Acúfenos. Fisiopatología

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1 1 Acúfenos Los acúfenos se definen como la percepción de ruidos en los oídos y los experimenta entre un 10% y un 15% de la población. Los acúfenos subjetivos son la percepción de ruidos en ausencia de estímulo acústico alguno; el paciente es el único que los oye. La mayoría de los acúfenos son subjetivos. Los acúfenos objetivos son poco comunes y resultan de ruidos originados por estructuras cercanas al oído. A veces son lo suficientemente intensos como para ser escuchados por el médico. Características: los acúfenos se pueden describir como zumbidos, pitidos, rugidos, silbidos y, a veces, son variados y complejos. Los acúfenos objetivos suelen ser pulsátiles (sincronizados con los latidos del corazón) o intermitentes, y se notan más en lugares silenciosos y en ausencia de estímulos que distraigan la atención; por ello suelen empeorar a la hora de dormir. Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. El acúfeno continuo es molesto y angustioso. Algunos pacientes se adaptan a él mejor que otros; muchas veces genera depresión. El estrés suele aumentar los acúfenos. Fisiopatología Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por una actividad neuronal anormal dentro de la corteza auditiva. Esta actividad ocurre cuando la información de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos del tronco encefálico, corteza auditiva) es interrumpida o alterada de alguna forma. Esta interrupción puede causar una pérdida de supresión de la actividad intrínseca de la corteza y originar nuevas conexiones neuronales. Algunos autores consideran que este fenómeno es similar al dolor que se produce en un miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia de conducción (p. ej., causada por cerumen acumulado, otitis media, disfunción de la trompa de Eustaquio) puede estar asociada a los acúfenos subjetivos al alterar la entrada del sonido en el sistema auditivo central. Los acúfenos objetivos representan ruidos reales generados por fenómenos fisiológicos que se dan en el oído medio. Normalmente este ruido proviene de los vasos sanguíneos, tanto vasos normales con aumento del flujo sanguíneo o flujo turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o por vasos anormales (p. ej., tumores o malformaciones vasculares). A veces los espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del oído medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano) ocasionan ruidos semejantes a chasquidos.

2 2 Acúfenos Etiología Las causas para tener en cuenta en los acúfenos objetivos y subjetivos se describen en el cuadro 1. Acúfenos subjetivos: ocurren con casi cualquier trastorno que afecte las vías auditivas. Los trastornos más comunes son aquellos que implican una pérdida auditiva neurosensorial, especialmente Trauma acústico (ruido que induce a una pérdida auditiva neurosensorial) Envejecimiento (presbiacusia) Fármacos ototóxicos La enfermedad de Ménière Las infecciones y lesiones del SNC que afectan las vías auditivas también pueden ser responsables (p. ej., tumores, ictus y esclerosis múltiple). Los trastornos que producen hipoacusia de conducción también pueden causar acúfenos. Entre ellos se encuentra la obstrucción del conducto auditivo externo por cerumen, cuerpos extraños u otitis externa. La otitis media, el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otoesclerosis también pueden asociarse con acúfenos. La disfunción de la articulación temporomandibular también se puede asociar con acúfenos en algunos pacientes. Acúfenos objetivos: suelen implicar ruidos ocasionados por el flujo sanguíneo, que ocasiona un sonido pulsátil audible sincronizado con el pulso. Entre las causas se incluye: Flujo turbulento en la arteria carótida o la vena yugular Tumores del oído medio muy vascularizados Malformaciones arteriovenosas durales (MAV) Los espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del oído medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano) ocasionan ruidos perceptibles en general como un chasquido rítmico. Estos espasmos pueden ser idiopáticos u ocasionados por tumores, traumatismos craneoencefálicos o enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple). La mioclonía palatina produce un movimiento visible en el paladar, la membrana timpánica, o ambas estructuras, que coincide con los acúfenos.

