El prospecto del paquete incluye una lista completa de indicaciones, contraindicaciones, advertencias y precauciones.

Transcripción

1 DJO Surgical 9800 Metric Blvd. Austin, Texas EE.UU N. de cat rev. D abril de 2009 Foundation es una marca registrada de DJO Surgical o de sus filiales. 3DKnee es una marca comercial de DJO Surgical o de sus filiales. AVISO: Las leyes federales estadounidenses restringen la venta de este dispositivo a médicos o por prescripción facultativa. El prospecto del paquete incluye una lista completa de indicaciones, contraindicaciones, advertencias y precauciones.

2 Técnica quirúrgica

3 Cirujano colaborador W. Andrew Hodge, M.D., FACS Profesor asociado Departamento de Metabolismo y Envejecimiento Scripps Florida Jupiter, FL EE.UU. DJO Surgical 9800 Metric Boulevard Austin, TX EE.UU. (800) Este folleto describe la técnica quirúrgica utilizada por el cirujano mencionado más arriba. DJO Surgical, como fabricante de este dispositivo, no se dedica al ejercicio de la medicina y no puede recomendar el uso de esta técnica quirúrgica ni de ninguna otra en un paciente determinado. La elección de la técnica quirúrgica adecuada es responsabilidad del cirujano que realice la operación. Índice Base del diseño 2 Componente femoral 2 Componente tibial 3 Insertos tibiales 3DKnee modulares 4 Componente rotuliano 5 Indicaciones y contraindicaciones 5 Planificación preoperatoria 6 Exposición quirúrgica mínimamente invasiva 7 Técnica femoral 8 Abra el conducto femoral 8 Realice la alineación femoral 8 Resección femoral distal 9 Alineación tibial 10 Alineación tibial 10 Alineación de la pendiente tibial 11 Alineación total de la pierna 12 Alineación tibial (opción intramedular) 13 Determinación del tamaño femoral 15 Referencia posterior 15 Preparación femoral: Bloques rápidos 4 en 1 16 Corte de la tibia 17 Determinación del tamaño tibial 18 Preparación de la quilla tibial 19 Preparación de la rótula 20 Preparación del tetón rotuliano recubierto 20 Preparación del tetón rotuliano 20 Preparación de la rótula empotrada 21 Determinación del tamaño rotuliano para el empotramiento 21 Empotramiento 21 Preparación del tetón rotuliano 21 Reducción de componentes de prueba 22 Componente tibial 23 Inserto tibial 23 Implantación de componentes 24 Componente femoral 24 Componente rotuliano 24 Cierre de la herida 24

4 Base del diseño 3DKnee TM Componente femoral El diseño del sistema 3DKnee está dirigido por datos obtenidos in vivo e «in vitro» sobre una amplia variedad de diseños de prótesis totales de rodilla existentes. Estos datos han identificado una forma de optimizar la forma articular sobre la base de los movimientos que tienen lugar en la rodilla artrítica. 1-6 Los datos iniciales indican que la forma articular permite lograr una rodilla más fuerte con una mayor amplitud de movimiento y menores tensiones del polietileno que favorecen un implante más duradero y cómodo para el usuario. 7 El 3DKnee se diseñó como sistema de artroplastia tricompartimental primaria de rodilla. Los objetivos principales del componente femoral son recubrir el fémur distal con una retirada mínima de hueso y proporcionar una superficie de articulación con la geometría óptima para las articulaciones condilar y rotuliana, para así mejorar la función de los músculos, los ligamentos y el tejido blando adyacentes. Diseñado para lograr estos objetivos, el sistema 3DKnee puede facilitar el restablecimiento de la alineación anatómica y mejorar la función cinemática de la rodilla. El componente femoral tiene un grosor distal y posterior de 8-10 mm para conservar la cantidad de hueso retirado del fémur y para mantener la posición de la línea de la articulación en toda la amplitud de movimiento. El fémur está hecho de CoCr, material elegido por sus excelentes características de desgaste. El surco rotuliano se hace más profundo y extenso de forma que en la extensión guía a la rótula a su trayectoria natural. En la flexión, cuando soporta las máximas tensiones, la rótula se articulará a lo largo de todo su perfil, lo que proporcionará una gran superficie de contacto entre el fémur y la rótula. Esto evita el desgaste excesivo de la rótula con altos grados de flexión. La profundidad del surco rotuliano está pensada para reproducir la cinemática natural de la rótula, a la vez que se mantiene un brazo de palanca óptimo del cuádriceps para conseguir la fuerza máxima de la rodilla con el contacto total de la superficie de la rodilla. Además, el surco rotuliano está ajustado a un ángulo de 6 para reproducir la configuración anatómica normal. El componente femoral 3DKnee se comercializa en 6 tamaños y en modelos izquierdos y derechos para ofrecer versatilidad en la adaptación a la configuración anatómica del paciente. El tamaño del componente femoral seleccionado determinará el tamaño del inserto. Esto permitirá un ajuste exacto para las tensiones más bajas de contacto articular. Las dimensiones de los componentes femorales se indican a continuación: Componente femoral 2 Tamaño (izquierdo y derecho) Dimens. anteroposterior (mm) Dimens. de la caja (mm) Dimens. mediolateral (mm) Dimens. del cóndilo distal (mm) Dimens. del cóndilo posterior (mm) , , , ,

