Facultad de Ciencias de la Salud

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1 Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Efectividad Trabajo Fin del Grado tratamiento propioceptivo para el manejo del dolor lumbar Alumno: Gloria Mena Espinosa Tutor: Dpto: Prof. D. Rafael Lomas Vega Ciencias de la Salud Mayo, 2014 Mayo,

2 ÍNDICE 1. Resumen.3 2. Introducción Material y métodos Estrategia de búsqueda Criterios de elegibilidad Variables de resultado Evaluación de la Calidad Metodológica.8 4. Síntesis de resultados Tratamiento propioceptivo mediante Facilitación Neuromuscular Propioceptiva Tratamiento propioceptivo a través de ejercicios Tratamiento propioceptivo con plataforma vibratoria Otras formas de tratamiento propioceptivo Discusión Efectos sobre el dolor Efectos sobre la discapacidad Efectos sobre la calidad de vida Conclusión Tablas y Figuras Referencias bibliográficas

3 1. RESUMEN Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento propioceptivo para el manejo del dolor lumbar. Métodos: Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed, PEDro y Scopus. Se han incluido artículos sobre tratamiento propioceptivo orientado a la mejora del dolor lumbar, que tuviesen como variable de resultado el dolor, publicados entre Enero de 2004 y Febrero de 2014 y en lengua inglesa o española. Resultados: Fueron encontrados un total de 2158 estudios, sin embargo sólo 8 ensayos cumplieron los criterios de elegibilidad. Las modalidades de tratamiento propioceptivo encontradas en los ensayos fueron: Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, plataforma vibratoria, ejercicios de control y estabilización de tronco y superficie propioceptiva. Conclusión: En esta revisión, debido al bajo número de ensayos encontrados, se encontró evidencia limitada sobre el uso del tratamiento propioceptivo. Palabras clave: proprioceptive, proprioception, proprioceptive neuromuscular facilitation, proprioceptive training, proprioceptive exercises, trunk balance exercises, proprioceptive rehabilitation, low back pain and back pain. 3

4 ABSTRACT Objective: Determine the effectiveness of proprioceptive treatment for the management of low back pain. Methods: A search was performed in Pubmed, PEDro and Scopus datebase. Articles on proprioceptive aimed to improve the treat of back pain was included, which had an outcome variable pain published between January 2004 and February 2014 and in English or Spanish. Results: There were a total of 2158 studies, however only 8 trials met the eligibility criteria. Proprioceptive treatment modalities found in the trials were: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, vibration platform, control and stabilization exercises and proprioceptive trunk surface. Conclusion: In this review, due to the low number of trials found limited evidence on the use of proprioceptive treatment was found. Keywords: proprioceptive, proprioception, proprioceptive neuromuscular facilitation, proprioceptive training, proprioceptive exercises, trunk balance exercises, proprioceptive rehabilitation, low back pain and back pain. 4

5 2. INTRODUCCIÓN El dolor lumbar es un problema de salud importante en los países industrializados occidentales 1. Entre el 60% y el 80% de la población presenta dolor lumbar en algún momento de su vida. De las personas que presentan dolor lumbar agudo hasta el 30% desarrollará dolor lumbar crónico 2, constituyendo la tercera causa más importante de discapacidad crónica y de limitación funcional en personas entre los 45 y 65 años 3. El dolor lumbar se puede definir como el dolor y malestar en la región lumbosacra, por debajo de la duodécima costilla y por encima del pliegue glúteo 4. Se puede hablar de tres tipos de dolor de espalda: 1) dolor no específico, 2) dolor con síntomas nerviosos radiculares y 3) dolor como resultado de una patología grave (banderas rojas como por ejemplo, tumor, fracturas, espondilitis anquilosante, etc). Otra clasificación es la que toma como referencia la duración de los síntomas, aguda (<6 semanas), sub-aguda (6 semanas-12 semanas) y crónica (>12 semanas) 5,6. El dolor lumbar es el dolor musculoesquelético referido más frecuente y adquiere una gran importancia socioeconómica 7,8. Los gastos que acarrea el dolor lumbar superan a los gastos de muchos otros trastornos y enfermedades. Un estudio sobre "costes de enfermedad" del dolor lumbar en el Reino Unido calculó que los gastos médicos directos de 1998 fueron 1,6 mil millones de libras y que los gastos indirectos (importe total de absentismo y pagos por discapacidad) variaron entre 5,0 mil millones y 10,6 mil millones de libras. Se ha calculado que en Estados Unidos, el dolor lumbar ha asociado gastos directos de 20 mil millones y los gastos indirectos de entre 75 y 100 mil millones de dólares estadounidenses en El coste individual, familiar y social hace que lograr un tratamiento exitoso de esta enfermedad benigna pero frecuente sea una meta importante 2. Existe una amplia gama de posibilidades de tratamiento para el dolor lumbar como son el tratamiento farmacológico, cirugía, fisioterapia y tratamientos alternativos entre otros. Las guías actuales enfocadas al tratamiento conservador del dolor lumbar recomiendan preferentemente intervenciones para tratar el dolor y la discapacidad asociada. Las opciones de tratamiento fisioterapéutico recomendadas son diversas, pero sólo una minoría ha aportado pruebas sólidas 2. Diferentes especialidades de la asistencia sanitaria usan frecuentemente calor y frío para el tratamiento del dolor lumbar ya que pueden ser utilizados por el propio paciente y son de aplicación simple y bajo coste 9. La terapia manipulativa espinal se usa ampliamente para el dolor lumbar agudo y crónico y ha sido analizada en muchos ensayos controlados aleatorizados 10. Dentro de la 5

