INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA

Transcripción

1 1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIO PARA GRADUADOS POST-GRADO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Medicina Interna. TUTOR ACADÉMICO: Dr. Jorge Herrera Cepeda. AUTOR: M.C. Jineska Ortigoza. P TUTOR METODOLÓGICO: Dra. Mery Guerra Velázquez. MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2011.

2 INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA 2

3 3 INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA AUTOR: Jineska Ortigoza. P. Médica Cirujana. CI: TUTOR ACADÉMICO: Jorge Herrera Cepeda. Doctor en Ciencias Médica. Especialista en Hematología. CI: TUTOR METODOLÓGICO: Mery Guerra Velásquez. Doctora en Ciencias Médicas. CI: MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2011.

4 4 APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Yo, JORGE HERRERA CEPEDA, portador de la Cédula de Identidad Nº , en mi condición de TUTOR ACADÉMICO apruebo el trabajo especial de grado titulado INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA, elaborado por la Médica Cirujana JINESKA ORTIGOZA. P, Cédula de Identidad , para dar continuidad con la elaboración del Trabajo Especial de Grado. DR.JORGE HERRERA CEPEDA C.I

5 5 APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO Yo, MERY GUERRA VELÁSQUEZ, portadora de la Cédula de Identidad. Nº , en mi condición de TUTOR METODOLÓGICO apruebo el trabajo especial de grado titulado INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA, elaborado por la Médica Cirujana JINESKA ORTIGOZA. P, Cédula de Identidad , para dar continuidad con la elaboración del Trabajo Especial de Grado. DRA. MERY GUERRERA VELASQUÉZ C.I

6 6 DEDICATORIA A Dios Todopoderoso, quien siempre guía e ilumina mi camino. A mis Padres Nelson y Elisabeth por apoyarme a lograr esta meta; los Amo. A mi Esposo Eduardo Jiménez por su apoyo, tolerancia; por estar siempre a mi lado; te Amo. A mi Hija Patricia Alejandra la luz de mis ojos. A la Sra Eumelia y Sr Jiménez por acobijarme en su hogar. A mis Hermanos por su incondicional apoyo. A todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron con el logro de esta meta.

7 7 AGRADECIMIENTO Hoy, al haber alcanzado una de mis metas, quiero expresar mi sincero agradecimiento a quienes junto a mí hicieron posible este triunfo: A la Dra. Hedy Luz Araujo y Dra. Morella Arreaza, por ser madres y amigas, brindando siempre una palabra de aliento; mil gracias. A la Dra. Mery Guerra y Joaneli López, quienes con su paciencia, sabiduría y tolerancia supieron guiarme en todo momento. Muchísimas gracias. A la Universidad del Zulia, Alma Mater, por permitir que este sueño se haya hecho una realidad.

8 8 Ortigoza Porras Jineska, (Autora) INHIBIDORES DE LA TIROSIN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELOGENA CRÓNICA (2011). Trabajo especial de grado para optar al título de Especialista en Medicina Interna. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor Académico: Herrera Cepeda, Jorge. Tutor Metodológico: Guerrera Velásquez, Mery. RESUMEN El objetivo de la Investigación será demostrar la eficacia de los Inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica. Se realizara una Investigación tipo prospectiva, descriptiva y longitudinal con un diseño no experimental y una muestra no probabilística e intencional en los pacientes con diagnóstico de Leucemia Mielógena Crónica ingresados en el Servicio de Hematología del Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo que estén recibiendo como tratamiento los Inhibidores de la Tirosín Cinasa. Con los resultados de la investigación se espera demostrar su eficacia en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica. Palabras Claves: Inhibidores de la Tirosín Cinasa, Leucemia Mielógena Crónica.

9 9 Ortigoza Porras, Jineska TIROSIN KINASA INHIBITORS IN THE TREATMENT OF CHRONIC MYELOID LEUKEMIA (2011). Degree thesis to qualify for the title of Especialist in Internal Medicine. Division of Graduate Studies for. Faculty of Medicine. Universidad del Zulia. Academic Advisor: Herrera Cepeda, Jorge. Methodology Advisor: Guerrera Velázquez, Mery. ABSTRACT The objective of the investigarion will be the demonstration of the effectiveness of the Tirsoin Kinasa Inhibitors (TKI) in the treatment of Chronic Myeloid Leukemia. A longitudinal, prospective, and descriptive study will be performed with a nonexperimental design, and a non-probabilistic and intentional samples in patients diagnosed with Chronic Myeloid Leukemia and registered at the The Hematology Center of the Hospital Central Dr. Urquinaona in Maracaibo, who are under treatment with Tirosin Kinasa Inhibitors (TKI). With the results of the investigation it is expected to be demonstrated the effectiveness of this treatment. Key words: Tirosín kinasa inhibitors, Chronic Myeloid Leukemia.

10 10 ÍNDICE DE CONTENIDO Resumen... Abstract... Índice de Contenido... CAPITULO I: El Problema Planteamiento del Problema Formulación del Problema Objetivo de la Investigación... Objetivo General... Objetivos Específicos Justificación y Aplicabilidad Delimitación de la Investigación Factibilidad y Viabilidad Delimitación Espacial y Temporal... CAPITULO II: Marco Teórico Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Marco Teórico Operacional Hipótesis Sistema de Variables... Definición Conceptual... Definición Operacional Operacionalización de la Variable... CAPITULO III: Marco Metodológico Tipo de investigación Diseño de la Investigación Materiales y Método Población Muestra Criterios de Inclusión y Exclusión...

