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1 30 de mayo de :00 3:30pm ALL PARTICIPANTS MUST CALL THE CONFERENCE LINE PLEASE MUTE ALL MICROPHONES AND SPEAKERS TO MUTE PRESS *6, TO UNMUTE PRESS #6 <<DO NOT PLACE PHONE ON HOLD>> CONFERENCE NUMBER: Toll Free Other CODE: Today s Facilitator Belinda Beauchamp, MD Professor in Pediatrics University of Puerto Rico School of Medicine Clinical Director Puerto Rico Local Performance site Florida/Caribbean AIDS Education and Training Center 1

2 Starting Web Camera WEB CAMERA Click on the camera icon Select Start my Webcam Adobe Flash player may request Camera and Microphone Access. Click Allow. The camera pod will show a preview of the image from your webcam. If your webcam is working, an image will appear. Select Start Sharing to activate your webcam. Full Screen / Zoom In To increase the size of the share-screen window select Full Screen above share window To return to normal size select Full Screen again To increase size even more, you have a zoom option by selecting Zoom In within the Change View menu To return to normal view select Scale To Fit 2

3 Muting Line/Speakers MUTING LINES MUTING SPEAKERS Select speaker icon (see below) Select Mute My Speakers Use phone line for audio Using the Chat Box Everyone window is for ALL to see. Windows that contain user s name are private User s name lights up when chat message is sent Scroll over name to Start Private Chat Press X next to name to close out that particular chat 3

4 Agenda/Session Format Welcome and Introductions 5 minutes Overview of Important Points 5 minutes Brief Didactic Presentation 10 minutes Case Presentation(s) 1 hour Question/Answer Session 10 minutes Welcome and Introductions 4

5 How to Ask Questions The best way to get the attention of the speaker is to use the Raise Hand feature. The speaker will be made aware that you have a comment or question. Future Meetings Frequency of sessions Estimated to last 1.5 hours Upcoming meeting dates will be posted at: 5

6 Speakers Financial Disclosure Dr. Zorrilla is a member of Janssen s Presidential Advisory Board, is a member of BMS Speakers forum, and has received clinical research funding from BMS, Janssen and Pfizer The speaker will not discuss any off-label use or investigational product during the program. This slide set has been peer-reviewed to ensure that there are no conflicts of interest represented in the presentation. THIS SESSION IS AUDIO AND VIDEO RECORDED. YOUR PARTICIPATION CONFIRMS YOUR CONSENT TO THIS RECORDING. 6

7 HIV BASIC CARE CLINIC: Mujeres viviendo con el VIH Carmen D. Zorrilla, MD Catedrática Obstetricia Y Ginecología Escuela de Medicina UPR Centro Estudios Materno-Infantiles Mujeres viviendo con el VIH/Temas a cubrir: Datos generales Manejo Inicial Consejería pre-concepción Citologia cervical y anal Métodos contraceptivos 7

8 Proporción de personas mayores de 15 años viviendo con el VIH que son mujeres (tendencias geográficas) Mujer y VIH: diferencias por género Diferencias en carga viral temprano en la infección Diferencias en algunas infecciones oportunistas Diferencias en efectos secundarios y toxicidad con algunos medicamentos Necesidad de manejo especializado durante el embarazo Impacto de aspectos psicosociales y de entorno (determinantes sociales) Diferencias en acceso y calidad de servicios de salud 8

9 Manifestaciones clínicas Previo a la disponibilidad de pruebas de cernimiento como parte del cuidado de salud, se identificaban muchas mujeres con VIH por manifestaciones ginecológicas mas severas Vulvo-vaginitis por Candida Citología cervical anormal Inflamación pélvica Ulceras genitales (HSV, chancroid, syphilis, idiopaticas) Síntomas menstruales VIH y el contexto social Es esencial considerar la relación entre la pobreza, la falta de educación, el uso de substancias, enfermedad mental, abuso físico y emocional, y enfermedades de transmisión sexual particularmente afectando el riesgo y la progresión en las mujeres. 9

10 Evaluación inicial: mujer con VIH Examen físico completo Laboratorios de rutina Confirmar HIV Carga viral, Genotipo CD4, CD8 Evaluar para otras ETS (GC/Chlamydia, Syphilis, Hepatitis, HSV) Pap Smear, HPV Evaluación inicial: mujer con VIH Evaluar red de apoyo social Consejería de reducción de riesgo Planes de revelación del diagnóstico Opciones reproductivas Consejería pre-concepción Indicaciones para HAART 10

