VIGILANCIA DE PESTE EN LA DIRECCIÓN DE SALUD CAJAMARCA

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1 Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Salud Pública y Administración Tesis para optar el Título de Magíster en Salud Pública con Mención en Gerencia de Servicios de Salud VIGILANCIA DE PESTE EN LA DIRECCIÓN DE SALUD CAJAMARCA Autor: José Oswaldo Cabanillas Angulo Asesor : Dr. Alejandro Llanos Cuentas 1

2 INDICE CAPITULOS PÁGINAS CAPITULO I Introducción : 1-6 CAPITULO II Materiales Y Métodos : 7-19 CAPITULO III Resultados y Análisis : 2-45 CAPITULO IV Conclusiones : 46 CAPITULO V Recomendaciones : 47 ANEXOS : BIBIOGRAFIA :

3 CAPITULO I INTRODUCCIÓN 1. Presentación La peste es una zoonosis que afecta a los roedores, los cuales pueden transmitirla a otros mamíferos y accidentalmente al hombre, principalmente a través de la picadura de pulgas infectadas. Desde la era cristiana, han ocurrido tres grandes pandemias, la del año 542 (Peste de Justiniano), que se estima pudo haber causado 1 millones de víctimas; la de 1346, que duró 3 siglos, con cerca de 25 millones de víctimas y la de 1894, que duró hasta el decenio de 193. Como consecuencia de esta última se establecieron focos naturales de infección en América del Sur, en África Occidental, en Sudáfrica, en Madagascar y en Indochina. La peste urbana ha sido controlada en casi todo el mundo, persistiendo como peste silvestre en algunos lugares ocasionando esporádicos brotes epidémicos. En Asia, entre los años 1983 y 1997 se ha reportado 5922 casos y 344 fallecidos por peste procedentes de China, India, Kazakhstan, Lao People s Democratic, Mongolia, Myanmar y Viet Nam, siendo este último país el que reportó el mayor número de casos. Durante este mismo periodo se reportaron 1894 casos con 1696 fallecidos en Africa, procedentes de Madagascar, Tanzania, Zimbabwe, Malawi, Mozambique y Zambia, siendo Madagascar y Tanzania, los países que reportaron el mayor número de casos. La letalidad por peste fue mayor en África (8.97%) con relación a Asia (5.8%). La peste ingresó al continente americano, la peste ingresó el año 1898, por vía marítima, de Hong Kong a Estados Unidos y de allí se extendió por los principales puertos marítimos del continente llegando afectar a 12 países. Durante la última década se han reportado casos en USA, Brasil, Ecuador Bolivia y Perú. En el cuadro siguiente se identifican los países de las Américas afectados desde

4 Cuadro No. 1 PESTE EN LAS AMERICAS SEGUN AÑO DE NOTIFICACION DE LOS PRIMEROS Y ULTIMOS CASOS AÑOS Fecha 1er. Caso notificado País USA PARAGUAY ARGENTINA BRASIL URUGUAY MEXICO PERU TRINIDAD ECUADOR VENEZUELA CUBA BOLIVIA Fecha último Caso notificado Fuente: Centers for disease Control and Prevention -CDC La Peste en el Perú La Peste ingresa al Perú en 193, por los puertos de Pisco y Callao, donde se diagnostican los primeros casos el 28 y 29 de abril respectivamente. Como inicio de la epidemia en Lima se refiere la muerte de un cocinero chino de 6 años que presentaba bubones inguinales y habitaba en las instalaciones del Molino Miline ubicado en el Callao donde se encontraron una gran cantidad de ratas muertas entre los sacos de harina y arroz. En una primera etapa, la peste se extiende afectando los principales puertos del litoral a todo lo largo de la costa y posteriormente a ciudades vecinas, por la intervención de roedores del género Rattus y pulgas de la especie Xenopsilla cheopis; manteniéndose en el área urbana hasta 191. Más adelante, entre 1912 y 1915 la Peste penetra al área rural, sin dejar el área urbana, en donde se hace silvestre, siendo mantenida por roedores silvestres, considerándose a los géneros Oryzomys y Akodon entre los principales reservorios, propagada por las pulgas del género Polygenes. 4

5 Una de las características del abordaje del problema de peste durante los primeros años de su presentación en el Perú lo constituye la imposición de un estricto orden sanitario dado por el control policial a los recursos tecnológicos existentes, dándose poca importancia a medidas sanitarias orientadas a educación y saneamiento. Las viviendas tenían una construcción muy precaria, los basurales se acumulaban en diferentes puntos de las ciudades, los sistemas de desagüe eran también muy precarios; estas condiciones favorecían la proliferación de roedores, siendo los pobladores de las zonas mas pobres y de menor nivel cultural los mas afectados. Las medidas de control utilizadas durante los primeros años de peste fueron muy rígidas y poco técnicas, contribuyendo a una gran diferenciación de clases sociales. Se dieron medidas que provocaron el enfrentamiento entre la población y las autoridades que muchas veces propiciaron el ocultamiento de los casos, por lo que no se logró determinar la real magnitud de la epidemia en esta época. Las principales medidas sanitarias empleadas fueron, el aislamiento de los enfermos y sus familiares, clausura de lugares donde había la posibilidad de aglomeración de personas, se quemaron muchos lugares que albergaban pacientes, en el interior del país incluso se llegó a enterrar vivas a las personas enfermas; existía la prohibición de crianza de animales domésticos como aves cuyes, conejos, perros y gatos. DEPARTAMENTOS AFECTADOS POR PESTE PERU Hasta 1964 se encuentran registrados casos de peste en 12 Departamentos del País: Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, La Libertad, Ancash, Amazonas, Lima, Ica, Junín, Arequipa y Moquegua. Océano Pacífico Ecuador Colombia Brasil Bolivia Chile En el período 193 a 1964, se registraron 23,166 casos de peste y 11,26 fallecidos con una letalidad de 45%. Las tasas de morbilidad fluctuaban entre.4 en 193 y 66.6 en 198 x 1, hab. y las de mortalidad en los mismos años entre 3.3 y 32.3 x 1, hab. A partir de 1927 empiezan a descender significativamente estas tasas en razón a las mejoras de las condiciones sanitarias en las grandes ciudades y puertos del País. Posterior a estos años se han presentado brotes de menor intensidad en áreas silvestres afectando a 3 Departamentos del Norte del País como son Piura, Lambayeque y Cajamarca; habiéndose registrado brotes epidémicos en 1966 con 678 casos con una letalidad de 15% (12 defunciones), en 1984 se presentaron 457 casos con una letalidad del 11.2% (51 defunciones). Estos brotes epidémicos fueron localizados en valles interandinos entre altitudes de 4 a 1,8 m.s.n.m y en localidades que presentaban un silencio epidemiológico de 2 a 3 años. 5

