Sífilis congénita. 1. Generalidades. 1.1 Descripción del evento. 1.2 Agente

Transcripción

1 fiis congénita 1. Generaidades 1.1 Descripción de evento La sífiis pede afectar a niño en dos formas, congénita y adqirida. La primera por paso transpacentario de treponema paidm y, my rara vez, por contacto con e chancro a nacer. La forma adqirida se debe casi excsivamente a contacto sexa por abso de prepber y por as reaciones sexaes en e adoescente. Actamente, se sabe qe e feto pede adqirir a infección en caqier mes de embarazo, pero predominantemente en e tercer trimestre y es más frecente e intensa cando a madre tiene sífiis primaria o secndaria con espiroqetemia. Los efectos sobre e frto de a gestación seen distribirse así: 20-25% terminan como mortinatos. 20-0% de embarazos terminan en aborto tardío espontáneo % se asocia a recién nacidos prematros. 0-70% acanzarán e embarazo a término como recién nacidos vivos con infección congénita, qienes peden desarroar seceas tardías. La sífiis congénita, tiene dos formas de presentación, precoz o temprana y tardía; en ambos casos pede ser sintomática o asintomática (atente); as manifestaciones cínicas de a sífiis precoz aparecen en os dos primeros años de vida y as de a tardía entre os 2 y 30 años. En a forma precoz, a mayor proporción de os niños son asintomáticos a nacimiento. E 70% mestra signos entre a tercera y octava semanas de vida y e 30% restante antes de os tres primeros meses. En orden de frecencia as manifestaciones cínicas son: hepatomegaia, espenomegaia, anemia, ictericia, exantema, peteqias, rinitis, infadenopatías, psedoparáisis, síndrome hemorrágico y edema. En 61% hay anomaías óseas detectabes radioógicamente. En genera, e cadro cínico de niño con sífiis congénita precoz se parece a secndarismo de adto. Ss manifestaciones peden agrparse en generaes, mcoctáneas, visceraes, de SNC, óseas y hematoógicas. Las manifestaciones de a sífiis congénita tardía corresponden a a sífiis terciaria de adto. Pede afectar e sistema nervioso centra, os hesos, os dientes, os ojos, a pie y cartíagos, creando estigmas como esiones mcoctáneas, dientes de Htchinson, nariz en sia de montar, tibias en sabe y qeratitis intersticia. 1.2 Agente Treponema paidm, na espiroqeta microaerofíica no ctivabe in vitro, my

2 2 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica ábi a medio ambiente, fera de cerpo hmano mere en pocos mintos por desecación, temperatras por encima de 1 ºC, hmedad intensa, cambios de PH, desinfectantes y radiación travioeta. A temperatra de ºC o menores sobrevive más tiempo pero también se destrye. 1.3 Modo de transmisión La sífiis se transmite por contacto sexa íntimo de persona a persona y de a madre a frto de a gestación por transmisión transpacentaria o drante e paso a través de cana de parto. 1. Reservorio E ser hmano. 1.5 Periodo de incbación La transmisión treponémica de a madre a feto y e inicio de a enfermedad depende de a dración de a infección de a madre, de número de embarazos previos y de tratamiento administrado. Si a infección ocrre simtáneamente con a iniciación de embarazo es my probabe qe a madre presente signos de sífiis precoz y qe e niño nazca sintomático. Si a diseminación de treponema es masiva, tiende a provocar a merte feta: cando a infección materna es posterior a a concepción es probabe qe a madre presente signos antes de parto y e niño nazca asintomático, enfermando poco despés. En e caso de qe a infección materna ocrra seis a ocho semanas antes de parto, e hijo qeda indemne por fata de tiempo para qe e treponema atraviese a pacenta. En mjeres no tratadas a tendencia a aborto es decreciente con e tiempo de evoción de a sífiis materna. Debido a qe a espiroqetemia pede ser recrrente o periódica, na mjer previamente enferma pede tener n hijo sano y e sigiente enfermo. 1.6 Caracterización epidemioógica En 1996 se promgó e Pan naciona de eiminación de a sífiis congénita con a meta de redcir a incidencia a na razón menor a 0,5 casos en menores de n año por mi nacidos vivos para e año Es na enfermedad prevenibe qe en a región de as américas afecta cada año entre 160 mi y 20 mi recién nacidos. En a mayor parte de países se viene observando n significativo amento, anqe e sbregistro sige siendo ato. En Coombia, drante os útimos qince años a incidencia de sífiis congénita estaba disminyendo, con na razón en os menores de n año qe va de 0,97 por nacidos vivos (NV) en 1985 a 0,37 en 1997; pero entre 1998 y 1999 a vigiancia de a enfermedad apoyada en e Pan de eiminación de a sífiis congénita, favorece a búsqeda activa, dando como restado na razón de 0,61 y 0,77 casos por nacidos vivos respectivamente, incremento qe pede asmirse como rea si se tiene en centa e comportamiento simiar en otras enfermedades de transmisión sexa qe están en franco amento.