5 Componente tibial Los componentes tibiales 3DKnee están codificados con colores en coordinación con el inserto adecuado correspondiente al componente femoral. Los componentes tibiales 3DKnee se conectarán modularmente al inserto tibial correspondiente al componente femoral. Si el componente tibial del tamaño óptimo es un tamaño inferior al del fémur, la base con vástago Foundation/3D inferior puede utilizarse con el inserto 3DKnee del tamaño correspondiente al componente femoral. Por ejemplo, si se selecciona un componente femoral 3DKnee izquierdo de tamaño 8 con un inserto tibial 3DKnee izquierdo de tamaño 8, entonces podrá utilizarse un componente tibial 3DKnee izquierdo de tamaño 8, un componente tibial Foundation izquierdo de tamaño 6 o un componente tibial izquierdo de tamaño FK6/3DKnee inferior 8. El inserto tibial 3DKnee de tamaño 8 se conectará modularmente a una base de cualquiera de los tamaños indicados (consulte también la tabla de determinación de tamaños codificada con colores adjunta). Los insertos 3DKnee se comercializan en grosores de 9, 11, 13, 15 y 19 mm. La base tibial tiene un perfil tibial asimétrico. Esta característica es indicativa de la forma anatómica de la meseta tibial y, por lo tanto, maximiza la cobertura a la vez que minimiza la parte sobresaliente de la base, que puede afectar al tejido blando adyacente. Una muesca posterior permite la retención del ligamento cruzado posterior. El vástago con quilla tiene una cara anterior redondeada que se ajusta a la configuración anatómica endóstica de la tibia anterior para evitar el choque con el hueso endóstico. Las alas de la quilla forman un ángulo hacia atrás en dirección posterior para ofrecer soporte a la base por debajo de la superficie del cojinete condilar de la meseta tibial, lo que aporta resistencia y estabilidad rotacional a la base. Estas alas también colocan al vástago en el hueso más resistente de la parte superior de la meseta tibial, lo que optimiza la resistencia a las fuerzas rotacionales. El diseño tibial se suministra en seis tamaños, izquierdos y derechos. La combinación de la tibia Foundation con las opciones de tibia 3DKnee ofrece 24 componentes al sistema. Las dimensiones de las bases tibiales se indican a continuación: Componente tibial Tamaño (izquierdo y derecho) Dimens. anteroposterior lateral (mm) Dimens. anteroposterior medial (mm) Dimens. mediolateral (mm) 3D inferior 2 (pedido especial) D 2/3D inferior D 4/3D inferior D 6/3D inferior D 8/3D inferior D 10/3D inferior D Técnica quirúrgica 3DKnee TM 3

6 Base del diseño 3DKnee TM Insertos tibiales 3DKnee modulares El inserto tibial 3DKnee se suministra en 9 tamaños y está hecho de polietileno de peso molecular ultraelevado (UHMWPE). Cada tamaño de inserto se ofrece en 5 grosores estándar, con conjuntos tibiales de 9, 11, 13, 15 y 19 mm. En el inserto de 9 mm, el grosor mínimo de polietileno es de 6 mm (la etiqueta del grosor del inserto se refiere al grosor total del conjunto de inserto y base). La geometría de articulación del inserto tibial es de diseño exclusivo. La articulación tibial lateral es totalmente congruente con el cóndilo femoral de 0 a 80 grados. Esto permite un contacto óptimo y un mejor rodamiento («rollout») lateral del fémur distal para aprovechar toda la potencia de la rótula y el cuádriceps al principio del ciclo de flexión. Este rodamiento temprano puede reducir la necesidad de liberación rotuliana lateral. La articulación medial se ensancha y se curva para acomodar la rotación axial requerida a la vez que mantiene bajas las tensiones aplicadas al polietileno. El perfil tibial incluye un área de contacto óptima con el componente femoral conforme, lo que aumenta la estabilidad de cizallamiento posterior. El sistema 3DKnee se ha diseñado para soportar fuerzas superiores a las fuerzas de cizallamiento anteroposteriores registradas durante el ciclo de la marcha normal. Los datos han demostrado que el sistema 3DKnee ofrece buenos resultados tanto cuando el ligamento cruzado posterior está intacto como cuando no lo está. 8 En caso de que el ligamento cruzado posterior sea deficiente, el reborde anterior levantado y el cóndilo lateral conforme ofrecen resistencia al deslizamiento anterior. La base tibial y el inserto se ensamblan mediante un firme mecanismo de fijación que utiliza patas posteriores y un sólido encaje anterior situado sobre el bolsillo interior de la base. Además, los insertos se aseguran con un tornillo de acoplamiento de autofijación que aporta mayor firmeza al conjunto de base e inserto. Se comercializan unidades de prueba de los insertos tibiales, codificadas con colores para facilitar su identificación durante la intervención quirúrgica. La tabla de determinación de tamaños se incluye en el folleto de la técnica quirúrgica. 4

7 Componentes rotulianos Los componentes rotulianos 3DKnee tienen una forma abombada para adaptarse a la geometría del componente femoral 3DKnee y optimizar el área de contacto entre la rótula y el componente femoral. Para reforzar la fijación, la superficie interior de la rótula tiene tres tetones y surcos. Los tres tetones permiten una colocación óptima. La forma de la rótula es abombada y simétrica para mejorar el contacto con los cóndilos femorales, sobre todo a altos ángulos de flexión. La geometría simétrica no requiere alineación rotacional y aporta tolerancia en casos de inclinación rotuliana. Las rótulas abombadas 3DKnee se comercializan en 5 diámetros (26, 29, 32, 35 y 38 mm). Componentes rotulianos Color del componente Estilo de prueba Tamaño 26, 8 mm de grosor Amarillo Tamaño 29, 8 mm de grosor Herrumbre Tamaño 32, 8 mm de grosor Verde Tamaño 35, 9 mm de grosor Azul Tamaño 38, 9 mm de grosor Negro Se comercializan unidades de prueba de las rótulas abombadas, codificadas con colores para facilitar su identificación durante la intervención quirúrgica. Los códigos de color se indican a la derecha: Indicaciones Componente femoral 3DKnee El dispositivo es parte de un sistema de artroplastia total de rodilla utilizado para tratar a pacientes aptos para la artroplastia total de rodilla o para la artroplastia de revisión que presenten una pérdida ósea mínima y ligamentos colaterales intactos. Está indicado para ayudar al cirujano a aliviar el dolor de rodilla del paciente y restablecer la función de la articulación de la rodilla. Las indicaciones de uso son: artropatía degenerativa no inflamatoria, lo que incluye artrosis y artritis traumática; necrosis avascular del cóndilo femoral; pérdida postraumática de la configuración de la articulación, especialmente cuando exista erosión femororrotuliana, disfunción o rotulectomía previa; deformidades moderadas en valgo, en varo o de flexión; artritis reumatoide; tratamiento de fracturas que no puedan tratarse empleando otras técnicas. Contraindicaciones La artroplastia total está contraindicada cuando hay: infección (o antecedentes de infección) aguda o crónica, local o sistémica; hueso de calidad insuficiente que puede afectar a la estabilidad del implante; deficiencias musculares, neurológicas o vasculares que comprometen la extremidad afectada; obesidad; alcoholismo u otras adicciones; sensibilidad a los materiales; pérdida de estructuras ligamentosas; altos niveles de actividad física (p. ej., deportes de competición y trabajos físicos pesados). Técnica quirúrgica 3DKnee TM 5