6 Gráfico Nº 1 CASOS Y FALLECIDOS POR PESTE PERU N FALLECIDOS CASOS 3 25 Nº de casos A Ñ O S Fuente: Norma de Control de Peste. MINSA La peste en Cajamarca La Peste en Cajamarca, se presenta en las zonas ubicadas entre los 4 y 3 m.s.n.m.. Las características geográficas y climáticas más relevantes de esta región son: - Variedad de pisos ecológicos, con micro climas apropiados para el desarrollo de reservorios y vectores de la enfermedad. - La temperatura de la zona es moderada, sus variaciones anuales son de 12º C mínimo y de 26ºC el máximo. Las temperaturas más bajas se observan entre los meses de junio y agosto, especialmente durante las primeras horas de la mañana. Las temperaturas más elevadas se registran entre los meses de enero a marzo. - El relieve es altamente accidentado, en las partes más altas es quebradizo, con cerros escabrosos, quebradas profundas y pequeños valles. - Históricamente las precipitaciones pluviales se presentaban de enero a marzo, siendo escasas o nulas en otros meses. Durante los últimos dos años se ha evidenciado un incremento considerable del periodo lluvioso. Los principales factores de riesgo de presentación de Peste identificados en la Región de Salud de Cajamarca son: 6

7 Localidades con antecedente de peste en su historia. Modificaciones del medio ecológico: Ejem. Fenómenos pluviales que ocasionan:. Incremento de cosechas. Destrucción de madrigueras Incremento de población de roedores silvestres por la disponibilidad de alimento y agua. Desplazamiento de roedores a las viviendas en búsqueda de alimentos. En el 1% de los brotes estos fueron precedidos por epizootias en roedores, cuyes y por el inadecuado método de control de roedores por parte de la población que permite la infestación de pulgas, que se evidencia en los campos de cultivo, en el perímetro de las viviendas y en el interior de las mismas. Abundancia de pulgas Crianza de cuyes dentro de las viviendas Almacenamiento inadecuado de cosechas Precariedad y hacinamiento en las viviendas Uso de camas en el suelo o a menos de 5 cm. del suelo Desconocimiento de la enfermedad por parte de la población. Velorios prolongados de un fallecido por peste. En el siguiente gráfico se puede apreciar la tendencia de presentación de peste correspondiente a dos décadas. (8-9). Gráfico No. 2 CASOS Y FALLECIDOS POR PESTE DISA CAJAMARCA F E N Ó M E N O E L N I Ñ O 3 F E N Ó M E N O E L N I Ñ O F E N Ó M E N O E L N I Ñ O *99 1 fall. casos Fuente: DE/PCZ/DISA Cajamarca 7

8 En la Dirección de Salud de Cajamarca, a partir del año 1992, se implementaron progresivamente medidas orientadas a disminuir los riesgos de presentación de brotes de peste, basadas principalmente en la vigilancia e intervención de factores de riesgo, educación y participación comunal, participación de los servicios de salud de los niveles locales y participación multidisciplinaria y multisectorial. En el presente trabajo se pretende sistematizar esta experiencia con la finalidad de contribuir al conocimiento de las principales actividades de vigilancia prevención y control de peste en Cajamarca. 2. Ámbito de la sistematización La zona de estudio comprende todo el universo de las zonas donde se han desarrollado actividades de peste durante la década del 9 y son las provincias: Cajamarca (distritos de Magdalena, Asunción), Contumazá (distritos de San Benito, Contumazá y Cupisnique), San Miguel (distritos de San Miguel, Agua Blanca, San Gregorio y El Prado) y provincia de San Pablo (distritos de San Luis, San Bernardino y San Pablo). 3. Períodos Situación Previa. Hasta 1992 existía un débil sistema de vigilancia institucional, no se contaba con un sistema de vigilancia comunal, la notificación de los casos sospechosos de peste se realizaba de la comunidad a los establecimientos de salud más cercanos y de estos a la Dirección de Epidemiología de la Región de Salud de Cajamarca, en muchos casos la notificación era directamente de la comunidad a la Dirección Regional de Salud. Las actividades de control eran realizadas por personal de salud proveniente de la Dirección Regional de Salud, con escasa participación de los niveles locales, no se realizaban actividades de vigilancia de factores de riesgo; la participación de la comunidad era muy limitada : Desde Octubre de 1992, luego de un Silencio Epidemiológico de aproximadamente 8 años, se reactivan focos de peste en la DISA Cajamarca, reportándose brotes epidémicos, entre 1992 y 1993, en 5 distritos: San Gregorio y Agua Blanca de la provincia de San Miguel, San Luis y San Bernardino de la Provincia de San Pablo y San Benito de la provincia de Contumazá, notificándose un total de 472 casos con 19 defunciones. Este periodo se caracterizó por la presentación de brotes epidémicos y por que se da el inicio de las coordinaciones para la implementación de estrategias descentralizadas de vigilancia y control de peste. 8