3 Acúfenos 3 Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS Causas ACÚFENOS SUBJETIVOS* Trauma acústico (p. ej., hipoacusia producida por ruidos) Envejecimiento (presbiacusia) Barotrauma Hallazgos sugestivos Antecedentes de exposición laboral o por ocio a ruidos, hipoacusia Hipoacusia progresiva, a menudo con antecedentes familiares Antecedentes de exposición Enfoque diagnóstico Evaluación clínica * Tumores del SNC (p. ej., neurinoma del acústico, meningioma) y lesiones (p. ej., causadas por la esclerosis múltiple, ictus) Acúfenos unilaterales y a menudo hipoacusia A veces otras anomalías neurológicas RM con contraste de gadolinio Audiometría Fármacos (p. ej., salicilatos, aminoglucósidos, diuréticos de asa y algunos quimioterápicos como el cisplatino) Disfunción de la trompa de Eustaquio Infecciones (p. ej., otitis media, laberintitis, meningitis, neurosífilis) Enfermedad de Ménière Inicio de acúfenos bilaterales coincidente con el uso de fármacos Excepto con los salicilatos, también puede haber hipoacusia Los aminoglucósidos también están relacionados con alteraciones vestibulares bilaterales (p. ej., mareos, desequilibrios) Disminución auditiva prolongada, infección respiratoria alta, problemas de descompresión después de vuelos u otros cambios de presión Las alergias graves pueden empeorar los síntomas Unilateral o bilateral (a menudo más afectado un oído que el otro) Antecedentes de infección Episodios de hipoacusia unilateral, acúfenos, oídos taponados y vértigo intenso Típicamente, hipoacusia de baja frecuencia fluctuante y, a la larga, permanente Audiometría Timpanometría Audiometría Pruebas vestibulares RM con contraste de gadolinio para evaluar hipoacusia neurosensorial unilateral y descartar neurinoma del acústico (Continúa)

4 4 Acúfenos Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS (continuación) Causas Obstrucción del conducto auditivo (p. ej., producida por cerumen, cuerpos extraños, otitis externa) ACÚFENOS OBJETIVOS Malformaciones arteriovenosas durales Mioclono (músculos palatinos, músculo del estribo, músculo tensor del tímpano) Flujo turbulento en la arteria carótida o en la vena yugular Hallazgos sugestivos Unilateral con anomalías diagnósticas visibles en la exploración del oído, incluyendo otorrea con otitis externa. Acúfenos pulsátiles unilaterales, constantes Normalmente no hay otros síntomas Puede producir soplos sobre el cráneo La exploración física debe incluir siempre auscultación periauricular Chasquido irregular o sonidos de ruidos mecánicos Otros posibles síntomas neurológicos (p. ej., esclerosis múltiple) Se observa movimiento del paladar o de la membrana timpánica en la exploración cuando es sintomático. Soplo o murmullo venoso del cuello El murmullo venoso puede cesar con la compresión de la yugular o la rotación de la cabeza Enfoque diagnóstico Evaluación clínica Angiografía Consulta neurológica RM Evaluación clínica Tumores vasculares del oído medio (p. ej., glomus timpánico, glomus yugular) Acúfenos pulsátiles unilaterales, constantes A veces soplo en la auscultación del oído Normalmente tumor visible tras la membrana timpánica como una lesión muy eritematosa, a veces pulsátil que puede palidecer (en la neumatoscopia) TC RM Angiografía (normalmente realizada antes de la operación) *Tono constante típico acompañado de algún grado de hipoacusia. Se debe realizar a la mayoría una audiografía. Típicamente intermitente o pulsátil. Evaluación ANAMNESIS Antecedentes de la enfermedad actual: hay que tener en cuenta la duración de los acúfenos, si afectan a uno o ambos oídos y si son constan-

5 Acúfenos 5 tes o intermitentes. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son regulares y si coinciden con el pulso, o si son esporádicos. Hay que considerar también aquellos factores que los empeoran o que los alivian (p. ej., tragar, la posición de la cabeza). Los síntomas asociados importantes son hipoacusia, vértigo, dolor de oídos y otorrea. Evaluación por sistemas: se deben buscar los síntomas de las posibles causas, incluso diplopía, dificultad al tragar o hablar (lesiones del tronco encefálico), debilidad focal y cambios sensoriales (trastornos del sistema nervioso periférico, SNP). El impacto de los acúfenos en los pacientes también debe ser evaluado a fin de determinar si son lo suficientemente molestos como para causar ansiedad, depresión o insomnio importantes. Antecedentes personales: deben buscarse posibles factores de riesgo para los acúfenos, incluso la exposición a ruidos intensos, cambios repentinos de presión (en buceo o vuelos), antecedentes de infecciones o de traumatismos en el oído o en el SNC, radioterapia en la cabeza y pérdida importante y reciente de peso (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio). Es necesario determinar el consumo de fármacos, especialmente salicilatos, aminoglucósidos o diuréticos de asa. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe enfocarse en el oído y el sistema nervioso. Debe inspeccionarse el conducto auditivo externo para evaluar la presencia de otorrea, cuerpos extraños y cerumen, y la membrana timpánica en busca de signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infección crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumores (masa tumoral roja o azulada). Debe realizarse una prueba auditiva clínica. Deben explorarse los nervios craneales, en especial la función vestibular (véase el capítulo sobre mareos y vértigo), junto con la fuerza periférica, la sensibilidad y los reflejos. Debe auscultarse el trayecto de las arterias carótidas y de las venas yugulares, el oído y sus áreas adyacentes para detectar ruidos de origen vascular. INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS En algunos casos los acúfenos son indicativos de una enfermedad retrococlear como el neurinoma del acústico (tumor benigno, aunque invasivo, que se inicia en la porción vestibular del octavo nervio craneal dentro del conducto auditivo interno). Es importante saber si los acúfenos son unilaterales ya que los neurinomas del acústico pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este diagnóstico es más probable si también hay hipoacusia neurosensorial unilateral o hipoacusia asimétrica con empeoramiento auditivo en el oído con acúfenos.