8 Planificación preoperatoria 3DKnee TM Planificación preoperatoria Por lo general, las radiografías de 35 x 43 cm obtenidas con el paciente de pie son adecuadas para la elaboración de plantillas. Cuando haya deformaciones óseas considerables, utilice una radiografía larga obtenida con el paciente de pie para determinar el ángulo existente entre el eje mecánico de la pierna y el eje anatómico del fémur. El eje mecánico normal está formado por una línea recta que parte del centro de la cabeza femoral, pasa a través del centro de la articulación de la rodilla y acaba en el centro del tobillo. El eje mecánico no será normal en presencia de deformidades femorales, tibiales o del espacio articular. Teniendo esto en cuenta, reconstruya con cuidado el eje mecánico normal sobre la radiografía. El ángulo medido entre este eje mecánico normal y el eje del fémur determinará cuál de los cojinetes femorales intramedulares deberá utilizarse con la guía de resección femoral distal (de 5, 7 o 9 ) para obtener un corte femoral distal perpendicular al eje mecánico de la articulación (figura 1). Los objetivos de este ejercicio de planificación preoperatoria son determinar el eje mecánico correcto de la pierna, minimizar la retirada de hueso y optimizar el equilibro de los ligamentos colaterales en la reconstrucción. Se comercializan plantillas del sistema 3DKnee para facilitar la determinación preoperatoria de los tamaños de los implantes. Figura 1 5, 7 o

9 Exposición quirúrgica mínimamente invasiva Para la artroplastia total de rodilla es fundamental una exposición quirúrgica suficiente. La exposición mínimamente invasiva puede optimizarse teniendo en cuenta el tamaño y la masa muscular del paciente. La exposición adecuada permite una mayor precisión en la determinación de la localización de los puntos de referencia anatómicos y de la alineación de los componentes, así como en la evaluación del tejido blando, para así obtener resultados más satisfactorios. Haga una incisión cutánea longitudinal anterior. La longitud de la incisión variará de 7,5 a 15 cm, dependiendo del tejido blando y de la deformidad ósea (figura 2). Hay que prestar mucha atención a la presencia de incisiones antiguas en las proximidades de la rodilla y, por lo general, debe emplearse la cicatriz más lateral utilizable (por razones vasculares). A veces puede ser necesario utilizar una preincisión y expansores cutáneos para evitar la pérdida de piel. Introdúzcase en la articulación de la rodilla a través de una incisión pararrotuliana medial en la cápsula articular (figura 3) o dividiendo el músculo vasto medial (abordaje intravasto, figura 4). Ambas incisiones continúan en dirección inferior a lo largo del lado medial de la espina tibial para permitir una movilización suficiente de la rótula y una exposición adecuada de la rodilla. Para obtener una exposición óptima de la tibia posterior es esencial realizar una meniscectomía total, que también facilita el despeje del espacio articular para poder realizar adecuadamente las pruebas de los implantes. De igual manera, la retirada de osteofitos de la fosa intercondílea facilita la identificación del lugar adecuado para taladrar el orificio intramedular femoral. La retirada de todos los osteofitos periarticulares de los lados femoral y tibial debe reducir la posibilidad de choque con tejidos blandos y ofrecer condiciones óptimas para la determinación precisa de los tamaños de los implantes. Figura 2 Incisión cutánea Figura 3 Medial pararrotuliana Figura 4 Intravasto Técnica quirúrgica 3DKnee TM 7

10 Técnica femoral 3DKnee TM Abra el conducto femoral Utilizando la broca femoral intramedular de 8 mm (5/16 de pulgada), ubique y taladre un orificio piloto en el conducto femoral intramedular (figura 5). El borde inferior de este orificio deberá quedar en una posición justo anterior a la fosa intercondílea (figura 6). Agrande el orificio activando y desactivando la fresa en el interior del conducto. Esto reduce el riesgo de formación de émbolos de grasa y permite que la varilla guía busque la posición adecuada en el conducto. Irrigue el conducto y aplíquele aspiración para disminuir aún más el riesgo de embolización grasa. Introduzca lentamente la varilla intramedular con mango en T en el orificio piloto creado por la broca femoral intramedular hasta que pase a través del istmo del conducto femoral. Figura 5 Realice la alineación femoral Seleccione el cojinete intramedular femoral adecuado (de 5, 7 o 9 ) sobre la base de la medición preoperatoria del valgo para el corte distal y fije el cojinete en el interior de la guía de resección femoral distal. El cojinete debe indicar el ajuste adecuado para una rodilla izquierda o derecha con las marcas «L» (izquierda) o «R» (derecha) adecuadas del cojinete mirando en dirección anterior. Cuando esté correctamente ensamblada, la varilla tendrá una indicación del valgo a la superficie distal de la guía de resección. Ensamble la varilla intramedular con mango en T en el interior del cojinete seleccionado e introduzca lentamente el conjunto en el conducto femoral (figura 7). Las patas de la guía de resección femoral distal deben dejarse al nivel de la parte trasera de la guía, para lo que deberán girarse hasta el tope en sentido contrario al de las agujas del reloj todas las perillas de la superficie delantera de la guía. Una vez que la guía se haya colocado en contacto con el fémur, puede extenderse una de las patas hasta que entre en contacto con el fémur y aporte mayor estabilidad al instrumento. Tenga cuidado de no extender demasiado las patas, de forma que el instrumento se levante y se separe del extremo distal del fémur. Esto provocará una resección distal inadecuada. Figura 6 Figura 7 8