9 1994. Durante el año 1994 se presentan Brotes de Peste de gran magnitud, afectando a 13 distritos en las provincias de San Miguel, San Pablo, Contumazá y Cajamarca, notificándose un total de 526 casos con 26 defunciones, esta realidad epidemiológica, propicia la participación de la comunidad, gobiernos locales, otros sectores como educación, agricultura, asimismo facilita la canalización de apoyo internacional a través de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) para la implementación de estrategias de vigilancia prevención y control de la peste Durante esta Etapa, la magnitud de peste disminuyó notablemente, notificándose durante estos 3 años 142 casos con 4 defunciones. Durante este periodo se logró evitar la presentación de brotes epidémicos mediante intervenciones orientadas a tratamiento de viviendas con insecticidas para interrumpir la cadena de transmisión intradomiciliaria, ante la notificación de incremento de pulgas, a través del sistema de vigilancia comunal, y de los muestreos para determinar los índices de pulgas por vivienda realizados periódicamente. Entre Agosto y Diciembre de 1995, se recibió apoyo de la Comunicad Económica Europea, para fortalecer las actividades de Peste y 1999 Durante estos años las condiciones de riesgo de presentación de peste se incrementaron, con relación a los tres años anteriores, presentándose una situación ecológica similar a la de los años 1992 y 1993, (Fenómeno El Niño), sin embargo la magnitud del problema de peste disminuyó, debido a que los establecimientos de salud y la comunidad, realizaron intervenciones de prevención y control orientadas básicamente por los resultados de la vigilancia institucional y comunal de los principales factores de riesgo de peste. En este período se estableció la vigilancia centinela de peste, como base para la formulación de intervenciones de prevención y control en los distritos en riesgo. Durante el segundo semestre del año 1998, se desarrolló un proyecto para fortalecer la vigilancia, prevención y control de peste, con apoyo de la Oficina de Defensa Nacional, dentro de las actividades desarrolladas en el Perú, para minimizar el impacto del Fenómeno El Niño de PREGUNTAS QUE GUIAN LA SISTEMAZACION 1. Cuáles son los elementos fundamentales de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste desarrollada durante los años en la DISA Cajamarca? 9

10 2. Cuáles son factores que limitaron o facilitaron la implementación de una propuesta de Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en la DISA Cajamarca?. 3. Cuáles son los resultados generados por la implementación de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en la DISA Cajamarca? 5. JUSTIFICACION: En la DISA Cajamarca, a partir del año 1992, se han realizado acciones e implementado estrategias de vigilancia para la prevención y control de peste que han contribuido a la disminución de la magnitud de este problema. Entre 1998 y 1999, se reportaron 32 casos sin defunciones a pesar de haberse presentado condiciones ecológicas como la presentación del Fenómeno el Niño, que en épocas anteriores desencadenaban brotes de gran magnitud como lo ocurrido en la década del 8 donde post Fenómeno el Niño se presentaron 322 casos con 32 defunciones y al inicio del periodo de la sistematización, pos Fenómeno el Niño se reportaron entre , 998 casos con 45 defunciones. La sistematización de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en el período comprendido entre 1992 y 1999, permitirá describir el proceso de implementación, validar resultados obtenidos en la prevención y control de la enfermedad, identificar los factores que han favorecido o limitado la implementación de la vigilancia institucional y comunal, asimismo disponer de un documento de referencia para la implementación y fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica institucional y comunal de Peste en el nivel local, regional, macro regional y nacional. 1

11 CAPITULO II MATERIALES Y METODOS Se utilizó la metodología de la sistematización de los procesos de vigilancia, prevención y control de peste desarrollados en Cajamarca, describiendo estrategias y actividades implementadas por diversos actores socio sanitarios. Esta sistematización ha sido ejecutada con la intervención de actores involucrados directa e indirectamente en estos procesos. La sistematización se ha focalizado en la descripción y análisis de los procesos relacionados con la vigilancia, prevención y control de peste en la década del 9. Tuvo como antecedente los programas verticales con escasa o nula participación de los servicios de salud locales y comunidad que acontecieron en la década del 8. En la sistematización se da cuenta del logro de acciones descentralizadas, con participación social activa, logrando el involucramiento de los actores sociales, que repercuten directa o indirectamente en la intervención y los resultados obtenidos. 1. Objetivos General: Describir y analizar el proceso de la experiencia de Vigilancia Epidemiológica institucional y comunal de Peste en la DISA Cajamarca en el período Específicos: 1. Describir los elementos fundamentales de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste desarrollado en el período de 1992 a 1999 en la DISA Cajamarca. 2. Identificar los procesos que han limitado o favorecido la implementación de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en la DISA Cajamarca en el periodo de 1992 a Identificar los resultados generados por la implementación de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en la DISA Cajamarca en el periodo de 1992 a

12 2. Supuestos: La Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste, ha permitido detectar e intervenir oportunamente factores de riesgo de peste en la DISA Cajamarca. La Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste ha contribuido a disminuir la magnitud del problema de peste en la DISA Cajamarca. La comunidad participa activamente en la vigilancia, prevención y control de la peste. 3. Tipo de estudio: Es un estudio observacional, descriptivo y transversal, retrospectivo que recopila información del período , para lo cual se utilizó datos cualitativos y cuantitativos, en el proceso de implementación de la Vigilancia Epidemiológica Institucional y Comunal de Peste en la DISA Cajamarca, se identificaron las estrategias, actividades y los resultados obtenidos de este proceso. 4. Períodos del estudio. Situación Previa. Hasta 1992, en la Región de Salud Cajamarca, existía un sistema institucional de vigilancia débil, mediante el cual el reporte de casos presentados en las comunidades se realizaba a través de los establecimientos de salud locales, cuando la accesibilidad lo permitía, o se realizaba directamente de la comunidad a la Dirección de Epidemiología de la Región de Salud de Cajamarca. Las actividades de control tales como el tratamiento de Casos y Contactos, el tratamiento de viviendas con insecticidas, era realizadas por trabajadores de salud, con participación mínima de la comunidad. El personal de salud que participaba en el control de peste estaba constituido en brigadas regionales siendo muy notoria la escasa participación de los niveles locales de salud. La magnitud del problema sobrepasaba la capacidad de respuesta de los establecimientos de salud locales, asimismo el personal de salud no estaba capacitado para afrontar el problema. En años anteriores a 1992, no se realizaba vigilancia de factores de riesgo de peste, asimismo el diagnóstico era deficiente, existiendo solo un laboratorio de diagnóstico para todo el Perú, ubicado en la ciudad de Piura. Los Establecimientos de Salud, contaban con insuficiente número de recursos humanos para su población asignada, en la mayoría de los casos, no disponían de medicamentos e insumos en cantidad suficiente para atender las emergencias sanitarias presentadas como consecuencia de los brotes de Peste. Asimismo no se contaba con Promotores de 12

