ratamiento de la parálisis facial congénita on inervación cruzada de nervio facial y estimulación con mpos eléctricos Artículos

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1 I Med Hosp Infant Mex ~olumen49 - Número 4 bril Artículos ratamiento de la parálisis facial congénita on inervación cruzada de nervio facial y estimulación con mpos eléctricos Antonio Ysunza-Rivera, Federico lñigo-muñoz, René Drucker-Colín, Fernando Ortiz-Monasterio, Teresa Pesqueira M. epartamento de Electrofisiología y Foniatría, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital 'f)eneral Dr. Manuel Gea González; Instituto de Fisiología Celular, Universidad Nacional Autónoma de /.léxico,méxico, D.F., México. La parálisis facial congénita provpca una extensa deformidad cuyo resultado estético y funcional es devastaior. Hasta la fecha no se han reportado intentos para un tratamiento temprano en la parálisis facial congénita. Eltratamiento puede ser proveer inervación a los músculos afectados a través de un autotrasplante de nervio JUra' a facial contralateral. El objetivo de este trabajo es reportar la experiencia de 5 casos de parálisis facial congénita tratados 'con autoinervación contralateral a través de un trasplante de nervio sural a facial, favorecidopor estimulación con campos eléctricos. A un año de seguimiento, los resultados clínicos y de rlectrodiagnóstico indican continuidad axonal a través del trasplante y evidencia de actividad de reinervación ti! todos los pacientes. Parálisis facial congénita; reinervación cruzada; trasplante de sural a facial; estimulación con campos eléctricos. INTRODUCCION La parálisis facial congénita es una deformidad devastadora que puede aparecer aisladamente o enasociación con otras malformaciones tal como microsomia hemifacial. Actualmente, no han existido reportes sobre el tratamiento temprano dela parálisis facial congénita. Diversos autores han descrito que el tratamientoideal de la parálisis facial se logra a través de la restauración quirúrgica de la actividad del VII par craneal para obtener movimientos normales delos músculos afectados durante los movimientosvoluntarios.i'" Esta meta sólo puede ser obtenidacuando la continuidad del nervio facial se restaura en etapas tempranas, antes de que cambiosatróficos aparezcan en los músculos faciales Solicitud de sobretiros: Dr. Antonio Ysunza Rivera, Depanam~n-' lo de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Hospital General Dr. Ma- ~el Gea González. Calzada de Tlalpan 4800, c.r , México,.F., México. YOI.49. abril 1992 La segunda mejor opción parece ser proveer inervación a los músculos afectados a través de un autotrasplante contralateraj de nervio sural a.facial que se anastomose a algunas de las ramas terminales en el lado no afectado y a los troncos nerviosos de las ramas correspondientes en el lado opuesto.>" Los cabos distales de los trasplantes pueden también ser sepultados en los músculos afectados con el fin de obtener su neurotización.? En los casos de parálisis facial asociada a microsomia hemifacial, la parálisis es el resultado de la ausencia parcial o total del nervio facial, que ocurre cuando la porción petrosa del hueso temporal se afecta por el proceso patológico que interfiere con el desarrollo embrionario. 10, 11 Los músculos faciales que no están relacionados embriológicamente con el área témporo-rnandibular, por lo general no están afectados y por lo tanto presentan una oportunidad para el tratamiento óptimo si el trastorno se detecta tempranamente. 205

2 Cuando se utiliza un procedimiento de reinervación con un trayecto nervioso relativamente largo, el éxito depende de un crecimiento axonal que sea lo más rápido posible. Diversos autores han reportado que el crecimiento axonal se ve favorecido por la estimulación con campos eléctricos en animales de experimentación. El objetivo de este trabajo es reportar la experiencia con el uso de trasplante de nervio sural a facial para el tratamiento de parálisis facial congénita, favorecido por estimulación con campos eléctricos en los primeros meses de vida. Isunza-Rivera y COI ---: MATERIAL Y METODOS Se estudiaron los casos de parálisis facial congénita unilateral, menores de 6 meses de edad que acudieron al servicio de Cirugía Plástica del Hospital Gea González, entre enero de 1985 a septiembre de Sólo se incluyeron pacientes con afección de los músculos peribucales y de la región malar. Se reunió un total de 5 pacientes, 4 de ellos cursaban con microsomia