Protocolo cirugía de epilepsia. La cirugía de epilepsia es un opción reconocida de tratamiento para pacientes con epilepsia

Transcripción

1 Protocolo cirugía de epilepsia Introducción La cirugía de epilepsia es un opción reconocida de tratamiento para pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento médico o con patologías específicas que indiquen su uso de manera precoz. Objetivo de la Cirugía de Epilepsia: El objetivo principal de la cirugía de epilepsia es mejorar la calidad de vida del paciente que la padece a través de un mejor control de las crisis, menor número de fármacos antiepilépticos y por consiguiente un menor número de efectos adversos; y una mejoría en las diferentes comorbilidades asociadas a la epilepsia. La selección del candidato para cirugía de epilepsia debe realizarse de forma cuidadosa bajo protocolos establecidos y con la participación de un grupo multi-disciplinar compuesto por neurólogos, neuro-pediatras, neurocirujános, neurofisiológos, neuro-psicologos, neuro-radiológos, anestesistas, psiquiatras y técnicos en enfermería. Este protocolo deberá cumplirse basándose en una posible hipótesis de estudio desde el inicio que explique el tipo de epilepsia, la localización y el posible foco epiléptico. Evaluación prequirùrgica: La evaluación pre-quirúrgica consta de varias fases, cuyo objetivo final de definir la zona epileptógena, su funcionalidad y la posibilidad de su resección sin generar un déficit neurológico o cognitivo adicional. Fase I: 1) Valoración clínica en consulta externa de Neurología: La realiza un médico neurólogo de adultos o de niños con experiencia en epilepsia mediante entrevista clínica y una exploración neurológica. Durante la anamnesis se obtienen datos acerca de antecedentes personales como crisis febriles, traumatismo cráneo-encefálico o meningitis en la infancia. Se obtiene la edad del inicio de la epilepsia y una descripción detallada de la semiología de Comentario [1]:  Comentario [5]:

2 cada una de las crisis que presenta el paciente junto con la frecuencia con la que ocurren, así como posibles desencadenantes de las crisis. Con esta información se intenta definir el tipo de epilepsia que presenta el paciente según la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia. En esta fase se intenta definir si se trata de una epilepsia focal o generalizada o si la epilepsia es sintomática o idiopática. También se intenta aclarar si el paciente presenta crisis epilépticas, eventos paroxísticos de origen no epiléptico o ambas condiciones; estos es importante ya que una proporción importante de los pacientes que son evaluados en centros quirúrgicos presentan pseudocrisis. Durante la entrevista clínica se debe investigar también la presencia de patología psiquiátrica y conocer la condición socio-económica del paciente. Tras determinar el posible tipo de epilepsia se genera una hipótesis clínica basándose en la semiología de las crisis referidas. 2) Definir si la epilepsia es fármaco resistente: Se debe investigar el número, tipo y dosis de fármacos antiepilépticos recibidos, así como la eficacia para cada uno de los fármacos y especificar si los fármacos fueron cambiados por ineficacia o por efectos adversos. Se define con una epilepsia fármaco resistente aquella en la que no han conseguido una evolución libre de crisis, dos fármacos antiepilépticos, tomados en monoterapia o combinados, siempre que sean apropiados y adecuados al tipo de epilepsia. Durante esta fase se descarta si se puede tratar de una caso de pseudorefractariedad por un uso inadecuado de fármacos antiepilépticos. 3) Exámenes complementarios iniciales: -Electroencefalograma: El electroencefalograma inicial será el estándar, con previa privación de sueño, maniobras de activación (estimulación lumínica intermitente e hiperventilación) con registro de actividad en vigilia y sueño. El EEG de rutina pretende identificar actividad interictal que apoye la hipótesis clínica de la localización del foco epiléptico. Comentario [6]:  Comentario [10]:

3 -RM cerebral con protocolo de epilepsia: La resonancia magnética cerebral es la técnica de elección para evaluar a pacientes con epilepsia con una sensibilidad de hasta el 94% para identificar lesiones. Se debe realizar una resonancia magnética nuclear con una adquisición 3-D en secuencias T1 con un espesor de 1-1,5 y vóxel isotrópico mm para permitir la reconstrucción de las imágenes en cualquier plano. protocolo realizamos un bloque 3D-T1, secuencias mediante ecoplanar eco de gradiente con cortes oblicuos en dirección al hipocampo con 4-5 mm de espesor, cortes coronales T2 y FLAIR perpendiculares al hipocampo con 3 mm de espesor y 0-0,3 mm de intervalo y cortes axiales en secuencias FlAIR de 4-5 mm de espesor. En caso de sospecha de epilepsia extratemporal se añaden además cortes axiales en T2. La neuro-imagen es informada por un neuro- radiólogo con experiencia en epilepsia. El objetivo de la RM es identificar la lesión epileptógena. Realizada la Fase I deberíamos ser capaces de responder las siguiente preguntas: 1. Región epileptogénica: Dónde está la lesión? 2. Semiología crítica: Cuáles son los síntomas? 3. Etiología: Qué es lo que causa la epilepsia? 4. Frecuencia de las crisis Cómo de frecuentes son los síntomas? 5. Condiciones médicas relacionadas. Que hallazgos adicionales encontramos tras completar la historia clínica o en la exploración física o tras la realización de pruebas complementarias? Finalizada la Fase I se determinará si el paciente es un potencial candidato para cirugía de epilepsia y se progresa a la Fase II. Fase II: Si se concluye que el paciente es candidato a manejo quirúrgico, se deberá tener una hipótesis diagnóstica sobre el tipo de crisis y la probable localización del foco epiléptico, así como del tipo de epilepsia. En esta fase se intenta definir las siguientes zonas para la planeación del manejo quirúrgico: Comentario [11]:  Comentario [12]:  Comentario [16]:  Comentario [17]:

4 1) Zona epileptogénica: Se define como el área necesaria y suficiente para generar crisis epilépticas y cuya remoción es indispensable para su abolición. 2)Zona irritativa: Área cortical capaz de generar las anomalías electroencefalográficas interictales, que dirigen la atención hacia la posible área que se va a extirpar. 3)Zona de inicio ictal: Es el área en la cual parece originarse la crisis en el registro electroencefalográfico, teniendo en cuenta que esta depende de la ubicación de los electrodos y que puede o no corresponder a la zona epileptógena, por lo que esta zona deberá correlacionarse de manera cuidadosa con los síntomas y signos clínicos ictales. 4)Lesión epileptogénica: Área estructural anormal del cerebro que presumiblemente causa las crisis. Esta zona morfológicamente lesional puede o no corresponder con la zona epileptógena 5)Zona de déficit funcional: Se refiere al área de disfunción interictal que produce alteraciones clínicas dadas por la topografía de la zona afectada. Se define con las valoraciones clínicas multidisciplinarias, test de Wada, técnicas de SPECT y PET y estimulación cortical. 6)Zona sintomatogénica: Áreas corticales activadas durante una crisis por la actividad epiléptica En la fase II la piedra angular es la monitorización con video electro encefalografía (VEEG). - Monitorización prolongada Video-EEG (VEEG): La monitorización VEEG permite el registro simultáneo de la semiología y de la actividad electroencefalográfica ictal; con el objetivo de establecer la correlación eléctrica y clínica. La importancia del VEEG es que es la única técnica que ofrece la posibilidad de un registro directo y global de las crisis tanto de su parte clínica como neurofisiológica. Aspectos Técnicos del VEEG: El VEEG se debe realizar en un hospital con habitaciones debidamente equipadas en una Unidad de Epilepsia. Se recomienda que la unidad se encuentre cerca de un control de enfermería

