EFECTO DEL DESTARTRAJE SUPRA Y SUBGINGIVAL EN LAS VARIABLES: HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLICEMIA, EN PACIENTES DIABÉTICOS

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGIA EFECTO DEL DESTARTRAJE SUPRA Y SUBGINGIVAL EN LAS VARIABLES: HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLICEMIA, EN PACIENTES DIABÉTICOS MEMORIA PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA JORGE ALEJANDRO DÍAZ SALINAS. PROFESOR GUÍA: DR. SERGIO MATUS FUENZALIDA. TALCA-CHILE

2 2009. Dedicada a mis padres y hermana, pilares fundamentales de amor, sabiduría y apoyo. A ustedes mi gratitud infinita.

3 AGRADECIMIENTOS. En primer lugar quiero agradecer a Dios por darme la preciosa oportunidad de conocer a gente infinitamente maravillosa a lo largo de este caminar universitario. A mi madre, Ana; mi padre, Jorge y mi hermana Lissette, que sin su incondicional apoyo y amor este logro no habría sido posible. A través de ustedes quiero también agradecer al resto de mi familia, tíos, tías, abuelos, primos. Gracias por sus valiosas palabras de aliento. A mi comunidad SKERESMEYS, amigos de toda una vida. Espero nunca perdamos esa amistad que en torno a Cristo comenzamos a forjar. A mi profesor guía, Dr. Sergio Matus, por brindarme su apoyo, conocimientos y valioso tiempo para poder hacer esto posible. Muchas gracias Doc. Hay un grupo de hermosas personas, que son, a veces sin darse cuenta, quienes entienden nuestros momentos de agobio y hacen la vida del estudiante algo más placentera, gracias Don Pancho, Don Pato, Don Elier, Tía Lucía, Señora Vilma, Caro V., Ximenita, Jessica, la Berni, pelao Alex. Al Centro de Salud de San Rafael, donde viví meses hermosos y recibí todo el apoyo necesario para poder dar este importante paso. Pero muy especialmente al Dr. Alonso Vásquez, por sus eternas enseñanzas y entendimiento. A la persona que me brindó amor y apoyo en todo momento, mi amiga y compañera incondicional, Katty Sánchez. Gracias por tu tiempo, amor y apoyo. Te quiero mucho. Un millón de gracias a mis compañeros y amigos de la U, con los que compartí más que estudio y diversión. Gracias por acompañarme siempre Negro y Pachi. Se me vienen a la memoria interminables jornadas de conversación y trabajos de laboratorio.gracias por tu tiempo y dedicación amigo Amarillo.

4 Autorización para la publicación de memorias de Pregrado y tesis de Postgrado Yo Jorge Alejandro Díaz Salinas, cédula de Identidad N autor de la memoria o tesis que se señala a continuación, autorizo a la Universidad de Talca para publicar en forma total o parcial, tanto en formato papel y/o electrónico, copias de mi trabajo. Esta autorización se otorga en el marco de la ley Nº sobre Propiedad Intelectual, con carácter gratuito y no exclusivo para la Universidad. Título de la memoria o tesis: Efecto del destartraje supra y subgingival en las variables: hemoglobina glicosilada y glicemia, en pacientes diabéticos. Unidad Académica: Carrera o Programa: Estomatología. Odontología. Título y/o grado al que se opta: Cirujano Dentista. Nota de calificación 7.0 Firma de Alumno Rut:

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6 ÍNDICE. I. INTRODUCCION 1 I.1 Hipótesis. 5 II. OBJETIVOS 6 II.1- Objetivo General. 6 II.2- Objetivos Específicos. 6 III. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 8 III.1.1- Enfermedad periodontal. 8 III.1.2- Microbiología de la enfermedad periodontal. 10 III.2.1- Diabetes mellitus: Aspectos clínicos 12 III.2.2- Manifestaciones orales de la diabetes 14 III.3- Diabetes y enfermedad periodontal. 18 III.4.1- Índice de necesidad de tratamiento a la comunidad. 22 III.4.2- Ventajas y Desnventajas. 24 III.4.3- Procedimiento. 26 III.4.4- Códigos y criterios. 28 IV. METODOLOGÍA 32 IV.1- Métodos. 32 IV.1.1- Pregunta de investigación. 32 IV.1.2- Diseño de estudio y justificación. 33 IV.1.3- Tamaño y Selección de la Muestra. 35 IV.1.4- Criterios de inclusión y exclusión. 37 IV.1.5- Maniobra de estudio. 38 IV.1.6- Definiciones operacionales. 41 IV.1.7- Definición y Medición de Resultados. 44 IV.1.8- Plan de Análisis. 45 IV.1.9- Aspectos Éticos. 46 V. RESULTADOS 48 V.1- Estadística Descriptiva. 48 V.2- Estadística Analítica. 59

7 VI. DISCUSIÓN 60 VII. CONCLUSIONES 63 VIII. RESUMEN 64 IX. BIBLIOGRAFÍA 65 X. ANEXOS 69 Anexo 1: Información al Paciente. 69 Anexo 2: Consentimiento Informado. 70 Anexo 3: Ficha Clínica. 72 Anexo 4: Informe Comité de Bioética Universidad de Talca 73

8 VIII. Resumen. Objetivo general: Determinar los efectos en las variables biomédicas (hemoglobina glicosilada y glicemia), luego de realizar un destartraje supra y subgingival en pacientes diabéticos del Centro de Salud de San Rafael. Materiales y métodos: Se examinaron 34 pacientes, registrando variables biomédicas como glicemia y hemoglobina glicosilada. Se realizó el examen CPITN (con sonda OMS) para evaluar estado periodontal, en donde se consideró Enfermedad Periodontal cuando poseían al menos un código >3. El total de la muestra se dividió en dos grupos (estudio y control) de 17 personas cada uno. Al grupo estudio se le realizó destartraje supra y subgingival. Resultados: Los pacientes sometidos a tratamiento periodontal presentan 7.9 veces más posibilidades de tener sus niveles de hemoglobina glicosilada compensada que aquellos pacientes que no se realizan dicho tratamiento. También presentaron 6.7 veces más probabilidad de tener valores normales de glicemia que aquellos pacientes a los que no se les realizó el tratamiento. Conclusiones: El tratamiento periodontal mejora el control biomédico de los pacientes diabéticos. PALABRAS CLAVES: Enfermedad periodontal, hemoglobina glicosilada, glicemia, diabetes mellitus, CPITN.