11 Fije el bloque de corte femoral distal en la línea de resección de 11 mm de la barra indicadora (figura 8). En las rodillas con contracturas de flexión puede considerarse la posibilidad de realizar más resección distal. Sobre el bloque de corte femoral distal hay orificios para la torre de alineación externa, a fin de permitir utilizar una varilla de alineación externa para evaluar la alineación antes de realizar el corte femoral distal. Con la alineación adecuada, la varilla debe pasar sobre el centro de la cabeza femoral. Resección femoral distal Fije la posición del bloque de corte taladrando dos orificios a través de los orificios marcados «0» e introduciendo clavos a través de los orificios hasta el interior del fémur. Los orificios situados a incrementos de 2 mm por encima y por debajo de los orificios marcados «0» permiten reajustar el bloque de corte para retirar más o menos hueso, como se considere necesario. Afloje la perilla de fijación, retire la guía de resección femoral distal y acople el mecanismo prensil de sierra al bloque de corte. Una pauta general para la resección femoral distal consiste en retirar la misma cantidad de hueso que se vaya a sustituir por metal. Utilice una guía de sierra (guía de referencia de corte anterior) para comprobar el grosor antes de cortar (figura 9). Figura 8 Empleando una hoja de sierra de 1 mm (0,040 pulgadas) de grosor y una sierra de vaivén, corte el fémur distal (figura 10). Figura 9 Figura 10 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 9

12 Alineación tibial 3DKnee TM Alineación tibial (opción extramedular) Ajuste la longitud total de la guía de resección tibial extramedular a la longitud tibial adecuada. Retire cualquier resto del ligamento cruzado anterior que pueda haber. Empleando un separador del ligamento cruzado posterior, subluxe la tibia hacia delante para conseguir una vista completa de la meseta tibial. Fije ligeramente el extremo proximal de la guía de resección sobre la meseta tibial central, en las tuberosidades tibiales, golpeando suavemente el clavo largo (figura 11). Coloque el muelle de tobillo alrededor del tobillo para proporcionar estabilidad distal al instrumento. Para llevar a cabo la alineación: Coloque el centro del bloque de corte tibial en posición justo medial a la espina tibial y el centro perpendicular a través del tercio medial del tobillo. Con el pie en posición neutral, alinee la varilla con el segundo dedo del pie. Esto se consigue mediante el ajuste mediolateral en el tobillo (figura 12). Coloque el bloque de corte tibial paralelo a la cara posterior de la meseta tibial (figura 13). Figura 11 Figura 13 Figura 12 10

13 Alineación de la pendiente tibial y fijación del bloque de corte Ajuste la pendiente del bloque de corte deslizando el tubo extramedular a lo largo de la longitud de la barra de tobillo hasta que la guía de sierra (guía de referencia de corte anterior) quede paralela a la superficie de la meseta tibial (figura 14). Una vez conseguidas la alineación rotacional y la pendiente, golpee suavemente el extremo proximal de la guía de resección y asiente por completo los clavos en la meseta tibial (figura 15). Coloque el estilo tibial sobre el bloque de corte y ajuste el bloque hasta que la punta del estilo marcada «9 mm», que indica una resección de 9 mm, toque el punto inferior del compartimento menos afectado de la meseta tibial (figura 16). Un método alternativo consiste en ajustar el bloque hasta que la punta del estilo marcada «1 mm» toque el punto inferior del compartimento más afectado de la meseta tibial. Aviso: Este método debe utilizarse en casos de pérdida ósea considerable, en los que sería adecuado el uso de bloques de aumento. Igualmente, en casos en los que el defecto sea mínimo, el uso de una punta de estilo de 1 mm puede no indicar la retirada de suficiente cantidad de hueso para acomodar el componente tibial. Figura 14 Fije la posición del bloque de corte taladrando dos orificios a través de los orificios marcados «0» e introduciendo clavos a través de los orificios hasta el interior de la tibia. Los orificios situados a incrementos de 2 mm por encima y por debajo de los orificios marcados «0» permiten reajustar el bloque de corte para retirar más o menos hueso, como se considere necesario (figura 17). Figura 15 Figura 16 Figura 17 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 11

14 Alineación tibial 3DKnee TM Confirmación de la alineación total de la pierna Extienda ahora la rodilla y alinee la guía de resección tibial con el corte femoral distal. Esto le proporcionará una estimación de la alineación total de la pierna para el corte de la tibia colocada, y puede comprobarse poniendo las varillas de alineación largas sobre la cadera y el tobillo para verificar que el eje mecánico es el correcto (figura 18). La superficie proximal del bloque de corte tibial debe estar paralela al corte femoral distal (figura 19). La verificación de la alineación en estos puntos de comprobación específicos puede suponer una diferencia considerable en el resultado final. Tenga en cuenta que las guías de alineación femoral y tibial pueden permitir un error de 1-2 cada una independientemente. Un error combinado en la misma dirección podría añadir 4 adicionales de alineación incorrecta en varo o en valgo. Dedicar unos minutos a corregir la posición antes del corte puede ahorrar tiempo posteriormente. Para corregir la alineación incorrecta, utilice los mismos clavos utilizados para fijar el bloque de corte tibial y asegure en posición el bloque de corte de 2 en varo/valgo. Este bloque de corte ofrecerá una superficie de corte que corregirá la alineación incorrecta en 2 (figura 20). El bloque de corte de 2 en varo/valgo también puede utilizarse con la torre de alineación y la varilla de alineación externa para verificar la corrección. Figura 18 Figura 19 Figura 20 12