11 Otras evaluaciones Síntomas de otras infecciones (OI) Historial de terapia, y efectos secundarios Uso de sustancias (alcohol, cigarrillos, otras drogas) Prácticas sexuales, contracepción Evaluar para violencia doméstica Otros labs: LFT s, serologías para Toxo, CMV, lípidos (T Chol, HDL, LDL, TGC), posibles pruebas de inflamación (HS-CRP) Monitoreo Cada 6 meses si los CD4 s >500 Cada 3 meses si hay síntomas o en terapia HAART En 4-6 semanas si comenzó terapia recientemente. Evaluar para síntomas y laboratorios 11

12 Antes de un embarazo El cuidado pre-concepción es importante para las mujeres que viven con el VIH, sobre todo si están tomando medicamentos antivirales Las opciones de terapia (HAART) son diferentes si se considera un embarazo Para toda paciente en cuidado de salud, un embarazo es una posibilidad real Todo profesional de salud debe asegurarse de evaluar para posibles embarazos Birth of a star Consejería pre-concepción para mujeres viviendo con el VIH Discutir intenciones de embarazo durante el cuidado longitudinal Incluir información sobre metodos contraceptivos para reducir embarazos no planificados Incuir información sobre prácticas de sexo más seguro, el descontinuar el uso de drogas, alcohol y cigarrillos Evaluar condición HIV y necesidad de uso de HAART Escoger HAART considerando eficacia, potencial teratogénico y efectos secundarios PHS Perinatal Guidelines September 14,

13 Citología cervical (Pap) en mujeres con VIH Se recomienda repetir en 6 meses inicialmente Puede ser anual si los CD4 >500 No hay recomendaciones específicas sobre la prueba de VPH Un Pap anormal se evalúa por colposcopía y biopsia lo antes posible La correlación entre la citología, la colposcopía y las biopsia es alta * El riesgo de displasia en los resultados de ASC-US es mayor (15%)** Las lesiones tienden a ser multi-focales. *Anderson, JR, Paramsothy, P, Heilig, C, et al. Accuracy of Papanicolaou test among HIV-infected women. Clin Infect Dis 2006; 42:562. **Wright, TC, Moscarelli, RD, Dole, P,et al. Significance of mild cytological atypia in women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 1996; 87:515 Clasificaciones del Pap Normal HGSIL (high grade LGSIL (low intraepithe-lial grade lesion) intraepithelial lesion) CIS (carcinoma in situ) Cancer Invasivo Otras clasificaciones: ASCUS ASC-H 13

14 High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference Vienna, Austria July 2010 Zorrilla C.D. 1,2, Scorsone A.M. 1,4, Tamayo-Agrait V. 1,2, Ortiz-Martínez A.P. 4,5, Febo-Vázquez I. 1,2, Piovanetti P. 1, Yamamura Y. 2,3, Venegas-Ríos H. 4 (NCRR) 5 U54 RR and (NIMH) 1R25MH % Prevalencia de HPV en 192 mujeres con VIH: CEMI 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 53.10% 31.80% 44.80% 23.40% 0.00% General Prevalence HPV HR HPV LR Both (HPV HR and HPV LR) Distribución de infección por HPV en mujeres viviendo con el VIH (n=192) CEMI Percentage HPV High Risk Low Risk to to to to 60 more than 60 Years High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference 14

15 Prevalencia de serotipos de riesgo (CEMI) High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference Vacuna Gardasil Se recomienda su uso, aunque no se ha demostrado su eficacia en VIH. Aprobada también para la prevención de cáncer anal Cáncer invasivo de cervix El cáncer invasivo de cérvix es una de las condiciones que definen SIDA. Responde menos a tratamiento. Hace metástasis a lugares poco usuales. Tiene más riesgo de recurrencia. 15