11 Método Recolección de Datos Análisis de Datos... CAPITULO IV. Resultados y Discusion Resultados Discusion... CAPITULO V. Conclusiones y Recomendaciones Conclusiones Recomendaciones. Referencias Bibliográficas... Anexos

12 12 CAPÍTULO I EL PROBLEMA

13 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA La Leucemia Mielógena Crónica fue detectada en 1845 cuando, Bennett en Escocia y Virchow en Alemania publicaron descripciones de pacientes con aumento del bazo, anemia intensa y concentraciones enormes de granulocitos en la sangre en la autopsia. (1847), Virchow introdujo el término de Leucemia, en 1878 Neumann propuso que la médula no sólo era el lugar de la producción de las células sanguíneas normales sino también el lugar en el que se originaba la leucemia y usó el término de l eucemia Mielógena, (1960), Nowell y Hungerford detecta que los pacientes presentaban una perdida aparente del brazo largo del cromosoma número 21 ó 22, y lo designó cromosoma Filadelfia (1). La Leucemia Mielógena Crónica (LMC) es una enfermedad de las células troncales pluripotenciales que se caracteriza por anemia, granulocitosis sanguínea extrema e inmadurez granulocíticas, basofilia a menudo trombocitosis y esplenomegalia (1). Se caracteriza por la producción de un clon de células hematopoyéticas que contienen el gen Filadelfia (Ph). Este gen es el resultado de una translocación entre los cromosomas 9 y 22, conocido como t (9; 22) (q34; q11). La consecuencia molecular de esta translocación es la fusión genética: BCR-ABL, que codifica una proteína: la Tirosín Cinasa anómala. El marn resultante de la fusión produce la traducción de una proteína llamada p210. Dicha proteína funciona como Cinasa de torosina, que interactúa con RAS, una proteína de unión del trifosfato de guanosina encargada de la proliferación y diferenciación celulares (2). Las opciones terapéuticas son complejas por la variedad de opciones existentes. Entre las más conocidas destacan el trasplante de células hematopoyéticas, (especialmente en individuos jóvenes, estables y que tienen un donante), hidroxiurea, el interferón alfa con o sin citarrabina y los inhibidores de la Tirosín Cinasa (2). Los tratamientos clásicos, que todos tenemos en mente, es la hidroxiurea con el busulfán, los cuales producen mejoría hematológica y clínica, pero que no son

14 14 curativos (no hay una respuesta citogenética) y no prolongan la supervivencia. Con los nuevos agentes y el trasplante, el uso de estos quimioterápicos están desapareciendo (3). El tratamiento estándar de la LMC es el interferón alfa con citarrabina (se asocia para intentar conseguir una mejor respuesta citogenética). En estudios recientes se ha demostrado que los inhibidores de la Tirosín Cinasa son superiores en todos los sentidos al tratamiento estándar. Estudios Clínicos realizados por los investigadores del IRIS demostró que el tratamiento continuo de la LMC en fase crónica con los inhibidores de la Tirosín Cinasa como terapia inicial inducía respuestas duraderas en una elevada proporción de pacientes (2). La frecuencia de pacientes con Leucemia Mielógena Crónica se ha incrementado en el mundo y Venezuela no se escapa de esa realidad por lo que surge la necesidad de investigar las medidas terapéuticas adecuadas para tratar a los pacientes afectados. En el Estado Zulia, Municipio Maracaibo el Hospital Central Dr. Urquinaona, el servicio de Hematología cuenta con el personal Médico entrenado para atender a estos pacientes y actualmente se estudia las medidas terapéuticas más adecuada para los pacientes afectados por lo que surge la necesidad de realizar esta investigación FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Es el inhibidor de la Tirosín Cinasa efectivo en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica? 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN GENERAL Determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica.

15 15 ESPECÍFICOS Identificar las manifestaciones Clínicas y de Laboratorio en los pacientes con Leucemia Mielógena Crónica. Determinar la Respuesta al Tratamiento, en los pacientes tratados con los inhibidores de la Tirosín Cinasa a través de la detección de la translocación BCR-ABL por PCR, (reacción en cadena de la polimerasa). Verificar la presencia de efectos adversos producidos por los inhibidores de la Tirosín Cinasa JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN La Investigación surge de la necesidad de determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la leucemia Mielógena crónica y aumentar la tasa de recuperación de estos pacientes. Desde el punto de vista teórico, los resultados obtenidos en la investigación podrán ser comparados con otras investigaciones para establecer el tratamiento efectivo para los pacientes afectados. Desde el punto de vista práctico, la investigación permitirá determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la leucemia Mielógena Crónica. Desde el punto de vista metodológico, servirá de base para investigaciones posteriores relacionadas con alternativas de tratamiento para el paciente con Leucemia Mielógena Crónica DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN El presente Trabajo de Investigación se realizo en el servicio de Hematología del Hospital Central Dr. Urquinaona del Municipio Maracaibo, en el periodo de Marzo a Julio de 2009 y se baso en determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica.

16 FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN La presente investigación es viable ya que se realizo en el servicio de Hematología del Hospital Central Dr. Urquinaona donde se realizo la terapéutica y se cuenta con personal médico entrenado para atender a estos pacientes, y el material necesario fue suministrado por el Instituto Venezolano del Seguro Social. Finalmente el investigador cuenta con los conocimientos necesarios y la mayor disposición para realizar la investigación.

