar y si la sangre no se extrae con prontitud se coagula en la cavidad pleural dando lugar a que el pulmón se recubra con fibrina y se instaure una paquipleuritis con fibrosis parenquimatosa. El diagnóstico definitivo lo da la radiología, colocando al paciente en posición vertical para ver donde se sitúa el nivel del líquido. El tratamiento puede hacerse de tres formas: punción torácica, toracotomía cerrada y toracotomía abierta. 6. Enfisema postraumático: consiste en la infiltración difusa del aire en los tejidos mas que en la cavidad. Puede ser: a. Subcutáneo: el aire se infiltra por debajo de zonas laxas, proveniente del pulmón o de las vías aereas. A la palpación se nota una sensación de crepitación. La radiología se hace para descartar un neumotórax asociado; y el tratamiento consiste en introducir agujas en el sitio del enfisema y amasar la piel para que el gas salga a través de ellas. b. Mediastínico: el aire se infiltra en las estructuras mediastínicas, pero este se acumula en espacios cerrados provocando problemas de compresión en el corazón, cavas, yugulares, etc. Clinicamente causa un dolor frénico intenso irradiado a hombro, junto con disnea y ansiedad, timpanismo y desaparición de la matidez 33

27 precordial. Radiologicamente se ensancha la silueta cardiaca y del mediastino, con imágenes algodonosas que corresponden a la grasa que no se deja desplazar por el aire. El tratamiento debe instaurarse con rapidez para evitar el enfisema a tensión. Este puede hacerse mediante una mediastinotomía superior, traqueostomía o toracotomía abierta. E. TRAUMATISMO TORACICO CERRADO. 1. Lesiones traumáticas del pulmón: en el pulmón pueden presentarse desgarros y hemorragias intrapulmonares. Su ruptura es producida por fracturas costales; las laceraciones son causantes de neumotórax y hemotórax. Radiologicamente nos encontramos con una imagen de opacidad con aspecto algodonoso. El tratamiento oscila entre la conservación del parénquima lesionado, toracotomía cerrada o abierta y hasta la exéresis del lóbulo. 2. Lesiones traumáticas del diafragma: vienen dadas por la ruptura de dicho músculo, las cuales pueden ser causadas por: compresiones bruscas del abdomen, compresiones violentas en las costillas inferiores y heridas por arma blanca o de fuego. Por lo general se trata de un ruptura de la cúpula y es mas frecuente del lado izquierdo que del derecho, y a través de ella pueden pasar vísceras abdominales que causan compresión pulmonar y 34

28 asfixia. El tratamiento ha de ser siempre quirúrgico, previa radiología para confirmar la lesión, ya que hay que explorar vísceras torácicas y abdominales. F. TRAUMATISMO TORACICO ABIERTO. Son muy frecuentes en heridas por armas de fuego o blanca y pocas veces se observan en accidentes de tránsito o laborales. Se clasifican en dos grupos: 1. Heridas no penetrantes: son aquellas en las que el agente traumático no traspasa la pleura. Clinicamente pueden acompañarse de shock. 2. Heridas penetrantes: son aquellas en las que el agente traumático traspasa la pleura, lo que hace que se ponga en comunicación la cavidad torácica con el exterior. El aire va a penetrar a la cavidad pleural durante la inspiración a través del defecto creado en la pared torácica, y si el volumen de aire que entra por el orificio es mayor que el que entra por la tráquea, se establece un neumotórax externo con colapso del pulmón, disminuyendo la capacidad vital pulmonar, aparte de esto, puede producirse un pulmón húmedo y rigidez torácica que causa hipoxia y muerte. El tratamiento debe ser urgente, tratando el shock y restaurando la permeabilidad de las vías aereas, además se debe taponar la herida para evitar el colapso pulmonar; una vez hecho esto se planteará la 35