9 I. Introducción. Sin duda que con el pasar de los años, las nuevas tecnologías disponibles y los avances en el área de la salud, ésta ha mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes en nuestro país, ya sea con oportunos diagnósticos, o con mejores accesos y calidad de tratamientos. Sin embargo, la población de nuestro país se hace cada vez más longeva, lo que conlleva a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, muy asociadas a la edad, como son la enfermedad periodontal y la diabetes mellitus. (Miyasaki H, et al 1991; Pilot T, et al 1992). La enfermedad periodontal es una preocupación global de salud pública y, probablemente, la enfermedad crónica más común en humanos. (Vibeke B., 1998). En esta patología los agentes patógenos causales se distribuyen en la cavidad oral, conformando un biofilm que se ubica supra y subgingivalmente, el que puede formar una masa dura y mineralizada llamada tártaro o cálculo. La superficie de este depósito alberga más patógenos, que ayudan a perpetuar la inflamación. El cálculo subgingival sirve de base de adherencia para las bacterias y puede contribuir al desarrollo del saco periodontal, y por lo tanto a la progresión de la enfermedad periodontal. Estos microorganismos, presentes en la placa bacteriana desempeñan un rol clave en el complejo proceso de aparición y desarrollo de la patología, por lo que se observa una asociación entre los depósitos microbianos sobre la pieza dentaria y la presencia de enfermedad periodontal. Son estos depósitos bacterianos los que a través de sus diferentes procesos producen la liberación en el organismo, de mediadores inflamatorios no específicos (Armitage G.2004).

10 La prevalencia de la enfermedad periodontal para adultos chilenos es más alta que en la mayoría de los países miembros de la OMS según el Global Oral Data Bank (Miyasaki H, et al 1991; Pilot T, et al 1992). La diabetes mellitus, es una enfermedad crónica resultante de la insuficiencia absoluta o relativa de insulina, causada tanto por la baja producción de insulina por el páncreas, como por la falta de respuesta de los tejidos periféricos a la insulina (Sonis ST, Fazio RC, Fang L.). Para los pacientes diabéticos que necesitan tratamiento periodontal o cirugía oral, se deben tomar precauciones primarias en el tratamiento odontológico, debido al riesgo de infecciones. La infección en diabéticos, por más leve que sea, tiene que ser tratada de forma rápida y efectiva (Barcellos IF, et al.). El concepto de que pacientes diabéticos son más susceptibles a infecciones que un individuo metabólicamente normal, no debe ser considerado si la enfermedad está bajo control. La susceptibilidad aumentada a infecciones y la severidad de la periodontitis en pacientes diabéticos, requieren atención especial del odontólogo. Resulta de gran importancia que el profesional conozca la etiopatofisiología de la diabetes, y principalmente la conducta correcta para la ejecución del tratamiento odontológico que se va a realizar. Mediante la anamnesis, el profesional podrá sospechar de la presencia de diabetes; exámenes auxiliares de laboratorio servirán para descartar esta posibilidad. La derivación del paciente para tratamiento médico constituye una conducta importante, ya que el control metabólico, iniciado precozmente, disminuye las posibilidades de evolución y complicaciones clásicas de la D.M. (Mealey BL, Moritz AJ.) Los portadores de Diabetes Mellitus presentan manifestaciones sistémicas que pueden interferir en la atención odontológica. El riesgo de periodontitis aumenta cuando el paciente está descompensado metabólicamente.

11 De acuerdo con Wild y colaboradores, el número de diabéticos en el mundo será el doble en el año (Wild S, et al.). Las enfermedades crónicas, que afectan a una población determinada se hacen más prevalentes a medida que aumenta la edad de los individuos, así como también la enfermedad periodontal. En el Consultorio de San Rafael se entrega atención a más de 1500 pacientes de diversos grupos etarios y de género con enfermedades crónicas, siendo las más prevalentes la diabetes mellitus tipo II y la HTA. La mayoría de éstos pacientes no reciben atención odontológica periódica, ni privada ni pública, por lo que es de esperar que un destartraje supra y subgingival mejore sus condiciones periodontales. Los valores de las variables biomédicas de su condición de cronicidad son medidos en el centro de salud, periódicamente y a un intervalo de tiempo que el profesional encargado estime conveniente, de acuerdo a los valores obtenidos en su último examen. Pero entre cada examen, independiente del tiempo que transcurra entre éstos, no se incluye variable alguna, aparte de su medicación, que pueda si quiera hacer pensar en cambios en los valores biomédicos de su próximo examen. Actualmente en el Centro de Salud de San Rafael reciben atención y control, 339 pacientes diabéticos, de los cuales el 18 % de ellos presenta la D.M II como única enfermedad crónica, ya que el restante 82 % presenta la enfermedad asociada a otras patologías de carácter crónico. El destartraje supra y subgingival es una medida eficaz para el tratamiento y mantención de la enfermedad periodontal, ya que los niveles de infección oral disminuyen, además de eliminar factores locales orales capaces de retener placa bacteriana. Sería interesante observar los cambios producidos en los niveles de hemoglobina glicosilada y glicemia de los pacientes diabéticos, si se realiza en ellos un tratamiento de este tipo.

12 El propósito del siguiente estudio es observar el efecto del destartraje supra y subgingival en las variables biomédicas (hemoglobina glicosilada y glicemia), en pacientes que presentan diabetes mellitus, provenientes del Centro de Salud de San Rafael, para lo cual se va a evaluar las condiciones periodontales de éstos, mediante el índice CPITN, además realizar tratamiento periodontal a la muestra seleccionada y luego comparar resultados de exámenes de rutina para estos pacientes antes y después del tratamiento realizado, además de comparar también al grupo en tratamiento con el grupo control.