17 17 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

18 18 2. MARCO TEORICO CONCEPTUAL 2.1. Antecedentes de la Investigación Antes de llevar a cabo esta investigación fue necesario realizar revisiones de diferentes autores, por lo que se realizará un breve resumen de cada uno de ellos. Cardama y Col.(2009), publicaron un trabajo sobre la biología molecular de BCR/ABL positivo para la Leucemia Mielógena Crónica donde llegaron a la conclusión que BCR/ABL juega un rol importante en la patogénesis de la LMC, esta células transformada muestra una proliferación de células degeneradas, una independencia en el factor de crecimiento y apoptosis reducida, lo que resulta de la activación de un red profusa de vías marcadas, con aglomeración que pasan por encima del circuito homeostático molecular que gobiernan el crecimiento y la diferenciación hematopoyética, sin embargo está claro que BCR/ABL actúan en conjunto con múltiples eventos celulares y genéticos que se acumulan en el tiempo, en la LMC la activación constitutiva de la BCR/ABL ha provocado la oportunidad de desarrollar agentes seleccionado altamente eficaces contra Cinasa oncogénica. Un mejor entendimiento de los mecanismos que regulan la fase blastica, resistencia a los inhibidores de la Tirosín Cinasa, remisión de células madres hace necesario desarrollar estrategias para la curación definitiva de los pacientes con LMC. Marshall y Col. (2008), el objetivo de este estudio fue discutir las nuevas opciones Terapéuticas disponibles para el tratamiento de pacientes con Leucemia Mielógena Crónica (LMC), que no han tolerado la terapia con imatinib o en lo que éste no ha resultado efectivo, se incluyeron los extractos de conferencias y los estudios que se identificaron en lengua inglesa que hacían referencia a ensayos clínicos, paraclínicos y de fase 1, 2,3. Imatinib constituye el estándar de tratamiento para la LCM; sin embargo, algunos pacientes desarrollan resistencia o intolerancia al fármaco. Los datos clínicos procedentes de ensayos de fase I y II sobre dasatinib y nilotinib, inhibidores

19 19 más potentes de la tirosina quinasa, son prometedores. Se han notificado respuestas hematológicas y citogenéticas con ambos fármacos. No parece haber resistencia cruzada entre los fármacos, aunque ninguno de ellos resulta efectivo contra todas las mutaciones del marcador molecular distintivo, el cromosoma Philadelphia. También se van a examinar agentes novedosos para el tratamiento de estos pacientes, incluidos los inhibidores de la aurora quinasa y la farnesil transferasa, así como terapias combinadas. Llegaron a la conclusión de que el Dasatinib y nilotinib son opciones de segunda línea para el tratamiento de pacientes con leucemia mielógena crónica con resistencia o intolerancia al imatinib. Los perfiles de toxicidad entre los agentes pueden diferir. En la actualidad se están llevando a cabo varios ensayos clínicos con estos y otros agentes. Rodríguez y Col. (2007), realizarón una investigación sobre las crisis Blasticas, Bases Moleculares y Diagnóstico. El mecanismo Responsable de la transición de la fase crónica a la fase blastica parece estar relacionada con la ampliación, aumento de la expresión del gen BCR/ABL en las células progenitoras, lo que genera anormalidades moleculares y cromosómicas secundarias que acentan la expresión clonal de las células Malignas. La inestabilidad genética en la Leucemia Mielógena Crónica es proporcional a nivel de la actividad de la quinasa BCR/ABL en las células madres suelen ser menos vulnerables a la terapia dirigida y sirven como reservorio para alteraciones que facilitan la resistencia. Ellos recomiendan realizar el diagnóstico de la crisis blastica a través del estudio convencional de sangre periférica o médula ósea. Este debe confirmar con la presencia de más del 30% blasto en sangre periférica, más de 28% en Medula, o por hallazgo de enfermedad extramedular. Se recomienda que todos los pacientes tengan inmunofenotipificación, citometria de flujo. White y Col. (2007), realizaron una investigación sobre la medición en vivo del BCR/ABL inhibidor cinasa, llegando ser este evaluado en el primer mes de la terapia con imatinib que proveer una guía invaluable en la optimización de la dosis. En alcance del BCR/ABL es un excelente predictor citogenetico y respuesta molecular. Esta observación sugieren que el ajuste de la dosis basado en la medición en vivo es mejor que la basada con el imatinib y puede ser un tratamiento más efectivo que una sola dosis para todos los pacientes en terapia antineoplásicas. Murúa y Col. (2006). Realizaron un estudio sobre el Imatinib en el tratamiento de