15 Alineación tibial (opción intramedular) Utilizando la broca femoral intramedular, ubique y taladre un orificio piloto en el conducto tibial intramedular. El borde inferior de este orificio deberá quedar en una posición 3-5 mm anterior a la parte superior de la tuberosidad tibial proximal (figura 21). Introduzca el mango en T en el orificio piloto creado por la broca intramedular. Introduzca lentamente la varilla hasta más allá de la profundidad del orificio piloto para abrir el conducto intramedular. Ensamble la varilla con mango en T y la guía de resección tibial intramedular de forma que los indicadores de pendiente de la guía queden mirando en dirección contraria al paciente cuando la guía esté en posición, e introduzca el aparato en el conducto tibial (figura 22). Figura 21 Figura 22 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 13

16 Alineación tibial 3DKnee TM Ensamble el bloque de corte tibial a la guía de resección intramedular con el estilo conectado al lado seleccionado para determinar el grosor de la resección. La varilla de caída de la alineación también puede ensamblarse antes de pasársela al cirujano para el ensamblaje. Ensamble la guía de resección intramedular completa para conseguir 6 de pendiente posterior (figura 23). Realice la alineación rotacional colocando el centro del bloque de corte tibial en forma de T en posición justo medial a la espina tibial y el centro perpendicular a través del tercio medial del tobillo. Coloque el estilo tibial sobre el bloque de corte y ajuste el bloque hasta que la punta del estilo marcada «9 mm», que indica una resección de 9 mm, toque el punto inferior del compartimento menos afectado de la meseta tibial. Un método alternativo consiste en ajustar el bloque hasta que la punta del estilo marcada «1 mm» toque el punto inferior del compartimento más afectado de la meseta tibial. AVISO: Este método debe utilizarse en casos de pérdida ósea considerable, en los que sería adecuado el uso de bloques de aumento. Igualmente, en casos en los que el defecto sea mínimo, el uso de una punta de estilo de 1 mm puede no indicar la retirada de suficiente cantidad de hueso para acomodar el componente tibial. Figura 23 Fije la posición del bloque de corte taladrando dos orificios a través de los orificios marcados «0» e introduciendo clavos a través de los orificios hasta el interior de la tibia. Los orificios situados a incrementos de 2 mm por encima y por debajo de los orificios marcados «0» permiten reajustar el bloque de corte para retirar más o menos hueso, como se considere necesario. Desprenda el bloque de corte de la guía de resección. Retire la guía de la tibia, dejando el bloque de corte tibial contra la tibia anterior. El bloque de corte tibial tiene orificios para la torre de alineación externa a fin de permitir evaluar la alineación antes de realizar el corte tibial. Al utilizar la torre de alineación, la alineación será la adecuada cuando la varilla de alineación apunte al segundo dedo del pie y al tercio medial del tobillo con la rodilla extendida, y esté alineada con el centro de la articulación de la cadera para asegurar un eje mecánico correcto (figura 24). Figura 24 14

17 Determinación del tamaño femoral 3DKnee TM Referencia posterior Asiente el medidor femoral sobre el fémur distal empleando las patas del medidor para hacer referencia a los cóndilos posteriores. Coloque la punta del estilo sobre la cara lateral de la corteza anterior del fémur y lea el indicador de medición para determinar el tamaño adecuado del componente femoral (figura 25). Si el valor de la medición está a menos de medio camino entre dos tamaños, elija el tamaño más pequeño; si el valor de la medición está a más de medio camino entre dos tamaños, elija el tamaño más grande. Los brazos medial y lateral del medidor tienen marcas que indican el ancho mediolateral de cada tamaño de componente femoral y facilitan la colocación mediolateral adecuada del componente femoral. La línea de Whiteside, a la profundidad del surco rotuliano, también puede utilizarse para la colocación mediolateral y debe estar perpendicular a los orificios de fijación femoral. Figura 25 Deje que la parte anterior de la guía se desplace con la punta del estilo hasta que se encuentre sobre la cara lateral de la corteza anterior del fémur. Es importante mantener los orificios de fijación femoral perpendiculares a la línea de Whiteside y paralelos a la línea transepicondilar. Si la rotación no está clara, lleve la rodilla hasta una flexión de 90 y elija la alineación que esté más paralela al plano del corte tibial (figura 26). Las marcas «3 L» (3 izquierda) o «3 R» (3 derecha) correctas siempre deben estar mirando al cirujano cuando el cojinete esté colocado (figura 27). Si el cojinete de 3 se coloca boca abajo, los orificios serán incorrectos. Mantenga el cojinete de tetón femoral en posición con un anillo de tetón femoral y taladre el otro orificio empleando la broca de 6,4 mm (1/4 de pulgada) marcada «Femoral Peg» (tetón femoral). Figura 26 Asegúrese de que los orificios de fijación estén perpendiculares a la línea de Whiteside y paralelos al eje transepicondilar (figura 28). Derecha Izquierda Figura 27 Figura 28 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 15