5 cercano y con capacidad de reacción inmediata ante complicaciones eventuales. Se recomienda además que la habitación de VEEG cuente con monitores de constantes vitales ante la eventualidad de un status epiléptico. El equipo de Vídeo-EEG deberá ser preferentemente digital con cajas amplificadoras con diferente número de canales entre 64 hasta 512, con posibilidad de transmitir datos mediante cables o de funcionar inalámbricamente. Las especificación técnicas que se recomiendan para las cajas es una adquisición de señal de 512 Hz y que los filtros de paso bajo y alto se puedan modificar según se interese. Un estimulador flash con posibilidad de programarlo para realizar la estimulación luminosa según el protocolo general. Un sistema de VEEG que se compone de: -Dos cámaras motorizadas controladas vía software de alta resolución y calidad y un microfóno. Que permitan el registro de día y de noche, con infrarrojos. Las cámaras deben estar situadas a una distancia y en un ángulo que permitan observar los movimientos del paciente. -Registro de vídeo sincronizado -Montajes personalizados y posibilidad de definir protocolos automáticos. -Compresión de la imagen de video MPEG4, con alta resolución 640 x 480 píxeles - Sistema de protección de la grabación del registro para asegurar la grabación continua durante las 24 horas del día. Para la monitorización se utilizan electrodos de superficie colocados en el cuero cabelludo según la asignación en el sistema 10/20 de la Sociedad Americana de Electroencefalografía. En caso de ser necesario se pueden utilizar distancias interelectrodos cortas y con un mayor número de electrodos según la asignación del sistema 10/10 de acuerdo con el lóbulo comprometido. En la monitorización prolongada es necesaria la colocación de los electrodos con colodión. Si se trata de una epilepsia temporal se suele recurrir a la utilización de electrodos de superficie temporales anteriores (T1-T2 o FT8-FT9) o electrodos semi-invasivos esfenoidales. Se recomienda siempre la colocación de una canal de EKG para la detección de arritmias cardíacas. En caso que se sospeche

6 una parasomnia se deben utilizar además un canal de electromiografía y 2 de oculograma. El paciente estará en registro de manera continua hasta que aparezcan dos o tres crisis epilépticas típicas, o las que sean necesarias, que cumplan mismas características de todos los tipos de crisis que hallan sido referidas en la anamnesis. Durante la monitorización se reduce de forma progresiva o se suspende la medicación antiepiléptica teniendo en consideración el tipo de epilepsia que presenta el paciente, la frecuencia habitual de crisis, la presencia de crisis generalizadas y el tipo de fármaco antiepiléptico que este tomado el paciente. En el caso de crisis tónico-clónicas generalizadas es recomendable que el paciente permanezca en cama durante la suspensión de los fármacos, para evitar el riesgo de traumatismos por una caída. Se realizan protocolos de activación de crisis como: hiperventilación, privación de sueño, praxias manuales, tareas de lectura-escritura y estimulación lumínica intermitente. En promedio una valoración pre-quirúrgica puede necesitar entre 3-5 días de monitoreo dependiendo de la frecuencia habitual de las crisis epilépticas. El registro es controlado en todo momento por personal sanitario con entrenamiento especifico en epilepsia y situado en una habitación próxima a la del paciente. El personal de enfermería debe de estar familiarizado con fundamentos de electrodiagnóstico, colocación de electrodos, reconocimiento y corrección de artefactos y fundamentos de análisis semiológico de las crisis. El personal de enfermería debe asegurarse que el paciente se encuentra siempre en foco de la cámara y que el EEG se encuentre libre de artefactos. Durante el registro de la crisis epiléptica se debe observar la semiología del episodio comicial, así como los síntomas del aura y post crítico. Durante las crisis se activa una alarma que permitirá la exploración y atención del paciente durante las mismas, por lo que se recomienda que todos los pacientes tengan acompañamiento familiar. Todos los paciente deben tener una exploración física (memoria, orientación, atención, lenguaje y habilidades motoras) durante y después del evento comicial; ya que el rédito diagnóstico del VEEG depende, en gran medida de la interacción permanente con el paciente antes, durante y después de las crisis. Durante el período Comentario [21]:  Comentario [24]:

7 postictal la evaluación se debe realizar repetidamente hasta que el paciente recupere la función normal del área presuntamente afectada. La función principal de la monitorización VEEG es definir la zona ictal, el valor localizador es mucho mayor si la actividad epileptiforme aparece antes de los síntomas clínicos. El área de activación ictal se debe correlacionar siempre con los síntomas y signos clínicos ictales. En el caso de que las crisis tengan diferentes patrones electroencefalográficos y que no son compatibles con el tipo de epilepsia que se contemplaba inicialmente, debemos sospechar la existencia de distintas regiones cerebrales implicadas en la generación de crisis epilépticas y por lo tanto la necesidad de otro tipo de técnicas complementarias para determinar la existencia de un foco epiléptico único o múltiple. En análisis de la semiología ictal registrada durante la monitorización VEEG no proporcionará una información precisa de cuáles son las áreas corticales activadas durante una crisis por la actividad epiléptica (zona sintomatogénica). La precisión con la que podremos definir la localización y extensión de la zona sintomatogénica dependerá de la especificidad de los síntomas ictales. Se debe recordar que la zona sintomatogénica no siempre se corresponden con la zona epileptógena, ya que los síntomas se que producen durante la crisis epiléptica pueden ser generados por la activación inicial de la región cortical que genera las crisis o pueden ser debidos a la propagación de la actividad epiléptica desde un área epileptógena clinicamente silente hasta un área elocuente del córtex distante de la misma. Además el registro EEG nos ayuda a localizar la zona irritativa a través del análisis del EEG intercrítico, se debe tener en cuenta la frecuencia y la distribución de de las descargas interictales. En la mayoría de las ocasiones la región cortical que generara las descargas durante el periodo intercrítico va a estar en íntima relación o incluso solapada con la región epileptógena. Una lateralidad de la actividad epileptiforme del 90% se asocia con un mejor pronóstico postquirúrgico, sobretodo en epilepsia del lóbulo temporal. El valor localizador de la actividad epileptiforme intercrítica es menor en el caso de que la epilepsia tenga un origen extratemporal.