20 20 Leucemia Mieloide crónica. La causa de la leucemia mieloide crónica (LMC) es una tirosina cinasa BCR-ABL constitucionalmente activa. El imatinib inhibe esta Cinasa, durante 5 años, se realizo un seguimiento de pacientes con LMC que habían recibido imatinib como terapia inicial. Los métodos que se fue aleatoriamente a 553 pacientes a recibir imatinib y a 553 a recibir interferón alfa más citarabina y después se evaluaron para determinar la supervivencia global y la supervivencia sin acontecimientos, la progresión a LMC en fase acelerada o a crisis blástica, las respuestas hematológicas, citogenéticas y moleculares. Los resultados fueron la mediana de seguimiento fue de 60 meses. Las estimaciones de Kaplan Meier de las mejores tasas acumuladas de respuesta citogenética completa en los pacientes tratados con imatinib fueron del 69% a los 12 meses y del 87% a los 60 meses. Un 7% estimado de pacientes evolucionó a LMC en fase acelerada o crisis blástica y la supervivencia global estimada de los pacientes que habían recibido imatinib como terapia inicial fue del 89% a los 60 meses. Los pacientes que presentaron una respuesta citogenética completa o en los que los niveles de los transcritos del gen BCR-ABL habían caído en al menos 3 log, tenían un riesgo significativamente menor de progresión de la enfermedad que los pacientes sin una respuesta citogenética completa (p<0,001). Los acontecimientos adversos de grado 3 ó 4 disminuyeron con el tiempo y no hubo cambios significativos desde el punto de vista clínico en el perfil de los acontecimientos adversos. Se llego a la Conclusión, tras 5 años de seguimiento, el tratamiento continuo de la LMC en fase crónica con imatinib como terapia inicial inducía respuestas duraderas en una elevada proporción de pacientes. Maino y Col. (2001), realizaron una revisión sistemática de los inhibidores de la transcripción y Leucemia y llegaron a la conclusión de que el mesilato de imatinib es un inhibidor de una proteína quinasa la BCR-ABL tirosina quinasa que es producida por el cromosoma de Filadelfia, anormalidad que se presenta en las leucemias mieloides crónicas. Esta enzima está presente en casi todos los casos de Leucemia Mielógena Crónica.La crisis blástica de las LMC es muy refractaria al tratamiento quimioterápico y la remisión completa es menor al 10 % de los casos. Mientras que en pacientes con crisis blástica linfoidea la respuesta es del 50 % con quimioterapia pero las remisiones

21 21 son cortas, siendo en las LLA cromosoma Filadelfia positivas de aún peor pronóstico. También denominada STI571 es un inhibidor de la señal de transducción y del activador de transcripción (STAT), esta sustancia inhibe la proliferación e induce la apoptosis en las líneas celulares que presentan los pacientes portadores del cromosoma de Filadelfia, aunque no es enteramente selectiva para esa tirosina quinasa, sino que también lo hace con los receptores derivados del factor de crecimiento plaquetario (PDGF) así como sobre el factor de las células Stem o células progenitoras (SCF). Esto resulta en una inducción de la apoptosis BASES TEORICAS La Leucemia Mielógena Crónica es una enfermedad de las células troncales pluripotenciales que se caracteriza por anemia, granulocitosis sanguínea extrema e inmadurez granulocítica, basofilia, a menudo trombocitosis y esplenomegalia. Las células hematopoyéticas contienen una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 en más del 90% de los pacientes, que conduce a un brazo largo claramente acortado de uno de los cromosomas del par 22(esto es 22,22q-), conocido como cromosoma Filadelfía, la consecuencia molecular de esta traslocación es la fusión genética: BCR/ABL, que codifica una proteína: la tirosin Cinasa anómala (1). La LMC representa aproximadamente el 15% de todos los casos de leucemia, y la tasa de mortalidad a causa de ella es de aproximadamente 0,9 por personas al año en EE.UU, se produce más a menudo en varones que en mujeres, pero tiene manifestaciones similares y evolución similar en ambos sexos(1). La tasa de Mortalidad específica por edad de la LMC aumenta con la edad de menos de 0,1 por personas entre los 0 y los 14 años aproximadamente 1 por en la quinta década de la vida. En el 70% de los pacientes que están sintomáticos al diagnóstico, las quejas más frecuentes son fatigabilidad excesiva, pérdida de la sensación de bienestar, disminución de la tolerancia al ejercicio, anorexia, molestias abdominales, pérdida de peso y sudoración excesiva, los síntomas son vagos, inespecíficos y de inicio gradual. La exploración física puede detectar palidez y esplecnomegalia, entre los síntomas de presentación poco frecuentes están los de un

22 hipermetabolismo espectacular (sudoración nocturna, intolerancia al calor, pérdida de peso) (1). 22 Patogenia: el origen de la LMC de una sola célula troncal hematopoyética está respaldado por las siguientes líneas demostrativas: La afectación de la eritropoyesis, la neutrofilopoyesis, la eosinofilopoyesis, la basofilopoyesis, la monocitopoyesis y la trombopoyesis en la LCM en fase crónica. La presencia de un cromosoma Ph en los eritroblastos,granulocitos neutrofílicos, eosinofílicos y basofílico, macrófagos y megacariocitos. La presencia de una isoenzima única de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en los glóbulos rojos, los neutrófilos, los eosinófilos, los basófilos, los monocitos y las plaquetas, pero no en los fibroblastos u otras células somáticas en mujeres con LMC que son heterocigotas para las isoenzima A y B. La presencia de la translocación en de Ph sólo en un cromosoma 9 o 22 estructuralmente anómalo de cada par de cromosomas en cada célula analizada en pacientes ocasionales con un cromosoma 9 ó 22 estructuralmente distinto dentro del par(1). La Patología Molecular: El Cromosoma Ph: el trastorno génico se hizo evidente con el conocimiento de que la LMC produce una célula primitiva que contiene una anomalía 22q-. El cromosoma anormal contenía sólo el 60% del ADN en los otros del grupo G. La cantidad de material traslocado al cromosoma 9 era aproximadamente equivalente al perdido del 22 y se predijo que la translocación estaba equilibrada. Además, las roturas se localizaron en la banda 34 en el brazo largo del 9 y en la banda 11en brazo largo del 22. El cromosoma Ph puede desarrollarse tanto en el miembro materno como paterno del par(1).