3 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 3 fiis congénita En Bogotá, para 1999 y 2000 a razón fe de 0,17 y 0,38 por nacidos vivos respectivamente; sin embargo, es importante señaar e sbregistro dada a baja cobertra en e tamizaje con prebas seroógicas a as gestantes. 1.7 Factores condicionantes Peden dividirse en aqeos qe hacen más ssceptibe a a madre para adqirir a infección sifiítica y aqeos qe predisponen a a transmisión vertica de a madre a frto de embarazo Factores asociados a a adqisición de a infección por a madre Contacto sexa penetrativo de riesgo, es decir, sin so de condón, con na persona de a ca se desconozca si es o no seropositiva para sífiis. Contacto sexa penetrativo con n individo infectado por a sífiis. Antecedente de mútipes compañeros sexaes en e pasado o en a actaidad. Una enfermedad de transmisión sexa (ETS) de caqier tipo en a actaidad o en e pasado. Consmo de drogas psicoactivas (marihana, basco, cocaína, heroína, acoho, etcétera) qe disminyan e contro y a capacidad de jicio para protegerse de a transmisión de as ETS drante a reación sexa. Edad entre a adoescencia y a adtez temprana qe a hace más ssceptibe bioógica, psicoógica y sociamente a adqirir na enfermedad de transmisión sexa. Nive socioeconómico bajo, pes existe n menor nive de edcación sexa, n desconocimiento de riesgo en qe se incrre, na imitada capacidad de negociación de a reación sexa, na baja cobertra en os servicios de sad, na mayor incidencia a os absos y a trabajo sexa, y n menor estats de a mjer en a famiia Factores de riesgo para a transmisión perinata La edad gestaciona drante a ca hbo primoinfección de a madre. La posibiidad de transmisión vertica es mayor si a adqisición de a infección por a madre ocrre despés de carto mes de embarazo. Comportamientos sexaes de riesgo por parte de a madre drante e embarazo qe predisponen a reinfecciones. Difictades para e acceso a os servicios de contro prenata, de tipo geográfico, económico, ctra o de oferta de servicios, qe eva a n retardo en a detección de a infección materna y a a instaración de tratamiento tardío e inoportno a a madre. E pobre soporte famiiar y socia de a madre indicado por: Una gestante adoescente. Una gestante sotera. O na gestante migrante o despazada.

