Commonwealth Care Alliance

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1 Manual Del Miembros Enero 1, 2016 Diciembre 31, 2016 Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtenermás información, vaya a H0137_SP_EOC16 Accepted

2 Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) Manual del miembro Del 1 de enero al 31 de Diciembre de 2016 Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Commonwealth Care Alliance de Medicare-Medicaid Este manual explica cuál es su cobertura con Commonwealth Care Alliance One Care Plan hasta el 31 de Diciembre de Explica los servicios de cuidado de salud, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Servicios y respaldos a largo plazo le ofrece el cuidado que necesita en casa y puede reducir las probabilidades de ir a una institución de cuidados para personas mayores o a un hospital. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por Commonwealth CAre Alliance Inc. Cuando este Manual del miembro dice nosotros, a nosotros o nuestro, significa Commonwealth Care Alliance Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan, significa Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid). Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al Servicios al miembro al (TTY: llamar MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Esta llamada es gratuita. Renuncias de garantías Commonwealth Care Alliance (Plan de Medicare y Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio al miembro de Commonwealth Care Alliance o lea el Manual del miembro de Commonwealth Care Alliance. Esto significa que posiblemente tenga que pagar algunos servicios y que tiene que seguir ciertas reglas para que Commonwealth Care Alliance pague sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. You can get this information in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call The call is free. Usted puede obtener esta información en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al La llamada es gratuita. H0137_SP_EOC16 Accepted Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Manual del miembro del 2016 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1 Cómo comenzar como miembro... 3 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 3 Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Capítulo 4 Cuadro de beneficios Capítulo 5 Cómo obtener sus medicamentos de receta como paciente externo a través del plan Capítulo 6 El costo de sus medicamentos de receta como paciente externo Capítulo 7 Cómo pedirnos que paguemos servicios Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Capítulo 10 Cómo terminar su participación en Commonwealth Care Alliance Capítulo 11 Avisos legales Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes

4 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Contenido A. Bienvenido a Commonwealth Care Alliance... 4 B. Qué son Medicare y MassHealth... 4 Medicare... 4 MassHealth... 5 C. Cuáles son las ventajas de este One Care Plan... 5 D. Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance... 6 E. Cómo ser elegible para ser miembro del plan... 7 F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud... 7 G. Qué es un plan de cuidados personales... 8 H. Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual... 9 I. Sobre el Manual del miembro... 9 J. Qué otra información recibirá de nosotros... 9 Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance Directorio de proveedores y farmacias Lista de medicamentos cubiertos La explicación de beneficios K. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Mantenemos privada su información médica personal Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 A. Bienvenido a Commonwealth Care Alliance Commonwealth Care Alliance es un plan One Care: MassHealth más Medicare. Un plan One Care está compuesto por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores de cuidado de salud. En un plan One Care, un proveedor de atención médica trabajará con usted para preparar un plan que satisfaga sus necesidades de salud específicas. Un proveedor de atención médica también le ayudará a administrar todos sus proveedores, servicios y respaldos. Todos trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite. Commonwealth Care Alliance fue aprobado por el estado de Massachussetts y CMS (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para proporcionarle servicios como parte de One Care. One Care es un programa piloto que operan Massachussetts y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a la gente que tiene Medicare y MassHealth (Medicaid). Este programa piloto permite que el estado y el gobierno federal encuentren nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidado de salud de Medicare y MassHealth. Commonwealth Care Alliance es una organización sin fines de lucro sistema de prestación de servicios. Nuestro objetivo es ofrecer la mejor atención personalizada a los miembros que servimos en Massachusetts - los adultos de todas las edades con complejas necesidades de atención de la salud. Para ello, utilizamos estrategias clínicas que demuestran mejorar atención de cuidado dentro de un enfoque basado en el trabajo en equipo. Commonwealth Care Alliance tiene como objetivo ayudar a los miembros a tener major calidad de vida posible a través de una mejor salud y una mayor independencia. Hemos de buscar nuevas y mejores maneras de proporcionar atención primaria de la salud de Buena calidad y los servicios de apoyo. Los miembros de Commonwealth Care Alliance tienen voz en las decisiones que afectan a su cuidado. Nuestros equipos clínicos trabajan con los miembros y sus familias, y los tutores, cuando sea apropiado, para desarrollar planes de atención verdaderamente personalizada. B. Qué son Medicare y MassHealth Medicare Medicare es el programa de seguro de salud federal para: personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 con algunas discapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal terminal). 4

