Últimas directrices en el mantenimiento e higiene de prótesis implantosoportadas. Propuesta de un protocolo de mantenimiento para higienistas dentales

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1 Últimas directrices en el mantenimiento e higiene de prótesis implantosoportadas. Propuesta de un protocolo de mantenimiento para higienistas dentales Carmen E. Moras y Albert Marimón

2 INDICE 1.- INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS OBJETIVOS MATERIALES Y MÉTODOS METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA CRITERIOS DE INCLUSIÓN SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RESULTADOS LITERATURA DISPONIBLE EXPOSICIÓN DE LOS ESTUDIOS REVISADOS Consideraciones relacionadas con el mantenimiento del 5 paciente Consideraciones relacionadas con el profesional DISCUSIÓN CONCLUSIONES PROTOCOLO Fase anterior a la colocación del implante Fase posterior a la colocación del implante Fase posterior a la colocación de la prótesis sobre implante 17 y mantenimiento Protocolo de mantenimiento profesional por 18 parte del higienista dental Protocolo de cuidado domiciliario del paciente RESUMEN BIBLIOGRAFÍA LISTADO DE SIGLAS ANEXOS 26

3 1.- INTRODUCCIÓN 1.1 JUSTIFICACIÓN A diferencia del diente natural, el hueso y la superficie del implante forman una conexión directa. El implante carece de cemento y ligamento periodontal (1, 2, 3, 4); las fibras de colágeno están dispuestas paralelas y siguiendo la disposición circular alrededor de la porción supracrestal del implante (1, 2, 3, 4, 5). El implante adquiere su estabilidad mediante la osteointegración; sin embargo, se ha demostrado que, para su supervivencia a largo plazo, también depende de la estabilidad y del sellado eficaz de la mucosa periimplantaria a la porción coronal del implante, previniendo de la invasión bacteriana y la subsiguiente inflamación (5, 6, 7). En cuanto el implante se expone a la cavidad oral, se ve colonizado por microorganismos debido a la translocación bacteriana (7). La formación y acumulación del biofilm sobre la superficie del implante tiene un rol significativo en el inicio y progresión de las enfermedades periimplantarias. Este biofilm causa una reacción inflamatoria local, sin pérdida de hueso, en la mucosa periimplantaria, favoreciendo la aparición de especies patógenas que conducen a la mucositis periimplantaria. Esta condición es reversible, pero, sin tratamiento, conlleva a la progresiva destrucción del hueso marginal alrededor del implante, denominada periimplantitis (4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Si bien las bacterias halladas en la microbiota subgingival de dientes naturales e implantes es similar, no lo es la respuesta celular. La ausencia del ligamento periodontal, así como la poca vascularización del tejido conectivo alrededor del implante, disminuye el suministro vascular; como 1

4 consecuencia, disminuye la capacidad de la reparación tisular y cicatrización a través de la respuesta celular y de factores de crecimiento; ésta se considera una de las razones para la extensa y rápida progresión de la inflamación y la falta de reparación de los tejidos blandos que rodean los implantes (4, 5, 6, 17). La mucositis y la periimplantitis representan las complicaciones biológicas más comunes que afectan al implante (9), con una media ponderada de prevalencia de 43% y 22% respectivamente (10, 11). Se ha reportado que la mucositis es reversible una vez que el biofilm es eliminado y los procedimientos de higiene oral son reforzados (15). Es por ello, que es importante la identificación temprana de los primeros signos clínicos de lesiones, así como el adecuado mantenimiento de los tejidos periimplantarios para conservar la estabilidad y la longevidad del implante (15, 16, 19). 1.2 HIPÓTESIS Según lo expuesto anteriormente, consideramos: (i) Cuanto mayor sea el conocimiento y entrenamiento del higienista dental para reconocer, relacionar y evaluar los factores de riesgo y los parámetros clínicos de la enfermedad periimplantaria, mejor será la detección temprana, la monitorización y la ejecución de protocolos efectivos de mantenimiento individualizados en los pacientes con prótesis sobre implantes. (ii) Conforme se incremente el número de pacientes con prótesis sobre implantes, se incrementa la importancia del higienista dental como miembro activo dentro del equipo de la clínica dental, tanto en la prevención primaria como en la secundaria. 2