4 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica 2. Definiciones de caso 2.1 Caso confirmado de sífiis gestaciona Gestante con preba seroógica treponémica reactiva (FTA-Abs, TPHA) o presntiva no treponémica (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o más diciones, o en menor dición si hay por o menos n factor de riesgo (mencionados anteriormente). 2.2 Caso confirmado de sífiis congénita Todo frto de parto (aborto, nacido vivo o mortinato) de na mjer con sífiis gestaciona, qe no recibió tratamiento o este fe inadecado, independiente de os signos de actante. E tratamiento es inadecado en a gestante cando se incmpe caqiera de as sigientes condiciones: Terapia con n antibiótico diferente a a peniciina. Tratamiento tardío, es decir, reaizado despés de a trigesimacarta semana gestación, o con menos de treinta días de anterioridad a a terminación de a gestación. Respesta seroógica inadecada (os títos se incrementan en más de dos diciones, o no han descendido más de 2 diciones, a os tres meses, o permanecen igaes o mayores de 1:8 despés de seis meses) qe haga sospechar qe e esqema no fe e apropiado, qe no se cmpió con e tratamiento, o qe hbo reinfección. 3. Fentes de información Registro diario de consta, registro de prebas reaizadas en e aboratorio cínico, registro de egresos hospitaarios, ficha cínico-epidemioógica de Pan naciona de eiminación de sífiis congénita, historia cínica prenata base.. Intervenciones.1 Detección La detección de casos de sífiis gestaciona y congénita se fndamenta en e reconocimiento sistemático prescriptivo no circnscrito, mediante a reaización de prebas seroógicas no treponémicas para sífiis a todas as gestantes en todos os servicios de atención prenata y atención de parto de caqier nive de atención: En a primera consta prenata. En e tercer trimestre de a gestación, preferibe a inicio de tercer trimestre de a gestación (arededor de a vigesimoctava semana), si existen factores de riesgo. En e momento de terminación de a gestación, sea esta n aborto, n parto pretérmino o n parto a termino, por caqier mecanismo (vagina o por cesárea). Si a terminación de a gestación no fe institciona, a preba debe reaizarse en a primera consta de perperio o posparto.

5 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 5 fiis congénita Ningna de as prebas es sstitibe por as otras, en especia a preba de tercer trimestre nnca sstitye a de parto o perperio. Debe tiizarse a preba más sensibe disponibe y, en especia, a qe garantice a obtención de restado de manera inmediata, en a misma cita de atención prenata, y siempre antes de ata para a preba reaizada en a terminación de embarazo. En as zonas con imitaciones en os servicios de aboratorio deben tiizarse prebas qe pedan reaizarse por fera de este. Hasta e momento, en Bogotá as prebas disponibes qe satisfacen estos reqerimientos son a RPR (Rapid Pasma Reagin), también amado test de focación en ámina y VDRL (Venerea Disease Research Laboratory); en a cidad también se ofrecen as prebas treponémicas FTA-Abs y TPHA, cya necesidad de tiización será evaada por e médico tratante..2 Diagnóstico E diagnóstico con as gestantes se basa en os restados de a preba seroógica de seección para sífiis (RPR o VDRL) en a madre a terminar a gestación (aborto, parto, perperio), a preba de confirmación en a madre (FTA-abs o TPHA) y a historia de tratamiento y segimiento de a sífiis materna. E diagnóstico en e frto de a gestación se basa en a preba de a madre y en a historia de s tratamiento y anqe a mayoría de os casos son asintomáticos, a todos os neonatos de madres con seroogía positiva para sífiis se es hará evaación cínica y de aboratorio qe incye: Examen físico en búsqeda de evidencias de sífiis congénita. Test seroógico no treponémico cantitativo (no de sangre de cordón). Test treponémico si se considera necesario. LCR para anáisis de céas, proteínas y VDRL. Radiografías de hesos argos. Parcia de orina. Otros estdios cínicamente indicados: radiografía de tórax, cadro hemático, recento de paqetas, prebas de fnción hepática, examen oftamoógico, potenciaes evocados. Evaaciones por exámenes compejos de os neonatos dependen de a presencia de anormaidades a examen físico, y s reaización debe efectarse con criterio de tiidad, es decir, siempre qe os restados impiqen cambios en e tratamiento, segimiento o rehabiitación..3 Diagnóstico diferencia La diferenciación entre a sífiis congénita y adqirida pede ser difíci cando n niño resta seropositivo despés de a actancia. Los signos cínicos de sífiis congénita peden no ser my obvios, y os estigmas de a sífiis peden no haberse