6 electroterapia son comúnmente utilizados los TENS y el uso del ultrasonido 8,11. Algunos fisioterapeutas utilizan la terapia con láser de baja intensidad para tratar el dolor lumbar 2. Otra forma de manejo del dolor lumbar estaría dirigido a la terapia activa como Pilates, Escuela de Espalda, programa de ejercicios, prescripción de ejercicio físico, educación del paciente y una gran variedad de medidas tanto preventivas como terapéuticas. 3,4,12,13. En 1906, Charles de Scott Sherrington en uno de sus trabajos, introduce el término propiocepción y lo describe como la información sensorial que contribuye al sentido de la posición propia y al movimiento 14. Actualmente incluye la conciencia de posición y movimiento articular, velocidad y detección de la fuerza de movimiento 15,16. Consta de tres componentes: provisión de conciencia de posición articular estática, conciencia cinestésica (la detección de movimiento y aceleración) y las actividades efectoras de la respuesta refleja y la regulación de tono muscular 15,17,18. El control postural se relaciona con el sistema somatosensorial e información proveniente del sistema vestibular y visual. Alteraciones en cualquiera de estos sistemas sensoriales pueden influir en la producción global de la postura, alterando el esquema corporal y en tiempo real generando un conflicto sensorial motor 19,20. Habitualmente, se identifican las informaciones provenientes del sistema somatosensorial con el sistema propioceptivo. Dentro del tratamiento propioceptivo se encuentra la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva o PNF, descrita en la década de 1940 por el médico y neurofisiólogo norteamericano Hernan Kabat en un contexto poblacional marcado por las secuelas de una gran epidemia de poliomielitis. El doctor Hernan Kabat se enriqueció del enfoque de la religiosa Elizabeth Kenny que se encontraba tratando a la población tras la epidemia y le aplicó unas bases neurofisiológicas más sólidas. Con la ayuda económica del empresario Henry Kaiser se construyó el primer Instituto Kabat-Kaiser de Rehabilitación Neuromuscular de Washington donde conoce y comienza a trabajar con Margaret Knott. Posteriormente se construyeron dos institutos más y comenzó a trabajar con ellos la fisioterapeuta Dorothy Voss. Los tres juntos desarrollaron el concepto actual 21. El tratamiento propioceptivo ha sido empleado habitualmente para el manejo de lesiones de tobillo y rodilla, sobretodo en el campo deportivo en el que se necesita una completa reeducación para volver a estar en la misma condición física anterior a la lesión 22,23. La importancia del tratamiento propioceptivo para el tratamiento del dolor lumbar se basa en la eventual presencia de una mala postura en los pacientes con dolor lumbar y posible desarrollo de un control deficiente de los músculos de la espalda y del abdomen 24, lo que 6

7 conllevaría a una alteración de la percepción de la línea media del tronco 25 así como de su propia posición y coordinación del control postural 26. Esto produciría cargas nocivas en la columna vertebral afectando a todas las estructuras presentes y aumentando el dolor formando un círculo vicioso del que se podría salir mediante un tratamiento que entrene y refuerce el sistema propioceptivo del paciente. La aparición de diversos estudios en los últimos años relacionados con el tratamiento propioceptivo aconseja un análisis de la efectividad de este tratamiento en el dolor lumbar. El objetivo de esta revisión es encontrar la mejor evidencia científica sobre la efectividad del tratamiento propioceptivo para el manejo del dolor lumbar. 3. MATERIAL Y METODOS 3.1 Estrategia de Búsqueda Para cumplir los objetivos de este trabajo fue llevada a cabo una búsqueda en las bases de datos Pubmed, Scopus y PEDro entre los meses enero y marzo de Las palabras clave empleadas fueron proprioceptive, proprioceptive neuromuscular, proprioceptive neuromuscular facilitation, proprioceptive training, proprioception, joint proprioception, proprioceptive exercises, trunk balance exercises, proprioceptive rehabilitation, perceptive rehabilitation, proprioception training, trunk balance training para buscar sobre la terapia y con low back pain y back pain para la patología. Se llevó a cabo una búsqueda con cada una de las palabras para la terapia en combinación con cada una de las palabras para la patología en cada base de datos (Figura 1). 3.2 Criterios de elegibilidad. En esta revisión sistemática se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados controlados o estudios piloto controlados aleatorizados publicados desde Enero de 2004 a Febrero de Se han incluido artículos sobre cualquier modalidad de tratamiento propioceptivo orientado a la mejora del dolor a causa de dolor lumbar frente a otras terapias, terapia simulada o ninguna intervención. Los participantes han sido pacientes masculinos o femeninos mayores de 18 años diagnosticados de dolor lumbar en cualquiera de sus formas de presentación (aguda, sub- 7

8 aguda y crónica). Se han aceptado los ensayos clínicos controlados aleatorizados que estuviesen escritos en lengua inglesa o española, que tuviesen como variable o medidas de resultado el dolor y que fueran accesibles a texto completo. Esta revisión no incluyó estudios anteriores a Los estudios sin intervención propioceptiva o aquellos en los cuales el tratamiento propioceptivo no es el motivo principal de intervención. Los estudios sobre tratamientos preventivos fueron desechados. Estudios en los que no se midiese el dolor como medida de resultado y estudios en los que el dolor lumbar no era la patología evaluada. Se excluyeron los ensayos con sujetos con dolor lumbar causado por trastornos patológicos específicos como infección, enfermedades metastásicas, neoplasias, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas, procesos inflamatorios o síndromes radiculares. 3.3 Variables de resultado. La principal medida de resultado estudiada en esta revisión sistemática fue el dolor padecido por el paciente expresado a través de escalas validadas como es la Escala Visual Analógica (EVA) u otro tipo de cuestionario dirigido al dolor. Otras variable de resultado evaluada en la mayoría de los ECAs han sido la discapacidad utilizando escalas o cuestionarios como por ejemplo Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, Cuestionario de Discapacidad de Waddell y el Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris entre otros.también la calidad de vida de los pacientes así como la estabilidad postural y la actividad muscular han sido analizadas en algunos de los estudios que conforman esta revisión. 3.4 Evaluación de la Calidad Metodológica. Para comprobar la validez interna y la calidad metodológica de los ensayos clínicos seleccionados se ha utilizado la escala PEDro (Tabla 2). La escala PEDro consta de 11 ítems que valoran una serie aspectos metodológicos presentes en los ECAs. Cada ítem es calificado como presente o ausente y contribuye mediante un punto a la puntuación total. Dicha puntuación se realiza mediante una sumatoria de todos los ítems presentes en el estudio con una puntuación máxima de 10 ya que el primer criterio hace referencia a la validez externa del ensayo y no participa en la puntuación total 27. Moseley et al. 28 sugieren que los estudios que posean una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. La fiabilidad de la escala ha sido probada en muchos estudios. Se ha 8