hemifacial y 1 de ellos no tenía otras malformaciones asociadas. Los pacientes se detectaron entre 3 semanas y 6 meses de edad. En todos los casos se realizó el siguiente procedimiento quirúrgico: bajo anestesia general se disecó el nervio sural de ambas piernas. Posteriormente, se realizó una incisión tipo ritidectomía en el lado de la cara no afectado y se disecaron las ramas del nervio facial mediales a la glándula parótida. Los grupos fasciculares de cada nervio sural se anastomosaron a las 3 ramas de los plexos bucal y zigomático utilizando el microscopio quirúrgico. Los trasplantes se introdujeron a través de un túnel subcutáneo a lo largo del labio superior hasta el área peribucal afectada por la parálisis. Se realizó entonces una segunda incisión, similar a la anterior en el lado afectado exponiendo los fascículos musculares. El cabo distal de cada trasplante se dividió separando los grupos fasci- 'culares -.Los fascículos se conectaron a las ramas del facial correspondientes en el caso donde existían estas ramas, mientras que en los 4 casos con microsomía hemifacial, los fascículos se sepultaron en la masa muscular correspondiente. Un trasplante se realizó para los músculos elevadores y otro para el grupo de los depresores del labio (Fig. 1). Todos los pacientes fueron sometidos a estimulación con campos eléctricos en el postoperatorio. La estimulación con campos eléctricos se 206 Figura 1. El esquema ilustra la técnica quirúrgica: dos trasplantesdt nervio sural se anastomosan a ramas terminales del nervio facial en el lado sano y se pasan al lado afectado a través de un tunel subcutáneo. Los fascículos en el cabo distal del trasplante se separan y se sepultan en las masas musculares correspondientes. El recuadro muestra la técnica de inserción de los fascículos en las masas rnusculares. InICIO una vez que el proceso de cicatrización hubiera concluido. El hecho de que el trasplante estuviera situado subcutáneamente facilitó la estimulación con electrodos de superficie. Se utilizó corriente galvánica. Los electrodos tenían una superficie de 1 cm"; la estimulación se aplicó con el cátodo en sentido distal, esto es, dirigido de lado sano a lado afectado; se utilizó corriente galvánica constante a una intensidad tolerable, que no produjera contracción muscular eléctricamente inducida; el promedio de la intensidad de estimulación en el grupo de estudio fue de 3.5 ma. Los electrodos contaban con una separación entre sí de 2.5 cm. El punto de estimulación se inició a nivel de la incisión en el lado sano y se movilizó el sitio de estimulación considerando el crecimiento axonal a razón de 1 mm por día. La corriente galvánica se aplicó diariamente por periodos de tres horas, una hora de estimulación y 15 minutos de reposo. Todos los pacientes fueron documentados con 1 fotografías, grabaciones en video, electromiografía y potenciales musculares compuestos del I facial en respuesta a estimulación eléctrica (farádica), en el pre y en el postoperatorio. Los potenciales del facial se obtuvieron estimulando a nivel del foramen estilomastoideo con registro en el músculo nasalis de cada lado,' se estimuló con pulsos eléctricos (corriente farádica, a diferencia de la corriente galvánica utilizada 801 Med Hosp Infant Me l

3 'Tratamiento de la parálisis facial congénita con inervación cruzada de nervio facial -para la estimulación postoperatoria). Los valores de latencia en el lado sano de los pacientes estudiados variaron de 1.80 a 4.00 mseg. Se utilizó una frecuencia de estimulación de 1 pulso por segundo.. La electromiografía se _realizó con electrodos de aguja monopolar; se estudiaron los músculos: orbicular de los párpados, orbicular de los labios y nasalis. Se utilizó una ventana de registro de 100 mseg; para la actividad insercional y espontánea se utilizó una sensibilidad de m V; para la actividad voluntaria se utilizó una sensibilidad de 0.5 mv. Un potencial muscular compuesto en el lado afectado en respuesta a estimulación contralateral en el lado sano demostraría continuidad y conducción axonal a través del trasplante. A un año de seguimiento, los resultados se considerarían: a) excelentes: si la recuperación involucraba movimientos tanto voluntarios como involuntarios; b) buenos: si sólo se recuperaban movimientos voluntarios; e) aceptables: si se recuperaba simetría; y d) malos: si no existía cambio en la parálisis. Todos los exámenes clinicos y J~ crcctrodiagnóstico se realizaron por 2 investigadores