6 6 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica desarroado. Es posibe encontrar aterada a preba VDRL en e LCR, e recento cear y a proteinorraqia, así como as inmnogobinas IgM tanto en a sífiis congénita como en a adqirida. Sin embargo, e haazgo de ateraciones neroógicas en hesos argos pede ser úti porqe cambios en as metáfisis y as epífisis son considerados signos cásicos de infección sifiítica adqirida congénitamente. La decisión debe basarse en a historia cínica materna y en e jicio cínico. Debe diferenciarse a sífiis congénita de as infecciones generaizadas casadas por a toxopasmosis, a rbéoa, e citomegaovirs y e Herpes simpex (agentes casantes de síndrome de TORCH).. Tratamiento..1 Tratamiento de a sífiis gestaciona E tratamiento de a sífiis gestaciona debe incir e tratamiento farmacoógico, a búsqeda de otras ETS y a edcación, según o estabecido en a gía de atención de as enfermedades de transmisión sexa. E tratamiento farmacoógico depende iniciamente de si a gestación continúa o no en crso, ya qe sóo si a gestación ya terminó peden ofrecerse terapias diferentes a peniciina. Si a gestación continúa en crso, e tratamiento farmacoógico debe hacerse siempre con peniciina, desensibiizando por vía ora en caso de qe sea probabe a presentación de reacciones de hipersensibiidad (véase e anexo). E esqema a eegir depende de a edad gestaciona: si es mayor de 3 semanas, debe tiizarse peniciina cristaina endovenosa a miones de UI cada horas drante diez a catorce días. Si existe amenaza de parto pretérmino se remitirá por ato riesgo. Debe intentarse e diagnóstico de compromiso feta. Si a edad gestaciona es menor de 3 semanas, e esqema se seeccionará según e estadio, así: fiis de evoción indeterminada, o atente tardía, o terciaria excepto nerosífiis: peniciina benzatínica intramscar a 2' miones de UI cada semana por tres dosis. fiis primaria, o secndaria, o atente temprana: peniciina benzatínica intramscar a 2' miones de UI na dosis. Nerosífiis: peniciina cristaina endovenosa a miones de UI cada horas drante diez a catorce días. Además, como parte de a atención de n caso de sífiis en na mjer gestante, debe garantizarse e tratamiento de todos ss contactos sexaes con e fin de evitar a reinfección de a gestante. Todas as mjeres gestantes qe han sido diagnosticadas con sífiis deben recibir n tratamiento integra y ser evaadas para otras enfermedades de transmisión sexa incyendo na preba de tamizaje para VIH (véase e Protocoo de atención de as ETS).

7 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 7 fiis congénita E tratamiento debe iniciarse de inmediato despés de obtener e restado de a preba presntiva, prioritariamente en e primer nive de atención a menos qe as condiciones de a mjer exijan na atención de mayor compejidad...2 Tratamiento de a sífiis congénita Los neonatos deben ser tratados para sífiis congénita si cmpen a definición operativa de caso de sífiis congénita descrita anteriormente. Los dos esqemas antibióticos recomendados para e tratamiento están basados en e so de medicamento de eección qe es a peniciina, y no existen otras aternativas qe garanticen a cración de a enfermedad. Por tanto, sóo a peniciina debe sarse para tratar n caso de sífiis congénita. Los esqemas antibióticos específicos son os dos sigientes: Peniciina G cristaina a nidades/kg/día intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de nidades/kg cada 12 horas drante os siete primeros días de edad, y cada 8 horas despés, por n tota de diez a catorce días. Si hay compromiso de sistema nervioso centra, e tratamiento debe drar catorce días. Peniciina G procaínica nidades/kg/dosis intramscar, na vez a día drante diez a catorce días. Si e tratamiento se interrmpe, debe reiniciarse. Este útimo esqema de tratamiento con peniciina procaínica no reqiere atención intrahospitaaria. Si e recién nacido tiene VDRL positivo en íqido cefaoraqideo, e tratamiento se hará con peniciina cristaina drante catorce días...3 Tratamiento de a sífiis en actantes y niños mayores A os actantes (niños de n mes de edad a dos años) y niños mayores de dos años de edad en qienes se diagnostica sífiis deben ser examinados, debe revisársees a historia cínica materna y perinata para diferenciar si es congénita o adqirida. La evaación de caso es iga a a descrita anteriormente. E régimen de manejo recomendado para todo niño mayor de n mes de edad con sífiis es e sigiente: Peniciina cristaina G a nidades/kg/día intravenosa administrados en dosis fraccionadas de U/kg/cada -6 horas por n tota de diezcatorce días..5 Segimiento E segimiento seroógico recomendado es n VDRL o RPR mensa hasta e momento de parto y ego de acerdo con e estadio de a enfermedad. Así: fiis primaria, secndaria y atente temprana: VDRL o RPR mensa hasta e parto y ego cada tres meses hasta n año despés de tratamiento. fiis atente tardía, terciaria: VDRL/RPR mensa hasta e parto y ego cada tres meses hasta e segndo año. Si hbo nerosífiis se debe reaizar contro de LCR a os seis meses de tratamiento.

8 8 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica.5.1 Criterios de cración Todos os neonatos, actantes y niños mayores qe cmpen a definición de caso de sífiis deben ser segidos cidadosamente en consta médica y con prebas seroógicas cada tres meses hasta qe a preba no treponémica (VDRL/RPR) se torne no reactiva o e títo de a misma disminya por o menos en catro diciones. Estos títos deben caer a os tres meses de edad y deben ser menores de 1:8 a os seis meses de edad, si e niño fe infectado y adecadamente tratado a nacer La respesta seroógica es más enta cando e neonato es tratado despés de periodo neonata. Si no se cmpen os criterios de cración, es decir qe os títos de a preba no treponémica están igaes o se incrementan entre os 6 y 12 meses de edad, e actante debe ser vaorado cínicamente, incyendo n examen de LCR, y nevamente tratado con n cico de peniciina cristaina G acosa intravenosa por diez días. Las prebas treponémicas (FTA-abs) no deben ser tiizadas para evaar a respesta a tratamiento pesto qe peden permanecer positivas por mcho tiempo a pesar de qe e niño haya recibido n tratamiento efectivo. Los anticerpos antitreponémicos específicos transferidos pasivamente peden persistir hasta a edad de 15 meses. Una preba treponémica positiva a os 18 meses en adeante es diagnóstica de sífiis. Si na preba no treponémica es no reactiva en ese momento, entonces no se reqiere más evaación ni tratamiento. Pero si a preba no treponémica es reactiva de os 18 meses en adeante se reqiere de na neva vaoración y tratamiento para sífiis congénita. Niños con prebas de LCR anormaes por compromiso sifiítico deben ser vaorados cada 6 meses con pnciones mbares repetidas para anáisis de LCR hasta qe este sea norma. Un VDRL o RPR en LCR anorma qe no pede ser atribido a otras casas debe indicar a necesidad de tratar a niño para posibe nerosífiis..6 Intervención coectiva Bscar activamente contactos y diagnóstico y tratamiento de os mismos. Todas as mjeres embarazadas qe han sido diagnosticadas para sífiis deben ser evaadas para otras enfermedades de transmisión sexa, incyendo na preba de tamizaje para VIH, previa consejería y consentimiento informado. Promover y fortaecer os programas de contro prenata, enfatizando e tamizaje para sífiis en as gestantes. Garantizar e acceso a os servicios de contro prenata a todas as mjeres en embarazo y para as adoescentes qe están en riesgo de embarazo y de enfermedades de transmisión sexa Agiizar e ingreso de as gestantes a sistema genera de segridad socia en sad, si es necesario por medio de Sisbén. Garantizar a adecada información y edcación a as gestantes y a a comnidad en genera sobre a prevención de as enfermedades de transmisión sexa, as posibiidades de so de métodos adecados de contro de a nataidad. Promover e soporte famiiar de as gestantes y de as mjeres despazadas sin famiia, por parte de as institciones qe se ocpan de mjeres soteras y con otros probemas sociaes.