9 encontrado que la puntuación total en la escala PEDro posee una buena y aceptable fiabilidad 29. Maher et al 27 señala que la fiabilidad de la puntuación total de la escala PEDro es aceptable y cuenta con la fiabilidad para su utilización en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorizados. 4. SÍNTESIS DE RESULTADO. En la búsqueda realizada en las tres bases de datos elegidas fueron encontrados un total de 2158 trabajos relacionados. Únicamente 387 eran ensayos clínicos controlados aleatorizados o estudios piloto controlados aleatorizados. Tras una selección por título o por resumen se obtuvo un total de 42 artículos. Tras la filtración por año e idioma de publicación e eliminación por presencia de duplicados se redujo a 23 el número de estudios. Estos 23 estudios fueron sometidos a un análisis más exhaustivo en su disponibilidad a texto completo. En esta revisión se excluyeron 7 estudios por no presentar el dolor como variable de resultado. Otros dos artículos fueron eliminados por enfocar el tratamiento propioceptivo como preventivo. Por otro lado, se decidió eliminar cinco artículos, los resultados obtenidos no se le podían atribuir únicamente al manejo propioceptivo debido a que se encontraban en colaboración con otras técnicas. Un único artículo fue eliminado por ser realizado sobre sujetos sanos. Después de esta revisión exhaustiva un total de 8 artículos fueron incluidos en la revisión sistemática (Figura 2). La máxima puntuación obtenida en los artículos incluidos en esta revisión ha sido de 8/ 10 mientras que la más baja registrada ha sido de 4/10. En la tabla 3 se presentan las principales características de los estudios (autor y año, diseño, participantes, tamaño de la muestra, intervenciones, periodo de seguimiento y resultados principales). 4.1 Tratamiento propioceptivo mediante Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Dos de los artículos incorporados en esta revisión tratan sobre el tratamiento propioceptivo mediante Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para el manejo del dolor lumbar. El primero de ellos es el desarrollado por Kofotolis N, et al 30. El objetivo de su estudio es examinar el efecto de dos técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la resistencia, flexibilidad y funcionalidad de los músculos del tronco en pacientes con dolor 9

10 lumbar. Para ello realiza una distribución aleatoria de 86 participantes en tres grupos. El grupo 1 recibe una intervención mediante contracciones isométricas de los músculos antagonistas a los debilitados, con el resultado de co-contraciones de la musculatura que por desbordamiento de energía estimula a la musculatura debilitada. El otro grupo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva es intervenido mediante una técnica propioceptiva que alterna contracciones concéntricas, excéntricas e isométricas. Los resultados obtenidos por los autores muestran mejorías en las variables de resultado para los grupos tratados físicamente frente al grupo control que no recibe ningún tratamiento. De aquí se puede obtener que el uso de ambas técnicas neuromusculares sean útiles para el manejo de la discapacidad en pacientes con dolor lumbar y de igual forma para su uso en el alivio del dolor. En el estudio realizado por Lee CW, et al 31 la técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva es comparada con un grupo tratado mediante ejercicios sobre pelota o fitball. El objetivo planteado ha sido la comparación de estos dos métodos en personas con dolor lumbar. En el estudio 40 participantes fueron aleatoriamente asignados a dos grupos. Al realizar el estudio de las variables de resultado se observó que ambos grupos mejoraron en relación al dolor, pero el grupo de PNF mostró mejores resultados a las 6 semanas. La actividad muscular de los músculos transverso del abdomen y erector espinal fue incrementada en ambos grupos. Con el tiempo se visualizó que el músculo erector espinal mostró mayor actividad en el grupo de PNF. Las pocas diferencias observadas entre grupos de tratamiento nos pueden sugerir el posible uso de ambas técnicas para el abordaje del dolor lumbar, sin embargo el trabajo mediante Facilitación Neuromuscular Propioceptiva parece tener efectos con duración mayor que el grupo tratado mediante ejercicios con pelota. 4.2 Tratamiento propioceptivo a través de ejercicios. Un abordaje propioceptivo para el dolor lumbar es mediante el uso de ejercicios. Hay disponibles gran variedad de ejercicios como por ejemplo ejercicios específicos de tronco, de equilibrio y control de tronco como de activación cognitiva de músculos o grupos musculares. Dentro de los autores que han estudiado esta modalidad propioceptiva se encuentra Gatti R, et al 32. En su estudio se plantean como objetivo determinar la eficacia de ejercicios de equilibrio de tronco para individuos con lumbalgia. En el estudio 79 pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de tratamiento. El grupo experimental recibe ejercicios de estabilidad de tronco más ejercicios de flexibilización del mismo y el grupo control es tratado mediante ejercicios de fortalecimiento en conjunto con ejercicios de flexibilización de tronco. Se encuentra una diferencia significativa en las puntuaciones del Cuestionario Roland-Morris y 10