8 Si bien el video-eeg es la piedra angular de la valoración prequirúrgicas como toda técnica tiene sus limitaciones. Las limitaciones fundamentales del VEEG en el diagnóstico de crisis epilépticas son la normalidad de los registros críticos en crisis parciales simples y crisis parciales complejas con origen en áreas cerebrales profundas. Pero aún en estos casos, la semiología clínica de los eventos críticos registrada en vídeo puede ayudar a establecer el diagnóstico. -Neuropsicología: La neuropsicología nos ayuda a evitar potenciales secuelas indeseables y facilita la localización de la región epileptogénica basándose en el principio de que las funciones cerebrales normales relacionadas con dicha región, en la mayoría de ocasiones, van a mostrar algún tipo de alteración. La selección definitiva de los tests que constituyan el protocolo dependerá del tiempo y profundidad con la que se quiera evaluar el perfil cognitivo. Por norma general se debe evaluar la inteligencia, memoria verbal y visual, una evaluación del lenguaje, evaluación de las funciones viusoperceptivas y ejecutivas y un estudio básico de la personalidad del paciente. Usualmente se intentan construir protocolos de evaluación de 2 horas para adultos, y de hasta 3 para niños, con fines de realizar la evaluación en 1 sola sesión, en la medida de lo posible. Toda evaluación neuropsicológica se inicia con la elaboración detallada de una historia clínica que indaga sobre el funcionamiento cognitivo. El Test de WADA se realiza en algunos centro de epilepsia, sin un formato estandarizado global. Es decir, muchos centros desarrollan sus propias versiones del test de WADA. Así, se propone el siguiente protocolo que abarca todas las áreas cognitivas que deben medirse para todo paciente: Comentario [25]:  Comentario [26]:

9 Dominio cognitivo Nombre del test Función intelectual Escalas de inteligencia de Weschler: General - WAIS IV (Adultos) Atención - WISC IV (niños) - Atención sostenida - Span de Dígitos (Weschler) - Atención selectiva - Tests de cancelación (d2, Evaluación visual Neuropsicológica Infantil ENI) - Trail Making Test A - Atención dividida - Claves, Búsqueda de símbolos (Weschler), PASAT, Stroop - Velocidad de procesamiento de información - Stroop I, BANFE - Control de interferencias Lenguaje - Inteligencia verbal - Vocabulario, Comprensión, Información (Weschler) - Nominación - Vocabulario de Boston (abreviado) - Comprensión - Token Test Memoria - Memoria de trabajo - Span de dígitos inversos (Weschler) - Memoria verbal - Test de Aprendizaje auditivo Verbal de Rey o Test de Aprendizaje Verbal de California - Memoria visual - Recuerdo de la figura de Rey - Test de reconocimiento de rostros de