18 Determinación del tamaño femoral 3DKnee TM Preparación femoral: Bloques rápidos 4 en 1 Coloque el bloque rápido 4 en 1 adecuado sobre el fémur distal. Compruebe que el tamaño es el adecuado colocando la guía de sierra (guía de referencia de corte anterior) en la ranura anterior para comprobar la entalladura (figura 29). Si el plano de corte anterior parece demasiado entallado pero la plantilla posicionadora del tamaño superior siguiente es demasiado grande, entonces el orificio de fijación femoral puede desplazarse hacia arriba 2 mm utilizando un medidor auxiliar especial. Para conseguir una mayor estabilización, pueden acoplarse mangos de fijación rápida al bloque. Otra posibilidad consiste en fijar el bloque en posición con clavos óseos cortos. Realice el corte anterior, el corte posterior y los cortes de los biseles anterior y posterior empleando una hoja de sierra de 1 mm de grosor (figura 30). Figura 29 Coloque la guía de surco troclear del tamaño adecuado en posición sobre el fémur distal (el tamaño de la guía debe coincidir con el del bloque rápido 4 en 1 empleado). Escarie el área del surco troclear con la broca marcada «Trochlear» (troclear) (figura 31). Para facilitar el escariado, equilibre la broca a través de la guía y comience a escariar antes de llegar al hueso. Coloque mediante impacto el componente de prueba femoral sobre el fémur distal preparado. A continuación, extienda por completo la rodilla y aplique la torre y la varilla de alineación al bloque de corte tibial. Asegúrese de que el bloque de corte esté alineado perpendicular al componente femoral distal y que la varilla de alineación pase a través del centro de la cadera y del centro del tobillo. Esta es la comprobación de la alineación en varo/valgo final antes de proceder al corte tibial. Si esta alineación total de la pierna con el eje mecánico necesita ajustarse, aplique el bloque de corrección tibial de 2. Pruebe también la estabilidad del ligamento a lo largo de la amplitud del movimiento, y corrija la pérdida ósea manteniendo el bloque de corte paralelo a la superficie articular femoral. Figura 30 Figura 31 16

19 Corte de la tibia Con el separador del ligamento cruzado posterior en posición, utilice una sierra de vaivén para hacer un surco medial, lateral y 4 mm anterior al ligamento cruzado posterior (figura 32). Esto evitará socavar o agrietar el bloque óseo. Coloque un osteótomo de ½ pulgada (1,3 cm) en el surco anterior para proteger el ligamento cruzado posterior si se está empleando una técnica de retención de ligamento cruzado. Otra posibilidad consiste en utilizar el sistema 3DKnee cuando el ligamento cruzado posterior esté afectado o ausente. Coloque la guía del mecanismo prensil de sierra sobre el bloque de corte tibial. Empleando una hoja de sierra de 1 mm con la sierra de vaivén, finalice la resección tibial (figura 33). El uso de un separador laminar con la rodilla formando un ángulo de 90 ayudará a retirar los osteofitos posteriores y los restos de menisco o los cuerpos sueltos que pueda haber. Figura 32 Figura 33 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 17

20 Técnica quirúrgica 3DKnee TM Determinación del tamaño tibial Retire por completo todos los osteofitos tibiales antes de la determinación del tamaño tibial para evitar una cobertura falsa de la formación de osteofitos. Determine el tamaño de la tibia proximal haciendo coincidir un componente de prueba tibial con el perfil de la meseta tibial reseccionada y alinee de forma que el mango siga estrechamente a los clavos de fijación del bloque de corte tibial (figura 34). La varilla de alineación externa se utiliza con el mango de prueba tibial para confirmar la alineación perpendicular tibial (figura 35). Empleando una broca de 3,2 mm, taladre dos orificios perpendiculares a la plantilla de medición tibial a través de los orificios avellanados de la plantilla. Cada orificio debe taladrarse con una profundidad de aproximadamente 2 cm. Introduzca un clavo óseo tibial con cabeza a través de cada uno de los orificios para asegurar la plantilla tibial en posición (figura 36). Figura 34 Otra posibilidad consiste en determinar la alineación rotacional correcta correspondiente al componente de prueba tibial realizando una reducción de prueba con el componente de prueba femoral. Marque la posición de la placa tibial en extensión completa y, a continuación, fíjela con clavos en esta posición. Figura 35 Figura 36 18

21 Preparación de la quilla tibial Ensamble el mango de guía de mandril a la guía de mandril tibial del tamaño adecuado e introduzca la guía en el detalle central de la plantilla tibial. Antes del mandrilado, el conducto tibial puede escariarse con un escariador de vástago tibial opcional (figura 37). Centre el mandril tibial del tamaño adecuado en el orificio y mandrile el conducto tibial hasta que el mandril esté totalmente asentado (figura 38). El mandrilado sin escariado crea un tapón óseo mediante la impactación del hueso esponjoso tibial. Este tapón óseo es útil para bloquear el cemento proveniente del conducto tibial y para permitir una correcta presurización del cemento. Figura 37 Figura 38 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 19

22 Preparación de la rótula 3DKnee TM Preparación del tetón rotuliano recubierto Mida el groso rotuliano total utilizando un calibrador. Marque el centro de la cresta rotuliana con un electrocauterio y, a continuación, utilice la broca de 1/8 de pulgada (3,2 mm) para marcar el centro taladrando un orificio hasta la profundidad del plano de corte (figura 39). Coloque la guía de osteotomía rotuliana sobre la rótula y ajuste el estilo para que indique una cantidad de hueso igual al grosor del componente rotuliano que se vaya a utilizar (figura 40). Se recomienda dejar al menos 13 mm de hueso después de la osteotomía. Empleando una hoja de sierra de 1 mm de grosor, reseccione la rótula. Preparación del tetón rotuliano Figura 39 Coloque el medidor rotuliano sobre la rótula reseccionada para alinearlo con el orificio de centrado de 3,2 mm taladrado previamente. Presione el clavo afilado sobre el medidor rotuliano/guía de broca para introducir el clavo en la rótula reseccionada y taladre orificios pata los tetones rotulianos empleando la broca de tetón rotuliana con tope (figura 41). Figura 40 Figura 41 20

