Transtornos por calor y frio. Hipotermia en inmersión

Transcripción

1 Transtornos por calor y frio. Hipotermia en inmersión Angel Aguado Vidal INTRODUCCIÓN FISIOPATOLÓGICA La temperatura del cuerpo humano se conserva dentro de límites muy estrechos a pesar de los extremos en lo que se refiere a condiciones ambientales y actividad física. Esto es así en todos los animales homeotérmicos o de sangre caliente. El ser humano tiene una serie de mecanismos para controlar en estos estrechos márgenes su temperatura corporal. 1. Mecanismos de producción de calor. Son múltiples, pero los más importantes son los que utilizan a la musculatura estriada para aumentar el calor corporal originando desde pequeñas contracciones musculares aisladas imperceptibles hasta un intenso temblor o rigidez generalizada. 2. Mecanismos de pérdida de calor. El calor se pierde en el organismo de diversas formas, aunque la mayor parte del mismo se pierde de la superficie del cuerpo por: Convección: transferencia de calor a un medio fluido (aire o agua), y depende de la existencia de un gradiente de temperatura. Radiación: intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el ambiente radiante. Evaporación: es el tercer mecanismo para disipar calor y es especialmente importante cuando la temperatura ambiental excede a la del cuerpo. En general el método principal para regular la pérdida de calor consiste en modificar el volumen sanguíneo que llega a la superficie del cuerpo. - Un aumento en la circulación de la piel y tejidos subcutáneos sirve para llevar calor de los tejidos profundos a la superficie. Además la sudación aumenta la pérdida de calor proporcionando agua para que sea evaporada. Esta cantidad de calor perdido por la sudación depende en gran manera de la humedad ambiente. Cuando lo que se necesita es la conservación de calor, los estímulos adrenérgicos autónomos causan una reducción brusca en el flujo sanguíneo hacia la superficie. Esto causa vasoconstricción y transforma a la piel y a los tejidos subcutáneos en capas de aislamiento.

2 El control de la temperatura, integrando los diversos procesos físicos y químicos para la producción o pérdida de calor, es función de los centros cerebrales localizados en el hipotálamo. Todo el Sistema de regulación de la temperatura consta de tres elementos fundamentales: 1) receptores que perciben la Tª central; 2) mecanismos efectores, constituidos por los efectores vasomotor, sudomotor y metabólico, y 3) estructuras integradoras que determinan si la Tª existente es muy alta o muy baja y que activan la respuesta motora apropiada. La Tª corporal normal oscila en personas sanas entre 35,8 ºC y 37,2 ºC en la boca (la Tª rectal es entre 0,3-0,5 ºC más alta que la bucal). En climas muy cálidos o durante ejercicio intenso la temperatura puede aumentar (en corredores de maratón se han llegado a medir temperaturas entre ºC, aunque durante el ejercicio la vasodilatación cutánea y la hiperventilación no dejan que esta Tª siga subiendo). Las desviaciones de la temperatura de 3,5 ºC a partir de la Tª normal, no interfieren de manera apreciable la mayoría de las funciones del organismo. A partir de 41 ºC en los niños se producen convulsiones y a partir de 42 ºC se produce en los mismos daños cerebrales irreversibles. De todas formas cuando la Tª alcanza niveles peligrosos, se ponen en marcha repentinamente todos los mecanismos de perder calor, por lo que las temperaturas bucales superiores a 41,1 ºC son raras en el hombre. Una Tª superior a 45,6 ºC es incompatible con la vida. Por el contrario cuando la Tª disminuye a 32,8 ºC se pierde la conciencia; entre 28,5 y 29 ºC aparece fibrilación auricular lenta y más abajo puede aparecer FV. TRASTORNOS POR CALOR Se han descrito varios cuadros patológicos que derivan de un exceso de calor y que se pueden agrupar en los Síndromes por calor: Calambres por calor, Agotamiento y/o Síncope por calor, Lesión por calor que se presenta con el ejercicio físico y Golpe de calor. En estas entidades existe una gran sobreposición entre ellas, no estando tan claramente separadas. Posteriormente podríamos mencionar dos cuadros, que están en relación más que con un ambiente con altas temperaturas con la radiación solar, y que son: La insolación y Quemaduras solares agudas. Otras entidades son las que originan un aumento de la Tª corporal y que pueden estar relacionadas con numerosos procesos patológicos y que no vamos a ver. SÍNDROMES POR CALOR Los síndromes por calor ocurren principalmente a temperatura y humedad elevadas (mayores de 32,5 ºC y 60%, respectivamente).