5 1.3 OBJETIVOS (i) Conocer e identificar los factores de riesgo y los parámetros clínicos que influyen en el mantenimiento de las prótesis sobre implantes según las últimas publicaciones científicas. (ii) Averiguar cuáles son las herramientas más eficaces que podemos utilizar como higienistas dentales en el mantenimiento clínico y domiciliario de implantes según las últimas publicaciones científicas. (iii) Proponer un protocolo para la monitorización y el mantenimiento de las prótesis sobre implantes para que el higienista dental relacione los factores de riesgo, parámetros clínicos y tipo de prótesis sobre implantes con la finalidad de proponer un tratamiento individualizado al paciente. 3

6 2.- MATERIALES Y MÉTODOS 2.1 METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA La búsqueda bibliográfica fue realizada en Medline (PubMed), Scopus (Elsevier API), CINAHL (EBSCO) y ProQuest Health & Medical Complete (CSA) (ProQuest XML) en julio Se utilizó los siguientes términos clave: dental implant, maintenance e hygiene (Cuadro 2.1). Además, se realizó una búsqueda manual incluyendo (i) revisiones sistemáticas previas, (ii) revistas científicas y (iii) libros. 2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Durante la etapa de selección, los títulos y resúmenes fueron evaluados de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios comparativos o no comparativos, prospectivos y retrospectivos, ensayos clínicos aleatorizados y estudios in vitro e in vivo en humanos sobre el tema, publicados entre enero del 2010 y julio del Los artículos revisados fueron publicados en inglés en las bases de datos ya mencionadas. Sólo se aceptaron artículos con el texto completo. 2.3 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS Los artículos hallados fueron seleccionados, en primer lugar, basándonos en el título y en el resumen de los mismos, excluyendo los que no cumplían los criterios de inclusión y los repetidos. Luego de esta segunda selección, se leyeron los textos completos de los mismos, excluyendo algunos cuya información se encontraba duplicada o incluida en artículos de mayor evidencia científica. Posteriormente, se incluyeron los artículos obtenidos a través de la búsqueda manual. 4

7 3.- RESULTADOS 3.1 LITERATURA DISPONIBLE Mediante la búsqueda electrónica, se identificaron un total de 3252 artículos (397 de Medline, 1024 Scopus (Elsevier API), 163 CINAHL (EBSCO) y 1668 ProQuest Health & Medical Complete (CSA) (ProQuest XML). Luego de revisar los títulos, resúmenes y excluir los repetidos, fueron seleccionados para el estudio 78 artículos. A continuación, se leyeron los textos completos, excluyéndose 68 y quedando 10. Tras la búsqueda manual incluimos 4 artículos, obteniendo finalmente un total de 14 artículos para la revisión bibliográfica (Figura 3.1). 3.2 EXPOSICIÓN DE LOS ESTUDIOS REVISADOS Consideraciones relacionadas con el mantenimiento del paciente Louropoulou y cols (21) realizaron una revisión sistemática con el fin de evaluar la eficacia del cepillo sónico u oscilante-rotacional y el cepillo manual en prótesis sobre implantes. Concluyeron que no existe alta evidencia que indique que la eficacia del cepillo oscilante-rotacional y sónico sea superior a la eficacia del cepillo manual. Lee y cols (13) realizaron un estudio comparando el cepillo sónico y manual sobre el control de placa en prótesis sobre implantes. Se demostró que el uso de ambos cepillos permite una significativa reducción del índice de placa modificado para implantes (mpii) e índice de sangrado modificado para implantes (mbi), pero sin diferencia entre ambos cepillos. Salvi y cols (14) realizaron una revisión sistemática para evaluar la eficacia de los protocolos de mantenimiento mecánico y 5