23 Preparación de la rótula empotrada Mida el groso rotuliano total utilizando un calibrador. Coloque la guía de osteotomía rotuliana sobre la rótula y ajuste el estilo de manera que indique una cantidad de hueso 2 mm inferior al grosor del componente rotuliano que se vaya a utilizar (p. ej., si se va a utilizar una rótula Foundation de 9 mm, reseccione 7 mm de hueso). Reseccione la rótula empleando una sierra de vaivén y una hoja de sierra de 1 mm de grosor. Se recomienda dejar al menos 15 mm de hueso después de esta osteotomía. 2 mm Determinación del tamaño rotuliano para el empotramiento Figura 42 Determine el tamaño de la rótula empleando el medidor rotuliano. El centro de la rótula del tamaño adecuado debe colocarse en posición medial de forma que el punto más alto de la rótula normal sea sustituido por el punto más alto de la cúpula rotuliana. Para asegurar que haya suficiente reborde después del avellanado, escoja un tamaño de rótula que deje 2 mm de hueso más allá de la periferia del diámetro rotuliano (figura 42). Empotramiento Sobre la base del tamaño de la rótula elegida, ensamble el cojinete rotuliano adecuado en la pinza rotuliana y coloque la pinza sobre la superficie reseccionada de la rótula. Tenga cuidado de colocar el centro del cojinete en posición medial, de forma que el punto más alto del componente rotuliano quede colocado correctamente. Empleando el escariador rotuliano correspondiente, avellane la rótula 2 mm, escariándola hasta que la superficie superior del escariador llegue a la primera línea grabada sobre el interior del cojinete rotuliano (figura 43). Para facilitar el escariado, active el escariador a toda potencia antes de llegar al hueso. Aplique una presión ligera y uniforme a la superficie rotuliana durante el escariado. Esto deberá evitar el exceso de escariado y proporcionar una cavidad interior concéntrica para el componente rotuliano. Figura 43 Preparación del tetón rotuliano Tras el escariado, y sin retirar la pinza rotuliana, coloque la guía de broca rotuliana adecuada en el cojinete rotuliano. Golpee suavemente la guía de broca para introducirla en su lugar y fijar el clavo afilado en el hueso rotuliano. Empleando la broca de tetón rotuliana con tope adecuada, taladre los tres orificios de tetones (figura 44). Figura 44 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 21

24 Reducción de componentes de prueba 3DKnee TM Reducción de componentes de prueba El ajuste del implante puede evaluarse colocando una unidad del tamaño adecuado de un componente de prueba femoral, un componente de prueba rotuliano, una plantilla de medición tibial y un componente de prueba de inserto tibial en el interior del espacio articular preparado. Esto debe hacerse con el componente de prueba tibial primero para facilitar la colocación del componente de prueba femoral. Algunas veces, un separador utilizado para elevar el fémur posterior y separarlo de la tibia facilita las cosas. A continuación pueden utilizarse las varillas de alineación axial para evaluar la alineación de la articulación (figura 45). Figura 45 22

25 Componente tibial Aplique una capa de cemento óseo sobre la tibia proximal y presione el cemento para introducirlo en la zona de la quilla mandrilada. Empleando el impactor tibial y un mazo, introduzca mediante impacto el componente tibial en la tibia hasta que esté totalmente asentado sobre ésta (figura 46). Retire el cemento óseo sobrante que pueda haber, prestando especial atención a la zona en la que se instalará el inserto tibial. El cemento óseo que quede cerca del mecanismo de fijación del componente tibial impedirá que el inserto se asiente correctamente en la bandeja tibial. Inserto tibial Introduzca el inserto en la base tibial y asegúrese de que las patas posteriores del inserto queden prendidas debajo de los rebordes posteriores de la base. Empleando el impactor de inserto a un ángulo de 45, introduzca mediante impacto el inserto en la bandeja. Un impacto deberá bastar para asegurar el mecanismo de fijación anterior sobre el implante (figura 47). Apriete el tornillo de acoplamiento del inserto tibial (prendido en el inserto tibial) en la base tibial. El par que se recomienda aplicar para asegurar adecuadamente el tornillo de fijación es de 45 libras-fuerza por pulgada. Se suministra un insertador con limitación de par con un par de valor mínimo (figura 48). El par nominal aplicado cuando el mango cede y se oye un clic es de 45 libras-fuerza por pulgada. Figura 46 Figura 47 Figura 48 Técnica quirúrgica 3DKnee TM 23

26 Implantación de componentes 3DKnee TM Componente femoral Aplique una fina capa de cemento sobre las superficies internas de los cóndilos posteriores y el bisel posterior del componente femoral. A continuación, aplique una capa de cemento sobre el bisel anterior del fémur distal y la zona del reborde anterior. Empleando el impactor femoral y un mazo, coloque mediante impacto el componente femoral sobre el fémur hasta que esté totalmente asentado sobre el extremo del fémur (figura 49). Retire el cemento óseo sobrante que pueda haber, prestando especial atención a la superficie de articulación pulida del implante y al área intercondilar. A continuación, irrigue bien la articulación para retirar las partículas de cemento que pueda haber. Componente rotuliano Aplique una capa de cemento óseo sobre el lado inferior del componente rotuliano y sobre la superficie preparada de la rótula. Empleando el insertador rotuliano del tamaño adecuado en la pinza rotuliana, asegure el componente rotuliano en posición y apriete la pinza (figura 50). Puede dejar la pinza en la posición asegurada hasta que el cemento se endurezca, aunque esto no siempre es necesario. Mientras el cemento fragua, retire el cemento sobrante que pueda haber alrededor del componente. Figura 49 Cierre de la herida Tras la polimerización del cemento y antes de cerrar la rodilla, ésta debe desplazarse por una amplitud de movimiento para asegurarse de que muestre una función adecuada. Si la arteria lateral de la rodilla se ha cauterizado, no es necesario soltar el torniquete antes del cierre. Se ha demostrado que esto disminuye la pérdida total de sangre. Se puede optar por utilizar un dispositivo de aspiración de heridas cerradas durante el periodo de recuperación inmediato. A continuación puede llevarse a cabo el cierre de la manera habitual. El cierre profundo proximal y distal a la rótula debe cerrarse con una sutura continua de hilo reabsorbible del n. 1. La cápsula de alrededor de la rótula debe cerrarse con suturas en ocho interrumpidas de hilo no reabsorbible del n. 1. La capa subcutánea puede cerrarse con una sutura continua o interrumpida de hilos reabsorbibles 2-0. La piel puede cerrarse con hilo reabsorbible subcutáneo 3-0, tras lo que el cierre puede asegurarse con grapas cutáneas de refuerzo opcionales. Compruebe la amplitud de movimiento final para asegurar la capacidad total de flexión y la integridad de los hilos de sutura. Figura 50 24