separadamente. La concordancia entre ambas evaluaciones fue de 92% respecto a los datos clínicos y 95% respecto a los datos electrodiagnósticos. Cuando existía diferencia, ésta se discutía en conjunto hasta llegar a una conclusión. RESULTADOS Los estudios electrodiagnósticos mostraron en todos los pacientes una ausencia de respuesta electromiográfica a la estimulación del facial ipsilateral en el lado afectado. Las electromiografías de la actividad muscular espontánea mostraron actividad de denervación parcial de grado severo; se observaron fibrilaciones constantes en todos loscasos. Con actividad voluntaria se observaron potenciales de unidad motora de amplitud disminuida, polifásicos y en forma aislada en todos los casos; sin embargo, no existieron datos de atrofia muscular, importante en ninguno de los casos. Todos los pacientes se intervinieron quirúrgicamente entre 5 semanas y 6 meses de edad. Los 5 pacientes tuvieron excelentes resultados recuperando movimientos voluntarios e involuntarios. Los potenciales del facial en respuesta a la estimulación eléctrica se encontraron en 3 de los casos a los 3 meses del postoperatorio. En los 2 casos restantes, el potencial se identificó a los 5 meses después de la cirugía. El tiempo en que Vol.49, abril 1992 apareció el potencial, no se relacionó con mayor o menor actividad muscular. La electromiografía mostró actividad de reinervación en los 5 casos entre 5 y 8 meses después de la cirugía. Las fibrilaciones observadas durante la electromiografía espontánea desaparecieron y se encontraron potenciales de unidad motora con amplitud y morfología normales durante la actividad voluntaria conformando un patrón de interferencia adecuado. Los registros se correlacionaron con la valoración clínica de los movimientos faciales en todos los pacientes. La figura 2 muestra los hallazgos pre y postoperatorios de uno de los casos. Los trazos de electromiografía muestran un incremento significativo en la actividad motora al quinto mes postoperatorio. Antes de la cirugía existían ausencia de potencial del facial en respuesta a estimulación ipsi y contralateral, con potencial adecuado en el lado sano. Al cuarto mes postoperatorio persistía la ausencia de potencial con estimulación ipsilateral, mientras que con estimulación cruzada se detectó claramente un potencial muscular compuesto del facial. No existieron complicaciones en nuestros pacientes. DISCUSION La detección y el tratamiento temprano de la parálisis facial son los factores más importantes para prevenir la atrofia muscular y obtener así un óptimo resultado. Al cirujano se le presenta una oportunidad cronológicarnente óptima comparable al tratamiento temprano de la parálisis de Bell con reinervación cruzada, excepto que en algunos casos la anastomosis no es posible. Sin embargo, la neurotización sepultando los fascículos nerviosos en los músculos parece ser una alternativa aceptable tal y como lo reportó Brunelli.? Por otro lado, la estimulación con campos eléctricos puede ofrecer una ayuda adicional para la prevención de la atrofia muscular al favorecer el crecimiento y la conducción axonal. Los resultados obtenidos en este estudio apoyan estos postulados, El reducido número de pacientes estudiados en este reporte impiden la obtención de conclusiones definitivas; sin embargo, los resultados de este grupo de pacientes son prometedores. Los trasplantes cruzados de nervio sural a facial, favorecidos por la estimulación con campos eléctricos, idealmente durante los primeros meses de vida, pueden proveer a estos pacientes con una excelente oportunidad de rehabilitación que antes no se había considerado posible. 207

4 Isunza-Rivera -- y COI POST - OP.s ~\ Figura 2. Fotografías, potenciales musculares provocados y electromiografias pre y postoperatorias de uno de los pacientes. La mejoria clínica y electrofisiológica postoperatoria es evidente. Se identifica un potencial muscular compuesto en respuesta a estimulación elir trica cruzada en el postoperatorio, lo que demuestra continuidad axonal. Si acaso estos procedimientos no alcanzaran su objetivo, no interferirían con el uso de otras técnicas bien conocidas para el tratamiento de la parálisis facial a mayores edades. Existen diversos puntos que requieren mayor investigación tales como la comparación del procedimiento quirúrgico en grupos de pacientes similares, con y sin la estimulación con campos eléctricos. Por otro lado, la comparación de la reinervación cruzada con otros procedimientos