8 químico en el control de placa en pacientes con mucositis. Cuatro estudios comparaban el cepillo manual y el eléctrico, sólo dos indicaron que el cepillo eléctrico es mejor que el manual. Se halló una mayor reducción en el índice de sangrado al sondaje (BoP) y de profundidad de sondaje (PPD) en el grupo con triclosán (TCS) comparado al dentífrico de fluoruro de sodio (NaF). No se demostró la eficacia de la irrigación, enjuague o gel. Frisch y cols (16) realizaron un estudio retrospectivo sobre el cumplimiento al programa de mantenimiento posterior a la colocación de implantes con visitas cada 3 meses. Cumplió el 86-94% de los pacientes; se identificó como factor de influencia la distancia geográfica, a más distancia menos cumplimiento. Como factores de baja influencia: el tabaco, la diabetes y el número de implantes. Se obtuvo un 99,81% de supervivencia del implante Consideraciones relacionadas con el profesional De Siena y cols (9) realizaron un estudio a 30 pacientes para evaluar la higiene profesional con o sin pulido de aire con glicina para el tratamiento de mucositis. Se evaluó el índice de placa (PI), índice de sangrado(bi) y PPD. Los índices disminuyeron en ambos grupos, mostrando una significativa disminución de la PPD en el grupo test. Así mismo disminuyó el PI y el BI, siendo más bajo en el grupo test que en el grupo control. Riben-Grundstrom y cols (18) compararon la eficacia del pulido de aire con glicina y el uso de ultrasonido como tratamiento en la mucositis. En cada visita, se registraron los parámetros PI, PPD y BoP y se reforzaron las instrucciones de higiene oral. Los resultados mostraron una disminución significativa en los parámetros valorados en ambos grupos, comparado con los resultados iniciales, pero sin diferencias entre los dos grupos. Schwarz y cols (15) realizaron una revisión 6

9 sistemática sobre la eficacia de la remoción profesional de placa con o sin medidas adjuntas, como antisépticos, antibióticos y pulido de aire, en el tratamiento de la mucositis. Concluyeron que las terapias adyuvantes no demuestran una mejora de la eficacia en la higiene profesional, ni una reducción del BI y PPD en casos de mucositis. Real-Osuna y cols (12) realizaron un estudio retrospectivo en 43 pacientes con prótesis híbrida. La principal complicación que registraron fue la mucositis en el 24% de los casos. La periimplantitis se registró en el 13,7%. El 7,8% de los pacientes encontraron dificultad para llevar a cabo una correcta higiene de la prótesis, presentando mucositis. Grusovin y cols (22) elaboraron una revisión sistemática para evaluar los efectos de diferentes intervenciones en el mantenimiento de los implantes. No encontraron diferencias significativas entre la eficacia del cepillo manual y del cepillo eléctrico, entre el enjuague de flúor y el enjuague de clorhexidina (CHX) y entre el dentífrico de TCS y el dentífrico de flúor; a diferencia de la irrigación con CHX, la cual mostró mayor efectividad en la reducción de placa y sangrado marginal en comparación al enjuague de CHX. A nivel profesional, no encontraron diferencias significativas entre el desbridamiento con curetas de titanio comparado con el ultrasonido. Hasturk y cols (6) realizaron un estudio in vitro sobre la alteración que las diferentes curetas de resina pueden causar sobre la superficie de los pilares de los implantes, así como la eficacia en la remoción de placa residual. La cureta de resina sin relleno fue la que ocasionó menos cambios significativos. No se encontró diferencias sobre la remoción de placa. Jepsen y cols (23) realizaron un consenso basado en cuatro revisiones sistemáticas. Se consideró el BoP como la medida principal para distinguir la salud periimplantaria. Como factor etiológico: la acumulación de placa, fumar como factor modificable y el exceso de cemento como 7

10 factor local de riesgo de mucositis. Se consideró como medida preventiva, el cepillado manual o eléctrico. Acerca de la higiene profesional, ésta comprende no sólo el desbridamiento mecánico sino, además, instrucciones de higiene oral. Sobre las medidas coadyuvantes, no se comprobó su eficacia como medio de reducir la inflamación. Costa y cols (19) realizaron un estudio para determinar la incidencia de periimplantitis en individuos con mucositis y la influencia del mantenimiento preventivo en relación a los factores de riesgo relacionados. Finalizado el período de estudio, los resultados mostraron que la incidencia de periimplantitis y periodontitis en el grupo sin mantenimiento fue significativamente mayor. Llegaron a la conclusión que la ausencia de un mantenimiento preventivo en individuos con mucositis fue asociada a una mayor incidencia de periimplantitis. Tonetti y cols (10) recomendaron un adecuado diagnóstico periodontal que evalúe los factores de riesgo del paciente y sirva para individualizar el cuidado preventivo. La remoción profesional de la placa debe ir unida a la educación del paciente. También recomiendan el control de los factores de riesgo parte de la prevención primaria y secundaria. El sangrado es el principal factor de riesgo para el establecimiento y progresión de la periimplantitis. A los pacientes tratados anteriormente de periodontitis debe aplicarse medidas de prevención secundaria. Renvert y cols (20) realizaron una revisión sistemática con el objetivo de examinar los indicadores de riesgo en la mucositis. Encontraron la placa como principal factor de riesgo y fumar como factor de riesgo independiente. La evidencia es débil respecto a la rugosidad de la superficie, restos de cemento y al tamaño de la mucosa queratinizada. En relación a las condiciones sistémicas, existen datos limitados disponibles para apoyarlas como indicadores de riesgo de mucositis. Llegaron a la 8