13 salud ni vigías comunales que participaran en las actividades de vigilancia y/o control de peste : Durante el año 1992, a partir del mes de Octubre, se presentó el primer brote de peste en la DISA Cajamarca. El reporte de casos de Peste se circunscribió a 12 localidades del distrito de San Gregorio de la provincia de San Miguel. Este año, se iniciaron las coordinaciones para organizar a la comunidad, lográndose incorporar a 12 Vigilantes comunales, procedentes de las 12 localidades afectadas del distrito de San Gregorio, eran elegidos por la población tomando en cuenta su aceptabilidad en la comunidad, su capacidad de liderazgo y su interés de trabajar por la comunidad. Estas personas fueron capacitadas en la detección y notificación inmediata al establecimiento de salud, de los principales condicionantes de riesgo de peste como epizootias (muerte de Roedores Silvestres y Domésticos Cuyes-), incremento de roedores silvestres y pulgas, asimismo en el reconocimiento de los síntomas de la enfermedad, orientando a la detección precoz y tratamiento oportuno de los casos humanos. En San Gregorio hasta este año sólo existía un Puesto de Salud en la capital del distrito, ubicado en la parte norte, por lo que para mejorar la accesibilidad al servicio de salud, se estableció un puesto de salud provisional en la localidad de Casa Blanca, ubicado en la parte sur, el mismo que en 1994 fue dotado de personal y quedó como un establecimiento de salud definitivo. Durante 1993, se presentaron brotes de peste comprometiendo a varias localidades en los distritos de: Unión Agua Blanca, de la provincia de San Miguel, distrito de San Benito de la provincia de Contumazá, y distrito de San Bernardino de la provincia de San Pablo. Al igual que el año 1992, la participación comunal en actividades de vigilancia, prevención y control de peste, era muy limitada, por tal razón, según la evolución en la presentación de peste en nuevas localidades, se va extendiendo la estrategia de incorporación de vigilantes comunales en los distritos afectados El año 1994 se caracterizó por el incremento de magnitud de peste, fueron afectados 13 distritos en las provincias de San Miguel, San Pablo, Contumazá y Cajamarca, esta situación favoreció la incorporación de vigilantes comunales en todas las zonas, ante la necesidad sentida por la comunidad por la presentación de casos y defunciones por peste. Asimismo se continuó realizando actividades de capacitación al personal de salud de los diferentes establecimientos en actividades de vigilancia, prevención y control de peste. Durante este año, se realizaron las primeras gestiones para obtener el apoyo de la cooperación externa. Mediante un proyecto presentado a la Organización Panamericana de Salud (OPS) se consiguió el apoyo con personal especializado del Centro de Investigación y Control de Enfermedades Transmisibles de Atlanta (CDC), para el 13

14 desarrollo de capacidades diagnósticas en la región, estableciéndose un laboratorio de referencia en la ciudad de Cajamarca. Se estableció el sistema de vigilancia comunal, consistente en la detección oportuna y notificación inmediata de casos y en la notificación quincenal de las condiciones de riesgo de peste positivo o negativo de la comunidad al puesto de salud y de este al centro de salud a través de un formato de notificación. (Anexo 1) Durante el año 1994 se involucraron en las actividades de vigilancia prevención y control de peste Organismos No Gubernamentales como el Centro Ecuménico de Promoción y Acción Social (CEDEPAS) en las provincias de Cajamarca y San Pablo, quienes coparticiparon directamente con el Ministerio de Salud y los promotores de salud. Durante este año se logró involucrar directamente en las actividades de vigilancia prevención y control de peste al sector educación, se difundió a través de los centros educativos una canción con mensajes orientados a la vigilancia y notificación de condiciones de riesgo de peste, así como algunas medidas para disminuir estos riesgos. (Anexo 2) Durante este año paralelamente se presentaron brotes de peste en los departamentos de Lambayeque y La Libertad, el personal de salud y promotores de salud de la Región Cajamarca, apoyaron a estos departamentos en actividades de vigilancia, prevención y control de peste a 1997 Durante esta Etapa, las actividades de Vigilancia, Prevención y Control de Peste fueron descentralizadas a los niveles locales (hasta localidad) con la participación de los vigilantes comunales, (hasta 1994, la intervención directa de personal de la DISA era casi inevitable, dada la magnitud del problema que sobrepasaba la capacidad de respuesta de los niveles locales). Las medidas de control adoptadas fueron orientadas por los resultados de la notificación a través de la vigilancia comunal y/o de los muestreos para determinar los índices de roedores y pulgas por vivienda realizados periódicamente. Entre Agosto y Diciembre de 1995 se desarrolló un proyecto financiado por la Comunicad Económica Europea (CEE) para fortalecer las actividades de peste en la DISA Cajamarca, que permitió contar con el financiamiento adecuado para la implementación de la estrategia de vigilancia de peste. 14