29 intervención quirúrgica definitiva para reparar la herida, cerrar la pared y drenar la cavidad pleural. Para cerrar la pared se realiza primero una toracotomía cerrada superior (para el aire) y una inferior (para la sangre). G. EVALUACION DE LOS TRAUMATISMOS TORACICOS. La valoración inicial de un paciente afectado de un traumatismo torácico y la correcta puesta en marcha de las medidas que se derivan de esta, constituyen la clave para reducir la morbi-mortalidad de este grupo de pacientes. Las condiciones que amenazan la vida deben ser evaluadas; las relacionadas con el trauma torácico son: obstrucción aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, taponamiento cardiaco y hemotórax masivo. El manejo inicial de estas condiciones que amenazan la vida requiere usualmente de la anamnesis del paciente o de sus acompañantes, un buen examen físico, los estudios de laboratorio y los exámenes radiológicos, para no retrasar la intervención terapéutica. Para esto hay que hacer una evaluación del ABC (A = vía aérea, B = respiración y C = circulación), la cual ha sido propuesta por el Comité de Trauma del Americam College of Surgeons a través del Curso Avanzado de Apoyo Vital en trauma (ATLS). 36

30 CAUSAS DE MUERTE INMINENTE POR TRAUMATISMO TORACICO Fuente: Cirugía de Trauma 1. Primera fase: evaluación y medidas inmediatas: están destinadas a superar una situación de riesgo vital.: a. Mantenimiento de la vía aérea permeable. b. Asegurar el intercambio de gases. c. Asegurar la circulación sanguínea mediante: Detección de pulsos periféricos: cianosis y palidez. Comprobación de tensión arterial. Sonda urinaria y diuresis horaria. Determinar presión venosa central. Radiología para detectar hemotórax o neumotórax. 2.- Segunda fase: diagnóstico de lesiones específicas y asociadas. 37

31 a. Diagnosticar lesiones específicas del tórax: (1) Insuficiencia respiratoria aguda debida a: neumotórax, hemotórax o quilotórax, contusión pulmonar, lesiones de la pared torácica, del árbol bronquial o del diafragma. (2) Síndrome hemodinámico: shock hipovolémico hace pensar en hemotórax masivo, o lesión de aorta. (3) Síndrome séptico: relevante en los traumatismos de esófago. b. Diagnosticar lesiones extratorácicas: pueden estar asociadas lesiones craneoencefálicas, abdominales, fracturas de extremidades, pélvicas o de columna. c. Indicaciones de toracotomía abierta en el paciente afectado de un traumatismo torácico: (1) Toracotomía abierta de emergencia: se realiza una toracotomía abierta anterolateral izquierda con una esternotomía transversal para llegar al otro hemitórax. Es de elevada mortalidad. Se realiza en: (a) Paro cardiaco en el momento del ingreso. (b) Deterioro agudo del estado general con paro cardiaco después del ingreso sin respuesta a medidas de reanimación durante 5 a 10 minutos. (c) Sospecha de embolia gaseosa. (2) Toracotomía abierta inmediata: se realiza después de 38

32 haber estabilizado hemodinamicamente al paciente y posterior al diagnóstico de las lesiones torácicas y extratorácicas asociadas con el objeto de priorizar el tratamiento. Se realiza en: (a) Hemotórax masivo o persistente: cuando hay salida inicial de o ml de sangre o mas de 200 a 300 ml/hora durante 3 horas. (b) Toracotomía traumática con pérdida de la pared del tórax. (c) Traumatismo de esófago con comprobación radiológica o endoscópica de rotura o perforación: se realiza una toracotomía abierta posterolateral derecha o izquierda. (d) Herida penetrante que transfixia el mediastino: se hace una toracotomía abierta anterolateral bilateral aún en ausencia de hemotórax o neumotórax. (e) Lesión traqueobronquial comprobada por endoscopia. (f) Embolia intracavitaria por proyectil u otro cuerpo extraño: para reconstruir el trayecto del proyectil. (g) Hemomediastino secundario a la lesión de los grandes vasos del mediastino anterosuperior y de los vasos del estrecho torácico superior. 39