11 conclusión que la acumulación de placa y el hábito tabáquico favorece el desarrollo de la mucositis. 9

12 4.- DISCUSIÓN El actual enfoque preventivo requiere diagnóstico, educación y motivación del paciente, quien adquiere responsabilidad en su propio cuidado y actúa bajo la guía y soporte del equipo de la clínica dental (10). El diagnóstico y control de los factores de riesgo en el paciente con implantes es parte integral del enfoque de prevención primaria y secundaria (10, 23). Se ha demostrado que la patogénesis de la mucositis es la acumulación de placa y el desarrollo del biofilm (10, 16, 20, 23, 24). Como factores de riesgo locales encontramos el diseño de los márgenes de las restauraciones (12, 14, 16, 18, 19, 20, 23). Por otro lado, el efecto de las dimensiones de la encía queratinizada como factor de riesgo local en el desarrollo de la mucositis ha quedado inconcluso (20, 23). También hay evidencia que el exceso de cemento puede facilitar la mucositis. Así también, se ha identificado como factores de riesgo inherentes al paciente el tabaco (10, 19, 23, 24), el tratamiento previo de periodontitis (16, 18, 19, 24) y la presencia de bolsas periodontales residuales (18, 24). Como factores sistémicos encontramos la diabetes (10, 19, 23, 24), la radioterapia (10, 23) las enfermedades cardiovasculares y la hepatitis (24). A continuación, analizamos los últimos estudios y revisiones sistemáticas sobre el control de placa mecánico y químico a tener en cuenta en las instrucciones personalizadas de mantenimiento domiciliario de los pacientes con restauraciones implantosoportadas. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que el cepillo eléctrico oscilante rotacional tiene igual eficacia sobre el PI y el BI que el cepillo manual, sin diferencias estadísticas 10

13 significativas (14, 21, 22). Sin embargo, los resultados obtenidos en otro estudio mostraron mejores resultados en el BI, PPD y una mejor tasa de supervivencia del implante en los pacientes que usaron el cepillo eléctrico oscilante rotacional comparado al uso de cepillo manual suave adjunto a una limpieza interproximal (14, 21). Por otro lado, otro ensayo reportó que el cepillo eléctrico es más efectivo que el manual removiendo la placa y reduciendo la inflamación en pacientes entre 68 y 85 años (13), por lo que esta información es útil para pacientes geriátricos o con habilidades manuales disminuidas (1, 13). Sobre el cepillo manual y el cepillo sónico, tres ensayos compararon los dos tipos de cepillo, sin encontrar diferencias significativas en el PI, BI, PPD (13, 14, 21, 22). La eficacia de las pastas dentales con 0,3% de TCS en comparación a las pastas dentales con 0,243 de NaF/sílice fue descrita en dos estudios. Los parámetros clínicos estudiados de BoP, PPD y mpii fueron menores en el grupo que uso TCS (22, 14). Así mismo, se recomienda que la pasta dental sea de baja abrasividad para evitar dañar o corroer la superficie del implante. La resistencia a la corrosión del implante se mantiene al 2% de solución de NaF y con un ph mayor al 6,2 (4). Sobre el control químico de placa por el paciente, se presenta en tres modalidades: enjuague, irrigación y aplicación de gel. No se encontró una diferencia significativa entre el cepillado manual con o sin gel de CHX (14, 22, 23). Por otro lado, la aplicación de irrigación de CHX logró una significativa reducción del índice PI y BI en comparación con el enjuague de CHX (14, 22). La cita de mantenimiento debe incluir la revisión de la historia clínica (1, 18, 25); adicionalmente, Riben-Grundstrom y cols (18) destacan la inclusión de los hábitos de higiene oral y los factores de riesgo, la evaluación del estado periodontal y 11

14 periimplantario (1, 19), realización de radiografías (1, 4, 25) y desbridamiento de la placa y cálculo (25). Para evaluar los implantes, el higienista dental empieza con una exploración visual de los tejidos blandos. La mucosa periimplantaria debe presentar en estado de salud un color rosa (4, 7), firme (4), fibroso (7), queratinizado (1, 4, 7) y sin signos de infección (4, 7). A continuación, la palpación (4, 7). Seguidamente, la movilidad del implante, si es detectada, es una indicación de pérdida de integración (1, 25). Un importante pero controversial componente de la evaluación del implante es el sondaje (1, 4). La fuerza de sondaje, la variabilidad entre los examinadores, el diseño de la sonda, la salud de la mucosa periimplantaria y la presencia de factores obstructivos influyen en la penetración de la sonda (1). El uso del sondaje es apropiado mientras no se ponga en riesgo el sellado biológico del implante. En caso de cirugía de implantes en una fase, se considera que el sondaje debe realizarse cuando los tejidos estén estables; en caso de cirugía regenerativa el sondaje debe esperar 6 meses (4, 25). Se aconseja no realizar sondajes durante los 3 primeros meses después de la colocación del implante, para no alterar el proceso de cicatrización (1, 4); es por ello que se aconseja sondar 6 meses después de haber colocado la prótesis (4, 25). La presión recomendada a aplicar con la sonda es de 0,20 Newton (N) (4, 18) y no mayor de 0.25 N (7, 15, 17, 23). El sondaje alrededor del implante proporciona una valoración de determinados parámetros inflamatorios, como el sangrado (1). El BoP (13, 14, 15, 17, 18, 19, 23, 26, 27) ha sido el parámetro más usado en las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos comparado a otros parámetros como la PPD (13, 14, 15, 17, 19, 26, 27). Podemos considerar que el BoP es el parámetro clave para detectar la 12

15 enfermedad periimplantaria (4, 15, 18, 19, 23). En diversos ensayos clínicos se ha considerado el BoP 30 segundos después de sondar (15, 18). Luego de la colocación del implante, el malestar alrededor del mismo es el primer signo de algún fallo en el implante. Es por ello que debemos preguntar al paciente su experiencia de malestar; para ello se puede usar la Escala Visual Análoga (EVA) (0 10, siendo 10 el dolor más profundo) (4). A continuación, la exploración radiográfica es una herramienta muy valorable para evaluar el nivel óseo alrededor del implante y el ajuste de la prótesis (4, 7, 25). Las radiografías pueden ser realizadas durante la colocación del implante (4, 7, 1), la conexión del elemento transmucoso (1, 4,7), durante la elaboración de la prótesis (1, 4, 7), luego de 6 meses (1, 4, 7, 18) y posteriormente en intervalos de 1 año (1, 4, 7, 18) durante los tres primeros años y luego bianual (1, 7) o cada tres años (1). El tratamiento para las enfermedades periimplantarias tiene como principal objetivo el desbridamiento y la desinfección de los implantes y de los componentes de la prótesis, previniendo la formación de biofilm y eliminando la placa y el cálculo (9, 18); es por ello que los higienistas dentales tienen un rol activo en la prevención y tratamiento de la mucositis, en la fase no quirúrgica de la periimplantitis y en el mantenimiento de la salud de los tejidos periimplantarios. Alani y cols (24), Corbella y cols (17) y Frisch y cols (16) hacen referencia a una fase pre-quirúrgica; antes de la colocación del implante, al paciente se le presenta el plan de tratamiento, explicándole la relevancia del programa de prevención contra las enfermedades periimplantarias. Luego de la colocación de la prótesis sobre implantes, los pacientes reciben instrucciones de higiene oral y se les 13