13 I.1- Hipótesis. El destartraje supra y subgingival produce cambios en las variables: hemoglobina glicosilada y glicemia, en pacientes diabéticos.

14 II. Objetivos. II. 1- Objetivo general: Determinar los efectos en las variables biomédicas (hemoglobina glicosilada y glicemia), luego de realizar un destartraje supra y subgingival en pacientes diabéticos del Centro de Salud de San Rafael. II. 2- Objetivos específicos: Determinar la necesidad de tratamiento periodontal en pacientes diabéticos del Centro de Salud de San Rafael, utilizando CPITN. Realizar destartraje supra y subgingival, al grupo en estudio. Registrar variables biomédicas en pacientes diabéticos, luego de realizar destartraje supra y subgingival en el grupo en estudio.

15 Comparar resultados obtenidos en variables biomédicas en pacientes diabéticos de ambos grupos, luego de haber realizado en el grupo de estudio destartraje supra y subgingival.

16 III. Revisión Bibliográfica. III Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal presenta la característica de ser infecciosa e inflamatoria, de origen multifactorial y que afecta a los tejidos que soportan a las piezas dentarias. Esta enfermedad se caracteriza por la destrucción del tejido conectivo que forma el ligamento periodontal y el hueso alveolar acompañado de la migración apical del epitelio de unión (Lindhe J. et al. 2003). Esta enfermedad no es una consecuencia inevitable del envejecimiento humano, como se consideraba en el pasado. Ésta es una inflamación crónica, mediada por más de 500 diferentes tipos de bacterias (Socransky et al, 1998). Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son producto de una compleja interacción entre el agente causal, vale decir, bacterias específicas de la placa dental, y los tejidos del huésped. La inflamación es la característica patológica central de la enfermedad periodontal, y la placa bacteriana el factor causal que induce el mecanismo inflamatorio del huésped. En el huésped sano, los mecanismo de defensa regulan cantidades variables, pero pequeñas de placa bacteriana sin que haya destrucción neta (Carranza et al, 2004). La periodontitis crónica es una enfermedad periodontal destructiva que generalmente presenta un lento progreso en el avance de la lesión, y se subclasifica según severidad dependiendo de la pérdida clínica de inserción:

17 Periodontitis crónica incipiente: pérdida clínica de inserción entre 1 y 2 milímetros. Periodontitis crónica moderada: pérdida clínica de inserción entre 3 y 4 milímetros. Periodontitis crónica avanzada: pérdida clínica de inserción más de 5 milímetros. Las enfermedades periodontales afectan aproximadamente al 70 % de la población estadounidense, donde el % de ellos son de carácter grave (Mathews y Tabesh, 2004). En Chile, Gamonal y López, en 1989, encontraron que el 90,89 % de la población entre 35 y 44 años y el 100 % de la población entre 65 y 74 años presentan enfermedad periodontal. Estos resultados muestran diferencias por sexo, nivel socioeconómico y educacional en lo que se refiere a prevalencia de estas enfermedades. En el avance de esta enfermedad, se requiere la interacción de un huésped susceptible; de factores de riesgo asociados: genéticos, ambientales y/o adquiridos; más el mecanismo patogénico, resultando así las características de esta enfermedad, mediada por los microorganismos patógenos presentes en la placa bacteriana.

18 III Microbiología de la enfermedad periodontal. La placa bacteriana tiene un rol decisivo en el inicio de las reacciones inmunoinflamatorias como respuesta por parte del huésped, que se originan con la intención de proteger al tejido gingival del ataque microbiano y, evitar que estos microorganismos se extiendan o invadan dichos tejidos (Lindhe J. et al 2003). La cavidad oral de una persona está colonizada por bacterias durante toda su vida. Los microorganismos colonizan los tejidos blandos, incluidas las encías, las mejillas y piezas dentarias cuando éstas están presentes, las que también son invadidas por gérmenes por encima y por debajo del margen gingival. Se estima que alrededor de 400 especies diferentes son capaces de colonizar la boca y que un individuo cualquiera puede albergar 150 o más especies diferentes. (Lindhe J. et al 2003). Biofilm se describe como una población de bacterias encerradas en una matriz que les permite adherirse entre sí y una superficie o interfase. Este biofilm forma comunidades ecológicas que permiten su subsistencia, cooperatividad metabólica, por lo que pueden llegar a ser resistentes a los mecanismos normales de defensa del hospedero, como también a los antibióticos. Para comprender la microbiología periodontal es necesario conocer la colonización inicial de la superficie dentaria, la cual comienza con componentes salivales, como glicoproteínas, fibronectina y otras proteínas, las cuales crean una película adquirida y así se promueve la adherencia bacteriana (Bemimoulin 2003).

19 La enfermedad periodontal, más específicamente la periodontitis crónica se ha vinculado a bacterias específicas. Cultivos de microorganismos de placa de sitios con periodontitis revelan porcentajes altos de bacterias anaerobias, entre las cuales se han detectado entre otras: Porphyromona gingivalis, Agregatinobacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Eykenella corrodens, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum y especies de Treponema, (Moore 1994: Colombo 2002; Klein 2003; Dogan 2003); y estos patógenos periodontales, por su gran virulencia, no sólo inducen inflamación local, destrucción tisular y reabsorción ósea, sino que también producen importantes efectos a nivel sistémico. Cuando algunos productos bacterianos traspasan el epitelio de unión, llegan a los tejidos subepiteliales, donde desencadenan una reacción de los mediadores inflamatorios, produciendo la inflamación. Esta inflamación juega a favor del desarrollo del biofilm subgingival.