11 en el componente físico del cuestionario SF-12 en favor del grupo experimental. En cuanto a la disminución del dolor no se ha encontrado diferencias significativas entre los dos grupos. De lo anterior observamos y podemos concluir que el grupo experimental muestra beneficios adicionales al grupo control para la mejora de la discapacidad y calidad de vida, aunque para el dolor ambos tratamientos sean efectivos. En 2011 Ferreira Andrusaitis S, et al 33 se proponen la comparación entre ejercicios de estabilización de tronco con ejercicios de fortalecimiento para ver los efectos sobre el dolor, capacidad funcional y control postural. Para ello 15 mujeres fueron aleatorizadas en tres grupos: de fortalecimiento, de estabilización de tronco y grupo control que no recibió ninguna intervención. Los resultados exponen una reducción en el grupo de estabilización mayor en cuanto a intensidad y frecuencia del dolor y en discapacidad. Los resultados sugieren que los ejercicios de estabilización de tronco pueden resultar beneficiosos para el tratamiento del dolor lumbar. Brooks C, et al. 34 buscaron la comparación de los cambios producidos en la discapacidad, dolor y los ajustes posturales anticipatorios entre los ejercicios específicos de tronco y ejercicios generales en pacientes con dolor lumbar. Para ello 64 pacientes fueron aleatorizados en el grupo experimental el cual recibió ejercicios específicos de tronco y activación cognitiva de los músculos del tronco y en el grupo control que realizó ciclismo interior estático. El grupo experimental obtuvo una mejoría significativamente mayor en la medición de la discapacidad tras el tratamiento. Ambos grupos encontraron mejorías en la medición de los ajustes posturales anticipatorios y en el dolor, aunque el grupo experimental mostró reducciones mayores en la medición del dolor. De los resultados podemos ver una cierta superioridad del tratamiento mediante ejercicios específicos de tronco y activación cognitiva de los músculos del tronco. El último ensayo en este apartado es el realizado por Macedo LG, et al. 35 El objetivo del estudio ha sido comparar la efectividad de ejercicios de control motor como abordaje propioceptivo y ejercicios de actividad gradual Graded Activity. Un total de 172 participantes fueron incluidos en el estudio y asignados aleatoriamente en dos grupos, de actividad gradual y de ejercicios de control motor. Los resultados del estudio no encontraron diferencias entre ambos grupos de tratamiento. Por lo tanto, basándonos en los resultados del estudio no podemos decir que a través de los ejercicios de control de tronco podamos obtener beneficios adicionales a los encontrados mediante ejercicios de actividad gradual. 11

12 4.3 Tratamiento propioceptivo con plataforma vibratoria. Un único artículo ha sido encontrado acerca del uso de plataformas vibratorias como método de trabajo propioceptivo. Del Pozo-Cruz B, et al. 36 se proponen investigar si es viable la utilización de vibración de baja intensidad mediante plataforma vibratoria durante 12 semanas para el tratamiento del dolor lumbar. Se realizó una asignación aleatoria de 50 participantes en dos grupos; grupo experimental con utilización de plataforma vibratoria y grupo control sin intervención. Los resultados obtenidos por los autores muestran que a las 12 semanas de tratamiento el grupo experimental obtuvo mejorías significativas en el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, en el Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris, en el EQ-5D- 3L, en la Escala Visual Analógica. Los resultados invitan a la utilización de la plataforma vibratoria para el manejo del dolor lumbar. 4.4 Otras formas de tratamiento propioceptivo. Morone G, et al. 37 desarrollaron una nueva técnica de tratamiento propioceptivo llamada Surface for Perceptive Rehabilitation y en su estudio pretenden investigar la efectividad de esta técnica sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar. Un total de 75 participantes fueron aleatorizados en tres grupos; nueva técnica, Escuela de Espalda y grupo control con únicamente tratamiento farmacológico. Se encontraron mejorías en los grupos tratados físicamente frente al grupo control en la medición del dolor y discapacidad,sobretodo en el grupo tratado con la nueva técnica al final del tratamiento, pero no en su seguimiento a largo plazo. A través de los resultados obtenidos por los autores podemos plantear como tratamiento a corto plazo la técnica propioceptiva desarrollada por los Morone G, et al

13 5. DISCUSIÓN El dolor lumbar es el dolor musculoesquelético referido más frecuente en los países industrializados occidentales 1,7,8. Entre el % de la población ha presentado algún episodio de dolor lumbar en su vida, por este motivo, en este trabajo se ha llevado a cabo una revisión sistemática para mostrar la efectividad del tratamiento propioceptivo en pacientes con dolor lumbar. La búsqueda realizada en 3 bases de datos identificó un total de 8 ensayos clínicos controlados aleatorizados. En los trabajos se incluyeron un total de 603 participantes. Todos los artículos han sido calificados con media y alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo con una puntuación mayor o igual a 5 en la escala PEDro a excepción de un estudio. Los estudios de mayor puntuación corresponden a Macedo LG et al 35, Brooks C et al 34 y Morone G et al 37 todos con 8/10; Gatti R et al 32, Ferreira Andrusaitis S et al 33 y Del Pozo-Cruz et al 36 obtuvieron 7/10; Lee CW et al 31 puntuó con 5/10 y Kofotolis N et al 30 fue el puntuado con 4/10. Además un total de 3 artículos pertenecientes a Kofotolis N et al 30, Macedo LG et al 29 y Morone G et al 37 han realizado un seguimiento a largo plazo lo que nos ha permitido ver si existían diferencias en el tiempo. 5.1 Efectos sobre el dolor. En los dos estudios que utilizan la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva como método de tratamiento propioceptivo Kofotolis N et al 30 realiza el estudio con un tamaño muestral de 108 participantes frente a los 40 participantes presentes en el estudio de Lee CW et al 31. En cambio la duración del tratamiento es mayor en el estudio de menor tamaño muestral y la frecuencia semanal es semejante en ambos estudios. El estudio de Kofotolis N et al 30 presenta grupo control que no recibe tratamiento lo que permite comparar los resultados con la evolución natural de la patología. Lee CW et al 31 no presenta grupo control sin intervención, al contrario el grupo control emplea ejercicios con pelota para el tratamiento. Esto puede repercutir en los resultados mostrando menores diferencias entre grupos ya que este tipo de intervención proporciona beneficios en comparación con la historia natural de la patología. Kofotolis N et al 30 en los resultados de su estudio no observa diferencias entre los tres grupos en relación a la medición del dolor, esto puede deberse a la presencia de dos grupos de tratamiento propioceptivo que producirán beneficios semejantes y a un grupo control que aunque no reciba tratamiento al tratarse de una sensación subjetiva, suele estar relacionada con situaciones emocionales lo que puede interferir en la medición del dolor. En el estudio 13