16 incluye en un programa de mantenimiento con visitas periódicas cada 3 meses (16, 26, 18) y 6 meses (26). Riben-Grundstrom y cols (18) indican que las mejoras clínicas en los tejidos periimplantarios se logran a través del uso de desbridamiento mecánico, ultrasónico o láser, por lo que el desbridamiento mecánico y ultrasónico supragingival y subgingival forman parte de la visita de mantenimiento del implante (2, 9, 17, 18, 19, 23, 25, 26, 27). Posteriormente se realiza el pulido (2, 9, 23, 27) con copas de goma (16, 25) y pasta no abrasiva (25). Schwarz y cols (15) indican que, si bien la terapia no quirúrgica es eficiente en el tratamiento de las lesiones de mucositis, para la periimplantitis el desbridamiento mecánico sólo puede ser de limitada eficiencia. Por otro lado, Riben-Grundstrom y cols (18) señalan que las terapias adjuntas como enjuagues, aplicación local de CHX o antibióticos han mostrado un efecto limitado como adjunto a la terapia mecánica. Es importante la elección adecuada del instrumento para el desbridamiento mecánico y ultrasónico; para ello debemos tener en cuenta el biotipo (grueso o fino), la colocación del implante y las características de la prótesis (25). El instrumental ultrasónico y piezoeléctrico tienen unos insertos diseñados para el mantenimiento de implantes, para evitar daños iatrogénicos (2, 4). Un estudio comparó el tratamiento con cureta de titanio y ultrasonido, sin encontrar diferencias significativas en la PPD o PI entre los grupos (22). De Siena y cols (9) realizaron un estudio sobre pacientes con sobredentadura implantosoportada, en el cual evaluaron la higiene profesional con o sin pulido de aire con glicina para el tratamiento de la mucositis. Se llegó a la conclusión que el uso de 14

17 pulido de aire con glicina como medida adjunta a la higiene profesional proporciona resultados beneficiosos en el tratamiento de la mucositis. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el pulido de aire está contraindicado para pacientes con enfermedades respiratorias, renales o metabólicas (4). Frisch y cols (16) realizaron un estudio clínico durante 3 años con intervalo de visitas de 3 meses. El 86-94% de pacientes cumplió con el programa de mantenimiento. Se obtuvo un 99,81% de supervivencia del implante, por lo que se concluyó que, durante y después de la colocación del implante, es importante un programa de mantenimiento para la prevención de enfermedades periimplantarias. Durante el primer año, se recomienda las visitas de mantenimiento cada 3 meses. Luego del primer año el intervalo de visitas estará basado en la evaluación del implante, la higiene oral y la salud general del paciente (4). Aquellos pacientes que presenten acumulación de placa bacteriana, el intervalo será de 3 meses y de 6 meses para quienes no lo presenten. De lo expuesto anteriormente, sostenemos que el mantenimiento del implante es indispensable para asegurar la salud, función, confort y estética de todas las estructuras de soporte y de los tejidos de la cavidad oral (28). 15

18 5.- CONCLUSIONES Basadas en los resultados de esta revisión bibliográfica, hemos llegado a las siguientes conclusiones: Los criterios de evaluación del estadio periodontal y periimplantario incluyen, exploración visual de los tejidos blandos (4, 7), palpación (4, 7), evaluación de la movilidad (1, 4), de la presencia de cálculo y/o cemento (4), la valoración del dolor (4) y la exploración radiográfica (4, 7, 25). El BoP ha sido considerado el parámetro clínico para detectar la enfermedad periimplantaria (4, 15, 18, 19, 23). La presión recomendada de sondaje esta entre 0,20 N (4, 18) y 0,25 N (7, 15, 17, 23). Aconsejable no sondar durante los 3 primeros meses después de la colocación del implante para no alterar el proceso de cicatrización (1, 4). El mantenimiento a los pacientes con implantes debe iniciarse en la etapa prequirúrgica (16, 17, 24), post-quirúrgica y luego de la colocación de la prótesis (16, 18, 26). Las visitas de mantenimiento deben realizarse al menos cada 3 meses, ampliándose de acuerdo al cumplimiento por parte del paciente. El tratamiento de mantenimiento del implante incluye el desbridamiento mecánico y ultrasónico supragingival y subgingival (2, 9, 17, 19, 23, 24, 25,27) y el pulido con copas de goma con pasta no abrasiva (16). La eficacia de las terapias adjuntas al desbridamiento mecánico o ultrasónico han demostrado un efecto limitado (enjuagues, aplicación local de CHX o antibióticos) (18). Las curetas de metal están contraindicadas ya que alteran y contaminan la superficie del implante (6). El instrumental ultrasónico y piezoeléctrico tienen unos insertos específicos para el mantenimiento de implantes y evitan daños 16