6 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro MassHealth MassHealth es el nombre del programa Medicaid de Massachussetts. El gobierno federal y el estado operan MassHealth. Masshealth ayuda a la gente con recursos e ingresos limitados a pagar servicios y respaldos a largo plazo y costos médicos. También cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare. Cada estado tiene su propio plan de Medicaid. Esto significa que cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible para cobertura de Medicaid en ese estado. Cada estado decide también cuáles servicios están cubiertos y cuánto cuestan esos servicios. Los estados pueden decidir cómo operar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales. Medicare y Massachusetts (El Estado de Massachusetts/Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos) deben aprobar Commonwealth Care Alliance cada año. Puede obtener servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando: usted sea elegible para participar en One Care, seguimos ofreciendo el plan en su condado, y Medicare y Massachusetts aprueban el plan. Incluso si nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para servicios de Medicare y MassHealth seguirá igual. C. Cuáles son las ventajas de este One Care Plan Usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y MassHealth a través de Commonwealth Care Alliance. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer un pago adicional para inscribirse en este plan de salud. Commonwealth Care Alliance le ayudará a hacer que sus beneficios de Medicare y MassHealth funcionen mejor juntos y funcionen mejor para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener Commonwealth Care Alliance como su plan de salud. Usted tendrá un equipo de cuidados formado por personas que usted elija. Un equipo de cuidados es un grupo de personas que conocerán sus necesidades y trabajarán con usted para ayudarle a crear y llevar a cabo un plan de cuidados personales. Su equipo de cuidados hablará con usted sobre los servicios adecuados para usted. Usted tendrá un proveedor de atención médica que trabajará con usted, el plan de salud y su equipo de cuidados, para asegurarse de que usted reciba el cuidado que necesita. Si necesita Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS), también tendrá un Coordinador de vida independiente y servicios y respaldos a largo plazo (Independent Living and Long-Term Services and Coordinator (También conocido como Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS)). Los servicios y respaldos a largo plazo son para las Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 personas que necesitan asistencia para las actividades diarias, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas,» Un Coordinador de LTS le ayudará a encontrar y obtener los servicios de LTSS adecuados.» Tanto el proveedor de atención médica, como el Coordinador de LTS, trabajarán con su equipo de cuidados para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita. Podrá hacerse cargo de su propio cuidado con la ayuda de su equipo de cuidados y proveedor de atención médica. El equipo de atención medica y el proveedor de atención médica trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales diseñado especialmente para satisfacer sus necesidades de salud. Le ayudará a recibir y organizar su cuidado. El equipo de cuidados estará a cargo de manejar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:» Su equipo de cuidados se asegurará de que sus médicos sepan cuáles son todas sus medicinas que toma, para que puedan reducir los efectos secundarios.» Su equipo de cuidados se asegurará de que todos sus médicos y otros proveedores vean los resultados de sus pruebas.» Su equipo de cuidados le ayudará a conseguir citas con médicos y otros proveedores que puedan ayudarle con cualquier adaptación para discapacidad que usted necesite. D. Cuál es el área de servicio de Commonwealth Care Alliance Nuestra área de servicio incluye TODAS LAS CIUDADES Y LOS CÓDIGOS POSTALES en los siguientes condados de Massachusetts: Essex, Franklin, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Suffolk y Worcester. Nuestra área de servicio incluye partes de Plymouth Condado siguientes códigos de área: Zip Code City or town Abington Brant Rock Bridgewater Brockton Brockton Brockton Bryantville Carver Carver Duxbury East Bridgewater Halifax Zip Code City or town Hanover Hanson Hingham Hull Kingston Marshfield Middleborough North Carver North Marshfield North Pembroke Norwell Onset 6

8 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Zip Code City or town Pembroke Pembroke Plymouth Plymouth Plympton Zip Code City or town Rochester Rockland Scituate West Bridgewater Whitman Commonwealth Care Alliance es sólo para personas que viven dentro de nuestra área de servicio. Si usted se muda y sale de nuestra área de servicio, no puede seguir en este plan. E. Cómo ser elegible para ser miembro del plan Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando: viva en nuestra área de servicio, y tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B y sea elegible para la Parte D, y ssea elegible para MassHealth Standard o MassHealth CommonHealth y tener la edad de 21 a 64 años en el momento de la inscripción, y no esté inscrito en un programa de excepción de MassHealth Home y servicios basados en la comunidad (HCBS), y no tenga otro seguro de salud. F. Qué esperar cuando se inscriba por primera vez en un plan de salud Si Commonwealth Care Alliance es un plan nuevo para usted, puede seguir viendo a sus médicos y obtener sus servicios actuales por 90 días o hasta que su plan de cuidados termine. Si está tomando medicamentos de receta de Medicare Parte D en el momento de inscribirse en el plan, puede obtener un suministro temporal. Le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento si es necesario. En los primeros 90 días después de su inscripción en el plan, recibirá una evaluación de salud. Después de la evaluación, usted y su equipo de cuidados se reunirán y prepararán su plan de cuidados personales. Aquí encontrará más información sobre el proceso de evaluación de la salud y el cuidado personal. En el comienzo de los primeros 90 días de su inscripción, usted recibirá una llamada de un empleado del Department de Servicio al Miembro dandole la bienvenida a nuestro plan. Una vez que su información este confirmada, nos pondremos en contacto con usted por nuestro personal clínico para realizar una evaluación integral de su salud. Usted, un miembro de la familia, o cualquier persona que usted designe para participar en Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 su atención médica se reunirá con nuestro representante en el lugar de su elección para revisar la historia de su salud para que podamos trabajar con usted para planificar sus metas de salud y necesidades del servicio. La evaluación incluirá Una evaluación médica de su estado de salud, incluyendo las necesidades inmediatas y servicios actuales, las condiciones de salud, los medicamentos y los antecedentes médicos que contengan estado funcional y bienestar físico Estilo de vida e informacion sociable, incluyendo requisitos de accesibilidad, necesidades de equipo y las consideraciones medioambientales Una Evaluacion de sus necesidades de servicios de atencion a largo plazo, incluyendo un avalúo de sus necesidades para ayudarle a vivir independientemente mas seguro en su comunidad y ayudarle a entender que opciones de atencion a largo y corto plazo seran major para usted. Objetivos de metas y preferencias Y otros temas en función que esten en debate Si utiliza o necesita servicios a largo plazo y apoyo en la comunidad (tales como día de habilitación, programa de adultos, asistencia o cuidado personal), usted puede elegir a un Coordinador de Apoyo a Largo Plazo, quien puede ir con usted a las reuniones y ayudarle a evaluar el estado de su salud y bienestar. El Coordinador será parte de su equipo de atención médica y le dirá acerca de los diferentes tipos de servicios disponibles que le sean favorables a largo plazo. Una vez que la evaluación se haya completado, usted o si lo prefiere, su familia u otro representante designado, y su Equipo de Atención van a trabajar juntos para desarrollar un Plan de cuidados personales para abordar su salud y necesidades de soporte, que refleje sus preferencias personales y sus objetivos. Esto significa que algunos de los servicios que tiene ahora podriane cambiar. Después de los primeros 90 días, tendrá que ir con médicos y otros proveedores de la red de Commonwealth Care Alliance. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Lea el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo obtener cuidado de redes de proveedores. G. Qué es un plan de cuidados personales Después de su evaluación de salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que usted necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de cuidados prepararán un plan de cuidados. Un plan de cuidados personales indica los servicios que usted recibirá y cómo los recibirá. Un plan de cuidados personales incluye los servicios que usted necesita para su atención 8

10 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de salud física y mental a largo plazo y los servicios y respaldos a largo plazo. Los proveedores con los que usted va y los medicamentos que toma serán una parte de su plan de cuidados personales. Podrá incluir sus metas e inquietudes sobre salud, vida independiente y recuperación y los pasos para abordarlas. Su plan One Care trabajará con usted en todo momento y trabajará con su familia, amigos y defensores si usted lo decide. Usted estará en el centro del proceso de la preparación de su plan de cuidados personales. Todos los años, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados en caso de que haya un cambio en los servicios de salud que usted necesita y quiere. Su plan personal de cuidados también podrá actualizarse, según cambien sus objetivos o necesidades durante el año. H. Commonwealth Care Alliance tiene una cuota mensual Usted no pagará ninguna cuota mensual a Commonwealth Care Alliance por su cobertura de salud. Si usted paga una cuota a MassHealth por CommonHealth, usted deberá seguir pagando la cuota a MassHealth para conservar su cobertura. Los miembros que entran a una institución de enfermería podrían tener que pagar una Cantidad pagada por el paciente para conservar su cobertura de MassHealth. La cantidad pagada por el paciente es la contribución del miembro para cubrir los costos del cuidado en la institución. MassHealth le enviará un aviso detallado en caso que se espere que usted pague la cantidad pagada por el paciente. I. Sobre el Manual del miembro Este Manual del miembro forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si le parece que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, podrá apelar o cuestionar, nuestras medidas. Si quiere información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, o llame al MEDICARE ( ). El contrato es vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Commonwealth Care Alliance entre Enero 1, 2016 a Diciembre 31, J. Qué otra información recibirá de nosotros Usted debe de haber recibido ya una tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance, el Directorio de proveedores y farmacias y la Lista de medicamentos cubiertos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Su tarjeta de identificación del miembro de Commonwealth Care Alliance Con nuestro plan, usted tendrá sólo una tarjeta para sus servicios de Medicare y MassHealth, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. Ésta es una tarjeta de muestra que muestra cómo se verá la suya: Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al miembro al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Le enviaremos una tarjeta nueva. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debería usar su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul ni su tarjeta MassHealth para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite más tarde. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias contiene los proveedores y farmacias de la red de Commonwealth Care Alliance. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Usted puede pedir un Directorio de proveedores y farmacias nuevo en cualquier momento, llamando a Servicios al miembro al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana Usted también necesita ver el Directorio de proveedores y farmacias en o bajarlo del sitio web. Ambos, Servicios al Miembro y el sitio web pueden darle la información más actual sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son los proveedores de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidado de salud, con los que usted puede ir como miembro de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de cuidados 10

12 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro para personas mayores y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También incluyen agencias de salud en el hogar, proveedores de equipo médico duradero y otros que proporcionan los bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o MassHealth. Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total. Usted no tendrá que pagar nada más por los servicios cubiertos. Qué son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que acordaron surtir recetas para los miembros de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Usted debe surtir sus medicamentos de receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana para obtener más información o para obtener un Directorio de proveedores y farmacias. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos o Formulario. La llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por Commonwealth Care Alliance. La Lista de medicamentos también le dice si algún medicamento tiene reglas o restricciones, como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Lea el Capítulo 5, Seccion C para obtener más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, vaya a o llame al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La explicación de beneficios Cuando use sus beneficios de medicamentos de receta Part D, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por sus medicamentos de receta Part D. Este resumen se llama Explicación de beneficios. En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre han gastado por medicamentos de receta Part D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta Part D durante el mes. El Capítulo 6 ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible sobre pedido. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro K. Cómo puede mantener actualizado su expediente de miembro Usted puede mantener actualizado su expediente de miembro avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Usan su expediente de miembro para saber qué servicios y medicamentos obtiene usted y cuánto le costarán. Por esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Avísenos si cualquiera de estas situaciones le aplica a usted: Si usted cambió su nombre, dirección o número de teléfono Si usted recibe otra cobertura de seguro de salud, como cobertura de su empleador, el empleador de su cónyuge o compensación laboral Si usted tiene alguna demanda de responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico Si le internan en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital Si usted recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia su administrador de cuidados (o cualquier otra persona responsable de usted) Si usted es parte de un estudio de investigación clínica Si algún dato cambia, llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana para avisar. Mantenemos privada su información médica personal Sí. Las leyes nos exigen mantener privados sus expedientes médicos y su información médica personal. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información médica personal, lea Capítulo 8, Sección D. 12

14 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Contenido A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance Comuníquese con Servicios al miembro sobre: Preguntas sobre el plan Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud Apelaciones sobre su cuidado de salud Quejas sobre su cuidado de salud Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Quejas sobre sus medicamentos Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos...17 Apelaciones sobre sus medicamentos...17 B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud Preguntas sobre cómo obtener servicios médicos, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de Salud Comuníquese con la Línea de crisis de salud del comportamiento si: Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 13

15 Usted necesita ayuda durante una crisis de salud mental E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) Comuníquese con SHINE para hablar sobre: Preguntas sobre su seguro de salud Medicare F. Cómo comunicarse con Medicare G. Cómo comunicarse con MassHealth H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO) Comuníquese con QIO para hablar sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud I. Cómo comunicarse con el Ombudsman de One Care (OCO)

16 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Como comunicarse con Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. POR FAX (617) POR CORREO PÁGINA WEB Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street Boston, MA Comuníquese con Servicios al miembro sobre: Preguntas sobre el plan Decisiones de cobertura sobre su cuidado de salud Una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud es una decisión sobre sus beneficios y servicios cubiertos o sobre la cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted. Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 5.2. Apelaciones sobre su cuidado de salud Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura. Para conocer más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 5.3. Quejas sobre su cuidado de salud Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 15

17 Puede llamar a Servicios al miembro para presentar una queja sobre nosotros o de cualquier proveedor (incluyendo proveedores fuera y dentro de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió, ante nosotros o ante la Organización de mejora de calidad. (Lea la sección H de abajo.) Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud, puede presentar una apelación llamando a Servicios al miembro (Vea la sección anterior de apelaciones acerca de su cuidado de salud.) También puede enviar una queja sobre Commonwealth Care Alliance directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O llame al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para conocer más sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, lea el Capítulo 9, Sección 10. Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre sus beneficios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Esto se aplica a sus medicamentos de Parte D, medicamentos de receta de MassHealth y medicamentos de venta libre de MassHealth. Para saber más sobre decisiones de cobertura sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6. Quejas sobre sus medicamentos Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de cualquier farmacia. Esto incluye una queja sobre sus medicamentos de receta. Si su queja es sobre una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de receta, puede presentar una apelación. (Lea la sección anterior de las apelaciones sobre sus medicamentos.) Puede enviar una queja sobre Commonwealth Care Alliance directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en O llame al MEDICARE ( ) para pedir ayuda. Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 10. Preguntas sobre el pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó Para obtener más información sobre el pago de una factura que usted recibió o para preguntarnos cómo pagar servicios o medicamentos de receta, lea el Capítulo 7. 16

18 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9 para obtener más información sobre las apelaciones. Póngase en contacto con nosotros para los recursos de apelación acerca de sus medicamentos: POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week POR FAX (857) POR CORREO PÁGINA WEB Commonwealth Care Alliance, Attn.: Pharmacy Department 30 Winter Street Boston, MA Apelaciones sobre sus medicamentos Para conocer más sobre cómo hacer una apelación sobre sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6.5. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 17