14 realizado por Lee CW et al 31 se aprecian mejorías relacionadas con el dolor en ambos grupos en las mediciones realizadas durante el tratamiento pero el grupo experimental presenta una mayor reducción al final del tratamiento en comparación con el grupo control. En la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva se produce un desbordamiento de energía de los músculos más fuertes a los más debilitados en ese momento. El mayor alivio presente en este grupo puede estar causado por el fortalecimiento de la musculatura profunda del tronco y abdomen lo que conllevaría a un mejor control postural lo que produciría una disminución del dolor presente. Cuatro autores enfocan el tratamiento propioceptivo a través de ejercicio. Gatti R et al 32, Macedo LG 35 et al y Brooks C et al 34 presentan dos grupos, uno experimental y otro control pero ambos con intervención. Por otro lado, Ferreira Andrusaitis S et al 33 si presenta un grupo control al que no se le realiza ningún tratamiento. De estos autores solamente Macedo LG et al 37 realiza un seguimiento de los participantes a largo plazo. La duración del tratamiento es similar en todos los casos menos en el estudio de Macedo LG et al 35 que si realiza un tratamiento más largo pero menos frecuente. Gatti R et al 32 y Macedo LG et al 35 no encuentran diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Por el contrario Brooks C et al 34 y Ferreira Andrusaitis S et al 33 si encuentran una diferencia significativa a favor del grupo tratado mediante ejercicios de estabilización de tronco y activación cognitiva de la musculatura del tronco. El tamaño de la muestra encontrado en el estudio de Ferreira Andrusaitis S et al 33 es muy reducido (n=15), además los sujetos del grupo control son sujetos sanos. La mejoría presente en el grupo de estabilización de tronco puede explicarse por la activación de la musculatura profunda de abdomen y tronco mediante el trabajo propioceptivo al igual que en el trabajo de Brooks C et al 34. El grupo tratado mediante ciclismo en el estudio muestra menor alivio lo que podría explicarse por el mayor trabajo realizado en miembros inferiores que en tronco y abdomen. Un único estudio encontrado compara el uso de vibración de baja frecuencia sobre plataforma vibratoria con no hacer nada. Es el realizado por Del Pozo-Cruz B et al 36. El grupo experimental mostró efectos beneficiosos sobre el dolor frente a la evolución natural de la patología. El realizar ejercicios sobre una plataforma vibratoria produce desequilibrios en todo el cuerpo que son reducidos por la fuerza generada por la musculatura. De este modo el trabajo para mantener el equilibrio y la realización de un entrenamiento puede explicar los efectos encontrados sobre el dolor. Morone G et al 37 desarrollan una nueva técnica propioceptiva en su estudio. Al tratarse de una técnica novedosa no se han encontrado artículos semejantes para realizar una comparación. Al grupo control recibe únicamente tratamiento farmacológico. En este estudio 14

15 se realiza un seguimiento a largo plazo. Esto nos permite observar de los resultados obtenidos diferencias entre grupos de tratamiento. Ambos grupos tratados mediante terapia física (nueva técnica y Escuela de Espalda) encuentran mejorías en la sensación dolorosa pero el grupo tratado mediante la herramienta desarrollada por los autores muestra beneficios a corto y largo frente a los beneficios obtenidos a largo plazo por la Escuela de Espalda. En la Escuela de Espalda se enseña a los pacientes higiene y educación postural lo que puede explicar el beneficio a largo plazo, ya que los resultados se obtendrán una vez que el paciente integre el tratamiento. 5.2 Efectos sobre la discapacidad De los estudios que analizaron el uso de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, únicamente el realizado por Kofotolis N et al 30 realizó una investigación sobre el efecto de la terapéutica en la discapacidad. Los resultados obtenidos por los autores no muestran diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento debido a la semejanza de las intervenciones propioceptivas. En los cuatro estudios que emplearon el ejercicio como medio propioceptivo Gatti R et al 32, Brooks C et al 34 y Ferreira Andrusaitis S et al 33 encuentra beneficios favorables al grupo de intervención propioceptiva frente a las demás intervenciones. Sólo Macedo LG et al 35 no encuentra diferencias entre los dos grupos de tratamiento presentes en su estudio. Esto puede deberse al fundamento presente en el grupo tratado mediante actividad gradual. La actividad gradual está desarrollada en un marco de educación postural y comportamiento frente a actividades que producen dolor y discapacidad. En los demás artículos el grupo control son generalmente ejercicios de fortalecimiento frente a ejercicios de estabilización y control postural de tronco. La disminución de discapacidad en estos grupos posiblemente se deba al mayor desarrollo del control postural y de la activación de la musculatura del tronco que producirá un mejor reparto de cargas y reducción del dolor lo que conlleva una mejora de la discapacidad. En el trabajo realizado por Morone G et al 37, la comparación entre la nueva herramienta, la Escuela de Espalda y un grupo control nos muestra una mejoría rápida de la discapacidad obtenida por dicha herramienta. Por otro lado, a largo plazo tanto la Escuela de Espalda como la técnica desarrollada por Morone G et al 37 parecen ser beneficiosas sobre la discapacidad. La relación entre el tiempo y la Escuela de Espalda podría deberse a la necesidad de integrar el tratamiento conductual. 15

16 Por último, Del Pozo-Cruz B et al 36 aconseja la utilización de vibración de baja frecuencia sobre plataforma vibratoria para disminuir la discapacidad en pacientes con dolor lumbar. 5.3 Efectos sobre la Calidad de vida No todos los artículos presentes en la revisión tienen como variable de resultado el estudio de la calidad de vida, solamente Gatti R et al 32, Macedo LG et al 35 y Del Pozo-Cruz B et al 36. Estos tres estudios defienden la utilización de técnicas propioceptivas para ganar calidad de vida en pacientes con dolor lumbar. Para Gatti R et al 32 y Del Pozo-Cruz B et al 36, el grupo experimental mostró mejorías mayores en el grupo experimiental para la ganancia de calidad de vida mientras que para Macedo LG et al 35 aunque ambos grupos de intervención obtuvieron mejorías no hubo diferencias entre ellos. En el caso del trabajo realizado por Del Pozo-Cruz B et al 36 se podría explicar este beneficio ya que el empleo de un tratamiento es mejor que no hacer nada en cualquiera de los casos. La similitud entre las terapias aplicadas en el estudio de Macedo LG et al 35 puede explicar que entre ambos grupos no hubiera diferencias importantes. Los resultados obtenidos por Gatti R et al 32 nos indican una superioridad del tratamiento basado en ejercicios de equilibrio de tronco, pero esta diferencia no es tan significativa. La diferencia encontrada podría deberse a la ganancia de equilibrio y control postural en este grupo y no en el grupo de fortalecimiento únicamente. La dificultad para identificar las terapias como propioceptivas únicamente, la estrategia de búsqueda, la confusión y las comparaciones entre terapéuticas que posiblemente no difieran en sus mecanismos terapéuticos. La variabilidad metodológica, el mecanismo propioceptivo presente en gran parte de los tratamientos constituyen un problema a la hora de definir el trabajo. La limitación que presenta que el dolor sea una variable de resultado en los estudios, ya que mucha de la literatura encontrada se refería a parámetros fisiológicos y biomecánicos hacen que este trabajo presente limitaciones en su realización. 16