6 6 Acúfenos SIGNOS DE ALERTA Soplos, en especial sobre el oído o cráneo Síntomas o signos neurológicos acompañantes (distintos de la hipoacusia) Acúfenos unilaterales Hay que distinguir los casos infrecuentes de acúfenos objetivos de los acúfenos subjetivos, más frecuentes. Los acúfenos pulsátiles o intermitentes son casi siempre objetivos (aunque el médico no siempre puede detectarlos), al igual que los asociados a un soplo. Los acúfenos pulsátiles son casi siempre benignos. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos (excepto, quizá, aquellos causados por murmullos venosos que pueden ser identificados por la presencia de un soplo y a veces por un cambio en los acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular). Se pueden sospechar ciertas causas por los hallazgos de la exploración física (véase cuadro 1), especialmente la exposición a un ruido intenso, un barotrauma o el consumo de ciertos fármacos antes del inicio de los síntomas. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A los pacientes con acúfenos se les debe realizar una exploración auditiva completa para determinar la presencia de hipoacusia, su grado y su tipo. En los pacientes con acúfenos unilaterales e hipoacusia se debe descartar un neurinoma del acústico realizando una RM con contraste de gadolinio. En aquellos con acúfenos unilaterales y con audición y exploración física normales no es necesaria la RM, a no ser que los acúfenos persistan más de 6 meses. La realización de otras pruebas dependerá del cuadro del paciente (véase cuadro 1). En los pacientes con signos de un tumor vascular en el oído medio se requiere TC, RM con contraste de gadolinio y la derivación a un subespecialista en el caso de que se confirme el diagnóstico. En aquellos que tengan acúfenos objetivos pulsátiles y no presenten anomalías en el oído en la exploración o en la audiología, será necesario hacer un estudio del sistema vascular (vasos carotídeos, vertebrales e intracraneales). Por lo general, la prueba inicial es una angiorresonancia. No obstante, dado que ésta no es muy sensible para detectar malformaciones arteriovenosas durales, muchos médicos prefieren realizar una arteriografía. Sin embargo, como esta malformación no es común deben sopesarse los riesgos resultantes de la arteriografía frente al posible beneficio diagnóstico y terapéutico (con embolización) de esta anomalía vascular. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad subyacente puede disminuir los acúfenos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acúfenos en un 50% de los casos.

7 Acúfenos 7 Tanto el estrés como otros factores psicológicos (p. ej., la depresión) pueden empeorar los síntomas y por ello es importante reconocer y tratar estos factores. Muchos pacientes se tranquilizan al saber que sus acúfenos no están relacionados con enfermedades graves. El consumo de cafeína u otros estimulantes puede agravar esta enfermedad y se recomienda eliminar el uso de estas sustancias. A pesar de no existir tratamientos médicos o quirúrgicos específicos, muchos pacientes piensan que los sonidos de fondo ayudan a enmascarar los acúfenos y pueden ayudarlos a dormir. En algunos pacientes son útiles dispositivos semejantes a audífonos que emiten un sonido a bajo volumen que puede enmascarar los acúfenos. Ciertos programas especializados en acúfenos ofrecen tratamientos basados en terapias de reentrenamiento que son de gran ayuda para muchos pacientes. La estimulación eléctrica del oído interno, como con un implante coclear, a veces ayuda a reducir los acúfenos pero es apropiada únicamente en los casos de sordera profunda. Aspectos particulares en geriatría Una de cada 4 personas de más de 65 años sufre deterioros auditivos importantes. Los acúfenos son un motivo de consulta frecuente en la población geriátrica debido a que son un trastorno común en personas con hipoacusia neurosensorial. PUNTOS CLAVES Los acúfenos subjetivos se producen por anomalías en algún lugar de la vía auditiva. Los acúfenos objetivos se producen por ruidos que se dan en una estructura vascular cercana al oído. El ruido intenso, la edad avanzada, la enfermedad de Ménière y los fármacos causan la mayoría de los acúfenos subjetivos. Los acúfenos unilaterales con hipoacusia o mareos y desequilibrios requieren la realización de una RM con contraste de gadolinio para descartar un neurinoma del acústico. Todos los acúfenos que se acompañen de déficit neurológico son preocupantes.

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