19 B. Cómo comunicarse con su Proveedor de Atención Médica POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana POR FAX (617) POR CORREO Commonwealth Care Alliance 30 Winter Street Boston, MA Un proveedor de atención médica es la persona que trabaja con usted, el plan de salud, y el equipo de atención para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Cuando usted se convierte en un miembro de nuestro plan, un proveedor de atención médica se le ha de signar. Por favor, consulte el Capítulo 3, Sección C para obtener más información acerca de los proveedores de atención médica y cómo puede cambiar su proveedor de atención médica si siente que no es adecuado para usted. Comuníquese con su coordinador de cuidados sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud Preguntas sobre cómo obtener servicios médicos, servicios de salud del comportamiento y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) 18

20 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes C. Cómo comunicarse con la linea de consejo de Enfermeria POR TELÉFONO TTY Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana. Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual. Adicionalmente, ofrecemos una biblioteca automatizada que le da acceso a informacion de bienstar y salud pre-grabada. Comuníquese con la Línea de llamadas para consejos de enfermería para hablar sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud Salud General y preguntas sobre su bienestar Necesita asesoramiento en cuanto a su estado fisico o emocional Si usted está experimentando una emergencia médica, por favor llame al 911. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 19

21 D. Cómo comunicarse con la Linea de Crisis de Comportamiento de Salud POR TELÉFONO POR TTY Esta llamada es gratuita. 24 horas al día, 7 días a la semana. Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés. MassRelay llamadas al 711 (Por favor, indique al Operador de Relay el siguiente número: El operador debe completar su llamada y continuar en la línea para transmitir mensajes electrónicamente a través de un TTY o verbalmente a las personas que pueden oír) Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. 24 horas al día, 7 días a la semana. Commonwealth Care Alliance le proporciona acceso las veinticuatro horas del día con cualquier información y consejos médicos. Cuando llame, nuestro médico, una enfermera, un Especialista en salud del comportamiento o equivalente, le contestará sus preguntas sobre su salud y bienestar general. Nuestro Médico quién tiene acceso a su Plan de Atención Personal también proporcionará asesoramiento clínico con respecto a sus necesidades físicas o emocionales. Si usted tiene una necesidad urgente pero no es de emergencia, usted puede llamar a nuestra línea de llamada a la enfermera para asesoramiento 24 horas al día, 7 días a la semana para médicos y clínicas de salud conductual. Comuníquese con la Línea de crisis de salud del comportamiento si: Usted necesita ayuda durante una crisis de salud mental Necesita asesoramiento en cuanto a su estado físico o emocional Salud General y Preguntas relacionadas a su Buena salud Si usted está experimentando una emergencia médica, por favor llame al

22 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) Este programa da consejos gratuitos sobre el seguro de salud a personas con Medicare. En Massachussetts, SHIP se llama SHINE (Servimos las necesidades de seguro de salud para todos, Serving the Health Insurance Needs of Everyone). SHINE no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. POR TELÉFONO POR TTY POR CORREO PÁGINA WEB AGE-INFO ( ) (sólo en Massachusetts) Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Llame al número indicado arriba para preguntar la dirección del programa SHINE en su área. Comuníquese con SHINE para hablar sobre: Preguntas sobre su seguro de salud Medicare Los consejeros de SHINE pueden: ayudarle a entender sus derechos, ayudarle a entender las opciones de su plan, responder a sus preguntas sobre el cambio a un plan nuevo, También le ayudarán a presentar quejas sobre su cuidado de salud o tratamientos, y ayudarle a resolver problemas con sus facturas. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 21

23 F. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es un programa federal de seguros de salud. Cubre a personas de 65 años de edad o mayores; algunas personas menores de 65 con algunas discapacidades y personas con enfermedad del riñón en etapa terminal (ESRD: insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o trasplante de riñón.) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS). POR TELÉFONO POR TTY PÁGINA WEB MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días a la semana Esta llamada es gratuita. Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Éste es el sitio web oficial de Medicare. Le da información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares para personas mayores, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado al seleccionar Formularios y ayuda y luego hacer clic en "Números de teléfono y sitios web". El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área: Buscador de planes de Medicare: Esta herramienta ofrece información personalizada sobre planes de medicamentos de receta Medicare, planes de salud Medicare y pólizas Medigap (Seguro de suplemento Medicare ) en su área. Seleccione "Buscar planes de salud y de medicamentos". Si usted no tiene una computadora, probablemente su biblioteca local o centro para adultos mayores podrán ayudarle a visitar este sitio web usando la computadora de ellos. O puede llamar a Medicare al número indicado arriba y decirles lo que está buscando. Encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. 22