20 III Diabetes Mellitus: Aspectos clínicos. La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos, caracterizada por alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas. Se debe fundamentalmente a una insuficiencia relativa o absoluta de la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia concomitante de los tejidos a la acción metabólica de la misma. Esto trae como consecuencia un aumento de la cantidad de glucosa en la sangre o hiperglicemia, que a largo plazo puede afectar extensamente a casi todos los sistemas orgánicos (Stein, J. 1984), (Rose, L; Kaye, 1997). Esta entidad se clasifica en diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y en diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. La primera se caracteriza por ser una entidad autoinmune crónica asociada con la destrucción selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans, en la que el enfermo depende de la insulina para sobrevivir. La de tipo II a menudo asociada con obesidad, es la causa más común de hiperglicemia en los adultos, con resistencia a la cetoacidosis y no requiere de la administración de insulina para sobrevivir, aunque pudiera recibirla para controlar mejor su glucosa sanguínea. Han sido descubiertas relaciones genéticas, inmunológicas y ambientales en la producción o aprovechamiento de la insulina (Castellanos, J; Díaz, L; Gay, 1996). La herencia se ha considerado siempre un factor etiológico de gran importancia de la diabetes, como lo demuestra la predisposición familiar de la enfermedad. Las manifestaciones bucales dependen del tipo de alteración hiperglicémica y del control del tratamiento, siendo las más importantes la presencia de alteraciones periodontales, cambios salivales,

21 infecciones oportunistas y aliento cetónico, entre otras. (Rose, L; Kaye, 1997), (Castellanos, J; Díaz, L; Gay, 1996).

22 III Manifestaciones Orales de la Diabetes. Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de alteración hiperglicémica existente, de un control o tratamiento, hasta del tiempo de aparición de la enfermedad (Simpson, R; Kast, 2000). Ahora bien, las manifestaciones bucales de los pacientes diabéticos diagnosticados, incluyen un espectro completo de alteraciones. Los signos y síntomas clínicos pueden estar en relación con cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunistas, aliento cetónico o diabético, y alteraciones de la cicatrización de las heridas (Simpson, R; Kast, 2000). En el caso de pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravar las dificultades de formación salival por falta de agua, la que se pierde por vía renal (Simpson, R; Kast, 2000). Esta xerostomía produce irritación de las mucosas, por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la aparición de queilitis angular y fisuramiento lingual (Rose, L; Kaye, 1997).

23 Otra de las consecuencias de la hiposalivación, es la pérdida del efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal con un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole (Rose, L; Kaye, 1985). La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada ante la acumulación de placa dental, suele ser acentuada, produciéndose una encía hiperplásica y eritematosa (Rose, L; Kaye, 1997). Estos cambios gingivo-periodontales en un paciente diabético, revelan histológicamente una disminución de la respuesta vascular a la irritación (producida por el acúmulo de la placa dental), dificultad en la respuesta por parte de las células inflamatorias, y engrosamiento de la lámina basal de los microvasos gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de estos vasos, disminuyendo así la resistencia a las infecciones (Hiramatsu, Y; Masuyama, H; Mizutani, Y; Kudo, T; Oguni, N; Oguni, Y. 2000), (Rose, L; Kaye, 1997). En un estudio realizado por Ervasti y col, en 1985 (Ervasti, T; Knuuttila, M; Phjamo, L; Haukipuro, K. 1985) se encontró que el aumento en el sangramiento gingival en los pacientes diabéticos mal controlados, es consecuencia de los cambios inflamatorios o vasculares en la encía, no existiendo correlación alguna entre la duración de la diabetes, las complicaciones sistémicas existentes y la medicación para el tratamiento de la enfermedad.

24 Característicamente, los pacientes diabéticos no controlados presentan hallazgos periodontales, como son: la presencia de abscesos gingivales, las proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal, pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y pérdida precoz de los dientes (Zachariasen, R. 1991). Algunos autores señalan que la diabetes es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los tejidos periodontales a la actividad microbiana y en contraste, otros han encontrado que la presencia de infecciones periodontales pueden interferir con la regulación de los niveles de glucosa en la sangre (Zachariasen, R. 1991), (Page, R; Schroeder, H. 1987). La alteración en la regeneración tisular y el aumento a la susceptibilidad de infecciones, son producidas por procesos como: disminución de la actividad fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis, cambios vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la producción de colágeno. (Hiramatsu, et al. 2000), (Rose, L; Kaye, 1997). En cuanto a la regeneración de tejidos, estos pueden verse afectados por la mala difusión de elementos estructurales como los aminoácidos, que se necesitan para la producción de colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares, requeridas para el restablecimiento del tejido dañado (esta mala difusión de elementos se debe a las alteraciones vasculares del paciente diabético). La alteración de la quimiotaxis en un paciente diabético no controlado, puede causar un aumento de la susceptibilidad de infecciones, y podría facilitar el desarrollo de enfermedad periodontal; esto, unido al compromiso del sistema inmunitario y al uso prolongado de antibioterapia (antibióticos de amplio espectro como las tetraciclinas) da paso a la instalación de infecciones oportunistas producidas por Cándida albicans, así como por otras especies del Género Cándida y por algunos de la Familia Mucoraceae. El aliento cetónico es otras de las características bucales

25 propia de los pacientes diabéticos, se manifiesta cuando los cetoácidos del metabolismo lipídico se elevan en sangre de manera importante. (160 mg de glucosa/ 100ml de sangre) (Ervasti, T. et al. 1985).

26 III. 3- Diabetes y enfermedad periodontal Los problemas periodontales pueden complicar el control de la diabetes, y una diabetes descontrolada puede agravar la enfermedad periodontal. Recientes estudios indican que la mayoría de la población de Estados Unidos tiene algún tipo de enfermedad periodontal incluyendo la forma más común, la periodontitis crónica del adulto. Debido a que la prevalencia de la periodontitis crónica y de la diabetes se incrementa con la edad, establecer una relación entre ambas enfermedades en grupos de avanzada edad es dificultoso. Recientes estudios, en donde la relación de la edad con la enfermedad periodontal es tenida en cuenta muestran que en personas con diabetes mellitus no dependientes de insulina, también llamada diabetes de tipo 2, la enfermedad periodontal es más severa y más prevalente que en personas sin diabetes. La pérdida de tejido óseo, medida en milímetros alrededor de la raíz del diente, es un indicador clave de la severidad de la enfermedad periodontal. En Pima Indians, Arizona, con la población con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en el mundo, la infección periodontal y pérdida de dientes son complicaciones significativas de la enfermedad. Dichos estudios muestran además que los adultos con diabetes tienen una mayor pérdida de dientes por enfermedad periodontal que gente de edad similar que no ha tenido diabetes. La diabetes y la enfermedad periodontal también están presentes en niños y adolescentes. La gingivitis es más frecuente y severa en niños prepúberes con diabetes,