10 Warrington Visuoconstrucción - Copia de la Figura de Rey- Osterreith Funciones ejecutivas - Cubos (Weschler) - Screening global - (adultos) Frontal Assesment Battery (adultos) - Tests de clasificación de cartas: Batería - Deducción, clasificación, organización Neuropsicológica de Funciones ejecutivas y Lóbulos Frontales BANFE (adultos), ENI (niños) - Planificación - Tests de planificación a través de resolución de torres: BANFE (adultos), ENI (niños) - BANFE, FAS, Trail Making Test B - Flexibilidad mental - Semejanzas (Weschler) - Razonamiento verbal - Matrices (Weschler) - Razonamiento no verbal Screening emocional - Depresión - Ansiedad - Inventario de depresión en trastornos neurológicos en pacientes con epilepsia NDDI-E; Inventario de Depresión de Beck BDI-II - Cuestionario de Ansiedad de Zung Por otro lado, en casos especiales se requerirá la medición de las siguientes habilidades (dependiendo del caso)*: - Personalidad: Inventario Clínico Multiaxial de Millon -Calidad de vida: Quality of Life in Epilepsy Qolie (adultos y adolescentes) -Habilidades académicas en niños (ENI, Prolec, Proesc), Lectoescritura y cálculo en adultos Barcelona -Percepción auditiva, visual y táctil en niños (ENI); adultos Barcelona -Habilidades espaciales (discriminación derecha/izquierda, orientación de líneas, identificación de ángulos) en niños ENI; adultos Barcelona

11 -Praxias (Barcelona) en adultos -Repetición y estructuración del discurso: subtests de Lenguaje del ENI para niños, evaluación de Afasias del Barcelona -Evaluación completa de funciones ejecutivas y lóbulos frontales (BANFE) * Es importante notar que la aplicación de estos tests requerirá de sesiones adicionales a las 2-3 hrs de evaluación planteadas como estándar en el protocolo inicial NOTA: Para niños menores de 5 años algunas de los tests mencionados no pueden aplicarse, por lo cual se aplicaría: -Escala de inteligencia para preescolares de Weschler WPPSI III (2 años y medio a 5 años) -Madurez Neuropsicológica CUMANIN (3 a 5 años) -Escalas de desarrollo psicomotor (Menores de 2 años y medio) NOTA 2: En el caso de niños con retraso mental grave o que no hayan adquirido lenguaje, será necesario adaptar la evaluación acorde a las capacidades del niño -Otras pruebas de Neuroimagen: Según las necesidades de la hipótesis diagnóstica, también se practicará cuando sea complicado definir la lateralidad o en epilepsias sin lesión evidente en la resonancia magnética, el SPECT con inyección del medio radioactivo durante el inicio de la crisis para obtener mayor información sobre la aparición de focos de hiperperfusión que puedan indicar el área del foco epileptogénico o el PET cerebral. Discusión del caso en la Unidad de Epilepsia: Finalizada la Fase II los integrantes del grupo de cirugía de epilepsia presentan cada evaluación disciplinaria y examinan si estas son concordantes hacia una zona específica afectada que pueda ser la zona epileptogénica o si por el contrario, las conclusiones individuales difieren y no es posible determinar una zona epileptogénica. En la mayoría de casos finalizada la Fase II se puede identificar la zona epileptógena y se puede proceder directamente a la Fase IV sin necesidad de colocación de electrodos intracraneales. Se debe en todo momento recordar que el candidato quirúrgico debe de cumplir los siguientes criterios: Comentario [30]:  Comentario [31]:  Comentario [32]:

12 a) El paciente y la familia de éste, deben entender el objetivo de la cirugía, ya sea curativa o paliativa b) Presentar una epilepsia refractaria lo suficientemente grave como para valorar la opción quirúrgica c) La evaluación prequirúrgica ha permitido identificar un síndrome quirúrgico donde la cirugía puede ser eficaz. Fase III En la fase III se evalúan los candidatos que en las etapas anteriores no se pudo definir de manera adecuada la zona epileptógena y su funcionalidad, pero que podrían llegar a ser candidatos a cirugía con esta evaluación. En esta fase se aplican estudios seminvasivos o invasivos. -Test de WADA: El riesgo de pérdida de memoria tras una resección temporal es mayor en aquellos pacientes en los que el estudio neuropsicológico muestra una memoria conservada, la RM cerebral no muestra atrofia hipocampal, y en pacientes donde la resección se realiza sobre el hemisferio dominante. El test de Wada (test del amobarbital sódico) permite identificar pacientes con un elevado riesgo de pérdida de memoria severa tras la intervención, pero no es eficaz para identificar a aquellos pacientes que desarrollarán déficit de memoria moderado o leve. Hoy en día la indicación más habitual es en pacientes con ETM en hemisferio dominante con los factores de mal pronóstico comentados previamente. El test consiste en el avance de un catéter femoral llevado hasta las carótidas internas, inyectando en cada carótida interna de manera separada e independiente amital sódico, alrededor de 100 mg, el cual producirá de manera casi instantánea anestesia del hemisferio ipsilateral a la inyección, que produce hemiplejia con hemihipoestesia, hemianopsia y alteraciones del lenguaje según el lado inyectado.en el hemisferio no anestesiado también permite evaluar la capacidad de reemplazar las funciones del hemisferio bajo el efecto farmacológico. La inyección contralateral deberá hacerse una vez se haya restablecido totalmente la funcionalidad del hemisferio previamente Comentario [36]:  Comentario [37]:  Comentario [38]:

13 anestesiado. -Electrodos de forma oval: -Electroencefalograma intracraneal: Es un protocolo acerca de las indicaciones generales para la utilización de la electrocorticografia en epilepsias temporales y extratemporales. Protocolos mas específicos se irán realizando con los casos que se vayan presentando, para la correcta utilización de la técnica y el tratamiento especifico para cada paciente. Se utilizara un equipo digital de 64 canales, con filtros de 0,5-30 Hz con una impedencia de 10 KW, sensibilidad de 30mV/mm y una velocidad de 30mm/s. Se utilizara un montaje referencial con electrodo de referencia mastoides. Parámetros de análisis: -Tipo de actividad y morfología (puntas, polipuntas, ondas agudas, ondas lentas y ritmos rápidos). -Frecuencia de presentación de las mismas (<10, 10-20, >20 descargas paroxísticas / minuto) -Localización de la descarga líder designada por el numero del contacto de la manta, y cuya actividad paroxística fue la mas precoz. EPILEPSIA MESIAL Y TEMPORAL Colocación de una tira de electrodos de 4 a 8 contactos en región mesial, y/o manta de electrodos de contactos en región temporal, según el caso. Se utilizaran electrodos profundos en los casos difi ciles de clara bilateralidad temporal o porque exista dificultad de diferenciar una epilepsia temporal de una extratemporal, puesto que suponen una mayor invasividad en territorios sanos, adyacentes y contralaterales Se realizara el test de Wada para definir la dominancia del lenguaje ante la posibilidad de alteracio n y de la memoria en casos de epilepsia temporal, especialmente cuando se presuma que el foco sea mesial o neocortical temporal izquierdo y cuya reseccio n pueda llegar a producir de ficit en el lenguaje o la memoria. Comentario [42]:  Comentario [43]:

14 específicos. Estimulacio n ele ctrica cortical directa para mapeo de áreas del lenguaje, en casos EPILEPSIA EXTRATEMPORAL Se utilizara mantas subdurales, que se localizaran según el área de resección, de 16, 20 o 32 contactos, según la extensión de zona lesional para definir la zona epileptogena a valorar. Estimulacio n ele ctrica cortical directa para mapeo de áreas del lenguaje, e identificacio n de corteza motoras o sensitiva, según casos específicos. Durante la Fase III, se registrará la actividad interictal y el registro de crisis para definir con mayor precisión topográfica la zona epileptogénica y el resto de zonas de la hipótesis diagnóstica Concluida la evaluación el equipo de epilepsia se reúne, analiza el caso y pueden existir dos opciones: -La primera en la que se concluye que el paciente no es candidato quirúrgico porque: no se consigue determinar el foco epiléptico, existen múltiples focos epilépticos en el estudio electroencefalográfico o la zona epileptógena afecta áreas elocuentes de importancia, que pueden dejar secuelas que alteren la calidad de vida del paciente posterior a la cirugía. Si el paciente no es quirúrgicos se le puede ofrecer tratamiento médico, implantación de estimulador del nervio vago o dieta cetogénica. -La segunda el paciente es candidato quirúrgico se se logra con certeza la definición de la zona epileptogénica, cuya remoción no afecte áreas elocuentes que dejen déficit funcional importante o se registren crisis generalizadas que puedan eliminarse o disminuir su frecuencia con tratamientos paliativos como la callosotomía. Fase IV: La fase IV involucra en sí el procedimiento quirúrgico, para progresar a esta la fase la