33 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO 1. NATURALEZA DE LA INVESTIGACION El presente estudio se ubica dentro de la modalidad de una investigación descriptiva transversal. Según Canales (1986):.. es descriptiva porque está dirigido a determinar la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno (prevalencia o incidencia), y en quienes, donde y cuando se presenta el fenómeno. Y.. es transversal porque describe la situación existente en un momento dado y no requiere observar durante un periodo de tiempo a las personas estudiadas. 2. UNIVERSO Y MUESTRA. A. Población. Pacientes masculinos y femeninos adultos ingresados en la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico. 40

34 B. Muestra. Pacientes masculinos y femeninos con edades comprendidas entre los 12 y 70 años ingresados por la Emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico complicado con hemotórax o neumotórax entre los meses de Julio de y Junio del C. Tipo de muestreo. No probabilístico a conveniencia, escogidos en base a la opinión del investigador, quien seleccionó solo a los pacientes que ingresaron con traumatismos torácicos al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y descartó aquellos que ingresaron en otros centros asistenciales públicos o privados con igual patología y en el mismo lapso de tiempo. D. Procedimiento. Se gestionaron los permisos pertinentes ante el Departamento de Historias Médicas del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda para lograr el acceso a las historias necesarias en la investigación; una vez obtenidas se recogió de estas la información en instrumentos elaborados por el autor para tal fin; luego se concentraron los datos en tabuladores mensuales, semestrales, anuales y un tabulador general. 41

35 Con los resultados obtenidos se procedió al análisis de los mismos para posteriormente elaborar las conclusiones en base a los objetivos planteados y diseñar las recomendaciones. E. Métodos e instrumentos de recolección de datos. Hurtado (1998) establece lo siguiente: la selección de técnicas e instrumentos de recolección de datos implica determinar por cuales medios o procedimientos el investigador obtendrá la información necesaria para alcanzar los objetivos de la investigación. La fuente de los datos es secundaria, ya que estos se tomaron de aquellos previamente recogidos por otros investigadores. La técnica utilizada para recogerlos es un instrumento de anotación en el cual quedaron recopilados los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes ingresados con traumatismo torácico en la emergencia de adultos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda entre el 01 de Julio de y el 30 de Junio del Una vez diseñado el instrumento de anotación de datos se sometió a una prueba de campo con el objeto de hacerle los ajustes necesarios. Esta encuesta constó de cuatro partes, a saber: a. Identificación, que incluía edad, sexo, fecha de ingreso, fecha de egreso, número de historia, diagnóstico de ingreso y egreso y estancia hospitalaria. 42

36 b. Descripción clínica, que incluía el tipo, ubicación y causas del traumatismo torácico; así como el compromiso de las vías aéreas superiores. c. Descripción radiológica: que incluía imágenes compatibles con neumotórax, hemotórax y hemoneumotórax, y si eran izquierdos, derechos o bilaterales, y en que cantidad en mililitros o porcentaje. d. Conducta terapéutica y evolución, que incluía la conducta terapéutica que se llevó a cabo por pacientes y la respuesta de estos ante el tratamiento recibido. e. Lesiones asociadas, que incluía otros órganos como sistema digestivo, cardiovascular, genitourinario, nervioso y otros. F. Recursos. Los recursos con los cuales se contó para realizar la investigación fueron: a. Físicos: (1) Area física del Servicio de Emergencia del pabellón Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. (2) Area de hospitalización de los Servicios de Cirugía de hombres y mujeres de este centro. (3) Area de pabellón y recuperación del mencionado centro asistencial. 43

37 b. Materiales: (1) Encuesta elaborada por el investigador. (2) Tabuladores. (3) Historias médicas de los pacientes en estudio. (4) Papelería y artículos de oficina. c. Humanos: (1) Residentes del Postgrado de Cirugía General del pabellón Central Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el periodo Julio a Junio (2) Personal médico de emergencia quirúrgica del mencionado pabellón. (3) Personal del Departamento de Cirugía de dicho centro. (4) Personal de enfermería de los servicios de emergencia, pabellón, recuperación y hospitalización de Cirugía de hombres y mujeres. (5) Personal de archivo historias médicas. G. Técnicas de análisis de datos. El procedimiento que el investigador siguió para analizar e interpretar los datos recogidos a través de los instrumentos elaborados fue el siguiente: Se traspasaron los datos recolectados en los instrumentos a tabuladores mensuales para mayor facilidad en cuanto al total de casos presentados 44