27 especialmente cuando el control metabólico es pobre. Entre los adolescentes, aproximadamente el 16% de los niños entre los 8 y 11 años con diabetes mellitus tiene periodontitis. Estudios tradicionales a finales de los años 60 demostraron que los jóvenes adultos insulinodependientes mostraron un incremento significativo en la destrucción de los tejidos periodontales comparado con personas sin diabetes. Además de los niveles elevados de glucosa, otros cambios en la diabetes pueden predisponer a la enfermedad periodontal. Estas incluyen quimotaxis leucocitaria deteriorada, fagocitosis y actividad bactericida. La función deteriorada de los neutrófilos puede reducir la resistencia a la infección periodontal durante períodos de control diabético precario y relativa insuficiencia local de insulina. Otros factores contribuyentes a la enfermedad periodontal en personas con diabetes pueden ser el metabolismo alterado del colágeno y los cambios vasculares, incluyendo estasis en la microcirculación. La enfermedad periodontal puede ser mejor descrita como un proceso de tres pasos iniciado con gingivitis, progresando con periodontitis, y finalizando con enfermedad periodontal avanzada. Estos pasos están asociados con la acumulación bacteriana, o placa, debajo y en la línea de la encía. Así como con otros tipos de infección, estas infecciones dentales pueden complicar el estado diabético, resultando en hiperglicemia, movilización ácida de grasas y acidosis. La exacerbación de la infección dental puede complicar el buen control diabético, y el control inicial puede ser difícil o imposible en una persona recientemente diagnosticada con diabetes, la cuál tiene una infección dental activa. La periodontitis severa puede inclusive obstaculizar el manejo sistémico haciendo dolorosa o difícil la masticación, llevando a la persona a seleccionar comidas que sean fáciles de masticar pero que pueden no ser nutricionalmente apropiadas.

28 La mayor parte de los estudios clínicos controlados muestran una mayor prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal en los pacientes diabéticos en comparación con la población normal. Sin embargo, no siempre se ha encontrado una clara correlación entre el estado diabético y la condición periodontal. En la diabetes insulinodependiente, los primeros síntomas de la periodontitis suelen aparecer a partir de los 12 años. La prevalencia de la enfermedad entre los pacientes de 13 a 18 años es de 9.8%, aumentando hasta 39% a partir de los 19 años. Otros autores han observado un índice de destrucción periodontal en los diabéticos similar al de los sujetos normales hasta la edad de 30 años. A partir de esta edad, la enfermedad periodontal es más acusada en los diabéticos. En diabéticos bien controlados con una higiene bucal deficiente, la incidencia de bolsas periodontales, inflamación y pérdida ósea puede ser mayor que en un diabético mal controlado pero con una buena higiene. La diabetes no origina gingivitis o bolsas periodontales, pero puede alterar la respuesta de los tejidos periodontales a los agentes irritantes haciéndolos más sensibles y retrasando la cicatrización del tejido periodontal. Una de estas consecuencias es que los diabéticos presentan una mayor incidencia de abscesos periodontales. Los trabajos de Santana y colabradores, en que estudió la pérdida de dientes y el descontrol metabólico en pacientes diabéticos, así como el de Barcellos, afirman que los pacientes diabéticos metabólicamente descompensados son más susceptibles a problemas

29 odontológicos, como la pérdida precoz de dientes, y también sugieren la relación entre pérdida dental y diabetes. La correlación del índice CPITN con los datos relativos a la DM confirman la severidad de la enfermedad periodontal en diabéticos, en lo cual coincide Rose, (Rose, 1997) y varios autores consultados. (Orso, 2002; Pilatti, 1995; Yabrud MLA, 1993; Mistro FZ, 2003). La retracción gingival fue diagnosticada mediante el examen clínico visual, y se manifestó en el 14,04 % de los individuos evaluados, índice inferior al esperado, pero que se justifica por el gran número de pacientes desdentados presentes en la muestra (56,14 %). Santana y colaboradores, en un estudio con 38 pacientes diabéticos metabólicamente descompensados, observaron retracción gingival, pérdida ósea alveolar severa y movilidad dentaria en el 28,94 % de los individuos estudiados y un índice del 34,21 % de pacientes totalmente desdentados.

30 III Índice de Necesidad de Tratamiento a la Comunidad (CPITN). Teniendo muy claro que la enfermedad periodontal es una de las enfermedades más prevalentes en la humanidad (Vibeke B., 1998), la Unidad de Salud Oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tomó la iniciativa de organizar un grupo de expertos de 14 países miembros para examinar y aconsejar en epidemiología, etiología y prevención de las enfermedades periodontales. La U.R.S.S. acordó actuar como el país organizador para una reunión que tuvo lugar en Moscú, a finales de El grupo condujo a una revisión comprensiva de los métodos usados para establecer la prevalencia y severidad de enfermedades periodontales y las necesidades de tratamiento resultantes. La recomendación final para registro del índice de necesidad de tratamiento periodontal a la comunidad (CPITN) fue acordada en la reunión del grupo de trabajo de la FDI/OMS en Río de Janeiro en Septiembre de El índice se diseño primariamente para establecer las necesidades de tratamiento periodontal más que el estado periodontal. (Ainamo J, et al 1982). La utilización del índice CPITN es recomendado para estudios epidemiológicos de salud periodontal. También provee una guía en la planificación y monitoreo de la efectividad de programas de cuidado periodontal y del personal dental requerido. Comparado con índices epidemiológicos disponibles previamente para salud periodontal (como el Indice Periodontal, Indice del Estado Periodontal OMS), el CPITN, no sólo es simple y práctico, también es mas objetivo en la elección de la metodología y el criterio clínico, es un procedimiento que usa parámetros clínicos y criterios relevantes para planear la prevención y control de las enfermedades periodontales. Varios estudios han validado el uso del CPITN. Esencialmente, estos concluyeron que usando el criterio apropiado y los

31 dientes índices el método de registro parcial es un práctico y realizable medio de registrar necesidades de tratamiento en estudios epidemiológicos. (Cutress. T.W, et al 1987).