24 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con MassHealth MassHealth le ayuda con el costo de servicios médicos y respaldos a largo plazo, para personas con ingresos y recursos limitados. Usted está inscrito en Medicare y en MassHealth. Si usted tiene alguna pregunta sobre la ayuda que recibe de MassHealth, la información de contacto está abajo. POR TELÉFONO POR TTY Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. POR CORREO POR CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB MassHealth Customer Service 55 Summer Street Boston, MA membersupport@mahealth.net Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 23

25 H. Cómo comunicarse con la Organización de mejora de la calidad (QIO) Massachusetts tiene una Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) llamada Livanta. Éste es un grupo de médicos y otros expertos en cuidado de salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado de personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan. POR TELÉFONO POR TTY Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. POR CORREO PÁGINA WEB Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD Comuníquese con QIO para hablar sobre: Preguntas sobre su cuidado de salud Puede presentar una queja sobre el cuidado que recibió si: Tiene algún problema con la calidad del cuidado, Le parece que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o Le parece que sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de institución de enfermería especializada o institución de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF) terminarán demasiado pronto. 24

26 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con el Ombudsman de One Care (OCO) El ombudsman de One Care (OCO) es un programa independiente que puede ayudarle, si tiene alguna pregunta, inquietud o problemas relativos a One Care. Usted puede comunicarse con el OCO para obtener información o ayuda. Los servicios del OCO son gratuitos. El OCO puede responder a sus preguntas o enviarle al lugar correcto para encontrar lo que usted necesite. El OCO puede ayudarle a resolver un problema o inquietud sobre One Care o su plan de One Care Commonwealth Care Alliance. El OCO le escuchará, investigará el problema y discutirá con usted las opciones para ayudarle a resolver el problema. El OCO ayuda con apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir a su plan de One Care, MassHealth o Medicare, que revisen una decisión sobre sus servicios. El OCO puede hablar con usted sobre cómo presentar una apelación y qué esperar durante el proceso de apelación. Usted puede llamar, escribir o visitar al OCO en su oficina. POR TELÉFONO (sin costo) MASSRELAY 711 Este número es para personas sordas, con dificultades para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. POR CORREO PÁGINA WEB One Care Ombudsman 11 Dartmouth Street, Suite 301 Malden, MA help@onecareombuds.org Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 25

27 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Contenido A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red B. Reglas para obtener su cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo y otros servicios cubiertos por el plan C. Su Proveedor de Atención Médica y Coordinador de respaldos a largo plazo (LTS) D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, especialistas, otros proveedores de la red y fuera de la red Cómo obtener cuidados de un proveedor personal Cómo obtener cuidados de especialistas y otros proveedores de la red Qué sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento G. Cómo obtener cuidados autodirigidos H. Cómo obtener servicios dentales y de la vista I. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o atención necesaria urgentemente, o durante un desastre Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica Cómo obtener atención necesaria urgentemente Cómo obtener cuidados durante un desastre J. Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por nuestro plan K. Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando está en un estudio de investigación clínica Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 26

28 Commonwealth Care Alliance MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado de salud y otros servicios cubiertos Qué es un estudio de investigación clínica Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica quién paga qué Más información L. Cómo están cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando usted está en una institución de cuidado de salud no médica religiosa Qué es una Institución de cuidado de salud no médica religiosa Qué cuidados de una institución de cuidado de salud no médica religiosa tienen cobertura en nuestro plan M. Reglas de propiedad de equipo médico duradero (DME) Usted será propietario de su DME Qué sucederá si cambia a Medicare Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a 27