9 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 9 fiis congénita 5. Indicadores Razón de sífiis congénita en menores de n año por nacidos vivos. Porcentaje de sífiis congénita en hijos de madres con contro prenata. Porcentaje de mjeres con seroogía reaizada en e momento de parto. Porcentaje de mjeres reactivas a momento de parto qe recibieron atención prenata. Porcentaje de contactos investigados, segidos y tratados. Bibiografía 1. Corporación de Investigaciones Bioógicas. Fndamentos de medicina. Enfermedades infecciosas. Medeín CDC. Congenita syphiis: Trends and recomendations for evaation and managment. Pediatr. Imfect. Dis. J CDC Gideines for the treatment of sexay transmitted diseases. MMWR Ministerio de Sad. Programa de prevención y contro de as enfermedades de transmisión sexa y VIH/sida. fiis congénita. Gía de atención integra. Docmento de trabajo. Bogotá. Enero de Ministerio de Sad-Dirección genera de promoción y prevención-oficina de epidemioogía. Protocoos de vigiancia en sad púbica. Bogotá Ministerio de Sad-Dirección genera de promoción y prevención-oficina de epidemioogía/institto Naciona de Sad-Sbdirección de epidemioogía y Laboratorio naciona de referencia. Informe Epidemioógico Naciona. Vomen 5. Número 12. Bogotá, 30 de jnio de Organización Panamericana de a Sad. Pan de acción para a eiminación de a sífiis congénita. CE 116/1. 2 de mayo de Secretaría Distrita de Sad de Santa Fe de Bogotá-Área de vigiancia en sad púbica. Sistema aerta acción

10 10 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica ANEXO 1 MANEJO DEL PACIENTE CON HISTORIA DE ALERGIA A LA PENICILINA existen tratamientos aternativos a a peniciina con eficacia comprobada para tratar a nerosífiis, a sífiis congénita o a sífiis en a mjer embarazada. La peniciina también se recomienda, siempre qe sea posibe, para e tratamiento de personas infectadas por e VIH. En Estados Unidos de América se ha reportado 3-10% de a pobación adta qe ha presentado rticaria, angioedema o anafiaxis (obstrcción respiratoria ata, broncoespasmo o hipotensión) con tratamientos de peniciina. La readministración de peniciina en estos pacientes pede casar reacciones inmediatas de tipo severo. Ya qe este tipo de reacciones aérgicas pede egar a ser fata, deben reaizarse todos os esferzos para evitar administrar e medicamento a personas aérgicas, a menos qe se haya removido a sensibiidad anafiáctica mediante desensibiización agda. Sin embargo, sóo aproximadamente 10% de as personas qe reportan na historia de reacciones aérgicas severas a a peniciina son an aérgicas. Con e paso de tiempo, despés de na reacción aérgica severa, a mayoría de as personas qe han experimentado na reacción severa paran de expresar IgE específica contra a peniciina. Estas personas peden tratarse con peniciina de manera segra. Mchos estdios han encontrado qe as prebas ctáneas con determinantes mayores y menores, peden identificar de manera confiabe a as personas con ato riesgo de presentar aergias a a peniciina. Anqe estas reaginas se prodcen fácimente y han estado presentes en os centros académicos por mas de 30 años, actamente sóo e penicioipoi-l-isina (Pre-pen, e determinante mayor) y a peniciina G se consigen comerciamente. Los expertos estiman qe hacer as prebas únicamente con e determinante mayor y peniciina G detecta de 90 a 97% de os pacientes qe actamente son aérgicos. Sin embargo, ya qe as prebas ctáneas sin os determinantes menores dejan por fera de 3 a 10% de os pacientes aérgicos sin detectar y peden presentarse reacciones severas o fataes, se sgiere precación cando no se dispone de a batería competa de prebas ctáneas con as reaginas istadas en a taba. 1. Recomendaciones Si se dispone de a batería competa de reaginas, incyendo os determinantes mayores y menores (ver prebas ctáneas de aérgica a peniciina), os pacientes qe reportan na historia de reacción aérgica y son negativos a a preba de sensibiidad peden recibir e tratamiento convenciona. Los pacientes sensibes deben ser desensibiizados. Si no se dispone de a batería competa, incyendo os determinantes menores, deberá hacerse a preba a paciente sando penicioi ( e determinante mayor pre-pen) y peniciina G, no disponibe en Coombia. Aqeos con restados positivos deben ser desensibiizados. Agnos expertos creen qe, en esta sitación, as personas con prebas negativas de sensibiidad a a peniciina deben ser considerados como posibemente aérgicos y ser desensibiizados. Otros sgieren qe aqeos con preba negativa peden recibir tratamiento grada con peniciina ora en n gar donde peda reaizarse monitoreo de paciente y se disponga de tratamiento contra posibes reacciones anafiácticas.

11 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 11 fiis congénita 2. Prebas ctáneas de aergia a peniciina Los pacientes en ato riesgo de anafiaxis (por ejempo, historia de anafiaxis reacionada con peniciina, asma otras enfermedades qe harían de a anafiaxis ago más peigroso, o terapia con agentes beta-adrenérgicos) deben ser probados con reaginas diidas 100 veces más qe as prebas saes antes de ser probados con estas mismas. En estas circnstancias, os pacientes deben estar bajo sitación controada, donde se disponga de tratamientos antiaérgicos. De ser posibe, os pacientes no deben haber recibido drogas antihistaminicas (por ejempo, maeato de corfeniramina o terfenadina drante as 2 horas previas a a preba, difenhidramina HCL o hidroxicina en os útimos días, o astemizo en as timas tres semanas). 2.1 Reaginas (adaptado de Bea) Determinantes mayores Benzy penicioi poi-l-lisina (Pre-Pen (6x10 M). Precrsores de determinantes menores Benzy peniciina G (10-2M, 3.3 mg/m, 600 U/mL). Benzy penicioato (10-2M, 3.3 mg/m) Benzy penioato (penicioi propyamina) (102M, 3.3 mg/m). 2.2 Contro positivo Histamina comercia para prebas epictáneas (1 mg/m). 2.3 Contro negativo Diyente sado para disover otras reaginas, samente feno saino. 3. Procedimientos Diir os antígenos 100 veces para a preba preiminar si e paciente refiere historia de aergia qe haya amenazado a vida, ó 10 veces si e paciente ha tenido otro tipo de reacción generaizada inmediata, drante e timo año. 3.1 Prebas epictáneas Dos gotas de a reagina ctánea se coocan sobre a sperficie anterior de antebrazo. La epidermis sbyacente se pica con na agja # 26 sin permitir sangrado. La preba epictánea es positiva si e diámetro promedio de a reacción despés de 15 mintos es mm más grande qe os controes negativos; de otra manera, a preba se considera negativa; os controes con histamina deben ser positivos para asegrar qe os restados no son fasos negativos a casa de efecto de drogas antihistaminicas. 3.2 Prebas de indración Si a preba epictánea es negativa, dos inyecciones intradérmicas de 0,02 m de contro negativo y de a soción antigénica deberán apicarse sobre a cara

12 12 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica anterior de antebrazo sando na jeringia con agja # 26 ó 27. Los diámetros crzados de as ampoas indcidas por as inyecciones deben ser registrados. Una preba intradérmica es positiva si e promedio de diámetro de a ampoa despés de 15 mintos de a inyección es de 2 mm o más grande qe e tamaño de a ampoa inicia y también es como mínimo 2 mm más grande qe os controes negativos. De otra forma a preba se considera negativa. 3.3 Desensibiización Los pacientes qe tienen as prebas ctánea positiva a agno de os determinantes a a peniciina, peden ser desensibiizados. Este es n procedimiento directo, reativamente segro qe pede ser reaizado por vía ora o IV; anqe as dos aproximaciones no han sido comparadas, a desensibiización ora se piensa qe es más segra, simpe y fáci. Los pacientes deben ser desensibiizados en n entorno hospitaario a casa de as serias reacciones aérgicas mediadas por a IgE, anqe es improbabe qe ocrran a desensibiización pede competarse en cerca de horas, despés de haber administrado a primera dosis de peniciina (véase a taba). Deben identificarse os sitios de referencia donde a desensibiización pede ser reaizada. Despés de a desensibiización, os pacientes deben ser mantenidos constantemente con peniciina drante todo e crso de tratamiento. Protocoo de desensibiización ora para pacientes con prebas ctáneas positivas DOSIS SUSPENSIÓN CANTIDAD ML UNIDADES DOSIS ACUMUNLADA Y PENICILINA V UNIDADES/ML (UNIDADES) Intervao entre dosis, 15 mintos. Tiempo a empear 3 horas 5 mintos. Dosis acmada 1,3 miones de nidades. La cantidad específica de medicamento es diida en aproximadamente 30 m de aga y ego administrada oramente. Fente: tomado de CDC Gideines for the treatement of sexaity transmited deseases. MMWR (RR-1): 6-8.