16 Cáncer anal en mujeres con VIH Nuevos casos en los EU (2008): 5,070 (3,050 en mujeres) La prevalencia de VPH en el tracto anal en mujeres VIH + es de un 60-80% (vs 15-20% en la población general) El ACOG recomienda cernimiento con citología anal cada 2-3 años 16% de citologías anormales en mujeres con VIH (vs 4% en mujeres negativas) 9% con displasia severa Las pacientes con citología anormal deben ser referidas para anoscopía de alta resolución (HRA) Métodos anticonceptivos para la mujer infectada con el VIH Métodos de barrera Anticonceptivos orales (hay interacciones con ARVs, se recomienda método adicional) Ortho-Evra (parcho semanal) Nuva Ring (anillo vaginal) Contraceptivos Inyectables (Depo-Provera): información contradictoria sobre interacción con ARVs Dispositivos intrauterinos: evaluar factores de riesgo para ETS Esterilización quirúrgica 16

17 Métodos contraceptivos y el VIH Los métodos hormonales pueden aumentar el riesgo de VIH en mujeres de alto riesgo Información conflictiva sobre contraceptivos hormonales y progresión de enfermeded: 2 estudios con 370 mujeres no encontraron impacto mientras que otro estudio con mujeres sin terapia encontró progresión con contraceptivos orales (13.2/100 mujeres años), comparado con el IUD Cu7 (8.6/100 mujeresaños); HR:1.5; 95% CI ) Los no-nucleósidos e inhibidores de proteasa alteran el citocromo P450, y pueden afectar los niveles de estradiol y progestágenos y afectar la eficacia de los anticonceptivos orales En general las mujeres con VIH pueden usar todos los métodos reversibles. Heikinheimo O, Lahteenmaki P; PMID: [PubMed - in process] Hum Reprod Update Mar-Apr;15(2): Epub 2008 Nov 1 Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC s Antiretroviral Interaction Recommendation Delavirdine Ethinyl estradiol levels may Clinical significance unknown increase Efavirenz Nevirapine Amprenavir Atazanavir 37% increase in ethinyl estradiol No interaction with depomedroxyprogesterone Approximately 20% decrease in ethinyl estradiol No interaction with depomedroxyprogesterone Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Increase in ethinyl estradiol Do not coadminister; use and norethindrone levels alternate method of observed with amprenavir; 20% contraception decrease in amprenavir levels 48% increase in ethinyl estradiol AUC, 110% increase in norethindrone AUC Use lowest effective dose or alternative methods 17

18 Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC s Darunavir/ritonavir Fosamprenavir Indinavir Potential decrease in ethinyl estradiol Increase in ethinyl estradiol and norethindrone levels observed with amprenavir; 20% decrease in amprenavir levels 26% increase in norethindrone; 24% increase in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Do not coadminister; Use alternate method of contraception No dose adjustment Lopinavir/ritonavir 42% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Nelfinavir 18% decrease in norethindrone; 47% decrease in ethinyl estradiol; no interaction with depomedroxyprogesterone Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Ritonavir 40% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Saquinavir No data No data Tipranavir/ritonvir Approximately 50% decrease in ethinyl estradiol C max Use alternative or additional method of contraception Case Presentation Form 18

19 Case Presentation Form Interactive Fillable PDF Why should I present patient cases during the F/C AETC Project ECHO clinic? Co-manage your patients with experts in the field Increase your capacity to treat HIV patients Join a supportive network of your peers (or community of practice ) Learn best practice guidelines Save your patient gas, mileage, and time Earn CE/CME credits (available for free on a limited basis) 19

20 Case Presentation FCECHO0019-ES 20

21 FCECHO0017-ES FCECHO0018-ES 21

22 Question & Answer Session Reminders Please Note: While you may attend a session in a conference room or group setting, we still require each attendee to register and complete a Participant Information Form (PIF). The PIF link is provided in the confirmation you received after registering. If you have any difficulties or questions related to completion of the PIF, please contact: PIF Link: 22

23 QUESTIONS Any questions regarding this presentation please 23

24 24

25 National HIV/AIDS Clinicians Consultation Center UCSF San Francisco General Hospital Warmline National HIV Telephone Consultation Service Consultation on all aspects of HIV testing and clinical care PEPline National Clinicians Post-Exposure Prophylaxis Hotline Recommendations on managing occupational exposures to HIV and hepatitis B & C Perinatal HIV Hotline National Perinatal HIV Consultation & Referral Service Advice on testing and care of HIV-infected pregnant women and their infants Referral to HIV specialists and regional resources HRSA AIDS ETC Program & Community Based Programs, HIV/AIDS Bureau & Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 25

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