3 Son particularmente sensibles las personas de edad avanzada, los alcohólicos y enfermos mentales, los que reciben ttº con fármacos antipsicóticos, diuréticos y anticolinérgicos. Estos síndromes son especialmente frecuentes durante los primeros días de una onda de calor, antes de que ocurra una aclimatación adecuada. Hay que tener en cuenta que puede darse en el buceador que con el traje de neopreno puesto en época calurosa puede estar haciendo un trabajo duro en superficie como cargar o descargar botellas. 1. PROCESO DE ACLIMATACIÓN Es un proceso cuyo mecanismo básico se desconoce, por el cual el sujeto se adapta a las temperaturas excesivas o anormalmente altas. Este proceso requiere por lo general de cuatro a siete días y el hecho de que no se produzca es una causa frecuente de patología en veraneantes o en personas que se desplazan puntualmente a zonas costeras con buen clima a practicar deportes acuáticos. En el proceso de aclimatación no se produce un aumento en el umbral de sudación; lo que sí se produce es un aumento de la capacidad de incrementar la cantidad de sudor y de producir un sudor con baja concentración de cloruro de sodio. Mientras se conserve la sudación, el hombre es capaz de soportar temperaturas muy elevadas siempre y cuando reponga el agua y el cloruro de sodio. Otro mecanismo de gran importancia para que el cuerpo se aclimate a las temperaturas altas es la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos. Otros mecanismos menos importantes del proceso de aclimatación son la disminución del flujo sanguíneo renal, aumento de la hormona antidiurética (ADH), aumento de la Aldosterona, disminución del sodio urinario e incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria. 2. CALAMBRES POR CALOR También llamados calambres del minero calambres del fogonero y constituyen el síndrome por calor más benigno. Se caracterizan por espasmos dolorosos de los músculos voluntarios que generalmente aparecen posteriormente a un ejercicio extenuante. Suelen aparecer principalmente en individuos en buenas condiciones físicas y no tiene porque existir una temperatura ambiente excesivamente alta. La temperatura corporal no suele elevarse. Los calambres musculares suelen aparecer después de una excesiva diaforesis asociándose a una excesiva pérdida de agua y sodio que parece ser la causa, y suelen afectar a la musculatura de las extremidades. El tratamiento consiste en reponer agua y cloruro de sodio fundamentalmente por vía oral. 3. AGOTAMIENTO-SÍNCOPE POR CALOR