17 6. CONCLUSIÓN Existen pruebas limitadas a partir de un solo ensayo de calidad baja de que el trabajo mediante Facilitación Neuromuscular Propioceptiva podría ser mejor que no hacer nada. Existen pruebas limitadas a partir de un solo ensayo de calidad media de que la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva podría ser mejor que realizar ejercicios con pelota para el manejo del dolor lumbar. Existen pruebas a partir de un ensayo de calidad alta y otro de calidad baja que el trabajo propioceptivo a través de ejercicios control motor y equilibrio de tronco pueden ser tan buenos como la utilización de ejercicios de fortalecimiento o educación postural. A partir de dos ensayos de calidad alta y media existen pruebas de que el tratamiento propioceptivo mediante ejercicios de estabilización de tronco y ejercicios específicos de tronco para el manejo del dolor lumbar es mejor que el ciclismo y que los ejercicios de fortalecimiento. Existen pruebas limitadas debido a la única presencia de un ensayo de calidad alta que la utilización de superficie propioceptiva es mejor que la Escuela de Espalda y el tratamiento farmacológico a corto plazo, pero podría ser tan buena como la Escuela de Espalda para el tratamiento a largo plazo. Finalmente, existen pruebas limitadas a partir de un ensayo de calidad media para el tratamiento del dolor lumbar mediante el manejo propioceptivo que la vibración de baja frecuencia sobre plataforma vibratoria podría ser mejor que la evolución natural de la patología. 17

18 7. TABLAS Y FIGURAS. Figura 1: Estrategia de búsqueda para Pubmed, PEDro y Scopus. 1. Proprioceptive AND low back pain 2. Proprioceptive AND back pain 3. Proprioceptive neuromuscular AND low back pain 4. Proprioceptive neuromuscular AND back pain 5. Proprioceptive neuromuscular facilitation AND low back pain 6. Proprioceptive neuromuscular facilitation AND back pain 7. Proprioceptive training AND low back pain 8. Proprioceptive training AND back pain 9. Proprioception AND low back pain 10. Proprioception AND back pain 11. Joint proprioception AND low back pain 12. Joint proprioception AND back pain 13. Proprioceptive exercises AND low back pain 14. Proprioceptive exercises AND back pain 15. Trunk balance exercises AND low back pain 16. Trunk balance exercises AND back pain 17. Proprioceptive rehabilitation AND low back pain 18. Proprioceptive rehabilitation AND back pain 19. Perceptive rehabilitation AND low back pain 20. Perceptive rehabilitation AND back pain 21. Proprioceptive training AND low back pain 22. Proprioceptive training AND back pain 23. Trunk balance training AND low back pain 24. Trunk balance training AND back pain Búsqueda realizada hasta el 31/03/

19 Figura 2. Diagrama de flujo para la selección de los estudios: Número de artículos tras la búsqueda en las bases de datos N= 2158 Pubmed n=1177 PEDro n= 149 Scopus n= 832 Número de artículos tras exclusión por límites de búsqueda (ECAS) n= 152 Número de artículos tras exclusión por límites de búsqueda (ECAS) n= 126 Número de artículos tras exclusión por límites de búsqueda (ECAS) n= 109 Artículos excluidos tras análisis a texto completo: - El dolor no es una variable de resultado n= 7 - Tratamiento propioceptivo como tratamiento preventivo n= 2 - Estudio realizado en sujetos sanos n=1 - No se le puede atribuir los resultados únicamente al tratamiento propioceptivo n= 5 Número de artículos tras exclusión por título o por resumen n= 42 Número de artículos tras exclusión por año de publicación, idioma y duplicados n= 23 Artículos incluidos en la revisión n= 8 Artículos excluidos por año de publicación n= 1 Artículos excluidos por idioma de publicación n= 3 Artículos excluidos por duplicación n= 15 19

20 Tabla 2: Calidad Metodológica de los estudios según la escala PEDro. Kofotolis N, et al. Ferreira Andrusaitis S, et al. Del Pozo- Cruz B, et al. Gatti R, et al. Macedo LG, et al. Morone G, et al. Brooks C, et al. Lee CW, et al. Criterios de inclusión Asignación aleatoria Asignación oculta Comparabilidad inicial Cegamiento participantes Cegamiento terapeutas Cegamiento evaluadores Seguimiento adecuado Análisis por intención de tratar Comparación entre grupos Medidas puntuales y de variabilidad No Sí No Sí No No No No No Sí Sí 4/10 No Sí Sí Sí No No Sí Sí No Sí Sí 7/10 Sí Sí No Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 7/10 Sí Sí Sí Sí No No No Sí Sí Sí Sí 7/10 Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8/10 No Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí 8/10 No Sí No Sí Sí No Sí Sí Sí Sí Sí 8/10 Puntuación total Sí Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí 5/10 20