32 III Ventajas y Desventajas. Las mayores ventajas del CPITN son su simplicidad, rapidez, y uniformidad universal (Cutress. T.W, et al 1987), además de no involucrar un gasto económico significativo, fácilmente aplicable y requiere de un mínimo equipo (Page, R; Morrison, E. 1994). Como con todos los índices que imponen escalas en un proceso biológico, el CPITN tiene sus limitaciones que deben ser identificadas y admitidas. Sus limitaciones incluyen registro parcial, exclusión de algunos importantes signos de quiebre periodontal pasado y ausencia de cualquier marcador de actividad o susceptibilidad a la enfermedad (Cutress. T.W, et al 1987). El uso de un sistema tal en estudios de prevalencia, etiología y progresión de enfermedad periodontal no está garantizado, debido a que el índice no está basado en el sitio, severamente sobre y subestima los aspectos destructivos de la periodontitis que dependen de la severidad de la enfermedad, y no es conveniente para estudios longitudinales (Burt, 1993). Por otro lado, la información que provee, los servicios de salud oral pueden planificar para poblaciones e individuos, la identificación de la magnitud de las necesidades da una base para promover programas de cuidado de salud primarios y monitorear el logro de tales programas en la mejora de la salud periodontal de la población (Cutress, 1987). El CPITN, por lo tanto no es una herramienta de diagnóstico y no debería ser usado para la planeación de tratamientos clínicos específicos de pacientes individuales (Cutress. T.W, et al 1987).

33 Primariamente el CPITN es un procedimiento de registro para identificar problemas actuales y potenciales de enfermedad periodontal en la comunidad y en los individuos. Con esta apropiada información los servicios de salud oral pueden planificar para poblaciones e individuos, la identificación de la magnitud de las necesidades provee una base para promover programas de cuidado de salud primarios y monitorear el logro de tales programas en la mejora de la salud periodontal de la población. Las razones para el control de las enfermedades periodontales y promover un buen cuidado periodontal incluyen mejorar la calidad de vida, mejorar el bienestar general y apariencia, reducir la halitosis, eliminación de sangramiento de encías, reducir la amenaza potencial para la longevidad del diente y mejorar la masticación. Aunque cada razón es moderada por factores sociales, económicos y factores étnicos, en general el objetivo de un buen cuidado oral y de los servicios de salud es promover salud oral y general (Cutress. T.W, et al 1987).

34 III Procedimiento: La dentición se divide en 6 sextantes (uno anterior y dos posteriores en cada arco) a cada sextante se le asigna un valor. Para propósitos epidemiológicos el código es identificado por la examinación de dientes índice específicos. Para uso en la práctica clínica el más alto código en cada sextante es identificado luego de la examinación de todos los dientes (Cutress. T.W, et al 1987). Un sextante es examinado sólo si dos o más dientes están presentes y sin indicación de extracción. Si sólo queda un diente remanente en un sextante, éste se incluye en el sextante adyacente (Cutress. T.W, et al 1987), (Ainamo J, et al 1982). En estudios epidemiológicos para gente joven, bajo los 20 años sólo 6 dientes índice son examinados, estos dientes han sido identificados como los mejores estimadores de las peores condiciones periodontales en la boca (Cutress. T.W, et al 1987). Los dientes índices son: 1.6, 1.1, 2.6, 3.6, 3.1 y 4.6. Los segundos molares son excluidos como dientes índice a esta edad debido a la alta frecuencia de sacos falsos (no inflamatorios asociados a la erupción). Dientes índices (y sustitutos) son excluidos del registro del CPITN cuando la decisión ha sido extraerlos por cualquier causa (Cutress. T.W, et al 1987). La medición del CPITN se hace con una sonda que está particularmente diseñada para la manipulación gentil de los, a menudo muy sensibles tejidos blandos alrededor del diente (Ainamo J, et al 1982).

35 Fue diseñada para dos propósitos, medición de la profundidad de sacos y detección de cálculo subgingival, por estos motivos la sonda es delgada y muy liviana, tiene una marca final o punta de bola, de un diámetro de 0.5mm, para mejorar la detección de cálculo subgingival y permitir la correcta lectura. El área codificada coloreada que va desde 3.5 a 5.5 mm facilita la rápida lectura de la profundidad de la bolsa (Ainamo J, et al 1982). Una fuerza suave es usada para determinar la profundidad del saco y para detectar cálculo subgingival. La fuerza sensible debería corresponder a grs. (Cutress. T.W, et al 1987), (Ainamo J, et al 1982). La sonda es insertada entre el diente y la encía y la profundidad del surco o la profundidad del saco sentida y leída a través del código de color o las líneas de medida. La dirección de la sonda durante la inserción debería, siempre que sea posible, estar en el mismo plano que la raíz del diente. La punta de bola debe mantenerse en contacto con la superficie radicular. El dolor del paciente durante el sondaje es una indicación de una fuerza sensible demasiado intensa (Cutress. T.W, et al 1987), (Ainamo J, et al 1982).