27 Referencias 1. Harman, M.K., Markovich, G.D., Banks, S.A., Hodge, W.A.: Wear Patterns on Tibial Plateaus From Varus and Valgus Osteoarthritic Knees. Clinical Orthopaedics and Related Research, No. 352, julio de Hodge, W.A., Banks, S.A., Riley, P.O., Spector, C.: In Vivo Kinematics of a Meniscal Bearing TKR During Constrained Stair Rising. Annual Meeting of the Association of Bone and Joint Surgeons, Florida, abril de Banks, S. A., Riley, P.O., Spector, C., Hodge, W.A.: In Vivo Bearing Motion with Meniscal Bearing TKR. Orthop. Trans., Vol. 15, No. 2, p. 544, Hodge, W.A., Banks, S.A., Riley, P.O.: In Vivo Meniscal Bearing Motion after Mobile Bearing Total Knee Replacement (TKR). Orthop. Trans., Vol. 16, No. 2, p. 367, Banks, S.A., Markovich, G.D., Hodge, W.A.: In Vivo Kinematics of Cruciate Retaining and Substituting Knee Replacements. Journal of Arthroplasty Vol. 12, No. 3, Banks, S.A., Otis, J.C., Backus, S.I., Furman, G.L., Haas, S.B.: Function of Total Knee Replacements During Activities of Daily Living. 67th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Orlando, FL, de marzo de Harman, M.K., Banks, S.A., Natarajan, R.A., Andriacchi, T.P., Hodge, W.A.: Comparison of In-Vivo Kinematics and Polyethylene Wear in Retrieved Total Knee Replacements. Annual Meeting, Orthopaedic Research Society, New Orleans, LA, marzo de Leslie, Chris, The Best of Both Worlds: Sacrificing the PCL, Orthopedic Educational Summit, Park City, UT, Harman, M., Banks, S., Natarajan, R., Andriacchi, T., Hodge, W.A.: Direct Comparison of In-Vivo Kinematics and Wear on Retrieved TKA Polyethylene Inserts from the Same Subject Group. 66th Annual Meeting American Academy of Orthopaedic Surgeons, Anaheim, CA., 4-8 de febrero de van Kampen, A., Huiskes, R.: The Three-Dimensional Tracking Pattern of the Human Patella. J. Orthop. Res., Vol. 8, pp , Banks, S.A., Banks, A.Z., Cook, F.F., Hodge, W.A.: Markerless Three Dimensional Measurement of Knee Kinematics Using Single-Plane Fluoroscopy. 20th Annual Meeting, American Society of Biomechanics, Atlanta, GA, de octubre de Banks, AZ, TVS Klos, SA Banks: Quantitative radiographic assessment of dynamic tibio-femoral motions before and after anterior cruciate ligament reconstruction: A pilot study. Enviado a Clinical Biomechanics, noviembre de Kanisawa, I, AZ Banks, SA Banks, H Moriya, A Tsuchiya: Weight Bearing Knee Kinematics in Subjects with Two Types of Anterior Cruciate Ligament Reconstructions. Enviado a American Journal of Sports Medicine, noviembre de Draganich, L.F., Andriacchi, T.P., Andersson, G.B.J.: Interaction Between Intrinsic Knee Mechanics and the Knee Extensor Mechanism. J. Orthop. Res., Vol. 5, pp , Banks, S.A., G. D. Markovich, W.A. Hodge: The Mechanics of Knee Replacements During Gait: In Vivo Fluoroscopic Analysis of Two Designs. American Journal of Knee Surgery, Vol 10 No. 4, otoño de Banks, S.A., Hodge, W.A.: Accurate Measurement of Three-Dimensional Knee Replacement Kinematics Using Single-Plane Fluoroscopy. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, Vol. 43, No. 6, junio de Banks, S.A., Harman, M.K., Hodge, W.A., Markovich, G.D., Kester, M.A.: Kinematics of the Medial Unicondylar Knee Replacement. Chapter 4, Unicompartmental Knee Replacement, J.A. Epinette, P. Cartier, G. Deschamps, and P. Hernigou (Eds.), Sofcot Publishers, Banks, S.A., Backus, S.I., Otis, J.C., Haas, S. B., Laskin, R.S.: Intrinsic and extrinsic mechanics of total knee replacements during gait. Enviado a Journal of Arthroplasty, julio de Banks, S., Otis, Backus, S., J., Laskin, R., Campbell, D., Lenhoff, M., Furman, G., Haas, S.: Integrated Analysis of Knee Arthroplasty Mechanics Using Simultaneous Fluoroscopy, Force Plates, and Motion Analysis. 66th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Anaheim, CA., 4-8 de febrero de Harman, M., Banks, S., Hodge, W.A.: Influence of Femoral Geometry on In-Vivo Kinematics and Wear in Two Designs of PCL-Retaining Total Knee Arthroplasty. 66th Annual Meeting American Academy of Orthopaedic Surgeons, Anaheim, CA., 4-8 de febrero de Harman, MK, SA Banks, WA Hodge: Do in vivo kinematics predict polyethylene damage after total knee replacement? Enviado a Journal of Arthroplasty, septiembre de Mitchell K, Banks SA, Rawlins J, Wood SA, Hodge WA. Strenth of Intrinsically Stable TKA During Stair-Climbing. The Biomotion Foundation, White paper Banks SA, Harman MK, Bellemans J, Hodge WA. Making Sense of Knee Arthroplasty Kinematics: News You Can Use. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2003;85: Bellemans J, Banks S, Victor J, Vandenneucker H, Moemans A. Fluoroscopic Analysis of the Kinematics of Deep Flexion in Total Knee Arthroplasty: Influence of Posterior Condylar Offset. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2002;84:50-d3.