en foco Inseguridades sociales y Tercera Edad * Juana Silva O.

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1 ISSN Inseguridades sociales y Tercera Edad en foco 30 Inseguridades sociales y Tercera Edad * Juana Silva O. * Agradezco la ayuda de Clara Bustos Zemelman, quien colaboró en la elaboración de este documento.

2 Introducción Chile es hoy una sociedad en transición demográfica avanzada. Este proceso es resultado de dos importantes fenómenos: el aumento de la expectativa de vida y la baja en las tasas de fecundidad (1). De este modo, el grupo etario de mayores de 60 años tiene cada vez más peso relativo en el total de la población. Este es un proceso que ya se ha producido en los países desarrollados y que hoy cobra fuerza en los países en desarrollo como el nuestro. Cuáles son las implicancias de este fenómeno para el grupo de más edad de la población? Cuáles son los efectos que a partir de esto se pueden dar para la sociedad en su conjunto? Estas son preguntas que recién comenzamos a pensar. Ya logrado el proceso de alargar la vida, corresponde ahora pensar en la calidad de vida de los años ganados. Cómo viven hoy día los Adultos Mayores y cómo viviremos mañana esos años denominados de adultez mayor? Creemos que los conceptos centrales de independencia y autonomía son los que nos permitirá acercarnos a la calidad de vida en la vejez. Independencia, entendida como la capacidad de desempeñar las funciones relacionadas con la vida diaria, es decir, vivir con independencia en la comunidad recibiendo poca Ya logrado el proceso de alargar la vida, corresponde ahora pensar en la calidad de vida de los años ganados. Cómo viven hoy día los Adultos Mayores y cómo viviremos mañana esos años denominados de adultez mayor? ayuda o ninguna de los demás (2). Y autonomía, comprendida como la habilidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales acerca de cómo vivir al día de acuerdo con las normas y preferencias propias (3). Cómo logramos que esos años se desarrollen dentro de la mayor independencia y autonomía posible? Sin duda, la respuesta debe provenir de la planificación de la salud. El Estado, a través del Ministerio de Salud (MINSAL), es quien tiene la res- (1) En Chile, el número de hijos por mujer bajó de 2.39, en 1992, a 2.26 en el 2002 (INE y Censo de Población, 2002). (2) OMS, Envejecimiento activo: un marco político. Revista Española de Geriatría y Gerontología, agosto (3) Ibídem. 1

3 ponsabilidad de definir las grandes políticas en esta área, mientras que su implementación y ejecución corresponde, en su mayoría, al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Este es un organismo público dependiente del MINSAL, al que pertenece el 70% de la población menor de 60 años y el 92% de quienes tienen 60 o más ( ) el presente trabajo tiene por objetivo como parte del concepto de tante es atendida por un conjunto de años, en tanto que la población res- seguridad social aportar la mirada organismos privados denominado del sector salud en este progresivo Institución de Salud Previsional proceso de envejecimiento poblacional de nuestro país, teniendo en con- Este sistema se financia con el (ISAPRE). sideración que para acceder a un aporte del Estado y el 7% de la remuneración de los trabajadores benefi- trabajo, a nuevos conocimientos y a una participación activa en la sociedad, se requiere de un estado basal para este sistema. ciarios, el que por ley se descuenta de salud funcional. El cuidado de la salud, específicamente el estado de la salud funcional, no es solo responsabilidad del sector salud, sino que también compete a todos los sectores del Estado, los organismos académicos, los medios de comunicación, las personas y la sociedad como un todo. Bajo este esquema, el presente trabajo tiene por objetivo como parte del concepto de seguridad social aportar la mirada del sector salud en este progresivo proceso de envejecimiento poblacional de nuestro país, teniendo en consideración que para acceder a un trabajo, a nuevos conocimientos y a una participación activa en la sociedad, se requiere de un estado basal de salud funcional. Particularidades de los Adultos Mayores El concepto de Adulto Mayor acuñado en nuestro país, que considera a las personas de 60 años y más, es el grupo de población que más crece en relación a los otros grupos etarios. Tal es así, que las proyecciones demográficas para el año 2002 que estimaban el crecimiento de este sector a un 10,6% (4) fueron superadas, alcanzando un 11,4% (5) del total de la pobla- (4) INE, Proyecciones de Población. (5) INE, Censo de Población,