13 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA ÁREA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA PLAN DE ELIMINACIÓN DE SÍFILIS CONGÉNITA FECHA DE NO TIFICACIÓ N I. IDENTIFICACIÓ N DEL PACIENTE NO TIFICADO APELLIDOS H.C.. SEXO : Ho II. IDENTIFICACIÓ N DE LA MADRE NOMBRES (iniciaes) APELLIDOS (iniciaes) DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC TI HC NÚMERO RÉGIMEN: CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULAD MUNICIPIO DE RESIDENCIA III. ANTECEDENTES MATERNO S SE HIZO CONTROL PRENATAL? SÍ NO SE HIZO SEROLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO? SÍ NO SE HIZO SERO LO G ÍA EN EL PARTO? SÍ NO IV. DA TO S DEL CASO ESTADO DEL CASO: NACIÓ VIVO MORTINATO C L A SIFICA C IÓ N: P RO B A B LE C O NFIRM A DO V. UBICACIÓ N DE LA UNIDAD D NOTIFICADORA NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEPARTAMENTO VI. NO MBRE DE Q UIEN DILIGENCIA LA FICHA EDAD GESTACIONAL AL NACER URBA MUNICIP fiis congénita PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 13

14 1 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica ALGORITMO Nº 1 DETECCIÓN TEMPRANA DE LA SÍFILIS GESTACIONAL Gestante acde a contro prenata por primera vez RPR o VDRL a a madre REACTIVO RPR o VDRL a a madre en e tercer trimestre REACTIVO RPR o VDRL a a madre en e parto REACTIVO RPR o VDRL a a madre en perperio REACTIVO FIN TRATAMIENTO SEGÚN ALGORITMO 2 E tratamiento se reaiza cando se cmpe a definición de caso de sífiis gestaciona

15 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 15 fiis congénita ALGORITMO Nº 2 TRATAMIENTO DE LA MUJER CON SÍFILIS GESTACIONAL Mjer con sífiis gestaciona según definición de caso Búsqeda de contactos sexaes Edad gestaciona >3 semanas o nero sífiis Evaar estadio de a infección fiis de evoción indeterminada, atente tardía o terciaria excepto nero sífiis fiis primaria, secndaria o atente temprana Peniciina cristaina IV UI c/ horas por 10-1 días Peniciina benzatínica IM UI por semana por 3 dosis Peniciina benzatínica IM UI 1 dosis Búsqeda de otras ETS Edcación para a prevención RPR o VDR cantitativo a os 3 meses de tratamiento Disminción de títos >2 diciones RPR o VDR cantitativo a os 6 meses de tratamiento < de 1:8 o no reactivo Fin

16 16 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica ALGORITMO Nº 3 TRATAMIENTO RECIÉN NACIDO CON SÍFILIS CONGÉNITA Peniciina G cristaina UI /Kg/día IM por 10 a 1 días RN con sífiis congénita Hospitaización según definición de caso Rehabiitación * En nerosífiis e tratamiento debe drar 1 días. Peniciina G cristaina a UI /kg/iv/día dividido en dosis por día por 7 días y cada 8 horas despés, para n tota de 10 a 1 días* Contro cínico y RPR o VDRL cantitativo a os 3 meses de tratamiento Disminción de títos > de 2 diciones Contro cínico y RPR o VDRL, cantitativo a os 6 meses de tratamiento. VDRL +, pnción mbar y VDRL en LCR Cínicamente sano y títos < de 1:8 VDRL en LCR Contro cínico y RPR o VDRL, cantitativo a os 12 meses de tratamiento Cínicamente sano y títos < de 1:8 Fin