15 1998 y 1999 En este período se introduce la estrategia de vigilancia centinela para la realización de actividades de vigilancia de factores de riesgo de peste, permitiendo obtener información rápida, oportuna y confiable, como base para la formulación de intervenciones, en los distritos con riesgo de peste. Se seleccionaron localidades que cumplieran la función de centinela para todo el distrito, en las que se realizaron los muestreos de vigilancia de peste con una periodicidad trimestral o semestral, considerando los indicadores: Índice de atrape, índice general de pulgas por vivienda, y serología en canes centinela. Entre Agosto y Diciembre de 1998, con la finalidad de minimizar el impacto del Fenómeno el Niño (FEN) ocurrido el primer trimestre de 1998, se trabajó un proyecto de apoyo para fortalecer la vigilancia, prevención y control de peste. Históricamente en el Perú y en la DISA Cajamarca, ha podido evidenciarse que la presentación del FEN, se constituye como un factor que favorece la presentación de peste, por las modificaciones ecológicas que ocasiona, durante y después de su presentación. (Durante la presentación del FEN, se producen lluvias intensas que ocasionan destrucción de madrigueras de roedores reservorios de la peste, los que se desplazan a las zonas habitadas introduciendo, a través de sus pulgas, el riesgo de presentación de peste; luego de la presentación del FEN se produce un incremento en condiciones favorables para la proliferación de roedores reservorios de peste, principalmente en humedad y alimento debido al incremento de la producción agrícola que aunado al inadecuado almacenamiento de cosechas en las viviendas, incrementa aún más el riesgo de presentación de peste). 5. Ámbito y población en estudio. Los 12 distritos considerados en el ámbito en estudio tienen una extensión de 2878 Km 2 y una población de 88,762 habitantes, población eminentemente rural dispersa, cuya ocupación principal es la agricultura, con un índice poblacional de 3.8 habitantes por Km 2 con un porcentaje de hogares en la zona rural del 81.14%. El 88.91% de hogares viven en casas con pisos de tierra, el 92.23% de hogares no cuentan con luz eléctrica, el 64.81% de los hogares rurales no cuentan con desagüe. El % de los niños de 6 a 12 años y el % de niños entre 13 y 17 años no van a la escuela. La tasa de analfabetismo en mayores de 14 años es del 23.17% y en mujeres mayores de 14 años es del 34.6%. El % de niños del primer grado de primaria tienen desnutrición crónica. 15

16 Cuadro Nº 2 LOCALIDADES AFECTADAS POR PESTE SEGÚN DISTRITOS DISA CAJAMARCA AÑOS PROVINCIA DISTRITO Nº DE LOCALIDADES CAJAMARCA MIGUEL CONTUMAZA Magdalena Asunción Total San Gregorio Agua Blanca El Prado San Miguel Total Contumazá San Benito Cupisnique Total PABLO San Pablo San Luis San Bernardino Total Total de Localidades Afectadas 151 Fuente: PCZ/DE/DISA CAJAMARCA AMBITO DEL ESTUDIO DE SISTEMATIZACION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE PESTE EN LA DISA CAJAMARCA AÑOS CORTEGANA CHUMUCH CHOTA LIBERTAD MIGUEL IGLESIAS LAMBAYEQUE LA FLORIDA NIEPOS BOLIVAR NANCHOC CALQUIS CATILLUC TONGOD S.S. COCHAN LLAPA DE PALLAN HUASMIN SOROCHUCO CELENDIN UTCO JOSE GALVEZ JORGE CHAVEZ AMAZONAS PRADO TUMBADEN ENCAÑADA SUCRE GREGORIO YONAN AGUA BAÑOS DEL BLANCA INCA MIGUEL PABLO CAJAMARCA LUIS LLACANORA CHETILLA BERNANDINO NAMORA MAGDALENA CHILETE MATARA TANTARICA JUAN JESUS OXAMARCA GREGORIO JOSE SABOGAL PITA TA CRUZ DE TOLEDO GUZMANGO CONTUMAZA ASUNCION PEDRO GALVEZ ICHOCAN JOSE M. QUIROZ CUPISNIQUE COSPAN EDUARDO CHANCAY VILLANUEVA SITACOCHA BENITO CONDEBAMBA CACHACHI CAJABAMBA LA LIBERTAD 16

17 6. Unidad de análisis: La unidad de análisis corresponde a cada distrito en el que se realizaron actividades de vigilancia epidemiológica institucional y comunal de peste. 7. Definiciones claves y glosario de términos: Vigilancia Epidemiológica de Peste: Es la base esencial del programa, de cuyo registro, notificación, procesamiento y análisis se obtiene la información rápida y oportuna para la toma de decisiones en prevención y control de peste. Las acciones básicas de vigilancia epidemiológica de Peste son: Fortalecimiento del sistema de notificación: Esta zoonosis está sujeta al Reglamento Sanitario Internacional que prescribe la obligación de la notificación de los Gobiernos a la OMS y a los países vecinos del primer caso de peste importado, el primero transferido o el primero autóctono de cualquier zona donde antes no existía la enfermedad, a través de la sede en el Perú de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Está reglamentado que todos los casos probables y/o confirmados por el laboratorio serán notificados dentro de las 24 horas por la vía más rápida siguiendo el flujo de información establecido. Para la notificación de casos humanos se utilizan las siguientes definiciones de caso: "Caso probable de peste": aquellos pacientes con cuadro febril (39-4 C), de inicio súbito, dolor en zona ganglionar y/o linfoadenopatía regional con antecedentes de residencia o procedencia de área endémica de peste CASO DE PESTE (HUALABAMBA- BERNARDINO- PABLO) 1994 "Caso probable de peste neumónica": Paciente con cuadro febril (39-4 C) de inicio brusco, con tos, expectoración hemoptoica de evolución rápida y progresiva, con antecedente de residencia o procedencia de área endémica. 17