38 por mes. Los tabuladores mensuales se recolectaron en semestres, a saber: Julio a Diciembre de 1.998, Enero Junio 1.999, Julio a Diciembre y Enero a Junio Estos tabuladores semestrales se recopilaron por años: Julio a Junio y Julio a Junio Por último se recopilaron los tabuladores en uno solo que contenía toda la información acerca de los traumatismos torácicos ingresados a la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda desde Julio de hasta Junio del 2.000, de esta manera se facilitó la comprensión de los mismos para llegar a los objetivos de la investigación. Finalmente se analizaron los datos y se hicieron las conclusiones y recomendaciones. 45

39 CAPITULO IV ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Traumatismo Torácico Complicado en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Julio 1998 Junio Incidencia: es el número de casos nuevos de una enfermedad por habitantes en un periodo de tiempo ( 1 año). (Salvat, 1986). 1. Incidencia de traumatismos torácicos ingresados al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda desde Julio hasta Junio Julio 98 Junio 99 Julio 99 Junio 2000 Incidencia Nº casos % Nº casos % Nº casos % Fuente: Archivos HCUAMP. 46

40 Incidencia de Traumatismos Torácicos en el Hospital Central Dr. Antonio María Pineda Periodo Julio 98 - Junio 00 Semestres Meses Pacientes 2do Semestre 98 1er Semestre 99 2do Semestre 99 1er Semestre 00 Julio 15 Agosto 13 Septiembre 15 Octubre 14 Noviembre 10 Diciembre 19 Enero 12 Febrero 10 Marzo 11 Abril 15 Mayo 12 Junio 15 Julio 20 Agosto 16 Septiembre 23 Octubre 24 Noviembre 21 Diciembre 28 Enero 21 Febrero 30 Marzo 20 Abril 17 47

41 Fuente: Archivos HCUAMP. Mayo 19 Junio45 24 Total 424 Incidencia de Traumatismos Torácicos Pacientes Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Jul-98 Ago-98 Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio 2do Semestre 98 1er Semestre 99 2do Semestre 99 1er Semestre 00 Meses Fuente: Archivos HCUAMP. 48

42 Se observa que para el año Julio 1999 a Junio del 2000 hubo una incidencia del 25.47% de pacientes que ingresaron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico comparado con los que ingresaron en el año Julio 1998 a Junio

43 2. Evaluar la conducta terapéutica aplicada a los pacientes que ingresaron con traumatismos torácicos. Conducta Terapéutica en traumas torácicos Pacientes Toracotomia Cerrada 348 Toracotomia Abierta 51 Toracocentesis 10 Expectantes 66 Total 475 Conducta Terapéutica 73% Toracotomia Cerrada Toracotomia Abierta Toracocentesis Espectantes 14% 2% 11% Fuente: Archivos HCUAMP Puede observarse que el 73% de los pacientes con traumatismo torácico se resolvieron con drenaje torácico cerrado, en tanto que solo un 14% ameritó de toracotomía abierta, un 11% se sometió a conducta expectante (vigilancia clínica y seguimiento radiológico) y el 2% recibió toracocentesis como medida terapéutica. 50

44 3. Evaluar la evolución de los pacientes ingresados con trauma torácico según la conducta terapéutica recibida. Evolución de los pacientes en días Pacientes Menos de 5 días 228 Entre 5 y 10 días 125 Más de 10 días 71 Total 424 Fuente: Archivos HCUAMP. 54% Evolución de los Pacientes en Días Menos de 5 días Entre 5 y 10 días Más de 10 días 17% 29% Fuente: Archivos HCUAMP. Puede observarse que el promedio de estancia de los pacientes hospitalizados en el Hospital Central Dr. Antonio María Pineda por traumatismo torácico en un 54% (un total de 228 pacientes) evolucionaron de forma satisfactoria, demostrado debido a su corta estancia hospitalaria, menor a 5 días. En la población de 424 pacientes, 128 de estos (representando el 29%) permanecieron hospitalizados en un tiempo de 5 a 10 días, mostrando una recuperación mas lenta, ya sea por el tipo de lesión, o por el compromiso de 51