4 ción, con personas de 60 y más años. Dentro de este segmento, las personas de 80 años y más es el grupo que más crece. Los Adultos Mayores integran un grupo heterogéneo. Basta con observar los tres subgrupos conformados en relación a la edad (de 60 a 79 años, de 80 a 99 años y de 100 años o más, que en Chile llega al 0,1% del total de la población) para darse cuenta de esto. Grandes diferencias marcan las cuatro décadas que van de los 60 a los 100 años. Es así como si bien en todos los grupos etarios existen diferencias respecto a la proporción de hombres y mujeres, esta se acentúa en este grupo que tiene un índice de masculinidad (porcentaje de hombres por cada 100 mujeres) de 58% a los 80 años de edad. En Chile, al igual que en los demás países, las mujeres constituyen la mayor proporción de los Adultos Mayores. Esto, porque la esperanza de vida al nacer que hoy es de 77 años en nuestro país es de 80 años para ellas, en comparación a los 74 años para los hombres (6). Esta mayor sobrevida de la mujer tiene particular importancia respecto a la previsión social, dado que muchas de ellas no se incorporan al mercado laboral formal, y las que lo hacen, reciben menores ingresos. De este modo, la población femenina tendrá una calidad de vida más deteriorada en sus años más avanzados, en lo que a ingresos económicos se refiere. Este segmento de la población también se lleva el índice más alto de analfabetismo, en especial las mujeres de avanzada edad que registran un 43,3% de esta carencia de un 3,5% de analfabetismo a nivel global de la población (7). Esto tiene particular importancia, sobre todo en relación a los cuidados de la salud en general, y en especial en el estado de salud cognitivo, así como en el riesgo de pérdida de memoria y el posterior desarrollo de demencia. En este sentido, es sabido que la educación constituye un tremendo protector del deterioro cognitivo en la vejez, incluso para retrasar el proceso de manifestación de la demencia cuando esta se instala (8). Para la sociedad y para el propio individuo es vital ser capaz de valerse por sí mismo en el contexto de los requerimientos personales, es (6) Ibídem. (7) EFAM-Chile. Proceso de construcción de un instrumento que mide funcionalidad en adultos mayores en la comunidad. Proyecto FONDEF. (8) David Snowdon, 678 monjas y un científico. Planeta, Barcelona,

5 decir, que sea independiente. Sin embargo, dadas las características propias del envejecimiento, los Adultos Mayores tienen mayor riesgo de presentar enfermedades crónicas degenerativas, y estas, a su vez, implican el riesgo de que se compliquen y lleven a la persona que las sufre a una situación de dependencia e invalidez. De hecho, del total de población del país catalogada como discapacitada en el último Censo, los Adultos Mayores constituyen el 43,4%. De aquí que si no se establece una política social general, y una de salud en particular adecuada para este grupo etario, la tendencia será a tener una población mayor con fuertes índices de discapacidad y, por lo tanto, de dependencia. La funcionalidad: un largo camino recorrido Para esclarecer las necesidades de los Adultos Mayores, es necesario conocer cómo se produce el proceso fisiológico o normal del envejecimien- ( ) si no se establece una política social general, y una de salud en particular adecuada para este grupo etario, la tendencia será a tener una población mayor con fuertes índices de discapacidad y, por lo tanto, de dependencia. to individual, parte del ciclo vital de los seres humanos. En los años 70, la OMS/OPS en una reunión de un grupo de expertos definió qué se entiende por envejecimiento del individuo, llegando a concebirlo como: Un proceso fisiológico que comienza en la concepción y ocasiona cambios, característicos para las especies, durante todo el ciclo de la vida. En los últimos años de la vida, esos cambios producen una limitación de la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Los ritmos a que esos cambios se producen en los órganos de un mismo individuo, o en distintos individuos no son iguales (9). Hoy sabemos que el proceso normal de envejecimiento del individuo produce una disminución de hasta un 25% a 30% de las células que componen los diferentes órganos y sistemas del ser humano, lo que se traduce en una disminución de las funciones. Así, lo que en situación de exigencia normal no tendría repercusión, sí podrá afectar al individuo frente a una (9) OPS/OMS, Informe de Comité de Expertos de la OMS. Planificación y organización de los Servicios Geriátricos. Serie de Informes Técnicos, Nº

