El condado de Hardin Escuela Programa de Preescolar de La Primera Infancia de Head Start

Transcripción

1 Husehld Infrmatin Husehld Infrmatin Student Infrmatin El cndad de Hardin Escuela Prgrama de Preesclar de La Primera Infancia de Head Start 65 W. A. Jenkins RD. Elizabethtwn, KY Teléfn ESCUELA Fecha de hy: Fax Infrmación del Estudiante Nmbre Legal del Estudiante: (Apellid) (Nmbre) (Segund nmbre) Masculin Femenin Apd niñ/a se llama Fecha de Nacimient (Mes) (Día) (Añ) Lugar de nacimient (Ciudad) (Estad) Raza (Marque tdas las que apliquen): Caucasian Negr / Aframerican Nativ de Hawaii / tra isla del Pacífic Asiátic Indis Americans / Nativs de Alaska Es su hij@ Hispan@ / Latin@: Sí N Cuál es el idima que se habla cn más frecuencia en el hgar? Dirección del niñ@: (Calle) (Ciudad) (Estad) (Códig pstal) Dirección pstal del niñ (si es diferente): (Calle) (Ciudad) (Códig pstal) Casa: Usted y su niñ viven tempralmente: cn familiar de amigs en un refugi en el mtel N/A Su hij tiene necesidades especiales recibir servicis de educación especial? Sí N Si sí, describa brevemente: Pr favr, marque cualquier servici que recibe su hij@ y listar la escuela agencia de abaj. Plan de Educación Individual (IEP) Terapia del Habla Otr, pr favr explique: Es la primera vez que se matricula en una escuela de Kentucky? Office Use Only Hm Sch: MV VG RE WD LK Other GR: Sí N La escuela anterir: Teléfn # Escuela Dirección: Fax # * Ls padres/ls Guardianes Viviend en el Mism Hgar que el Estudiante (Ls padres de tra dirección de se indican en la página 2) * Si Guardián Legal n aparece en el certificad de nacimient, deben ser prprcinads ls dcuments judiciales. Otras persnas viviend en su hgar 1 (Cntinúa en la Página Siguiente)

2 Nn-Husehld Infrmatin Other Children Infrmatin Nmbre Legal del Estudiante: (Apellid) (Nmbre) (Segund nmbre) Otrs niñs que viven en el mism hgar Ls padres/ls Guardianes viva en tr dmicili Tiene el padre guardián la custdia cmpartida? Sí N En cas de que este padre guardián recibirá crre escuela? Sí N Celular # Preferencia: Cell/Casa/De emple Hay una rden judicial en cntra de este padre guardián? Sí N (Si es así, usted debe prprcinar una cpia de la rden judicial.) Tiene el padre guardián la custdia cmpartida? Sí N En cas de que este padre guardián recibirá crre escuela? Sí N Celular # Preferencia: Cell/Casa/De emple Hay una rden judicial en cntra de este padre guardián? Sí N (Si es así, usted debe prprcinar una cpia de la rden judicial.) 2 (Cntinúa en la Página Siguiente)

3 Emergency Infrmatin Medical Infrmatin Transprtatin Nmbre Legal del Estudiante: (Apellid) (Nmbre) (Segund nmbre) Infrmación De Transprtación Transprte primaria a la escuela: Autbús esclar Cches De transprte Cuidad de niñs Si el autbús esclar, pr favr marque una: Una vía Ida y vuelta Más de 1 milla Mens de 1 milla Si el niñ mntará autbús ida y vuelta dirección que n sea casa, pr favr liste: (pr favr incluya el nmbre, dirección y númer de teléfn de servicis de guardería, en su cas) Ir a la escuela: Nmbre: Teléfn# Dirección Vuelta de escuela: Nmbre: Teléfn# Dirección En cas de mal tiemp y la escuela cierra tempran, y prefier : Mi niñ va a viajar en el autbús esclar Mi hij va viajar en autbús al cuidad de ls niñs Mi hij será recgid de la escuela Infrmación Médica Médic Teléfn# Dentista Teléfn# Lista las cndicines médicas (cm asma, alergias, diabetes, cnvulsines, etc.) y persnal de la escuela deben saber Su hij necesita tma cualquier medicament en la escuela? (Un frmulari firmad debe estar archivada en la escuela si su hij tiene que tmar cualquier medicament). Infrmación de Emergencia Infrmación de Emergencia: En cas de un accidente emergencia y n pued ser cntactad, pr favr llame y / estrenar a mi hij a una de las siguientes : 3 (Cntinúa en la Página Siguiente)