36 III Códigos y Criterios: Tres indicadores del estado periodontal son usados: sangramiento gingival al sondaje, cálculo o cualquier otro factor retentivo de placa y sacos periodontales. El código apropiado para cada sextante es determinado con respecto a los siguientes criterios (Cutress. T.W, et al 1987): Código X: cuando sólo uno o ningún diente está presente en el sextante. Código 0: tejido sano, no hay signos de enfermedad. Código 1: sangramiento observado durante o después del sondaje suave. La encía y el diente designado deben ser inspeccionados para la presencia o ausencia de sangramiento antes de que se autorice al paciente a deglutir o cerrar su boca. El sangramiento debiera hacerse evidente sólo a los segundos después del sondaje. Código 2: cálculo u otro factor retentivo de placa, como obturaciones desbordantes, son vistas o sentidas durante el sondaje. No es necesario examinar para sangramiento gingival Código 3: saco patológico de 3.5 a 5.5 mm, que es, cuando el margen gingival esta en el área negra de la sonda. No es necesario examinar para sangramiento gingival o cálculo. Código 4: Saco patológico mayor a 5.5 mm, que es, cuando el área negra de la sonda no es visible. No es necesario examinar para sangramiento, cálculo o sacos de 3.5 a 5.5 mm. Estos tres criterios, sangramiento, cálculo y sacos periodontales, son los indicadores básicos de las necesidades de tratamiento. Estos criterios fueron escogidos por las siguientes razones, el sangramiento es un signo de enfermedad temprana que puede ser resuelto por autocuidado siguiendo una educación adecuada e instrucción en salud oral. El control del sangramiento gingival por medios de autocuidado es un pre-requisito para todas

37 las terapias periodontales. Este tratamiento es reconocido como necesidad de tratamiento 1. El control o la eliminación del sangramiento gingival debe ser un primer objetivo aun si un tratamiento mas profundo no es disponible. No hay envuelta intervención clínica; la educación en salud puede ser provista de varias formas y por variado personal (Cutress. T.W, et al 1987), (Holmgren, C. J. 1994). Aunque no son patológicos en si mismos, cálculo y otros factores retentivos de placa, favorecen la retención de placa y la inflamación. Como la placa no puede ser eliminada a través del autocuidado, la remoción de cálculo y otros factores retentivos de placa demanda el cuidado profesional definido como Necesidad de Tratamiento 2 (Cutress. T.W, et al 1987), (Holmgren, C. J. 1994). La profundidad del saco no está necesariamente relacionada a la cantidad de pérdida de unión. El CPITN diferencia entre sacos de 4 o 5 mm y 6 mm o más profundos debido al acercamiento corrientemente aceptado para su tratamiento. Higiene oral y destartraje usualmente reducirán la inflamación y traerá surcos de 4 o 5 mm de profundidad a surcos de 3mm o menos. Los sextantes con tales sacos son puestos en la misma categoría de tratamiento como cálculo y otros factores retentivos de placa (Cutress. T.W, et al 1987), (Holmgren, C. J. 1994). Por otro lado, para pacientes con sacos profundos aún luego de destartraje, pulido radicular y control de sangramiento por higiene oral, tendrán generalmente sacos residuales. El tratamiento de estas condiciones, puede requerir terapia compleja para la cual será necesario personal dental experimentado y entrenado clínicamente. Esta necesidad de tratamiento complejo es reconocida como Necesidad de Tratamiento 3(Cutress. T.W, et al 1987), (Holmgren, C. J. 1994).

38 En resumen las necesidades de tratamiento se clasifican en: TN 0: Indica que no hay necesidad de tratamiento TN 1: Necesidad de mejorar la higiene oral del individuo. TN 2: a) Indica la necesidad de limpieza profesional del diente y remoción de factores retentivos de placa, además el paciente obviamente requiere de instrucción de higiene oral. b) sacos moderados (4 o 5 mm, código 3) higiene oral y destartraje usualmente reducirán la inflamación, los sextantes con estos códigos son puestos en la misma categoría de tratamiento de destartraje y pulido radicular que aquellos con código 2. TN 3: Puede o no ser tratado exitosamente por medio de destartraje profundo y eficientes medidas de higiene oral personal. Es por lo tanto un tratamiento complejo, el cual puede envolver destartraje profundo, pulido radicular y más complejos procedimientos quirúrgicos. Para determinar el número de horas Odontólogo necesarias para tratar los problemas gingivales y periodontales se aplicaron los resultados obtenidos por el estudio de Johansen et al. (Johansen, JR et al 1973). Este estudio muestra las siguientes cantidades de tiempo para cada acción: TN 1: Instrucción de higiene oral: 60 minutos. TN 2: Destartraje y eliminación de obturaciones defectuosas: 30 minutos por cuadrante. Se define un cuadrante con un mínimo de 4 dientes. TN 3: Tratamiento periodontal complejo: 60 minutos por cuadrante. En un relativo corto período de tiempo el CPITN ha atraído mucho interés y discusión. Este parece satisfacer las necesidades en epidemiología, servicios de salud y práctica dental. El uso más común para el CPITN, a la fecha, ha sido en identificar la prevalencia y severidad de las condiciones periodontales con respecto a las necesidades de

39 tratamiento. Los datos ofrecen una rápida apreciación de las condiciones periodontales de una población, sus necesidades de tratamiento y el personal requerido (Cutress. T.W, et al 1987).

40 IV. Metodología. IV.1- Métodos: IV Pregunta de investigación: Cuál es el efecto del destartraje supra y subgingival, en las variables biomédicas (hemoglobina glicosilada y glicemia), de los pacientes diabéticos que se controlan en el Centro de Salud de San Rafael?