quirúrgicos para la parálisis facial incluso en mayores edades y por último, el estudio de los efectos de la estimulación con campos eléctricos en otros procedimientos de tratamiento quirúrgico para la parálisis facial. Estos aspectos ya se encuentran en proceso de investigación y serán motivo de futuras publicaciones. TREATMENT OF CONGENITAL FACIAL PALSY WITH CROSSED FACIAL INNERVA TlON AND ELECTRIC FlELD STlMULA TlON Congenital facial palsy is a devastating deformity. At present time there are no reports of the early treatment~ this disorder. The treatment may be to supply contralateral auto reinnervation to the affected muscles throug! a sural-facial nerve graft enhanced by electric [ield stimulation. The purpose of this paper is to report 5 cases01 congenital facial palsy treated by a crossed sural-facial nerve g.raft, enhanced by electric field stimulation On/ year after surgery, clinical and electrodiagnostic examinations indicate appropiate reinnervation activity n al the patients. Congenital facial palsy; crossed facial innervation; sural-facial nerve graft; electric field stimulation 208 Bol Med Hosp Infanl Me'

5 ratamiento de la parálisis facial congénita con inervación cruzada de nervio facial REFERENCIAS \. Baker D, Conley J. Facial nerve grafting. A thirty years retrospective review. Clin Plast Surg 1979; 11: Lee K, Terzis J. Management of acute extratemporal facial nerve palsy. Clin Plast Surg 1984; 11: Meissl G, Millesi H. Nerve suture and grafting to restore extratemporal facial nerve. Clin Plast Surg 1979; 6: Smith JW. A new technique of facial animation. Transactions 5th. International Congress Plastic and Reconstructive Surgery. Chadswick, New South Wales, Australia. London: Butterworths, Itd, Anderl H. Reconstruction of the face through cross nerve transplantation in facial paralysis. Chir Plast 1973; 2: Ferreira MC, Marchese AT, Spina V. Injertos transfaciales de nervio en el tratamiento de la parálisis facial. Chir Plast Ibero Lat Am 1977; 3: Ferreira Me. Cross facial nerve grafting. Clin Plast Surg 1984; 11: Scarmella L. The anastomoses of two facial nerves. Arch Otorhinolaryngol 1971; 82: Brunelli G. Direct neurotization of severely damaged musc\es. J Hand Surg (Am) 1982; 7: Mulliken JB, Kaban LB. Analysis and treatment of hemifacial microsomia in childhood. Clin Plast Surg 1987; 14: /' 11. Murray JE, Kaban LE, Mulliken JB. Analysis and treatment of hemifacial microsomia. Plast Reconstr Surg 1984; 74: Beveridge JA, Politis MJ. Use of exogenous electric current in the treatment of delayed lesions in peripheral nerves. Plast Reconstr Surg 1988; 78: Borgens R, Blight A, McGuinis M. Behavioral recovery induced by applied electric fields after spinal cord hernisection in guinea pig. Science 1987; 238: Nombre del curso Capacitación clínica en terapia de hidratación oral Progresos en parasitología. Actualización 1er. Curso monográfico de otorrinolaringología y Alergia Pediátrica HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO FEDERICO GOMEZ DIVISION DE ENSEÑANZA RELACION DE CURSOS MONOGRAFICOS 1992 VIICurso Internacional "Avances en prevención" y tratamiento de cólera" Estadística hospitalaria 111 Curso monográfico de anestesia pediátrica Capacitación clínica en terapia 'de hidratación oral Urgencias pediátricas Conceptos actuales en estomatología pediátrica Crisis convulsivas y epilepsia en la infancia Avances recientes en nutrición y gastroenterología Cirugía: fundamentos de cirugía para el pediatra. Conceptos actuales de Dx 110. Curso Internacional de Neonatología Coordinador Es!. Mario F. Sánchez Ojeda Dr. Juan D. Charles Torres Dra. Lucía Pérez Ricardez Dr. Cecilio Belio Castillo Dra. Enedina Jiménez Cardoso Dr. Carlos de la Torre González Dr. Juan José Luis Sienra Monge Dr. Eduardo de la Mora Franz Dra. Hilda Alcalá Negrete Dr. José A. García Aranda Dr. Jaime Nieto Zermeño Dra. Dina Villanueva García Fecha 27 al 29 de abril 6 al 10 de abril 18 al 22 de mayo 11 al 15 de mayo 27 al 29 de mayo 8 al 12 de junio 6 al 10 de julio 20 al 24 de julio 3 al 7 de agosto Informes e inscripciones: Hospital Infantil de México Federico Gómez Subdivisión de Enseñanza Or. Márquez No 162. Esquina Dr. Jiménez Col. Doctores. Oeleg. Cuauhtémoc México. O F.. C P Atención: Or Alejandro Serrano Sierra. Jefe de fa Subdirección de Enseñanza o Srita Patricia Urtiz Sánchez Teléfonos: Ex!. 123 FAX Costo por curso $ M.N. 21 al25 de septiembre 5 al 9 de octubre 12 al 16 de octubre 9 al 13 de noviembre' 209