18 "Caso confirmado": Caso probable con diagnóstico de laboratorio confirmado. Asimismo es obligatorio la notificación de la presentación de epizootias en animales susceptibles, (roedores silvestres y/o domésticos) Vigilancia serológica en animales centinela de áreas endémicas: Los perros no desarrollan la enfermedad sin embargo desarrollan anticuerpos, este hecho inmunológico permite detectar a través de la determinación de títulos de anticuerpos en estos animales, la evidencia de epizootias y circulación de Yersinia pestis, por lo tanto el riesgo de presentación de casos humanos de peste. TOMA DE MUESTRA CAN CENTILELA (TA CATALINA-CUPISNIQUE-CONTUMAZA) 1994 Vigilancia en reservorios Los roedores silvestres son habitualmente animales de hábitos nocturnos, cuando se observa una actividad diurna, revela una alta densidad poblacional. La población de roedores está determinada por condiciones ambientales como: temperatura, precipitación pluvial, humedad; así como por depredadores naturales, parásitos, refugio, actividad humana y disponibilidad en cantidad y calidad de alimentos. La estimación de la densidad poblacional de roedores es de suma importancia para vigilancia epidemiológica de peste. Esta estimación poblacional se realiza a través de un método sencillo como es el índice de Atrape o Captura de roedores, que de acuerdo a normas nacionales para la vigilancia, prevención y control de peste, se realiza en forma periódica, trimestralmente en áreas infectadas y semestralmente en áreas en silencio. Este índice se determina en la vivienda, en el peri domicilio y en la zona silvestre. Además del índice poblacional general de roedores, se tiene en cuenta los índices por especies y área de captura. Para la captura de roedores se utilizan trampas tanto para captura de roedores vivos como trampas de guillotina para captura de roedores muertos. Las trampas son instaladas al atardecer para ser recogidas al amanecer del día siguiente, colocándose 1 trampas por noche y durante dos noches consecutivas en cada localidad. La distribución de trampas de acuerdo a zona de captura son: 5 trampas dentro de la vivienda, 25 trampas en el peridomicilio que es considerado hasta un radio de 25 metros de la vivienda y 75 trampas en la zona silvestre considerada hasta a 1 metros de la vivienda; la distancia entre trampas es de aproximadamente 1 metros. Las trampas son controladas permanentemente 18

19 durante la noche, para colectar adecuadas muestras de los animales capturados, asimismo para obtener índices reales de pulgas por roedor. Vigilancia en vectores Las pulgas son los principales vectores de la Yersinia pestis en humanos y también son importantes vectores de la enfermedad en poblaciones de roedores synantrópicos, domésticos y silvestres. La capacidad de llegar a infectarse y de transmitir la peste varía sustancialmente de una especie a otra. Si bien no se puede pasar por alto la importancia de ninguna especie, son relativamente pocas las que tienen capacidad de iniciar y mantener epizootias de peste murina que den por resultado epidemias generalizadas de peste bubónica en el ser humano. De allí la necesidad de conocer su distribución geográfica, su especificidad en relación con su hospedero (no todos los géneros y especies de roedores tienen como vector único la misma pulga) y sus índices poblacionales dentro de las viviendas. Para determinar el riesgo de infección por peste durante la vigilancia epidemiológica se toman en cuenta la medición de dos índices: El índice específico de pulgas por especie con relación al número de roedores por especie, índices mayores a 1 con relación a la especie de pulga Xenopsilla cheopis es considerado como indicador de riesgo. Otro indicador de riesgo importante para la vigilancia de peste lo constituye el índice de infestación de pulgas por vivienda, esta actividad permite medir el grado de infestación de una vivienda asimismo la efectividad de la desinsectación como medida de control de peste. Para medir este índice se toman muestras de las pulgas de camas, perro, gato y cuy de una vivienda, de acuerdo a la experiencia se ha podido apreciar que índices mayores o iguales a 1 nos indican viviendas con alto grado de hacinamiento y por lo tanto alto riesgo de presentación de peste, asimismo la presencia de pulgas de las especies Xenopsilla cheopis y/o Poligenes litargus dentro de la vivienda es considerado como indicador de riesgo de peste. Prevención y Control de Peste Las principales actividades de prevención y control de peste son: Tratamiento de casos y contactos de peste. Control de vectores. Control de roedores. Educación sanitaria con medidas tendientes a mejorar las viviendas, disminuyendo hacinamiento, procurando ventilación adecuada, propiciando crianza de cuyes fuera de la vivienda y adecuado almacenamiento de cosechas. Vigilancia epidemiológica e Investigación. 19

20 Participación Comunitaria: La participación comunitaria es un componente indispensable para la consecución del éxito y sostenibilidad de la vigilancia, prevención y control de la Peste. Se requiere la activa participación de la comunidad organizada, consciente del problema, que conozca cuando está en riesgo de enfermar y la forma de evitar la presentación de la enfermedad. REUNION COMUNAL (LIVES-AGUA BLANCA- MIGUEL) 1998 Para tal efecto el personal de salud, se pone al servicio de la comunidad, respetando su organización, sus patrones culturales e identificándose con sus problemas tal como ellos lo perciben. Glosario de términos: Vigilante comunal: Persona de la comunidad encargada de llevar la vigilancia de peste, es una persona elegida por los integrantes de la comunidad mediante una asamblea comunal asesorada por el personal de salud, luego recibe capacitación en talleres. Generalmente es el promotor de salud de la comunidad. REUNION DE VIGILANTES COMUNALES ( GREGORIO- MIGUEL)

21 Localidad centinela. Localidad seleccionada de tal forma que sea representativa de un grupo de localidades con características similares en altitud y cultivos predominantes. El número de localidades centinela por distrito depende de la diversidad de estratos ecológicos existentes en el distrito sujeto a vigilancia de peste. LOCALIDAD CENTINELA BENITO - CONTUMAZA 1998 Índice de atrape. Metodología utilizada para determinar la densidad poblacional de roedores, para la vigilancia de peste se realiza la determinación del índice de atrape con una periodicidad trimestral o semestral (de acuerdo a la realidad epidemiológica de la zona), en las localidades seleccionadas como centinela de los diferentes distritos sujetos a vigilancia de peste. ROEDOR ATRAPADO DURANTE ESTUDIO DE VIGILANCIA Índice general de pulgas por vivienda. Es una metodología utilizada para medir la densidad de pulgas dentro de las viviendas, se realiza tomando muestras de diferentes especimenes dentro de las viviendas, índices mayores a 1 son indicativos de riesgo para la población en estudio, sugiriendo intervención inmediata con insecticidas para disminuir la densidad de pulgas dentro de las viviendas, interrumpiendo de esta manera la cadena de transmisión de peste en el domicilio. 21