21 Tabla 3. Características de los ensayos incluidos. Calidad Autor/Año Tipo estudio del estudio (PEDro) Participantes e intervención Kofotolis N, et al Ensayo clínico aleatorizado 4/10 N=108 N final= 86 EDAD: SEXO: Mujeres Fueron aleatoriamente asignados en 3 grupos. G1: (n=28) RST: Entrenamiento de estabilización rítmica (PNF). G2: (n=28) COI: Combinación de ejercicios isotónicos (PNF). G3: control (n=30) sin intervención TIEMPO DE TRATAMIENTO: 4 semanas de tratamiento mediante 5 sesiones semanales. Variables de estudio e instrumentos de medida DOLOR: Borg Back Pain Intensity Scale (10 points) DISCAPACIDAD: Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. MOVILIDAD SAGITAL LUMBAR: flexicurve technique TRUNK FLEXION ENDURANCE: curl-up test tanto en estático como en dinámico TRUNK EXTENSION ENDURANCE: modification of the Sorensen back extension test para estático y dinámico. Seguimiento Resultados Una semana antes de 8. - Ambos grupos (RST y COI) muestran mejorías comenzar el estudio. significativas en el incremento de flexión lumbar y Al final del en resistencia muscular. Mientras que el grupo RST tratamiento, así como a las 4 y 8 semanas en el rango de movimiento de la extensión muestra mejorías sobre el grupo COI, el grupo COI se tras terminar el presenta con mayores beneficios en la resistencia tratamiento. muscular a la extensión de tronco sobre el grupo RST (p<0.05) En la medición de la discapacidad ambos grupos muestran haber disminuido las puntuaciones significativamente (p<0.05) a las 4 semanas tras el final del entrenamiento sin mostrar diferencias entre ellos En el estudio del dolor los tres grupos muestran disminución del dolor pero no muestran diferencias entre los grupos. Lee CW, et al Ensayo clínico aleatorizado 5/10 N= 40 EDAD: G1= años, G2= Fuero aleatoriamente asignados a dos grupos: G1: (n=20) Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (grupo experimental). G2: (n=20) ejercicios con pelota (grupo control). TIEMPO DE TRATAMIENTO: 4 sesiones semanales durante 6 semanas de tratamiento. DOLOR: Escala Visual Analógica (EVA) ACTIVIDAD MUSCULAR: Electromiografía de superficie en el músculo transverso y en el erector espinal. Las valoraciones fueron realizadas en cuatro ocasiones: al inicio de comenzar el tratamiento, dos semanas después, cuatro semanas después y seis semanas después del comienzo del tratamiento. - Ambos grupos mejoran en la medición del dolor (p<0.05). A las 6 semanas el grupo experimental mostró una reducción mayor en la EVA que el grupo control (p<0.05). - En cuanto a la actividad muscular ambos grupos mostraron incrementos en los músculos transverso del abdomen y erector espinal. Con el tiempo el músculo erector espinal (p<0.05) mostró mayor actividad en el grupo experimental que el transverso del abdomen (p>0.05). 21

22 Tabla 3 (Continuación). Brooks C, et al Ensayo clínico aleatorizado Doble ciego 8/10 N=64 EDAD:18-50 años Fueron aleatoriamente asignados en dos grupos: SEG: (n=32) grupos de ejercicios específicos de tronco y activación cognitiva de los músculos de tronco Grupo experimental). GEG: (n=32) grupo de ciclismo interior (grupo control). TIEMPO DE TRATAMIENTO: Sesiones d entre 50 a 60 min, 3 veces por semana durante 8 semanas. DOLOR: Escala visual analógica (EVA) DISCAPACIDAD: Cuestionario de Discapacidad de Oswestry. Para evaluar la alteración del control motor de la zona lumbar se miró el retraso en los ajustes posturales anticipatorios (APAs). CONTRACCIÓN MUSCULAR: Electromiografía Al inicio y fin del tratamiento. A las 8 semanas la discapacidad disminuyó significativamente en el grupo SEG (p=0.018) en los valores de la Escala de Discapacidad de Oswestry que en el grupo GEG. En los resultados de la escala EVA el grupo SEG (p< 0.01) mostró mayor reducción que el grupo GEG (p<0.05) aunque ambos grupos mostraron disminuciones. En cuanto a las APAs ambos grupos mejoraron sin encontrar diferencias entre grupos. Ferreira Andrusaitis S. et al 2011 Estudio piloto controlado aleatorizado Cegado simple. 7/10 N=15 EDAD: años SEXO: mujeres. Fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: Grupo A: (n=5) fortalecimiento. Grupo B: (n=5) estabilización de tronco. Grupo control: (n=5) sin intervención. Sujetos sanos. TIEMPO DE TRATAMIENTO: 40 min de tratamiento tres veces por semana en un total de 20 sesiones. DOLOR: Escala visual analógica (EVA) DISCAPACIDAD: Cuestionario de Discapacidad de Oswestry. Grupo A, B y control se sometieron a cuatro pruebas de equilibrio en Balance MasterH System. Las cuatro pruebas fueron: single-leg stance test, get-up-and-go test, step-up test y modified clinical test of sensory interaction and balance. Para los grupos A y B las valoraciones fueron realizadas una semana antes y una semana después del tratamiento. Grupo control solamente fue evaluado antes del tratamiento. En GB se observa una reducción significativa en cuanto a intensidad y frecuencia del dolor (p<0.043) así como para la discapacidad (p<0.05) mientras que en grupo A no se observa cambios importantes (p>0.05). La comparación entre grupos al final del tratamiento muestra puntuaciones menores Cuestionario de Discapacidad de Oswestry para el grupo B que para el grupo A (p= 0.016). En las mediciones de equilibrio únicamente la transferencia de peso se incrementó al final del tratamiento en el grupo B. Las demás mediciones fueron semejantes en todos los grupos. 22