41 IV.1.2- Diseño de estudio y justificación. Para determinar los cambios en las variables biomédicas (hemoglobina glicosilada y glicemia) luego de realizar un destartraje supra y subgingival en pacientes diabéticos del Centro de Salud de San Rafael, es posible hacer varios estudios, sin embargo, teniendo en cuenta las características de lo que se desea realizar, no son los apropiados para llevar esto a cabo. Por ejemplo: Estudio de casos y controles: Son estudios de tipo observacional que se basan en la recopilación de datos ya generados. Corresponden al análisis comparativo de un grupo de sujetos que ha desarrollado una enfermedad y/o condición de interés (casos), con un grupo de individuos que no la presentan (controles).no se realizará este tipo de estudios, porque no permiten establecer la secuencia de los acontecimientos y presentan potenciales sesgos. Estudios de cohortes: Son estudios de tipo observacional, pues el investigador sólo observa el curso de los acontecimientos, sin tener control sobre la exposición. Al mismo tiempo son de carácter analítico, no experimental, pues se realiza una comparación entre grupos de sujetos, buscando factores de riesgo. Son estudios muy caros; generalmente requieren de un largo período de seguimiento, por lo que una de sus mayores limitaciones son las pérdidas en el seguimiento de los sujetos en estudio. En este caso se realizará un estudio denominado Ensayo Clínico, que es un estudio de tipo experimental, en el cual el investigador manipula o introduce una variable, observando posteriormente el efecto o resultado. Se pueden definir como estudios de

42 carácter prospectivo, en los que se compara el efecto y el valor de una intervención contra un control. Se trabajará con 2 grupos de diabéticos. En un grupo estarán los pacientes diabéticos en estudio, vale decir, aquellos a los que se les aplique la variable (destartraje supra y subgingival); El segundo grupo estará compuesto por pacientes diabéticos controles. En ambos grupos los pacientes presentan diabetes mellitus tipo II.

43 IV Tamaño y selección de la muestra: Población Blanco: La población en estudio corresponde a los pacientes que presentan Diabetes Mellitus tipo II que se atienden y controlan en el Centro de Salud de San Rafael. Tamaño muestral: Para determinar el número total de pacientes necesarios para comparar cambios en variables biomédicas antes y después de la intervención, entre grupo intervenido y grupo control, se utilizó la siguiente fórmula: (Tervonen T, et al., 1991) Nivel de significancia ( )=0.05 Poder (1- )=0,8 d: Diferencia esperada en los cambios de ambos grupos ( d=27,7-0=27,7) S= desviación estándar de los cambios en cada grupo=24, Z Z 2 S (1,96 0,84) 2 24,7 n d 27,7 pacientes

44 El tamaño muestral fue calculado para comparar el cambio en variables biomédicas entre pacientes diabéticos intervenidos y pacientes diabéticos controles. El cambio esperado en el grupo intervenido, luego de la inetervención, fue de 27,7 24,7 y el cambio esperado en el grupo control fue de 0 24,7. Por lo tanto, la diferencia entre estos cambios esperada es de 27,7, con una desviación estándar común a cada grupo de 24,7. Se consideró, además un nivel de confianza del 95% y una potencia de la prueba de un 80%. De acuerdo a esto, se necesitarán 13 pacientes por grupo. Considerando además un porcentaje de pérdida de un 20%, se necesitarán finalmente 17 pacientes por grupo. Los pacientes serán reclutados mediante un muestreo a conveniencia y, mediante el mismo sistema se dividirán en 2 grupos de 17 personas cada uno.

45 IV Criterios de Inclusión y Exclusión. IV Criterios de Inclusión. Pacientes que por lo menos presenten un sextante. Pacientes que presenten Diabetes Mellitus como enfermedad crónica. Pase médico para realizar el tratamiento periodontal. IV Criterios de Exclusión. Pacientes que rechacen participar en el estudio. Pacientes que presenten marcapasos.

46 IV.1.5- Maniobra de Estudio: Se entregará a cada paciente un documento con información respecto al estudio (información al paciente, anexo 1), y en conjunto se solicitará la firma del consentimiento informado (anexo 2), para poder participar del estudio. Los datos relevantes se registrarán en una ficha simple y personal, con el objeto de tener acceso rápido y sencillo a los dichos datos de identificación del paciente. Se registrarán los datos de cada paciente, correspondientes a sus últimos exámenes complementarios de laboratorio, los que son proporcionados por el Centro de Salud de San Rafael, los que para ser considerados válidos, no deben presentar una antigüedad mayor a los 3 meses. Además se confeccionará una pequeña ficha clínica personal para registrar los datos más relevantes de cada paciente. (anexo 3). Se realizará un examen clínico periodontal, utilizando los criterios del Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), recomendado por la OMS para medir la condición periodontal (OMS, 1997). Para tal objeto, se utilizará instrumental de examen estéril, además de sonda periodontal OMS. Este índice permite determinar las necesidades de tratamiento e indirectamente la prevalencia y severidad de las enfermedades periodontales (Gamonal JA, et al, 1998). El examen clínico periodontal se llevará a cabo en el box dental del Consultorio de San Rafael y se realizará por 3 operadores previamente calibrados, mediante criterios unificados entre ellos y el docente guía.

47 En las fichas clínicas de los pacientes hay registros de sus exámenes de laboratorio (hemoglobina glicosilada), además se medirá la glicemia postprandial en una primera entrevista al paciente, en la cual además se registrarán sus códigos CPITN. Después de cada tratamiento periodontal, a los pacientes se les tomará nuevamente exámenes complementarios; glicemia postprandial y hemoglobina glicosilada, con el objeto de medir, observar y comparar los posibles cambios en dichas variables biomédicas. Los pacientes serán reclutados mediante un muestreo a conveniencia y, mediante el mismo sistema se dividirán en 2 grupos de 17 personas cada uno. A los pacientes de los 2 grupos se les medirá en una primera cita sus niveles de glicemia postprandial, además de registrar su índice CPITN. En una segunda citación, sólo se trabajará con el grupo a intervenir, los cuales deberán llevar su cepillo dental. Se le realizará destartraje supra y/o subgingival, según sus necesidades de tratamiento determinadas con el examen CPITN realizado en la primera citación. También se le dará instrucción de higiene oral. En una tercera citación se medirán nuevamente los niveles de hemoglobina glicosilada y de glicemia, a los 2 grupos del estudio. La técnica a utilizar para el tratamiento periodontal consistirá de los siguientes pasos: Sondaje y diagnóstico periodontal. ( realizado en la primera citación) Instrucción de higiene. Cepillado del dorso de la lengua por 60 segundos con clorhexidina gel al 0,12%. Instrucción en el uso de seda dental. Destartraje supra y subgingival con ultrasonidos y/o jaquets. Enjuagues con clohexidina al 0,12%. Irrigación subgingival de las bolsas periodontales mayores de 4mm con gel de clorhexidina.