23 23 Mutación de los genes ABL y BCR: las mutaciones del gen ABL en el cromosoma 9 y del gen BCR en el cromosoma 22 son fundamentales para el desarrollo de la LMC. El ABL esta en el segmento del cromosoma 9 que se transloca al cromosoma 22, mostrando la reacción a las sondas de hibridación para ABL sólo en los híbridos de células somáticas de células de LMC humana que contienen 22q-, pero no en las que contienen 9q+. El gen ABL se reordena y amplifica en líneas celulares de pacientes con LMC(1). La proteína de fusión p210: la inmensa mayoría de los pacientes con LMC tienen un gen de fusión BCR/ABL que codifica una proteína de fusión de 210 y para la cual los tránscritos de ARNm tienen una unión de fusión b3a2 o b2a2. BCR/ABL en sujetos sanos: pueden encontrase genes de fusión BCR-ABL en los leucocitos de algunas personas normales usando una valoración de reacción en cadena polimerasa con trasccriptasa inversa en dos pasos. Así, mientras el BCR-ABL puede expresarse con relativa frecuencia en células hematopoyéticas, sólo de forma infrecuente adquieren las células los cambios adicionales necesarios para producir la leucemia(1). Fases de la LMC: La LMC se divide en tres estadios: Fase crónica: es la etapa en la cual el paciente está bien, asintomático, y se encuentran pocos blastos (células cancerosas) tanto en la sangre como en la médula ósea. Fase acelerada: Aparecen blastos en la sangre y en la médula; disminuyen las células normales, acompañada de otra sintomatología. Crisis blástica: Las muestras de sangre y/o médula presentan más del 30% de blastos; se intensifican los síntomas de la enfermedad; agrandamiento de ganglios; cansancio, fiebre, esplenomegalia (4).

24 24 Inhibidores de la Tirosín Cinasa: Son fármacos dirigidos a impedir esta reacción tirosina quinasa, con actividad en algunos tumores que son particularmente dependientes de este proceso enzimático, son los llamados inhibidores de la tirosina quinasa. Erlotinib Con nombre comercial Tarceva se trata de un inhibidor de la tirosina quinasa de administración oral asociada al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).Ha alcanzado su aprobación como tratamiento del cáncer de pulmón de célula no pequeña cuando han fallado la quimioterapia convencional de primera línea. Existe un amplio debate en la comunidad científica sobre qué tipo de alteración molecular del EGFR se asocia a más eficacia de erlotinib. Es decir, existe evidencia de que, cuando el receptor de membrana en cuestión tiene una u otra alteración particular en su estructura molecular, erlotinib parece ser más o menos eficaz para acabar con el tumor. Sin embargo las investigaciones al respecto todavía no son definitivas (5). De modo muy grosero parece que erlotinib es particularmente eficaz cuando el caso del cáncer de pulmón se produce en mujeres, sin antecedentes de hábito tabáquico y con el tipo de cáncer de pulmón denominado adenocarcinoma. Esto es, sin embargo, una observación muy general que admite muchos matices (5). Imatinib Tiene el nombre comercial de Glivec. Se trata de un fármaco oral que ha supuesto, posiblemente junto a Herceptin, la mayor revolución terapéutica de los últimos años en el mundo de los tratamientos dirigidos. Imatinib actúa inhibiendo la actividad tirosina quinasa de tres tipos de proteínas: La proteína BCR-ABL que es la que se produce en aquellos casos de leucemia del tipo llamado mieloide crónica que se dice que tienen el cromosoma Filadelfia positivo [Ph+](la inmensa mayoría).

25 25 El receptor c-kit. Es un receptor de la membrana celular cuya activación determina crecimiento celular. Cuando este receptor presenta un tipo de mutación que provoca que esté continuamente activado, imatinib puede bloquear esta activación. El receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (receptor PDGFR) que es de la misma familia que c-kit(14). Esta triple actividad de imatinib le ha supuesto una demostrada actividad en dos enfermedades cuyas células tumorales tienen gran dependencia de alguno de estos tres mecanismos: La leucemia mieloide crónica Ph+: el crecimiento de las células tumorales depende de la actividad tirosina quinasa de la proteína BCR-ABL con lo cual imatinib es muy activo en esta enfermedad y está aprobado cuando no está indicada la realización de un transplante de médula ósea o tras fallo de tratamiento con interferón. Los tumores del estroma gastrointestinal o GIST (del inglés Gastro- Intestinal Stromal Tumors). Este tipo de tumores malignos son poco frecuentes y se derivan del tejido que da consistencia a la pared del tubo digestivo (en contraposición al epitelio, ver más arriba, del que se derivan la mayoría de los tumores del tracto digestivo). Estos tumores se originan más frecuentemente en el estómago o en el intestino delgado y, cuando no pueden ser operados o ya han dado metástasis, prácticamente no disponían de ningún tratamiento efectivo hasta la aparición de imatinib. Son tumores en cuyas células se encuentra frecuentemente mutado c-kit y que dependen mucho de esta vía de activación para su crecimiento. De este modo, imatinib, está indicado en el tratamiento de los GIST no operables que presentan mutación de c- kit. Los efectos secundarios originados por el tratamiento con imatinib son, en general, moderados, siendo los más frecuentes la fatiga, calambres, diarreas, nauseas(5).

26 26 Sunitinib Nombre comercial Sutent. Se trata de un fármaco de administración oral con una potente capacidad de inhibir la actividad tirosina quinasa de tres tipos de receptores de membrana: PDGFR (ver arriba), c-kit (ver arriba) y VEGFR. Este último, el receptor del factor de crecimiento endotelial, tiene actividad tirosina quinasa en su dominio intracelular y su activación conduce a la neoangiogénesis. Así pues, la doble actividad de sunitinib, a saber inhibidor de la proliferación de las células tumorales y de la neoangiogénesis, ha supuesto un rápido desarrollo de la investigación con el mismo sobre pacientes con cáncer de diversos tipos. Actualmente sunitinib tiene dos indicaciones aprobadas en Europa, aún no en nuestro país: Cáncer de riñón: es el tratamiento de elección para carcinoma renal de células claras no operable o metastásico. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST, ver párrafo de imatinib): en aquellos pacientes que presentan re-crecimiento del tumor tras tratamiento con imatinib o cuando este último medicamento no se tolera(5). En cuanto a los efectos secundarios del sunitinib, los más frecuentes son la fatiga, la pigmentación de la piel, náuseas, diarreas e hipertensión. Otros efectos secundarios más graves como la disminución de la fuerza de contracción del corazón, la hemorragia o el descenso en el número de plaquetas en la sangre son más raros. Este fármaco se ha de administrar con mucho cuidado en pacientes con problemas cardíacos o con hipertensión arterial mal controlada (6). Dasatinib. Nombre Comercial SPRYCEL* es un inhibidor de múltiples tirosina quinasas. Dasatinib, a concentraciones normares, inhibe las siguientes quinasas: BCR-ABL, familia SRC (SRC, LCK, YES, FYN), c-kit, EPHA2, y PDGFRß. Basado en estudios modelo, se predice que dasatinib se une a múltiples conformaciones de la quinasa ABL.

27 27 In vitro, dasatinib resultó activo en las líneas de células leucémicas lo que representa variantes de la enfermedad sensible y resistente al mesilato de imatinib. Dasatinib inhibió el crecimiento de líneas de células de leucemia mieloide crónica, LMC, y leucemia linfoblástica aguda, LLA, con sobreexpresión de BCR-ABL. Bajo estas condiciones de los ensayos, dasatinib pudo superar la resistencia a imatinib originada a partir de las mutaciones de los dominios BCR-ABL quinasa, activación de vías alternativas de señalización con participación de las quinasas de la familia SRC (LYN, HCK), y sobreexpresión de genes de resistencia a fármacos múltiples (6). Nilotinib. Nombre comercial Tasigna. El Nilotinib se usa para tratar ciertos tipos de leucemia (cáncer que empieza en los glóbulos blancos) en personas cuya enfermedad no respondió bien al tratamiento con imatinib o que no pueden tomar imatinib.. Actúa bloqueando la acción de la proteína anormal que favorece la multiplicación de las células cancerosas. Esto ayuda a detener o retardar la propagación de dichas células 2.3. MARCO TEORICO OPERACIONAL Hipótesis Es efectivo en el tratamiento de los pacientes con leucemia Mielógena Crónica Sistemas de Variables Definición Conceptual: Los inhibidores de la Tirosín Cinasa son una serie de moléculas dirigidas a bloquear los cambios químicos que ocurren en el dominio intracelular de los receptores de membrana desencadenando la cascada de transmisión de la señal de crecimiento hacia el núcleo y cuando el receptor de membrana, sea del tipo que sea, recibe la señal desde el exterior, experimenta un cambio en su parte o dominio intracelular que activa una reacción enzimática.

28 Definición Operacional: Fármacos que van dirigidos a impedir la reacción enzimática Tirosín Cinasa, en los pacientes con leucemia Mielógena Crónica Operacionalización de la Variable Objetivo General: Determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosín Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielógena Crónica. Tabla 1 Variables. Dimensión. Indicadores. Cambios Clínicos. Fase Crónica. Fase de Aceleración. Crisis de Blastos. Cambios Recuento Hematológico Leucemia Mielógena Crónica. Microscópicos. Completo. Médula Ósea. Control de la Cumplimiento del Enfermedad tratamiento Utilidad Para el paciente. Para la Institución. Efectos Adversos. Generales. Inhibidores de la Tirosín Cinasa. Eficacia. PCR (reacción en cadena de la Polimerasa).

29 29 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

30 TIPO DE INVESTIGACIÓN Esta investigación fue de tipo prospectiva, descriptiva y longitudinal. Fue un estudio prospectivo que según Méndez (1988;35), es toda información captada en el futuro, registrada en diversos medios de acuerdo con los fines de la investigación Hernández, Fernández y Baptista (2003) señalan que los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sean sometidos a análisis, miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o compromisos del fenómeno o fenómenos a investigar. Según Pineda (1994), la investigación longitudinal estudia una o más variables a lo largo de un período que varía según el problema investigado. El tiempo es importante ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un período dado a porque el tiempo determina la relación causa efecto. 3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El término diseño se refiere al plan o estrategias concebidas para responder a las preguntas de Investigación (Christensen, 1998). El diseño señala al investigador lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de la hipótesis formuladas en un contexto en particular. Fue considerado el diseño como no experimental en virtud de que no hay manipulación deliberada de las variables objeto a evaluación, sino que se observan los fenómenos tal y como se dan en su contexto natural para poder analizarlo y dar respuesta y solución, Hernández, Fernández y Baptista (2003).

31 MATERIALES Y MÉTODO POBLACIÓN El universo escogido está representado por el Hospital Central Dr.Urquinaona adscrito al Ministerio del Poder Popular para la salud, ubicado en el Municipio Maracaibo del Estado Zulia. La población fue conformada por 20 pacientes con Leucemia Mielógena Crónica que recibieron como tratamiento los Inhibidores de la Tirosín Cinasa de Marzo a Julio de MUESTRA La Muestra será no probabilística intencional que según Parra (200:19-20) corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen factores distintos al azar, en la determinación de cual son los elementos que se incluyen en la muestra y la forman. Se seleccionaron 20 pacientes con Leucemia Mielogéna Crónica que recibieron tratamiento con los inhibidores de la Tirosín Cinasa y que cumplieron con los criterios de inclusión CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se incluyeron pacientes Mayores de 18 años con diagnóstico de Leucemia Mielogéna Crónica ingresado en el servicio de Hematología del Hospital Central Dr. Urquinaona y que estén recibiendo como tratamiento los inhibidores de la Tirosín Cinasa. Se excluyeron aquellos pacientes que estén recibiendo otro medicamento, que presenten enfermedades coexistentes severas que limiten la expectativa de vida y que los familiares o el paciente niegue la autorización para participar en la investigación.

32 MÉTODO A todos los pacientes se les informo sobre los objetivos y alcances de la investigación y se les solicito por escrito su consentimiento para participar en el estudio. De igual forma se solicito la aprobación del Comité de ética del Hospital Central Dr. Urquinaona. Una vez realizado el diagnóstico de Leucemia Mielogéna Crónica se inicio en los pacientes seleccionados el tratamiento médico con los inhibidores de la Tirosín Cinasa (Dasatinib,Imhatinib,Norlatinib ), a dosis de 400mg al día vía oral durante 5 meses, los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento, después de este tiempo se realizara la PCR (Reacción de Cadena Polimerasa) para saber la eficacia del tratamiento a través de la respuesta Citogenética, Molecular y Hematológica, los efectos adversos de los medicamentos se obtuvieron del reporte espontáneo de los pacientes observados por el investigador. 3.4 RECOLECCIÓN DE DATOS Se realizo un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le practico la validez de contenido a través de Juicio de expertos y en el que se incluyeron: cambios clínicos y microscópicos de la enfermedad a través de la PCR, y los efectos adversos de los Inhibidores de la Tirosín Cinasa. 3.5 ANALISIS DE DATOS Se realizo estadística descriptiva mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes, análisis de varianza practicando la T de Student para las muestras, Los resultados se presentan en tablas. Se considera p<0,05 como estadísticamente significativo.

33 33 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSION.

34 ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS. En el siguiente capítulo se realiza el análisis y discusión de los resultados que permitieron determinar la eficacia de los inhibidores de la Tirosin Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielogena Crónica, para obtener esta determinación se establecieron inicialmente las características clínicas, los cambios microscópicos de los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica y se identificaron la presencia de los efectos adversos posterior a la aplicación del tratamiento con los inhibidores de la Tirosin Cinasa. La evaluación de los indicadores se realizo en un grupo de 20 pacientes que recibió inhibidores de la tirosin cinasa (Dasatinib, Imhatinib, Nilotinib) a dosis de 400mg via oral dia. La edad promedio de los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica mostro una media de 35 años con edades comprendidas entre 25 y 45 años, el peso tuvo un promedio en la muestra Kg con un rango que oscila entre 62.9 y kg. Esta muestra evidencia la tendencia a edades de pacientes adultos jóvenes. Tabla 1 Edad y Peso de los Pacientes con Leucemia Mielogena Crónica. Análisis/Alternativa Edad Peso Media+DE 34.85± ±4.91 Fuente: Ortigoza, 2011 El sexo de los pacientes del estudio, el 90% de la muestra era masculino y 10% sexo femenino, lo demarca una tendencia evidente al sexo masculino en la muestra del estudio.

35 35 Tabla 2 Sexo de los de los Pacientes con Leucemia Mielogena Crónica. Análisis/ Alternativa Fr % Masculino Femenino 2 10 Fuente: Ortigoza, Las Principales manifestaciones clínicas de los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica Pre-tratamiento fueron en un 80% esplenomegalia, 5% Adenomegalia, 5% cansancio, 5% fiebre y un 5% dolor abdominal y posttratamiento fueron 90% esplenomegalia,10% dolor abdominal, estos resultados permiten afirmar que se observan cambios en el diagnostico inicial con respeto a la fase post-tratamiento en función a la mejoría clínica. Tabla 3 Principales Manifestaciones Clínica de los Pacientes con Leucemia Mielogena Crónica. Análisis/ Alternativa Pre-tratamiento. Fr % Post-tratamiento. Fr % Esplenomegalia % 18 90% Adenomegalia. 2 10% 1 5% Cansancio. 1 5% 0 0 Dolor Abdominal %

36 36 Fiebre. 1 5% 0 0 Fuente: Ortigoza, La Comparación de medidas de los parámetros de laboratorio de los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica, permitió establecer que en el recuento hematológico (Hcto, Leucocitos, Plaquetas); hubo una disminución significativa en los valores en la fase post tratamiento, y en la medula ósea se observa una remisión citogenética completa. Tabla 4 Parámetros de Laboratorio de los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica, Pre y Post tratamiento. Parámetro de Laboratorio. Media+DE Pre-tto Media+DE Post-tto P<0.05 Recuento Hematológico Completo. Hcto Leucocitos 37.65± ± Hcto Leucocitos 28.15± ± Plaquetas ± Plaquetas ± Medula Ósea. Fr % Fr % Cromosoma + Cromosoma % % Comparación de medias por T de Student con una *P<0.05 Nivel de significancia Los efectos adversos evaluados con la administración de Inhibidores de la Tirosin Cinasa (Dasatinib, Imhatinib, Nilotinib 400mg vía oral día), las nauseas y diarreas fueron el efecto adverso más frecuentemente observados en un 80% seguido de calambres en un 20%.