4 Child Develpment Husehld Incme Infrmatin Nmbre Legal del Estudiante: (Apellid) (Nmbre) (Segund nmbre) Dméstics Infrmación de Ingress El padre guardián en ficina de gbiern? N Sí Algún miembr del hgar reciben algun de ls siguientes servicis beneficis: SNAP (Estampillas de Cmida)? N Sí Medicaid/K-Chip/Passprt Ins.? N Sí KTAP (Kentucky Transitinal Assistance Prgram - nt K-Chip)? N Sí Sectin 8 Asistencia de Vivienda? N Sí * La ayuda de un familiar amig cn ls gasts del hgar? * Frma adicinal puede ser requerida. Pr favr llame cn preguntas. N Sí Manutención de Niñs N Sí Manutención del cónyuge N Sí Algún miembr de su hgar recibe SSI? N Sí Si sí, indique el nmbre Desarrll del niñ/a Pr favr marque las áreas en ls que tienes precupacines. Sí N Quizá Esty precupad pr el desarrll general de su hij? Su hij tiene prblemas de salud que le precupan? Esty precupad pr las habilidades de músculs grandes de mi hij. (crrer, salta, etc.) Esty precupad pr las habilidades de ls músculs pequeñs de mi hij. (ssteniend un lápiz, recger utensilis pequeñs, etc.). Está precupad pr el las habilidades de pensamient de su hij el capacidad para reslver prblemas? Su hij tiene dificultad para cmprender instruccines cncepts? Su hij tiene dificultad cn tareas de cuidad persnal tales cm vestirse alimentarse un mism? Esty precupad pr las destrezas sciales de mi hij. Esty precupad pr el bienestar emcinal de mi niñ. Esty precupad el cmprtamient de a mi niñ. Pr favr describa cualquier precupación específica que usted tenga sbre su hij: DÉ AUTORIZACIÓN IMPORTANTE Y CERTIFICACIÓN - LEA ANTES DE FIRMAR Cmprend, que cm parte de las rientacines para este prgrama, TODOS ls niñs se les dará un examen gratuit para determinar el desarrll en las áreas de lenguaje, la crdinación j-man, el braz y la crdinación de la pierna, el cncimient general cmprtamient, la visión y la audición. El persnal del pre esclar utilizará esta infrmación para trabajar cn cada niñ@ individualmente. Certific que tda la infrmación en esta slicitud es verdadera. Si alguna parte es falsa, mi participación en el prgrama de esta agencia puede ser terminada y que puede estar sujet a accines legales. También entiend que la infrmación en esta aplicación se llevará a cab en la más estricta cnfidencialidad dentr de la agencia y es accesible a mí durante hras nrmales de ficina. FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN FECHA Page 4 Revised February 2014

5 Cada Semana Cada Semana Cada Semana Cada Semana PARTE 1. TODOS LOS MIEMBROS DE LA CASA Nmbre tds ls residentes de su hgar quienes cmparten ls ingress y gasts (definición detallada de ls hgares en la última página) PARTE 2. SIN HOGAR, MIGRANTE, EN FUGA ESTATUS DOMESTICOS E INGRESO FORMA El Prgrama Preesclar Financiad pr el Estad está dispnible para ls niñs de 4 añs que cumplen antes del 1 de Octubre y cuy ingres familiar se encuentra a nivel de pbreza 150% mens, y para ls niñs que sn 3 ó 4 añs de edad cn un retras en el habla u tra incapacidad identificada. Para determinar elegibilidad de ingress, pr favr cmplete, firme y regrese esta slicitud a esta dirección: Hardin Cunty Schls Early Childhd Office, 65 W.A. Jenkins Rd, Elizabethtwn, KY Las instruccines para slicitar están en la última página Nmbre de la escuela dnde el niñ@ asiste Dejar en blanc si n está en la escuela Grad SI EL NIÑO NO TIENE HOGAR, ES MIGRANTE O FUGITIVO, POR FAVOR MARQUE Y PASE A LA PARTE 4. SIN HOGAR MIGRANTE FUGITIVO PARTE 3. INGRESOS BRUTOS DEL HOGAR (ANTES DE CUALQUIER IMPUESTOS U OTRAS DEDUCCIONES) 1. NOMBRE (Liste sl ls miembrs de su unidad familiar que cuentan ingress) Verificación de tds ls ingress deben ser incluids Las ganancias antes de impuests u tras deduccines Militar debe incluir BAS y BAH, per n cmbatir paga Marque sól si el niñ@ pertenece al sistema de gbiern Si tds están niñs de crianza, pase a la Parte 4 Refer t Instructins fr Applying n back page fr guidelines cncerning listing incme Pr favr circule: Manutención de niñs Manutención cnyugal Pensión alimenticia Pr favr circule: Pensión Retir Segur Scial SSI Discapacidad Beneficis de VA Tds ls Otrs Ingress (Incluye ayuda familiar, cmpensación al trabajadr, el desemple, y cualquier tr ingres que reciba) Marque sól si NO hay ingress (ejempló) Jane Smith $200 $150 $0 $50 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ PARTE 4. FIRMA (PADRE O GUARDIÁN DEBEN FIRMAR DEBAJO) Un padre tutr debe firmar la frma. Certific (prmet) que tda la infrmación en este frmulari es verdadera y que he reprtad tds ls ingress. Entiend que la escuela recibirá fnds estatales y federales sbre la base de la infrmación que prprcine. Entiend que ls ficiales de la escuela pueden verificar (revisar) la infrmación. Entiend que si deliberadamente prve infrmación falsa, mis niñ@/niñ@s pdrían perder ls beneficis. Signatura: Imprimir Nmbre: Fecha: Dirección: Ciudad: Estad: Códig Pstal: Númer de Teléfn: Teléfn Móvil Númer: CHECKLIST Ha incluid tds tus hijs cm miembrs del hgar? Ha marcad debidamente el encasillad pr cada miembr de familia que se beneficia del ingres del hgar? Ha firmad la slicitud? Ha incluid la verificación de ingress talnari de sueld, declaración de beneficis, dcuments fiscales, etc.?

6 Ntificación Privada El Departament de Educación de Kentucky requiere que las escuelas tmen tda la infrmación suya en este cuestinari. N es bligatri dar la infrmación, per de n hacerl n pdems determinar la elegibilidad del niñ/a para trs prgramas federales que beneficiarían a su niñ/a. Tda la infrmación frecida queda privada y cnfidencial baj las leyes que el estad prvee. Sin embarg, cmpartirems el estad sci ecnómic suy cn trs estads y prgramas federales que ayudan a evaluar ls fnds determinar cierts benefecis a sus prgramas, cn auditres que repasan ls prgramas, y cn aquells ficiales que impnen el cumplimient de las leyes para que n haya incumplimient de las nrmas. Td estudiante registrad en Cmmunity Eligibility Optin recibirá aliment sin cst algun. Aseveración N-Discriminatria: En cncrdancia cn plítica de las Leyes Federales y cn el Departament de Educación de E.U., ésta institución prhíbe discriminar pr raza, clr, nación de rigen, sex, edad discapacidad. Para radicar una querella pr discriminación, escriba a: U.S. Department f Educatin, Office fr Civil Rights, The Wanamaker Building, 100 Penn Square East, Suite 515, Philadelphia, PA llamar (215) (Vice). Persnas cn impediments de audición discapacidad del habla pueden cntactar a: U.S. DOE a través de Federal Relay Service at (800) ; (800) (Españl). El Departament de Educación de Estads Unids frece igual prtunidad tant cm prveedr y cm empleadr. NO LLENE ESTA PARTE. ES PARA EL USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE Annual Incme Cnversin: Weekly x 52; Every 2 Weeks x 26; Twice A Mnth x 24; Mnthly x 12 Ttal Incme: Per: Week Every 2 Weeks Twice A Mnth Mnth Year Husehld size: Eligibility: 150% pverty Special Educatin Head Start Over Incme Cmments: Preschl Crdinatr: Date: Secretary/Office Assistant Signature: Date:

7 I N S T R U C T I O N S F O R A P P L Y I N G 1. WHO SHOULD I INCLUDE AS MEMBERS OF MY HOUSEHOLD? Yu must include all peple living in yur husehld, related r nt (such as grandparents, ther relatives, r friends) wh share incme and expenses. Yu must include yurself and all children living with yu. If ther peple living in yur husehld are ecnmically independent (fr example, peple wh yu d nt supprt, wh d nt share incme with yu r yur children, and wh pay a pr-rated share f expenses), d nt include them. 2. WHAT IF MY INCOME IS NOT ALWAYS THE SAME? List the amunt that yu nrmally receive. Fr example, if yu nrmally make $1000 each mnth, but yu missed sme wrk last mnth and nly made $900, put dwn that yu make $1000 per mnth. If yu nrmally get vertime, include it, but d nt include it if yu nly wrk vertime smetimes. If yu have lst a jb r had yur hurs r wages reduced, use yur current incme. 3. WE ARE IN THE MILITARY. DO WE INCLUDE OUR HOUSING ALLOWANCE AS INCOME? If yu get an ff-base husing allwance, it must be included as incme. Hwever, if yur husing is part f the Military Husing Privatizatin Initiative, d nt include yur husing allwance as incme. 4. MY SPOUSE IS DEPLOYED TO A COMBAT ZONE. IS HIS/HER COMBAT PAY COUNTED AS INCOME? N, if the cmbat pay is received in additin t his/her basic pay because f his/her deplyment and it wasn t received befre s/he was deplyed, cmbat pay is nt cunted as incme. Cntact the Early Childhd Office fr mre infrmatin. 5. WHAT DOCUMENTS CAN I PROVIDE TO VERIFY MY INCOME? Individual Incme Tax Frm 1040, W-2 frms, pay stubs dated within the last mnth, written statements frm emplyers, mnthly SSI statements, r dcumentatin shwing current status f recipients f public assistance. Part 1: All Husehld Members (a husehld member is any child r adult living with yu): All applicants shuld cmplete this part. List the name f each husehld member, the name f the schl each child attends, and the child s grade. If the child is a fster child, check the bx fr fster child. If a husehld member has n incme, check the bx fr n incme. All husehld members, including fster children, shuld be included here. If yu need additinal space, attach a separate piece f paper. IF YOUR CHILD IS HOMELESS, A MIGRANT OR A RUNAWAY, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS. Part 2: Check the apprpriate categry. Part 3: Skip this part. Part 4: Sign the frm. IF YOU HAVE FOSTER CHILD(REN) ONLY, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS. YOU DO NOT NEED TO FILL OUT A SEPARATE FORM FOR EACH FOSTER CHILD IN YOUR HOUSEHOLD. (IF THERE ARE BOTH FOSTER CHILDREN AND NON-FOSTER CHILDREN IN YOUR HOUSEHOLD, FOLLOW THE INSTRUCTIONS BELOW FOR ALL OTHER HOUSEHOLDS). If all children in the husehld are marked as fster children in Part 1: Part 2: Skip this part. Part 3: Skip this part. Part 4: Sign the frm. ALL OTHER HOUSEHOLDS, including WIC husehlds, husehlds with nn-fster children and husehlds with bth fster children and nn-fster children, fllw these instructins: Part 2: Skip this part. Part 3: Fllw these instructins t reprt ttal husehld incme frm this mnth r last mnth. Sectin 1 Name: List all husehld members wh have incme. Sectin 2 Grss Incme and Hw Often It Was Received: List the incme fr each husehld member. Check the bx t tell us hw ften the persn receives the incme weekly, every ther week, twice a mnth, r mnthly. Earnings frm wrk: List the grss incme, nt the take-hme pay. Grss incme is the amunt earned befre taxes and ther deductins. Yu shuld be able t find it n yur pay stub r yur bss can tell yu. Net incme shuld nly be reprted fr self-wned business, farm, r rental incme. Welfare, Child Supprt, Alimny: List the amunt each persn receives, and check the bx t tell us hw ften. Pensins, Retirement, Scial Security, Supplemental Security Incme (SSI), Veteran s benefits (VA benefits), and disability benefits. List the amunt each persn receives, and check the bx t tell us hw ften they receive it. All Other Incme: List Wrker s Cmpensatin, unemplyment r strike benefits, regular cntributins frm peple wh d nt live in yur husehld, and any ther incme received weekly, every ther week, twice a mnth, r mnthly. D nt include incme frm KTAP, SNAP, WIC, federal educatin benefits and fster payments received by yur family frm the placing agency. If yu are in the Military Privatized Husing Initiative r get cmbat pay, d nt include these allwances as incme. Part 4: An adult husehld member must sign the frm. Please include yur address and phne number in the event the Preschl Crdinatr has a questin abut yur infrmatin.