45 otros órganos, o por el grado de invasión terapéutica y quirúrgica de este grupo. Un porcentaje aún menor, correspondiente a un 17% (71 pacientes) permanecieron un periodo de hospitalización superior a los 10 días, quienes presentaron complicaciones mas severas, incluso, ameritando una o varias reintervenciones. 4. Determinar el número de pacientes con traumatismo torácico penetrante o no, con hemotórax o neumotórax y por sexo. Traumatismos Torácicos Complicados Hombres Mujeres Total Hemotórax Cerrados Neumotórax Hemoneumotórax Hemotórax Abiertos Neumotórax Hemoneumotórax Total Fuente: Archivos HCUAMP Traumatismo Torácico Complicado 27% 73% Cerrado Abierto Traumatismo Torácico Complicado Abierto Hombres 264 Mujeres 7 Total 271 Traumatismo Torácico Complicado Cerrado Hombres 95 Mujeres 6 Total

46 Traumatismo Torácico Complicado Abierto por Sexo 97% Traumatismo Torácico Complicado Cerrado por Sexo 94% Hombres Mujeres Hombres Mujeres 3% 6% Fuente: Archivos HCUAMP Podemos observar que el 73 % de los pacientes ingresaron con traumatismo torácico abierto, de los cuales el 97% son hombres y el 3% son mujeres; y el 27% ingresaron con traumatismo torácico cerrado, de los cuales el 94 % son hombres y el 6 % son mujeres. De los traumatismos torácicos abiertos, el 57.12% estaban complicados con hemotórax, de los cuales el 97% eran hombres y un 3% eran mujeres; con neumotórax estaban complicados un 17.89%, de los cuales el 97.82% eran hombres y el 2.17% eran mujeres; y con hemoneumotórax estaban complicados el 24.90%, de los cuales el 96.87% eran hombres y el 3.12% eran mujeres. De los traumatismos torácicos cerrados, el 44.55% estaban complicados con hemotórax, de los cuales el 91.11% eran hombres y el 8.88% eran mujeres; con neumotórax estaban complicados el 28.71%, de los cuales el 96.55% eran hombres y el 3.44% eran mujeres; y con hemoneumotórax estaban complicados el 26.73%, de los cuales el 96.29% eran hombres y el 3.7% eran mujeres. 53

47 5. Determinar la gravedad de los pacientes por los hallazgos clínicos y radiológicos. HALLAZGOS RADIOLOGICOS Hombres Mujeres Total Izquierdo Neumotórax Derecho Bilateral Izquierdo Hemotórax Derecho Fuente. Archivos HCUAMP. Bilateral Total Pacientes con Traumatismo Torácico Pacientes No complicados 52 Complicados 372 Total 424 Fuente: Archivos HCUAMP 54

48 Hallazgos Clínicos Hombres Mujeres Total Eupneico Disneico Insuficiencia respiratoria Total Fuente: Archivos HCUAMP 55

49 Pacientes con Traumatismo Torácico 88% No complicados Complicados 12% Fuente: Archivos HCUAMP Hallazgos Clínicos 83% Eupneico 13% 4% Disneico Insuficiencia respiratoria Fuente: Archivos HCUAMP Podemos observar que el 88% de los pacientes que ingresaron con traumatismo torácico estaban complicados con neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax, y a su vez, el hemotórax se presentó como el cuadro clínico mas frecuente, seguido del hemoneumotórax y el neumotórax como menos frecuente en traumatismos abiertos y cerrados. 56

50 Los hemotórax masivos representaron los estados mas graves debido a que se encontraban asociados a compromiso hemodinámico, muchas veces refractario a la resucitación, así como estar relacionados con el mayor número de pacientes. El neumotórax, cuadro clínico de menor frecuencia tanto en el traumatismo torácico abierto como en el cerrado, igualmente registró estados clínicos severos en pacientes cuando se presentaban con hemotórax a tensión. Los pacientes con estados clínicos de compromiso respiratorio moderado se relacionaron con hemotórax con drenajes de sangre comprendidas entre 200 y 800 mililitros, al momento de realizar la toracotomía cerrada y con respuesta favorable a las medidas de resucitación, y hemotórax con imagen radiológica de colapso pulmonar de un 20 a un 30%. Aquellos cuadros clínicos con discreto compromiso respiratorio se asociaron con hemotórax con drenajes por debajo de los 200 mililitros de sangre o neumotórax con colapso pulmonar inferior al 20%, ambos sin compromiso hemodinámico. El 83% de la población en estudio ingresó a la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con síntomas de disnea, donde su intensidad era directamente proporcional al compromiso pulmonar, estado hemodinámico y cantidad de sangre perdida. 57

51 6. Determinar la frecuencia de las lesiones asociadas. Lesiones Asociadas Pacientes Órganos afectados Hombres Mujeres Total Aparato digestivo Aparato cardiovascular Sistemas nervioso Aparato Genitourinario Otros Total Fuente: Archivos HCUAMP. Lesiones Asociadas 33% 7% 17% 29% 14% Aparato digestivo Aparato cardiovacular Sistemas nervioso Aparato Genito-Urinario Otros Se puede observar que otros órganos (músculo esquelético, cervicotorácico, bazo) se lesionaron en un 33% de los casos de traumatismo torácico, el aparato digestivo en un 29% de los casos, el sistema nervioso en un 17%, el aparato cardiovascular recibió lesiones 58

52 en un 14.% y el aparato genitourinario en un 7%. 6. Determinar la conducta terapéutica mas usada. Conductas Terapéuticas en traumas torácicos Pacientes Toracotomia Cerrada 348 Toracotomia Abierta 51 Toracocentesis 10 Expectante 66 Total 475 Fuente: Archivos HCUAMP Conductas Terapéuticas 73% Toracotomia Cerrada Toracotomia Abierta Toracocentesis Espectantes 14% 2% 11% Podemos observar que la conducta terapéutica mas usada fue la toracotomía cerrada en un 73%, seguida de la toracotomía abierta en un 14%, luego la conducta expectante en un 11% y por último la toracocentesis en un 2%. 59

53 60

54 7. Determinar las complicaciones mas frecuentes. Pacientes Complicaciones Hombres Mujeres Total Neumonía nosocomial Derrame pleural Persistencia de fístula broncopleural Atelectasia Tromboembolismo pulmonar Total Fuente: Archivos HCUAMP Complicaciones 60% Neumonía nosocomial Derrame pleural Persistencia de fístula broncopleural Atelectasia Tromboembolismo pulmonar 24% 0% 16% Podemos observar que de los 424 pacientes que ingresaron, solo el 16% presentaron complicaciones pulmonares (64 pacientes). De estos, el 60% (38 pacientes) se presentaron con derrame pleural; 24% (15 pacientes) con neumonía nosocomial, y el 16% (10 pacientes 61

55 presentaron persistencia de fístula broncopleural. En la población estudiada no se detectaron complicaciones con atelectasia y tromboembolismo pulmonar, bien sea, por deficiencia en la trascripción de hallazgos clínicos y radiológicos en las historias médicas o porque en la población estudiada no se presentaron casos. 62

56 CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES Se sometieron a estudio un total de 424 pacientes entre masculinos y femeninos que ingresaron a la emergencia general de adultos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con traumatismo torácico en edades comprendidas entre 12 y 70 años que por sus condiciones clínicas ameritaron su traslado al servicio de Cirugía General o a quirófano, en un lapso comprendido desde Julio de a Junio del Se excluyeron a todos aquellos casos con traumatismos torácicos simples que ameritaron atención médica con resolución y egreso inmediato. También se excluyeron pacientes que por sus condiciones clínicas se sometieron a vigilancia médica por un tiempo no mayor de 12 horas, identificados con historias cortas de observación y posterior egreso. 63