6 exigencia no habitual, dado que el envejecimiento fisiológico afecta las capacidades de reserva, especialmente frente a situaciones de estrés como una intervención quirúrgica, un proceso infeccioso agudo y la administra- ( ) para efectuar una planificación e intervención de los cuidados del mantenimiento de la salud, o abordar las situaciones de enfermedad, es necesario buscar un indicador del estado de salud más representativo de este grupo que, entre otros, incluya indicadores tradicionales como morbilidad y mortalidad. ción de fármacos (10). Si bien en reposo no existen diferencias entre personas jóvenes y ancianas, la diferencia se produce frente a una mayor exigencia fisiológica. Por lo tanto, el envejecimiento de la población y de los individuos significará una demanda específica y propia de este grupo etario respecto a su salud. Así, para efectuar una planificación e intervención de los cuidados del mantenimiento de la salud, o abordar las situaciones de enfermedad, es necesario buscar un indicador del estado de salud más representativo de este grupo que, entre otros, incluya indicadores tradicionales como morbilidad y mortalidad. La salud en definiciones La OMS/OPS definió la salud como Un estado en el que existe una situación óptima de bienestar físico, mental y social y no meramente como una ausencia de enfermedad. Aplicado esto a los Adultos Mayores, significa que, junto con valorar las enfermedades conocidas o clásicas, es necesario apreciar si existen alteraciones físicas, psíquicas y sociales, las que incorporan aspectos socioeconómicos y culturales. En síntesis, es necesario considerar en forma independiente tanto la percepción subjetiva o sensación como la objetiva sobre la presencia o ausencia de enfermedad. En lo que respecta a la morbilidad, esta puede ser aguda o crónica y esta última categoría puede ser o no incapacitante. Según este indicador de salud, los Adultos Mayores a los 80 años, aun en los mejores sistemas de salud, pueden presentar hasta tres enfermedades crónicas. De este modo, la morbilidad en este grupo no permite establecer diferencia entre sanos o (10) M. Isaac, Comollonga y G. Izquierdo Zamarriego, Fisiología del Envejecimiento, en: Salgado Alba. Manual de Geriatría, 3ª edición, MASSON, Madrid, 2002, Págs.:

7 enfermos, dado que, en su gran mayoría, presentarán alguna enfermedad crónica. Lo que en realidad marcará la diferencia es si esta enfermedad u otra condición física, psíquica o social ha comprometido el estado de salud funcional de la persona. En el año 1976 la OMS/OPS recomendaron el uso de la autonomía o estado de salud funcional como el indicador más representativo del estado de salud de los Adultos Mayores, medida que llevó a este organismo a revisar y formular una serie de acciones. Es así como en 1982 entregó una nueva definición de envejecimiento. A partir de entonces se concibió como Un proceso de integración entre el individuo que envejece y una realidad contextual en proceso permanente de cambio. Así el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel adecuado de adaptación y equilibrio entre sus propios cambios biofisiológicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes socioeconómicos y cultural más amplios (11). Estudios epidemiológicos referidos a morbilidad, mortalidad y esperanza de vida autónoma, que se presentan en el Informe Técnico Nº 706, muestran que la discapacidad, en la medida que no se actúe consciente y planificadamente en su prevención, es lo que tendremos al final del camino (12). Dadas las dificultades para medir la autonomía, inicialmente se recomendó el uso de conceptos interrelacionados como enfermedad, deficiencia, incapacidad y minusvalía (13). A ella se liga el principal factor de riesgo del estado de salud de los ancianos y su identificación puede facilitar su intervención. Entre los factores de riesgo se encuentran: Condiciones de vida y del ambiente. Condiciones de salud (enfermedad, funciones físicas, comportamiento malsano y disponibilidad y uso de servicios). Estilo de vida y actitudes. Factores económicos y apoyo social. Actitudes de la sociedad hacia los ancianos. (11) Esta definición formula que, desde una perspectiva funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. (12) OMS, Cinco aplicaciones epidemiológicas al Estudio de los Ancianos. Ginebra, (13) OMS/OPS, Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y la Salud. España,

8 El Informe Técnico Nº 779 (14), de 1989, formula las áreas a considerar en la evaluación del estado de salud funcional en un Adulto Mayor. Estas son: 1. Actividades de la vida diaria en a) movilidad, b) trabajos instrumentales que le permiten ser miembro funcional de la sociedad, incluyendo la realización de las tareas domésticas, y c) desempeño de funciones físicas básicas de atención personal. 2. Funcionalidad relacionada con la salud mental. Esta incluye a) funcionalidad cognoscitiva, y b) presencia de síntomas psiquiátricos. 3. Funcionalidad psicosocial o bienestar emocional en los aspectos sociales y culturales. 4. Funcionalidad en relación a la salud física. Esta incluye: a) condiciones de salud en su percepción personal, b) síntomas físicos y condiciones diagnosticadas, c) utilización de servicios de salud, y d) niveles de actividad y medición de la incapacidad (días en cama, por ejemplo). 5. Recursos sociales. Entre otros: a) accesibilidad a la familia, amigos y comunidad familiar, y b) disponibilidad de estos recursos cuando los necesite. 6. Recursos económicos. Estos, por regla general, se evalúan comparándolos con un factor externo como puede ser un determinado nivel de pobreza. 7. Recursos ambientales. Estos consideran: a) vivienda adecuada y al alcance de los medios económicos, y b) ubicación de la vivienda respecto al transporte, centros de compras y servicios públicos. Al aplicar estos criterios al estado de salud de los Adultos Mayores la evidencia demuestra que estos pueden ser funcionalmente sanos o bien tener una condición de salud alterada. Esta última será expresada como una deficiencia, incapacidad o minusvalía. A su vez, será necesario evaluar la presencia o no de una enfermedad o morbilidad aguda y/o una morbilidad crónica y si esta se encuentra compensada o no. Sea cual sea el resultado, necesariamente se deberá agregar a esta evaluación la presencia o ausencia (14) OMS, Informes Técnicos de Comité de expertos de la OMS. Serie de Informes Técnicos Nº 779, OMS. Ginebra,

9 de una expresión clínica propia de este grupo etario denominada síndromes geriátricos, entre los que se encuentran las caídas frecuentes, la incontinencia urinaria y otros. La geriatría (15), especialidad médica nueva que incorpora los elementos centrales del proceso normal y anormal del envejecimiento, ofrece un modelo propio para la atención de este grupo etario. Este se basa en un sistema de cuidados preventivos, progresivos, continuados e integrales que se inicia en el domicilio, se enmarca en la comunidad en la que el Adulto Mayor está inserto y se extiende hasta quienes requieren una atención especializada. Entre otras, un servicio de geriatría con herramientas propias como la Evaluación Geriátrica Integral, la atención entregada por un equipo interdisciplinario o la intervención de salud basada en criterios de riesgo vital y funcional, entre otros elementos propios de esta especialidad. Para todas las edades, la primera causa de muerte son las enfermedades no trasmisibles, en tanto que para los Adultos Mayores predominan las enfermedades crónicas, si bien juegan un rol importante las enfermedades respiratorias agudas (el perfil de enfermedades prioritarias es similar en ambos sexos). Del estado de salud de los Adultos Mayores en Chile (16), y en lo que dice relación con la mortalidad, cabe destacar que las tres primeras causas de muerte son: enfermedad isquémica, enfermedades cerebrovasculares y enfermedades respiratorias crónicas. La diabetes mellitus, en tanto, ocupa el noveno lugar de la lista. La pérdida de años por muerte prematura es mayor para los hombres y entre las causas principales se encuentran los tumores y las enfermedades del aparato circulatorio. Un valioso indicador en este caso es el AVISA (Año de Vida Saludable), ya que este mide la importancia relativa de la función respecto a la pérdida de años como resultado de muerte prematura y discapacidad. Otro indicador importante es el de la expectativa de vida saludable. Este ajusta la expectativa de vida por tiempo gastado en mala salud, el que, de acuerdo a la Tabla que se presenta a continuación, muestra cómo disminuye en forma significativa en las personas de edad avanzada. (15) OMS. Informes Técnicos de Comité de expertos de la OMS, serie de Informes Técnicos Nº 779, OMS. Ginebra, (16) OPS/OMS. Perfil del Adulto Mayor en Chile, desarrollando respuestas integradas de sistemas de cuidado de salud para una población de rápido envejecimiento (INTRA). Santiago de Chile,

10 Expectativas de vida saludable a los 65, 75 y 85 años. Estimaciones 2000 para Chile. Método Sullivan Edad Expectativa de Expectativa de EVS/ EV Vida (EV) Vida Saludable (EVS) (%) 65 años 18,6 años 14,7 79,3 75 años 11,2 años 7,8 69,1 85 años 6,4 años 3,1 48,9 Fuente: OPS, Estudio Multicéntrico sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en siete ciudades principales de América Latina y el Caribe (SABE), Conclusiones De lo expuesto se puede concluir que: La mantención de la funcionalidad de los Adultos Mayores debe estar en el núcleo central de las políticas de salud. Estas políticas deben concentrarse en modificar un modelo de atención creado para la etapa anterior a las enfermedades infecto-conta- giosas. Las enfermedades no transmisibles, en tanto, exigen la presencia de equipos entrenados, además del apoyo de las ciencias médicas como tales y las habilidades de comunicación que permitan que las personas cambien sus estilos de vida para llevar una existencia más saludable. Que el Adulto Mayor conserve su funcionalidad no es solo responsabilidad del área de salud. Los sectores de vivienda, educación, trabajo, seguridad social, obras públicas y cultura, entre otros, deben coordinarse para enfrentar las múltiples problemáticas de los Adultos Mayores. Que el Adulto Mayor conserve su funcionalidad no es solo responsabilidad del área de salud. Los sectores de vivienda, educación, trabajo, seguridad social, obras públicas y cultura, entre otros, deben coor- 9

11 dinarse para enfrentar las múltiples problemáticas de los Adultos Mayores. Esta coordinación multisectorial es el principal objetivo del Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA), organismo de reciente data creado por ley por el Estado. Dado que las necesidades son múltiples, desarrollar esta tarea requiere de un presupuesto destinado en forma específica a las acciones ligadas al envejecimiento. Sin embargo, la sensibilidad actual no sitúa el envejecimiento poblacional como una prioridad. La política social hacia los Adultos Mayores debe estar orientada a favorecer la seguridad del ingreso, situación que para la gran mayoría de ellos está dada. Es decir, han terminado una vida laboral remunerada por su jubilación. Aquí podríamos reflexionar sobre cuál debiera ser el monto de esta jubilación, en el sentido que a lo menos les permitiera cubrir sus necesidades básicas. Esto es, los gastos ocasionados por concepto de techo o lugar donde vivir. Este debe reunir características de confort básicas, a la vez de disminuir los riesgos de salud asociados a la vivienda, entre ellos los accidentes en el hogar, los que se pueden prevenir si se evitan las barreras arquitectónicas. También tiene que garantizar una alimentación adecuada a sus requerimientos. Asegurar la posibilidad de un trabajo para algunos Adultos Mayores, y para los que trabajan, asegurarse de que las condiciones ambientales y tecnológicas estén a su alcance. Esto exige programas de formación específicos que contribuyan a mantener sus ingresos. Por otra parte, para quienes están próximos a su retiro, implementar lo que se conoce como preparación para la jubilación y utilización del tiempo libre. Definir políticas que promuevan el acceso de este grupo a un adecuado uso del tiempo libre y recreación, dado que dispone de un espacio que antes ocupaba en su trabajo. Promover y facilitar su participación en los diferentes organismos de la comunidad, entre otros, en los relacionados con la seguridad ciudadana, un bien social altamente valorado por este segmento de la población. Disponer de una vivienda apropiada, ya sea la casa habitual o un techo protegido, cuando aparezcan limitantes funcionales de salud. Esta es una responsabilidad colectiva e individual y la población debe 10

12 ser educada para pensar y preparar su lugar de residencia cuando llegue a la adultez mayor. Si este está en el propio domicilio hay que estar conscientes de que con seguridad se requerirán ciertas adaptaciones, lo que tendrá un costo asociado. Si se trata de un techo protegido (con requerimientos y atenciones específicas para el cuidado de la salud) en unidades de larga estadía conocidas en nuestro país como casas de reposo, desde ya hay que pensar que este sistema requiere entrar con urgencia a la discusión pública. Tanto respecto de la normativa y regulación que permite su funcionamiento como la que admite su financiamiento. Velar porque todos los profesionales que se relacionan con los Adultos Mayores tengan formación obligatoria en pregrado. Entre ellas, la gerontología, geriatría y otras ciencias afines al envejecimiento individual y poblacional. Hoy son pocas las universidades que incluyen este concepto en forma regular en las carreras de la salud. La adultez mayor, tal como se da hoy en forma masiva, debe ser mirada como una oportunidad para la sociedad y no como una carga. El envejecimiento individual y poblacional es un logro de la sociedad y exige que todos sus participantes, tanto en forma individual como colectiva, miren con responsabilidad cómo queremos que sea nuestra calidad de vida en la vejez. Esto no se construye de un día para otro, sino que es un proceso que tiene asociados costos de todo tipo, entre ellos económicos, que se deben discutir como país para acordar cómo se enfrenta el costo de mantener la autonomía (17). Y lo que es más importante, cómo se enfrenta este tema y qué se hace en caso de que, pese a todas las medidas preventivas, la persona se complique con altos grados de dependencia. Aquí hay ejemplos de cómo países muy envejecidos disponen de un seguro solidario, ya sea de carácter voluntario u obligatorio, que aborda las necesidades asociadas a la dependencia. El mantener a nuestros adultos mayores funcionalmente sanos permite visualizar con mayor claridad las ganancias que como sociedad se (17) Alberto Arenas, comentario a documento previo. 11

13 pueden obtener de la relación de cuidado que se establezca con este grupo humano, además de las múltiples tareas que los mismos Adultos Mayores pueden desarrollar para beneficio de la sociedad. La adultez mayor, tal como se da hoy en forma masiva, debe ser mirada como una oportunidad para la sociedad y no como una carga. Una oportunidad que, de ser aprovechada por todos los sectores, permitiría desarrollar los vínculos sociales tan trizados en la actualidad. La solidaridad ejercida de hijos a padres, de amigos y vecinos permitirá restablecer las confianzas que reestructuren a la sociedad o, más bien, que la reconviertan en una sociedad en la cual vale la pena vivir. 12

14 Autor Juana Silva Médico Geriatra. Directora Instituto Nacional de Geriatría Presidente Eduardo Frei Montalva. Master en Administración Hospitalaria EXPANSIVA La serie en foco recoge las investigaciones de EXPANSIVA que tienen por objeto promover un debate amplio sobre los temas fundamentales de la sociedad actual. Este documento, cuya presente edición fue editada por Cony Kerber y contó con la colaboración de Uca Pérez, es parte de un proyecto de la Corporación que funcionó con el objetivo de promover ideas para frenar la inseguridad que afecta a los adultos mayores, las mujeres y los jóvenes. Esta iniciativa fue apoyada por la Fundación Ford y coordinada por Javier Couso. Estos documentos, así como el quehacer de EXPANSIVA, pueden ser encontrados en Se autoriza su reproducción total o parcial siempre que su fuente sea citada. 13