23 Tabla 3 (Continuación). Morone G. et al 2012 Estudio controlado aleatorizado Ciego simple 8/10 N=75 EDAD:18-75 años SEXO: 21/54. Los participantes fueron aleatorizados en tres grupos: G1: (n=25) ejercicios propioceptivos, nueva técnica desarrollada por los autores Surface for Perceptive Rehabilitation. G2: (n=25) escuela de espalda. G3: (n=25)(grupo control) tratamiento farmacológico. TIEMPO DE TRATAMIENTO: para el G1 se realizaron sesiones de unos 45 min tres veces por semana durante un mes. El tratamiento seguido por la Escuela de Espalda fue 4 semanas intensivas en las que se realizaron alrededor de 10 sesiones. DOLOR: fue evaluado mediante la Escala visual analógica (EVA) y la Escala del dolor de McGill. DISCAPACIDAD: Mediante el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry y el Cuestionario de Discapacidad de Waddell. Todas las mediciones fueron realizadas al inicio del tratamiento, al final del mismo y a las semanas 12 y 24 tras el tratamiento. Mejorías en los grupos tratados físicamente (G1 y G2) frente al grupo control en la medición del dolor y resultados mejores en el grupo 1 frente al 2 al final del tratamiento, pero no en el seguimiento del estudio. Al final del tratamiento el grupo 1 mostró mejorías sobre los demás grupos pero a las doce semanas no se encontraron diferencias entre el grupo 1 y 2 en la medición de la discapacidad. Del Pozo-Cruz B. et al 2011 Ensayo controlado aleatorizado Ciego simple 7/10 N=50 EDAD: años. Asignados aleatoriamente a dos grupos: G1: (n=25) plataforma vibratoria. G2: (n=25) grupo control, sin intervención. TIEMPO DE TRATAMIENTO: 12 semanas de tratamiento mediante plataforma vibratoria con un total de 24 sesiones distribuidas a 2 sesiones por semana. DOLOR: Escala Visual Analógica (EVA) DISCAPACIDAD: Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris. RESISTENCIA: Six-min walk test, Progressive Isoinertial Lifting Evaluation. ESTABILIDAD POSTURAL: Postural stability test que se divide en el Índice Anteroposterior y en el Índice mediolateral CALIDAD DE VIDA Y SALUD: EuroQol 5D-3L Todos fueron evaluados al inicio del tratamiento y a las 12 semanas- Hubo a las doce semanas mejorías significativas en el grupo de tratamiento a través de la plataforma vibratoria en las siguientes mediciones: Índice antero-posterior (p=0.031), en el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry (p=0.013), en el Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris (p=0.001), en EQ-5D-3L (p=0.042) y en la EVA (p=0.006). 23

24 Tabla 3 (Continuación) Gatti R, et al 2011 Ensayo controlado aleatorizado 7/10 N=79 EDAD= Grupo experimental: Grupo control: SEXO=Grupo experimental: 11/23 Grupo control: 17/28 Fueron aleatorizados en dos grupos: G1:(n=34) Ejercicios de equilibrio de tronco más ejercicios de flexibilidad de tronco. Elegido como grupo experimental. G2:(n=45) ejercicios de fortalecimiento de tronco más los mismo ejercicios de flexibilidad de tronco. G2 fue elegido como grupo control. TIEMPO DE TRATAMIENTO: La intervención consistió en dos sesiones semanales, de 60min, en un total de 10 sesiones en 5 semanas DOLOR: Escala Visual Analógica (EVA). DISCAPACIDAD: Cuestionario de Discapacidad de Roland- Morris. CALIDAD DE VIDA: 12-Item Short-Form Health Survey Las mediciones fueron realizadas una semana antes del comienzo de la primera sesión y una semana después de la última sesión de tratamiento. La disminución del dolor no fue significantemente diferente entre los dos grupos (p= 0.165) La mejora en el Cuestionario Roland-Morris para la discapacidad fue significativamente mejor en el grupo experimental (p=0.011). Respecto a la calidad de vida el grupo experimental fue significativamente mejor que la del grupo control (p=0.048). Macedo LG, et al 2012 Ensayo controlado aleatorizado, ciego simple Sexo: hombres/mujeres. G1: Grupo 1, G2: Grupo 2, G3: Grupo 3. 8/10 N=172 EDAD= G1: G2: SEXO=70/102 Fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: G1:(n=86) grupo de ejercicios de control motor de tronco. G2:(n=86) grupo de actividad gradual Graded Activity TIEMPO DE TRATAMIENTO: 12 sesiones de aproximadamente una hora en 8 semanas. Y otras dos sesiones a los 4 y 10 meses tras la aleatorización DOLOR: Numeric Rating Scale FUNCION: Patient-Specific Functional Scale DISCAPACIDAD: Cuestionario de Discapacidad de Roland- Morris CALIDAD DE VIDA y ESTADO DE SALUD: Global Perceive Effect Scale y SF-36 Todas las variables fueron estudiadas al comienzo del estudio, inmediatamente después (2 meses) y a los 6 y 12 meses después de la aleatorización. No se han encontrado diferencias entre ambos grupos de tratamiento en relación al dolor, funcionalidad, discapacidad y calidad de vida. 24

25 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Van Duijvenbode ICD, Jellema P, van Poppel MNM, van Tulder MW. Soporte lumbar para la prevención y el tratamiento del dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. 2 Yousefi-Nooraie R, Schonstein E, Heidari K, Rashidian A, Pennick V, Akbari-Kamrani M, et al. Láser de baja intensidad para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. 3 Denis A, Zelmar A, Le Pogam M, Chaleat-Valayer E, Bergeret A, y Colin C. The PRESLO study: evaluation of a global secondary low back pain prevention program for health care personnel in a hospital setting. Multicenter, randomized intervention trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012; 13: Ebadi S, Nakhostin Ansari N, Henschke N, Naghdi S, Van Tulder MW. The effect of continuous ultrasound on chronic low back pain: protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12:59. 5 Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006; 15(Supl 2):S Waddell G. The Back Pain Revolution, ed 2.United Kingdom, Churchill-Livingstone; Walker BF. The prevalence of low back pain: A systematic review of the literature from 1966 to Journal of Spinal Disorders. 2000; 13: Ebadi S, Nakhostin Ansari N, Henschke N, Naghdi S, y Van Tulder MW. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain (Review). Cochrane Database Syst Rev French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Calor o frío superficial para el dolor lumbar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número Rubinstein S, van Middelkoop M, Assendelft W, de Boer M, van Tulder M. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, Robinson V, Saginur M, Shea B, et al. Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) para el dolor lumbar crónico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número Roche-Leboucher G, Petit-Lemanac h A, Bontoux L, Dubus-Bausière V, Parot-Shinkel E, Fanello S et al. Multidisciplinary Intensive Functional Restoration versus Outpatient Active Physiotherapy in Chronic Low Back Pain. Spine. 2011; 36(26): Anderson BD. Randomized clinical trial comparing active versus passive approaches to the treatment of recurrent and chronic low back pain. University of Miami Edin B. Cutaneous afferents provide information about knee joint movements in humans. J Physiol. 2001; 15: