PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

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1 PROGRAMA NACIONAL DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA *Dr. Vito Rivas *Dra. Carla Strauss INTRODUCCION Para la generalidad de los países Latinoamericanos, la infección del VIH/SIDA ha puesto sobre la mesa de discusión de líderes de la sociedad política y civil, una serie de elementos de la vida cotidiana de las personas que estaban ocultas en el tabú y la indiferencia La relación determinante que existe entre epidemia y la sexualidad humana, logra que todos coincidan con la necesidad de promover programas y proyectos de educación sexual que posibiliten detener las tasas de la epidemia y la complejidad de elementos que influyen en ella, ponen al descubierto la realidad de las sociedades latinoamericanas en muchos aspectos, no solo el desconocimiento, los mitos y tabúes existentes sobre sexualidad, sino que muestran las deficiencias de los sistemas de recolección de datos, las limitaciones de los servicios de salud y educación, la fragilidad de la relación del estado con las organizaciones de la sociedad civil, la marginación de grupos humanos, las inequidades de Género, la incomprensión de la relación entre la organización social, económica y cultural y sus expresiones en lo cotidiano de las personas, la multicausalidad de la pobreza, etc. El avance de la epidemia amenaza a todos los países del mundo y Bolivia no está exenta de ella. Sin embargo, en el país ya vivimos con la epidemia, ya que el 57% de los casos reportados corresponden a personas que nunca salieron de las fronteras bolivianas, lo cual es indicativo del incremento acelerado de transmisión autóctona, por lo que no cabe la menor duda respecto a la instalación del virus en el país. Asimismo, los subregistros existentes en el país generan una falsa concepción de la epidemia en el conjunto de la población, quienes perciben al SIDA como un problema menor, externo y propio de grupos con comportamientos de riesgo. Mientras estas percepciones permanecen, la epidemia va en ascenso, avanzando inexorablemente a pesar de los varios esfuerzos que se efectúan desde el Programa Nacional de Vigilancia y Prevención del SIDA del Ministerio de Salud y Previsión Social y diversas ONGs laicas y confesionales, organizaciones académicas, grupos religiosos y asociaciones civiles y militares. Es evidente incluso considerando los subregistros y la subnotificación, que Bolivia no se encuentra aún en un periodo alarmante de la epidemia. Sin embargo, la experiencia del *Médico Epidemiólogo, Jefe del Programa Nacional de ITS, VUH-SIDA *Medica Hematóloga - Salubrista. Unidad Nacional de Laboratorio e Investigación 147

2 curso de la epidemia en otros países y sus repercusiones en la calidad de vida de grandes grupos humanos, su impacto en la economía el desarrollo social, indica que no se puede esperar que el VIH/SIDA se incremente de manera geométrica para actuar con la visión que amerite una epidemia que compromete los derechos humanos, la salud y la vida de la población, así como el desarrollo económico y social del país. ANALISIS DE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA DEL VIH/SIDA EN BOLIVIA Personas infectadas con el VIH/SIDA y distribución en el tiempo ( ).- Desde 1985 a diciembre de 2000, el Servicio nacional de ITS/SIDA ha registrado un total de 605 casos de VIH / SIDA y el 52% son portadores asintomáticos del VIH. La tasa oficial de incidencia es de 0.62 x habitantes, lo cual ubica a Bolivia como un país de baja prevalencia, muy por debajo del promedio Sudamericano de 25 x habitantes. El subregistro esta estimado en un 30%. Revisando la historia de la epidemia en el mundo, se observa que una de cada diez personas infectadas sabe que es portadora del VIH. Asimismo más del 80% de las personas infectadas son portadores del virus y entre el 10% y el 20% son casos de SIDA. En Bolivia datos oficiales muestran que casi el 50% de los casos registrados ya son de SIDA; este comportamiento atípico sólo puede explicarse por el posible enorme subregistro y la detección tardía de la infección. El 100% de VIH positivos reportados en Bolivia proceden del área urbana, con un 89.6% ubicados en Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, departamentos del corredor central del país, con mayor movimiento económico, y que reciben el mayor flujo migratorio interno. Desde el inicio de la epidemia, estos tres departamentos han reportado todo los años diagnósticos seropositivos, mientras que en el resto del país la notificación ha sido más bien esporádica. Este hecho ha contribuido a la incomprensión de la importancia de la epidemia en los distintos departamentos del país. Como se mencionó anteriormente, los datos contribuyen a la conformación de erróneas percepciones que inciden en la desprotección de la población frente al aumento del VIH / SIDA en el país. Es interesante observar que no existe ningún reporte de VIH /SIDA en el área rural del país La sobrevida de las personas infectadas con el VIH en Bolivia, tomando en cuenta las fechas de diagnóstico y defunción, es notoriamente baja. La mayor sobrevida es de 3 a 5 años y solo llegaron a ella 4 % de las personas infectadas; un 22% de personas vivieron entre uno a dos años; y el 66 % menos de un año. Autoridades del Ministerio de Salud indican que la tasa de letalidad es alta debido a que la mayoría han sido detectados en etapa tardía, agravada por la carencia de recursos económicos para poder sostener y ofertar un tratamiento oportuno y triconjugado, cuyo costo mensual oscila ente $US y $US 1.200, lo cual es prohibitivo para el Estado. Situación de las infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en Bolivia La presencia de ITS y enfermedades como la hepatitis "B" representan un vehículo que aumenta la probabilidad de infección con el VIH, por ello, es importante observar la incidencia de estas enfermedades en la población boliviana. Es probable que el incremento de ITS reportado por los servicios de salud tenga estrecha relación con el mejoramiento en la detección y notificación de casos. Sin embrago el 148

3 Programa Nacional de ITS/SIDA considera que aún los registros y notificaciones de casos de ITS son precarias, por lo que se hace necesario mejorar la capacidad de los servicios de salud, en función de mejorar la capacidad de detección, registro, notificación y tratamiento de las ITS. Fundamentalmente las notificaciones del Seguro Básico de Salud. Por otro lado, se requiere que el registro y notificación de ITS cuente con una base de datos sólida y confiable, que permita determinar la incidencia de estas enfermedades por sexo. Es un hecho que la desigualdad en las relaciones sociales y sexuales de los hombres y mujeres incide de manera determinante en la expansión de las ITS. La vulnerabilidad biológica y social de la mujer la hace más susceptible a la infección y la coloca en situación de alto riesgo de contraer el VIH. Vías de transmisión del VIH en Bolivia Los datos oficiales del Ministerio de Salud, muestran que la vía de transmisión fundamental del VIH es la sexual, en concordancia con el comportamiento de la epidemia en el ámbito mundial. Del total de personas infectadas registradas hasta finales del mes de octubre del 99, el 95% se infectaron en relaciones sexuales; por vía sanguínea se infectaron un 3%; y un 2% perinatal. El Programa Nacional de ITS/SIDA informó que de la casuística reportada por transmisión sanguínea, se llegaron a evidenciar siete casos de infección por transfusión de sangre. Sin embargo debido a que en el país sólo el 30% de la sangre que se utiliza en transfusiones está respaldada por la Ley de la Medicina Transfusional (según la Sociedad Boliviana de Hematología), no es difícil proyectar, si no se implementan medidas de control, que esta vía de transmisión se incrementará rápidamente en los próximos años. A partir del año 1992 se han reportado casos de SIDA en niños recién nacidos; hasta finales de octubre de 1999 se registraron 10 casos por transmisión perinatal. Oficialmente en 1995, autoridades de salud indican que la aparición y aumento de esta vía de transmisión del VIH está vinculada al incremento de la infección por vía sexual en relaciones heterosexuales. Un estudio situacional sobre educación para la sexualidad en la ciudad de Sucre, en 47 establecimientos escolares y 26 servicios de salud, señalan que la mayor dificultad de los/las adolescentes para hablar de sexualidad con sus profesores es el temor y/o vergüenza, dado que en el colegio no le dan importancia a la temática; el 70% de los adolescentes encuestados no tiene conocimiento adecuado sobre fisiología sexual; y la gran mayoría no diferencia sexualidad de sexo. El 50.7 % de padres y madres de adolescentes no conversa con sus hijos sobre aspectos relacionados a la sexualidad. En Bolivia, al igual que en muchos otros países de América Latina, la importancia que la sociedad le brinda a la educación sexual es incipiente y aún se sostiene que su función exclusiva es la prevención de infecciones de transmisión sexual o embarazos no deseados, lo cual contribuye a sesgar contenidos, focalizando la educación sexual exclusivamente al ámbito biológico, reforzando el miedo, los tabúes y represiones existentes, aliados históricos de la propagación de la epidemia del VIH /SIDA Los mitos sobre sexualidad refuerzan los prejuicios que se han generado en torno a la epidemia. En Bolivia a pesar del enorme incremento de la transmisión del VIH en relaciones heterosexuales, aún se relaciona la infección con las prácticas sexuales homosexuales y con las trabajadoras del sexo, estigmatizando a estas poblaciones y soslayando la posibilidad, cada vez más generalizada, de adquirir el virus. 149

4 Informes del Ministerio de Salud indican que desde 1987 hasta Julio de 1998, se han realizado un total de pruebas de detección del VIH en trabajadoras del sexo, detectando apenas un total de 9 mujeres infectadas. Es importante señalar que si bien el bajo número de casos encontrado en TCS representa un indicador importante que contradice los mitos de la población respecto a los mal denominados grupos de riesgo y muestran la socialización de la epidemia, estos datos pueden estar sesgados por el alto número de TCS (estimado en mujeres) que ejercen la prostitución de manera clandestina. Actualmente se estima que el 0.5% de las TCS están infectadas con el VIH. Transmision por via sexual El incremento de la transmisión heterosexual compromete cada vez más alarmantemente a las mujeres, quienes se infectan, fundamentalmente, por el comportamiento sexual de sus compañeros varones. Las relaciones de género tienen una enorme significación en el curso de la epidemia. El predominio de patrones estereotipados de masculinidad centrados en la genitalidad induce a los varones a prácticas sexuales con múltiples parejas; refuerza su atribución en la decisión de cuándo tener relaciones sexuales y cuando usar o no el condón; alimenta la violencia doméstica, negando a la mujer cualquier posibilidad de negociación en las relaciones sexuales y el uso del condón. El VIH / Sida y su impacto en la población según grupos de edad. Bolivia Bolivia es un país cuya estructura por edades es de base ancha. Cifras oficiales para 1999 indican que el 60% de la población total del país está constituida por menores de 25 años. De los aproximadamente de habitantes estimados para ese año, el 28.5 % son niños y niñas de 0 a 9 años; el 22.2 % lo constituyen adolescentes y jóvenes entre 10 a 19 años; y el 9.3 % son jóvenes entre 20 y 24 años; 34 % son adultos entre 25 y 59 años de edad; y solo el 6% del total de la población está constituido por personas de 60 años y más. Población estimada según grupo etáreo y sexo Grupo Total Total total Porcentaje Etareo Mujeres Hombres más T O T A L Esta realidad demográfica, tiene una importancia significativa cuando se analiza la distribución de casos registrados de VIH / SIDA por grupos de edad, puesto que la mayoría de los casos de SIDA están en el grupo de edad de 20 a 29 años; son 157 casos de SIDA en hombres y 48 mujeres; sin embargo es importante aclarar que los casos de SIDA en mujeres se ha incrementado en los últimos años. Tomando en cuenta que el curso mundial de la epidemia indica que desde el momento de la infección hasta el desarrollo de la enfermedad pasan varios años, se puede inferir que los/las adultos/as jóvenes adquirieron el VIH en plena etapa adolescente. 150

5 Por otra parte, casi el 92 % de los seropositivos notificados corresponde a personas entre los 15 a 49 años, es decir, en personas sexual y económicamente activas, en el periodo vital de mayor actividad económica y reproductiva. En Bolivia 84 mujeres de cada que están entre 15 a 19 años de edad ya son madres o están gestando por primera vez. Asimismo, el 4.5% de las jóvenes entre 15 a 19 años tuvieron su primera relación sexual antes de los 15 años (ENSA 1998). Estos indicadores nacionales, muestran la vulnerabilidad de las mujeres jóvenes frente a la epidemia. La situación de abandono de la salud sexual y reproductiva de las /los niñas/os y jóvenes más desprotegidos del país, es evidencia en un estudio realizado por el Programa Oqkarikuna en las ciudades de La Paz y El Alto, en Esta investigación describe que el momento de la entrevista, de los menores en situación difícil institucionalizados, el 78% padecían de alguna ITS, fundamentalmente sífilis, gonorrea, condilomas acuminados, tricomoniasis y moniliasis. El mismo estudio informa que las mujeres enfrentan de manera cotidiana, problemas de explotación sexual, el 65% de ellas tuvieron algún embarazo; y 26.6% recurrió al aborto (Sistematización del Programa Oqkarikuna.1993). Esta dramática realidad de los/las menores institucionalizados, muestra el riesgo de que están expuestos/as de contraer el VIH. La relación estrecha entre prevalencia de ITS, embarazos en adolescentes y mayores posibilidades de infección por el VIH, es una de las características importantes del comportamiento de la epidemia, sumado a las situaciones críticas de pobreza y desigualdad inherentes a grandes grupos humanos en el país. El VIH / SIDA y su impacto según sexo. Bolivia En Bolivia, al igual que en la mayor parte de los países en desarrollo, las mujeres están infectadas cada vez más con el VIH. Del total de personas infectadas notificadas oficialmente, 218 son hombres y 79 son mujeres. El número de mujeres infectadas se ha incrementado en el curso del tiempo. A inicios de 1988 no existía en el país ni una sola mujer infectada con el VIH, actualmente el 23% del total de seropositivos son en mujeres. Del total de mujeres infectadas notificadas, el 54.4% son mujeres trabajadoras del hogar. La relación hombre/ mujer ha experimentado una significativa disminución. En el periodo sólo hombres estaban infectados con el VIH; en el periodo de la relación fue de cinco hombres por una mujer; en el periodo la relación fue de tres hombres por una mujer; en el periodo , al igual que en el periodo , la relación fue de dos hombres por una mujer, relación que aún se mantiene a la fecha. Una breve reseña de los elementos e indicadores más importantes que permiten visualizar el estado de postergación de la mujer en el país, contribuirá al análisis de cómo la situación de inequidad y discriminación que vive la mujer la coloca en una situación absoluta de vulnerabilidad frente al VIH / SIDA. En Bolivia, aún cuando la Constitución Política del Estado, en su Artículo 6 consagra la igualdad de derechos de hombres y mujeres, todavía subsisten fuerte restricciones legales para lograr la equidad de género en los Códigos de Familia, Civil, Penal, la Ley General del Trabajo, de Reforma, La Ley 1008 y en los procedimientos Judiciales. (Informe UNFPA). 151

6 Las desigualdades sociales y económicas existentes en el país, sumadas a la discriminación que implica el predominio de la cultura patriarcal, conllevan la creciente feminización de la pobreza, en Bolivia el 51.2% de los pobres son mujeres y las pobres entre los pobres son mujeres. A todas estas situaciones de desigualdad, que implican un desmedro a la capacidad social de la mujer de negociación frente a situaciones de riesgo, se suma la vulnerabilidad anatómica de los genitales femeninos para adquirir con mayor facilidad el VIH, en particular la mayor susceptibilidad a la infección que presenta el cuerpo de las jóvenes menores de 20 años y el de las mujeres pasada la menopausia, debido a la fragilidad y adelgazamiento de la membrana mucosa vaginal. La situación de postergación social, la falta de educación sexual y el sometimiento que viven las mujeres en el seno familiar, expresado en los elevados índices de violencia doméstica, inciden de manera fundamental en la situación de su salud sexual y reproductiva, de tal modo que, por ejemplo, en muchos casos se ven sometidas a embarazos no deseados y la negación al uso de los métodos de regulación de la fecundidad. Solo el 43.3% en unión usa algún método, el 46.2% usan métodos de abstinencia periódica. En este contexto la negociación del uso del condón como mecanismo de prevención del VIH se hace aún más difícil. La ENDSA de 1998, incorporó un capítulo sobre conocimiento, formas de infección y prevención del VIH / SIDA. El 45.7% de las mujeres en edad fértil encuestadas creen que el uso del condón previene el SIDA. Se estima que el 2.8% empezó a utilizar el condón como mecanismo de prevención de la enfermedad, en el caso de los hombres esta cifra asciende a 19.3%. Si no se desarrolla una conciencia sobre la magnitud de la epidemia y si no se genera una real voluntad política a favor de la lucha contra en VIH /SIDA, el incremento acelerado de mujeres infectadas con el VIH, tendrá a un corto plazo, repercusiones sociales de gran envergadura en el país. Factores determinantes de la epidemia del vih / sida en bolivia El curso de la epidemia del VIH /SIDA, como todo fenómeno de la salud pública, obedece a una serie de factores sociales, culturales, económicos, religiosos, etc., que intervienen en la epidemiología, los mismos que interfieren en su prevención. En Bolivia esos factores se ven agravados por la falta de decisión política regional y nacional para priorizar acciones de prevención del VIH, que permitan, al menos, estabilizar la situación. En 1994, el programa Nacional de ITS /SIDA de manera consensuada, participativa y en conjunto con las organizaciones estatales y de la sociedad civil que trabajan la problemática, han definido como factores determinantes en la propagación de la epidemia los siguientes: Factores Epidemiológicos: Prevalencía de ITS en la población Evidencia de circulación del VIH. Perfil de susceptibilidad antimicrobiana. Factores Tecnológicos: Limitada capacidad resolutiva de los servicios. Dificultades en el control de ITS y de la hemoterapia. Limitado acceso y aceptación de los servicios. 152

7 Limitada susceptibilidad, disponibilidad y efectividad de los medicamentos. Insuficientes recursos humanos capacitados, sensibilizados y comprometidos. Limitado financiamiento para cumplir con las demandas a nivel nacional. Factores Políticos: Políticas restrictivas para la mujer y los / las adolescentes. Falta de compromiso social y político con los infectados de VIH. Cambios en las prioridades de las políticas de salud. Políticas que restringen la accesibilidad a condones. Inestabilidad funcionaria. Limitada educación sexual, analfabetismo y bajo grado de instrucción. Deficiente compromiso del sector privado, ONGs y otros. Inaccesibilidad a los medios de comunicación social masiva para poder llevar a cabo campañas de sensibilización e información. Factores de orden individual conductual: Inicio precoz de relaciones sexuales. Falta de responsabilidad en el número y selección de las parejas sexuales. Existencia de prácticas y comportamientos de riesgo. Automedicación ITS y subvaloración de las ITS /VIH. Factores socia- económicos: Inequidad e injusticia de género. Bajo nivel de ingresos. Aumento del sexo comercial. Costos de tratamiento altos. Factores socio culturales: Existencia de barreras culturales y religiosas para el uso del condón. Estigma social, discriminación, perjuicios y maltrato a los afectados y su entorno familiar o social. Intervenciones negativas de los medios de comunicación y repuesta negativa frente al SIDA de la colectividad. Elevados índices de alcoholismo, drogadicción, prostitución. Factores socio demográficos: Elevadas tasas de migración. Pirámide poblacional joven, sexualmente activa y con actitudes y prácticas de riesgo. Urbanización con grandes cordones de pobreza que encuentran en la prostitución un medio de sobrevivencia. El análisis de los factores arriba mencionados, permitió al Programa Nacional de ITS /SIDA, determinar, mediante la técnica de FODA, las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas de la lucha contra el SIDA en el país, priorizando como las más importantes: Fortalezas Estructura de un plan estratégico, un programa establecido, normas y procedimientos a nivel nacional/ regional. Estructura de la red de servicios con existencia de personal institucional. Enfoque de la problemática nacional y mundial que trasciende e involucra a otros sectores. 153

8 Apoyo operativo interinstitucional: OPS/OMS, FF.AA., CNS, CARITAS, Cruz Roja, ONGs y Proyectos afines. Oportunidades Posibilidad de incorporar en la problemática a subsectores municipales, servicios, participación popular y proyectos afines. Distritalización de la salud con red municipal integral. Descentralización con decisiones regionales e independientes para la priorización y designación de recursos 154