15 evaluación prequirúrgica debería haber determinado: -Lesión epileptógena única -Localización precisa de la zona epileptógena - Resecabilidad de lesión epileptógena -Delimitar la resección quirúrgica Existen varias técnicas quirúrgicas que se pueden clasificar en diferentes categorías según la indicación, la patología, el método y la extensión de la resección. CIRUGIA DE LOBULO TEMPORAL MESIAL. SELECCION DE CANDIDATOS 1.- Pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria, fármaco-resistente o de difícil control por neurólogo, epiléptólogo, con imagen en IRM de al menos 1.5 Tesla, con protocolo para epilepsia del lóbulo temporal 2.- Se someten al estudio sugerido por la ILAE, en programas básicos de cirugía de epilepsia: a.- Video EEG, de superficie, de 28 canales, registrando al menos 3 crisis estereotipadas b.- Análisis neurosicológico 3.- Reunión multidisciplinaria para decidir sobre la opción de cirugía, descartando otras posibilidades 4.- Indicaciones: Esclerosis Témporo-Mesial, tumores mesiales, malformaciones vasculares mesiales, malformaciones del desarrollo cortical. PROGRAMA QUIRURGICO Una vez decidido el paciente sobre la cirugía, es necesario determinar la técnica quirúrgica. Esta dependerá sobre todo de la experiencia del cirujano, la disponibilidad de instrumental y materiales, el lado de la resección y el tipo de la lesión. Comentario [47]:  Comentario [48]:

16 LATERAL: SELECCIÓN DE CANDIDATOS. Los pasos 1,2 y 3 son los mismos que para la epilepsia mesial temporal. Cambia el hecho de que en varias ocasiones, 20 % de los casos, no se puede definir o lateralizar una zona epileptogénica. En estos casos es necesario implantar al paciente con electrodos subdurales a fin de de poder determinar esta zona con exactitud. En la reunión multidisciplinaria, es necesario también, decidir si es que la resección de las estructuras laterales es suficiente o si se debe resecar estructuras mesiales también. Las indicaciones quirúrgicas son las mismas, añadiéndose las causas infecciosas. CIRUGIA EXTRATEMPORAL En la cirugía extratemporal se pueden encontrar 4 escenarios clínicos diferentes: 1)Pacientes con epilepsias lesionales con zonas epileptogénicas independientes de áreas funcionales 2)Pacientes con epilepsias lesionales con zonas epileptogénicas en áreas funcionales 3)Pacientes sin correlato entre la lesión y la clínica 4)Pacientes sin lesiones FRONTAL SELECCIÓN DE CANDIDATOS 1.- Por lo general la selección se hace en fase 2, es decir con estudios invasivos, ya que es necesario delimitar la zona epileptogénica con la mayor precisión posible. De estar involucrada el área epileptogénica en el área funcional, se hará necesario estimular la corteza en el transoperatorio, de acuerdo al mapa cerebral obtenido con los electrodos subdurales. 2.- El resto de la información se apoya en el análisis neurosicológico, neurosiquiátrico, radiológico y clínico

17 3.- Los tipos de resección son varios: lobectomía frontal total, lobectomía subpial, resección paramediana y la frontopolar. 4.- Si el área epileptogénica está sobrepuesta sobre un área funcional, la resección no puede ser completa, debiendo apoyarnos en la transección subpial múltiple. 5.- Indicaciones: Lesiones vasculares, neoplásicas, malformaciones del desarrollo cortical. PARIETAL Los pasos 1 y 2 son iguales al anterior 3.- Es necesario, sobre todo cuando son lesiones por malformaciones del desarrollo cortical, complementar los estudios con imágenes de medicina nuclear, sobre todo.p.e.t. 4.- Previa a la cirugía, es imprescindible realiar una AngioTac, sobre todo por el drenaje venoso. El punto 5 es igual al anterior, sumando la presencia de hamartomas. 6.- Los tipos de cirugía, sobre lesiones del lóbulo parietal pueden ser: Lobectomías totales y parciales, cirugía del cuadrante posterior, combinando técnicas de resección del lóbulo temporal y occipital. OCCIPITAL. Prácticamente suma a todos los puntos anteriores sobre cirugía extratemporal, realizándose además cirugías desconectivas, a fin de evitar defectos en el campo visual. CIRUGIA PALIATIVA CALLOSOTOMIA SELECCIÓN DE PACIENTES 1.- Pacientes con epilepsia refractaria y crisis atónicas, tónicas o tónico-clónicas refractarias 2.- Paciente con investigación de Video-EEG de superficie, IRM de cerebro y estudio neurosicológico Comentario [52]:  Comentario [53]:

18 3.- Criterios de exclusión: Rasmussen, encefalopatías por trastornos metabólicos, neurocisticercosis activa. 4.- Indicaciones: Lennox-Gastaut, Hemiconvulsión-hemiatrofia-epilepsia, Síndrome de West, Malformaciones corticales múltiples. PROGRAMA QUIRURGICO:En el adulto la Callosotomía está limitada a los 2/3 anteriores, con craniotomía precoronal. TRANSECCION SUBPIAL MULTIPLE 1.- Es el resultado de la investigación de pacientes con epilepsia refractaria, cuya zona epileptogénica está situada sobre una zona funcional. HEMISFERECTOMIA Se realiza la de tipo funcional, ya que la anatómica presenta una alta morbimortalidad. SELECCIÓN DE PACIENTES. 1.- Todos los pacientes deben ser estudiados con Video-EEG, IRM de cerebro de al menos 1.5 Tesla con espectroscopia, imágenes de medicina nuclear en muchos casos y estudio neurosipcológico. 2.- Las indicaciones son: Hemiplejía infantil, Sturge-Weber, Rasmusse, anormalidades del desarrollo corticales extensas y Hemimegalencefalia. ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO SELECCIÓN DE PACIENTES: 1.- Son pacientes con epilepsia refractaria, quienes no son candidatos a una cirugía por múltiples razones o en quienes pesnamos que no será de ayuda una cirugía, de las anteriormente mecionadas. : IRM normal, Video-EEG no concluyente, múltiples focos independientes 2.- El problema principal es el costo, ya que actualmente, es de 25 mil USD ya en el país. Comentario [57]:

19 Comentario [58]:  Comentario [59]:  Comentario [63]:  Comentario [71]:  Comentario [76]:  Comentario [84]:  Comentario [89]:  Comentario [97]: <!--[if mso &... Comentario [98]: <!--[if gte vml... Comentario [99]: <!--[if gte vml... Comentario [100]: <!--[if mso &... Comentario [101]: <!--EndFragment--... Comentario [102]: <!--EndFragment--...

20 Comentario [103]:  Comentario [104]: <!--[if gte mso <w:worddocument> <w:view>normal</w:view> <w:zoom>0</w:zoom> <w:trackmoves>false</w:trackmoves> <w:trackformatting/> <w:hyphenationzone>21</w:hyphenation Zone> <w:punctuationkerning/> <w:validateagainstschemas/> <w:saveifxmlinvalid>false</w:saveifx MLInvalid> <w:ignoremixedcontent>false</w:ignore MixedContent> <w:alwaysshowplaceholdertext>false</w: AlwaysShowPlaceholderText> <w:donotpromoteqf/> <w:lidthemeother>es- EC</w:LidThemeOther> Anestesia durante la cirugía de epilepsia: Resumen del Procedimiento. Diagnóstico preoperatorio habitual: epilepsia del lóbulo temporal, epilepsia parcial sintomática, epilepsia fármaco-resistente. Posición: decúbito supino, en raras ocasiones decúbito prono para lesiones occipitales, la mesa girada 180. Incisión: temporal, paramediana, frontal u occipital. Instrumentación especial: microscopio quirúrgico, electrocauterio bipolar, electrodos de superficie y electrodos de profundidad. Consideraciones particulares: la electrocorticografía requiere neuroleptoanestesia, en procedimientos con mapeo de áreas temporales y/o frontales del habla el paciente debe permanecer despierto. <w:lidthemeasian>ja</w:lidthemeasia n> <w:lidthemecomplexscript>x- NONE</w:LidThemeComplexScript> <w:compatibility> <w:breakwrappedtables/>... Comentario [105]: <!--[if gte mso <w:latentstyles DefLockedState="false" DefUnhideWhenUsed="true" DefSemiHidden="true" DefQFormat="false" DefPriority="99" LatentStyleCount="276"> Priority="0" SemiHidden="false" QFormat="true" Name="Normal"/> Priority="9" SemiHidden="false" QFormat="true" Name="heading 1"/> Priority="9" QFormat="true" Name="heading 2"/>... Comentario [106]: <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.msonormaltable {mso-style-name:"tabla normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt;...