22 Epizootia: La peste es una enfermedad que causa alta mortalidad en roedores, tanto synantrópicos como domésticos. El 1% de los brotes fueron precedidos por epizootias en roedores y en cuyes, que se evidenció en los campos de cultivo, en el perímetro de las viviendas y en el interior de las mismas. LOCALIZACION DE EPIZOOTIAS EL PRADO MIGUEL Categorías del análisis En la sistematización de la vigilancia de peste se toman en cuenta los componentes de la vigilancia de peste considerados por las Normas y Procedimientos para el control de la Peste en el Perú, asimismo se consideran estrategias de trabajo implementadas en el ámbito local como adaptación de los procedimientos de vigilancia, prevención y control de peste en la DISA Cajamarca. 8.1 A nivel de los Servicios de Salud: Describe, las acciones y estrategias realizadas por el personal de los servicios de salud desde Puesto, Centro, Unidad Básica de Servicio de Salud, Micro Red, Red y DISA, analizando por periodos, según situación epidemiológica así como avances en la implementación y establecimiento de la vigilancia de peste. 8.2 A nivel de la Comunidad: Analiza la participación comunal dentro de las actividades de vigilancia, prevención y control de peste diferenciado el grado de participación por periodos. Asimismo las estrategias empleadas para lograr sostenibilidad en el sistema de vigilancia comunal. Dimensiones del análisis: La vigilancia epidemiológica de peste institucional y comunal, es analizada tomado en cuenta, los componentes de la vigilancia epidemiológica de la peste: Vigilancia de reservorios. Vigilancia de vectores. Vigilancia en canes centinela. Vigilancia de casos humanos. 22

23 9. Fuentes secundarias e instrumentos Las fuentes de información fueron los archivos de informes, reportes y boletines de los servicios de salud, del Programa de Control de Zoonosis y de la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de Cajamarca, asimismo boletines informativos de OPS, esta información está relacionada a las estrategias implementadas, actividades realizadas, actores involucrados, y de resultados obtenidos, según los periodos definidos para la sistematización de la Vigilancia Epidemiológica de peste en la DISA Cajamarca entre los años 1992 y Fuentes primarias e instrumentos Las fuentes primarias de información fueron: El personal de salud, los vigilantes comunales, los promotores de salud y comunidad de los 12 distritos considerados en el ámbito de la sistematización de vigilancia epidemiológica de peste en la DISA Cajamarca, a través de entrevistas estructuradas. 11. Consideraciones Éticas: Se tuvieron en cuenta las siguientes consideraciones éticas: El acceso a las fuentes secundarias fue autorizada por los respectivos responsables. A los entrevistados se les explicó las razonas y motivos del estudio a la vez que se garantizó la confidencialidad de los datos individuales. Las personas que participaron en la investigación lo hicieron voluntariamente. Los datos recolectados fueron para fines exclusivamente de la investigación No se identificaron los datos particulares de los entrevistados. El investigador se comprometió a cumplir todas las consideraciones mencionadas. 23

24 N A NC H O C SA N GR EGORI O YON A N NIEPO S BOLIVA R LA C UPISN IQUE A GUA B LAN CA PR A DO SA N B ENITO TA NTAR ICA GU ZMA NG O C ALQU I S SA N MIGU E L LUI S C HILET E TONGO D TA C R UZ D E TOLEDO C O SA N PA B LO SA N B ER N AN DIN O H C CA TILLUC A N LLA P A TU MBA D EN C HETILLA CONTUMA ZA MA GDA LENA CA JA MAR CA C OSPA N JUAN ASUN CION B AÑ OS D EL INC A LLA CA N OR A H U ASMI N EN CA Ñ AD A JESU S LIB ER TA D NA MOR A SOROC HU C O MA TA RA MIGUEL IGLESIAS D E PA LLA N PEDR O GA LVEZ C HU MU C H GA LVEZ JOSE SU CR E GR EGOR I O VILLA N UEVA ICH OCA N ED UA RD O CELEND I N JOR GE C HA VEZ C ON D EB AMBA OXA MA RC A JOSE M. QU IROZ C HA N CA Y U TC O JOSE SAB OGA L CA JA B AMBA SITAC OCH A CAPÍTULO III RESULTADOS Y ANÁLISIS A. SITUACIÓN PREVIA 1. Diagnóstico: Después de un silencio epidemiológico de 18 años, a partir de 1984 en el departamento de Cajamarca se observan nuevamente casos humanos de Peste, posterior a las alteraciones climatológicas severas ocasionadas por la corriente marina del Niño (1983). Registrándose durante 1984 un total de 3 casos con 31 defunciones, con una tasa de letalidad de 1.2%. Los casos procedieron de las provincias de San Miguel, San Pablo, Chota y Contumazá. Durante 1985 se registraron un total de 22 casos sin defunciones, siendo afectadas las mismas provincias de1984. Posteriormente entre 1986 y 1991, no se presentaron casos. MAPA EPIDEMIOLOGICO DE PESTE DISA CAJAMARCA LEYENDA Area afectada 24

25 2. Estrategias Durante los años 1984 y 1985, la cobertura de los servicios de salud era muy baja, con limitado número de recursos humanos con escasa conocimiento del problema de peste. Sólo se disponía de un establecimiento por distrito, siendo esta una de las razones por las que la atención de peste, era realizada directamente por brigadas constituidas desde la Región de salud. El control de enfermedades transmisibles como malaria y peste, tenían una organización vertical, centralista, con brigadas desde la Dirección Regional de Salud, constituidas por personal contratado específicamente para el control de estas enfermedades, con escasa participación del personal de los establecimientos locales y con limitada participación comunal. Esto no permitió la sostenibilidad en las actividades de vigilancia, prevención y control de peste. El prolongado silencio epidemiológico de peste en la DISA Cajamarca, favoreció el desfase para identificar los riesgos de presentación de peste, así como las formas de evitar su presentación, tanto en el personal de salud como en la comunidad. 3. Actividades Las actividades que se desarrollaron durante los años 1984 a 1991, estaban orientadas al Tratamiento de Casos y Contactos, y a la desinsectación de las viviendas de las localidades afectadas y localidades aledañas en momento de brote, no se realizaban actividades que permitieran disminuir los condicionantes de riesgo en viviendas. Durante este período no se disponía de una Red de Vigilancia Epidemiológica, el flujo de información se daba en algunos casos de la comunidad a los Establecimientos de Salud Locales y de éstos a la Región de Salud o directamente de la comunidad a la Región de Salud. El diagnóstico de los casos y fallecidos por peste era realizado por el Laboratorio de Referencia Regional de Peste con sede en Piura, por no contar con un laboratorio en Cajamarca. Esta situación generaba retraso en los resultados y en muchos de los casos perdida de la muestra por tener resultados insatisfactorios, debido a la distancia para el envío de muestras, así como a la carencia de medios adecuados para conservación y transporte de las muestras. No se realizaba vigilancia de factores de riesgo, atendiéndose a las zonas afectadas por peste, sólo ante la presentación de casos humanos. En las zonas afectadas por peste no se contaba con promotores de salud. Algunas personas de la comunidad que decidían colaborar 25