37 37 Tabla 5 Efectos secundarios de los Inhibidores de la Tirosin Cinasa en los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica. Análisis/ Alternativa Fr % Nauseas/Diarreas % Calambres. 4 20% Fuente: Ortigoza, 2011 La eficacia de los Inhibidores de la Tirosin Cinasa se obtuvo a través de la realización del PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) en los pacientes después da la administración del medicamento, mostrando valores promedio de la respuesta citogenética pretratamiento de ±0.00, lo que indica que todos los pacientes tuvieron el mismo valor inicial de este parámetro y posterior al tratamiento un descenso de la media importante a 22.00±10.13, y el valor de la respuesta molecular expresada en BCR-AVL mostro un valor promedio de 1.39±33.16 antes del tratamiento y posterior al mismo valores de 0.31±0.14. La comparación de las medias antes y después del tratamiento mostraron cambios estadísticamente significativos con P cada una respectivamente.

38 38 Tabla 6 PCR PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). Media+DE Pre-tto Media+DE Post-tto P<0.05 Respuesta Citogenetica ± ± Respuesta Molecular. 1.39± ± Oncogen BCR-AVL Comparacion de Medias por T de student estadísticamente significativo con una P <0.05. Fuente: Ortigoza 2011.

39 39 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

40 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES. El análisis y discusión de los resultados permitió establecer las siguientes conclusiones: Se estableció que los pacientes con Leucemia Mielogena Crónica tratados con los Inhibidores de la Tirosin Cinasa mostro efectividad en la obtención de remisión hematológica así como citogenética. Se compararon los parámetros de laboratorio antes y después del tratamiento y se estableció que en el recuento hematológico hubo una disminución significativa de Hcto, leucocitos y plaquetas, en la medula ósea Se verifico la presencia de efectos adversos, siendo los más frecuentes nauseas, vómitos, diarreas y calambres. Finalmente se puede concluir que el uso de los Inhibidores de la Tirosin Cinasa en la Leucemia Mielogena Crónica son efectivos, mejorando un 90% la sobrevida de los pacientes sin que la enfermedad progrese a un estadio avanzado.

41 RECOMENDACIONES. Al Finalizar esta investigación se estableció la efectividad de los Inhibidores de la Tirosin Cinasa en el tratamiento de la Leucemia Mielogena Crónica en nuestra población, con base en ello se recomienda sea aplicado en estos pacientes, obteniéndose una remisión hematológica y citogenética en todas las fases de la enfermedad. Promover investigaciones con un mayor número de pacientes, para proyectar resultados en poblaciones más numerosas con la finalidad de establecerlo como tratamiento gold estándar en estos pacientes.

42 Literatura Citada 42

43 43 REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. E.Beutler, M.A.Lichtman, B.S.Coller, T.J Kipps, U.Seligson Williams Hematology,(6 th ed.).madrid, España. 2. New England Journal of Medicine.Imatinib en el Tratamiento de Leucemia Mieloide Crónica.2006, Diciembre. 3. B.Druker, CL.a Sawyers, H.kantarijan, et al.activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. N Engl J Med 2001;344: R.Hillman, K.Ault, H.Rinder, Hematología en la Práctica Clínica (4th ed.).d.f Mexico. 5. Sociedad Española de Oncología Médica.Inhibidores de la Tirosin Cinasa en la Leucemia Mielógena Crónica(2005). 6. Jounal of the America Society of Hematology blood. Volumen 113 Number , February. 7. PQuintás-Cardama A, Cortes JE. Chronic myeloid leukemia:diagnosis and treatment.mayo Clin Proc.2006;81: Melo JV.The diversity of BCR-ABL fusion proteins and their relationship to leukemia phenotype.blood.1996;88: Xu W, Harrison SC, Eck MJ. Three-dimensional structure of the tyrosine kinase c-src.nature.1997,385, Sicheri F,Moarefi I,Kuriyan J.Crystal structureof the Src family tyrosine kinase.1997;385: Pluk H, Dorey K, Superti-Fuga G.Autinhibition of Bcr Abl.cell 2002; 108: Calabretta B, Perrotti D.The Biology of CLM blast crisis.blood.2004;103: Johansson B, Fioretos T, Mitelman F Cytogenetic and molecular genetic evolution of chronic myeloid leukemia. Acta haematol.2002;107:76-94.

44 Kptyra M, Falinsski R, nowicki MO,BCR/ABL kinase induce self-mutagenesis via rective Oxygen species to encode imatinib resistence. Blood 2006;108: Jiang X, saw KM, Eaves C, instability of BCR-ABL gene in primary and cultured chronic myeloid leukemia stem cells.2007;99:

45 Anexo 45

46 46 INHIBIDORES DE LA TIROSÍN CINASA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELÓGENA CRÓNICA Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Escuela de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, División de Estudios para Graduados. INSTRUMENTO Nombre: Edad: Años: Sexo: Hombre Mujer Peso: Leucemia Mielógena Crónica. Inicio del tratamiento Cambios clínicos Adenomegalia. Cansancio. Fiebre. Esplenomegalia. Cambios Microscópicos. Recuento Hematológico Completo. Médula Òsea. Efectos Adversos. Fatiga. Calambres. Diarreas. Nauseas. PCR Respuesta Citogenética. Respuesta Molecular. Final del tratamiento

47 47