4 Este es probablemente el más común de los síndromes por calor. Es consecuencia del fallo de las respuestas cardiovasculares ante temperaturas externas muy elevadas, y es más frecuente en personas de edad avanzada o que están tomando diuréticos. El colapso puede ser precedido por debilidad, vértigo, cefalea, nauseas, urgencia por defecar, anorexia y desmayos. La instauración generalmente es repentina y la duración breve. Durante la fase aguda el sujeto tiene una coloración grisácea, y la piel es fría y viscosa, las pupilas están dilatadas, la TA puede estar disminuida. La temperatura corporal es normal. El tratamiento consiste en colocar al paciente en un lugar fresco, en posición de decúbito supino; lo más frecuente es la recuperación espontánea. Solo ocasionalmente se necesita administrar por vía i.v. solución salina. 4. LESIÓN POR CALOR QUE SE PRESENTA CON EL EJERCICIO FÍSICO Este síndrome suele ocurrir en individuos que realizan ejercicio intenso en ambientes de temperatura elevada y con bastante humedad. Es más frecuente cuando esto se da además sin una aclimatación adecuada, sin un acondicionamiento suficiente, y/o con una hidratación inapropiada. Los factores predisponentes son la obesidad, la edad avanzada y un trastorno o golpe de calor previo. En estos individuos se aprecia una hipertermia no demasiado alta (38,8-40 ºC), sudoración copiosa. Los síntomas consisten en cefalea, piloerección, escalofríos, hiperventilación, nauseas, vómitos, calambres musculares, ataxia, marcha inestable y habla incoherente. En algunos individuos puede ocurrir la pérdida de conciencia. En la exploración física se encuentra taquicardia, hipotensión y signos de resistencia periférica disminuida. En los datos de laboratorio podríamos encontrar hemoconcentración, hipernatremia, elevación de enzimas musculares y hepáticas, hipocalcemia, hipofosfatemia y en ocasiones hipoglucemia. En raras ocasiones, y cuando el cuadro se complica, puede aparecer trombocitopenia, hemólisis, CID, rabdomiolisis, mioglobinuria, y necrosis tubular aguda. El tratamiento oportuno puede evitar estas graves complicaciones y consiste en colocar al paciente bajo sábanas húmedas y frías, con la finalidad de disminuir la temperatura central a 38 ºC tan rápido como sea posible, dar masajes en las extremidades para mejorar el flujo sanguíneo del centro hacia la periferia, y prefundir solución hipotónica glucosalina. Los pacientes deben ser hospitalizados durante 36 horas para observación. Lo más importante son las medidas preventivas: 1) evitar el ejercicio intenso en las horas centrales, 2) llevar una buena hidratación antes de la actividad, 3) hidratarse durante la actividad y 4) evitar el alcohol el día antes de la actividad física.

5 5. GOLPE DE CALOR La hiperpirexia por calor o golpe de calor es un cuadro grave que aparece más frecuentemente en sujetos con patologías crónicas preexistentes o predispuestos genéticamente. Se desconoce cual es el mecanismo causal, pero se ha visto que los pacientes dejan de sudar en la gran mayoría de casos; además se acompaña de vasoconstricción periférica que impide que el calor central se disipe adecuadamente. Los síntomas premonitorios suelen consistir en cefalea, vértigo, desmayos, trastornos abdominales, confusión o hiperpnea; aunque en ocasiones la pérdida de conciencia puede ser el primer signo. En la exploración física destaca fiebre y postración. Es frecuente que la temperatura rectal sea mayor de 41 ºC, siendo esto un signo de mal pronóstico (se han llegado a registrar temperaturas de hasta 44,4 ºC). La piel suele encontrarse caliente y seca, no habiendo en la mayoría de los casos sudación. Hay taquicardia y taquipnea. Suele haber HipoTA, flaccidez muscular y disminución de los ROT. Según la gravedad encontraremos letargo, estupor o coma. Aparecen otras alteraciones como alcalosis respiratoria seguida de acidosis metabólica, alteraciones ECG del tipo isquémico, alteración de las pruebas de coagulación que pueden llegar a un CID. Los pacientes con este cuadro pueden morir en unas cuantas horas o cierto tiempo después debido a complicaciones tales como IRA, IAM, IC, bronconeumonía, etc. El ttº requiere medidas heroicas urgentes, siendo el tiempo lo que más cuenta. En primer lugar lo que haremos es colocar al paciente en lugar fresco con adecuada circulación de aire y desnudo. Como hay una cesación de la diaforesis hay que emplear medidas para disipar el calor; entre estas la medida más efectiva es dar al paciente baños de agua helada lo cual no causa choque ni vasoconstricción cutánea importante. Estos baños pueden suspenderse cuando la temperatura rectal desciende a 38 ºC reanudándolos de nuevo si vuelve a aumentar la fiebre. En caso de no poder bañar al paciente se puede cubrir a este con toallas húmedas y frías bajo un ventilador. El masaje de la piel ayuda a acelerar la pérdida de calor y estimula el retorno de sangre periférica fría al cerebro. Debe hidratarse al paciente vía i.v. con soluciones cristaloides hipotónicas. INSOLACIÓN Y QUEMADURAS SOLARES AGUDAS 1. INSOLACIÓN Es un cuadro no bien establecido en los tratados de medicina clásicos aunque se puede definir como un síndrome secundario a una prolongada exposición de la cabeza a los rayos solares por la que resulta directamente afectado el encéfalo. Puede venir asociado a otros síndromes por calor.