26 voluntariamente con el personal de salud, recibían capacitación en diagnóstico y tratamiento y su participación se limitaba a la administración oral del tratamiento de casos y contactos durante la evolución del brote. El personal de salud, constituido en Brigadas Regionales, fue en su mayoría personal contratado bajo la modalidad de obrero eventual. La participación del personal de los establecimientos de salud en actividades de vigilancia, prevención y control de peste era muy limitada, debido básicamente al escaso recurso humano existente en los pocos establecimientos locales así como a la política verticalista de los programas de control. Los Establecimientos de Salud, carecían de recursos humanos capacitados en vigilancia, prevención y control de peste y en la mayoría de los establecimientos no se disponía de medicamentos e insumos en cantidad suficiente, por lo que siempre ante la presentación de casos de peste era inevitable la intervención con brigada especial enviada desde la Región de Salud. A finales de la década del 8 se redactó el primer documento de Normas y procedimientos para el control de la peste en el Perú, y que sirvió de base para la implementación de la propuesta de vigilancia epidemiológica de peste a partir de Resultados Las estrategias utilizadas antes de 1992, sólo permitieron atender el momento de emergencia sanitaria evitando la expansión de los brotes epidémicos y disminuyendo el número de casos fatales. En Cajamarca entre 1984 y 1985 se registraron 322 casos con 31 fallecidos con una letalidad del 1% a diferencia de lo ocurrido en el Perú entre 193 y 1966 donde se reportaron 23,166 casos y 11,26 fallecidos con una letalidad del 48%, La verticalidad en las actividades de vigilancia y control de peste no permitió contar con personal capacitado en los servicios de salud locales, ni en la comunidad, encontrándose personal capacitado solo a nivel regional, y en escaso número, debido a que para la década del 9, el personal (obrero eventual), había sido cancelado, o había sido asumido por algún servicio de salud que no se encontraba dentro de la zona de riesgo de peste. 26

27 5. Teorías subyacentes. Participación de la Comunidad: Se limitaba a actividades de acompañamiento durante las intervenciones de brote a través de algunas personas que voluntariamente decidían colaborar, la comunidad no asumía ninguna responsabilidad que permitiera disminuir progresivamente las condiciones de riesgo de peste en lo referente a modificación de las viviendas. Norma de Prevención y control de Peste: A finales de la década del 8 se redacta una documento normativo nacional, con la finalidad de dar pautas para acciones técnicas, administrativas, educativas y de investigación para el control de la Peste en el Perú, las que estimulan el desarrollo de tecnologías locales apropiadas, que contribuyan a ser más operativos y efectivos los servicios y se coadyuve a un mejor aprovechamiento de los recursos de Salud y la comunidad, este documento sirvió como base para la implementación de la propuesta de vigilancia epidemiológica de peste en Cajamarca. B. INTERVENCIÓN 1. Descripción del contexto. Epidemia del Cólera 1991 Establecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Activa -MINSA Brotes de gran magnitud En 1994 se presenta brote de peste en la costa. Presentación del Fenómeno el Niño Interés Internacional Interés Nacional Proyecto OPS Proyecto C.E.E. Proyecto D.N. Apoyo ONGs Proceso de Reforma Descentralización Estructura en Redes y Micro Redes 27

28 El año de 1991, debido al problema generado por la epidemia del Cólera en el Perú, se estableció el sistema nacional de vigilancia epidemiológica, normándose en el ámbito nacional, la notificación inmediata y obligatoria de 15 enfermedades. Peste fue considerada dentro de este grupo de daños, situación que favorece la implementación de la propuesta de vigilancia en peste. Durante los años comprendidos entre 1992 a 1995, la peste constituyó uno de los problemas mas graves de salud pública en el Perú. En 1994 se presentó un brote en la costa, distrito de Mórrope, de la provincia de Lambayeque, zona que estuvo en silencio epidemiológico por casi 8 años, situación que generó interés nacional e internacional, ante la amenaza de la introducción del daño a zonas urbanas. Esta realidad epidemiológica facilitó la elaboración y ejecución de proyectos para apoyar la vigilancia, prevención y control de peste en Cajamarca. El proyecto mas importante fue desarrollado durante 1995 con apoyo de la Comunidad Económica Europea a través de la Organización Panamericana de la Salud. Un hecho importante que favoreció la consolidación de la propuesta de vigilancia centinela en peste en Cajamarca, fue la priorización nacional del gasto en medidas tendientes a minimizar el impacto de la presentación del Fenómeno El Niño en 1998, siendo la peste considerado como secuela de este fenómeno ecológico, lo que permitió disponer de presupuestos de apoyo para la implementación de las diferentes medidas de vigilancia epidemiológica de peste. El proceso de reforma iniciado en el sector salud, la política del trabajo descentralizado en redes y Micro Redes, favoreció la implementación de la propuesta de vigilancia centinela de peste ya que garantiza sostenibilidad en la actividades realizadas desde los establecimientos de menor complejidad y con participación de la comunidad a través de la vigilancia comunal : Entre los años 1992 y 1994 la realidad epidemiológica de la peste en Cajamarca se caracterizó por la presentación de brotes epidémicos de gran magnitud, esta situación generó la necesidad de implementar 3 estrategias principales: Capacitación de recursos humanos, tanto de personal de salud, como de la comunidad. Atención de brotes epidémicos de peste. Implementación del sistema de Vigilancia Comunal. 28