19 iatrogénicos (2, 4). La eficacia del pulido de aire con glicina para el tratamiento contra la mucositis ha quedado establecida (2). Como parte del tratamiento domiciliario del paciente, el cepillo eléctrico oscilante rotacional o sónico comparado al cepillo manual han demostrado igual eficacia sobre el PI y el BoP (13, 14, 21, 22), siendo el cepillo eléctrico especialmente útil en pacientes con habilidades disminuidas (1, 13). La eficacia de las pastas dentales con 0.3% de TCS comparada a la pasta con de NaF/sílice ha sido probada (14, 22). La resistencia a la corrosión del implante se mantiene al 2% de NaF y con un ph mayor al 6,2% (4). La eficacia del control químico de la placa sobre el PI y BI ha sido demostrada (14, 22). La creciente información y aplicación de estudios experimentales basados en la evidencia, nos ayudarán a establecer la forma en la que evaluaremos y trataremos las enfermedades periimplantarias en el futuro. 5.1 PROTOCOLO Hoy el higienista dental tiene un nuevo rol: educar, motivar y cuidar no sólo los dientes naturales y los dientes afectados periodontalmente sino, además, los implantes (4). El protocolo que proponemos en la presente revisión bibliográfica lo dividiremos en tres fases: fase anterior a la colocación del implante (16, 17, 24), fase posterior a la colocación del implante y fase posterior a la colocación de la prótesis sobre implantes y mantenimiento Fase anterior a la colocación del implante Antes de la colocación del implante es importante: (i) Actualizar la historia clínica del paciente (1, 18, 25) para valorar los posibles factores de riesgo: antecedentes 17

20 personales (datos fisiológicos, antecedentes patológicos, hábitos tóxicos), enfermedades actuales, hábitos de higiene oral (18). (ii) Explicar al paciente los beneficios de reemplazar los dientes perdidos por implantes; es importante que el paciente entienda la importancia, la responsabilidad y el rol que desempeñará en el mantenimiento de los mismos. (iii) Reforzar las instrucciones básicas de higiene oral al paciente (Cuadro 5.1) Fase posterior a la colocación del implante El periodo de osteointegración del implante al hueso dura unos meses, de 4 a 9 meses, dependiendo de las recomendaciones del cirujano; es por ello importante proporcionar al paciente recomendaciones de higiene oral post-quirúrgicas para asegurar una adecuada curación de los tejidos alrededor del implante (Cuadro 5.2) Fase posterior a la colocación de la prótesis sobre implante y mantenimiento Una vez el implante se expone a la cavidad oral, se expone a la colonización bacteriana, lo que conlleva a la formación y acumulación del biofilm; es por ello que en esta etapa el higienista dental no sólo debe proporcionar al paciente un protocolo individualizado del cuidado domiciliario dependiendo del tipo de prótesis, localización y angulación del implante sino, además, debe estar preparado para detectar las posibles complicaciones mecánicas (estructurales) y biológicas ( tejidos duros y blandos alrededor del implante) a través de una regular rutina de mantenimiento que asegure el éxito a largo plazo del implante. Esta fase la dividiremos en dos: Protocolo de mantenimiento profesional por parte del higienista dental y protocolo de cuidado domiciliario del paciente. 18

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22 Protocolo de mantenimiento profesional por parte del higienista dental La detección precoz de las patologías periimplantarias mejora el éxito del tratamiento y mantenimiento de los implantes. Un protocolo de higiene sistemático mantiene una baja incidencia de mucositis, así como un control de la acumulación de placa y pérdida de inserción. Durante el primer año, recomendamos las visitas de mantenimiento cada 3 meses, posterior a ello dependerá de la salud general del paciente, la evaluación del implante y la higiene oral del paciente, manteniéndose en 3 meses para quienes presenten acumulación de placa bacteriana, en caso contrario será de 6 meses. Las visitas de mantenimiento deben incluir un protocolo de evaluación y monitorización por parte del higienista dental. La información obtenida durante la exploración al paciente nos ayudará a diagnosticar y determinar el tratamiento apropiado para el implante (Cuadro 5.3). Usaremos el protocolo desarrollado por Getulio Nogueira-Filho para elegir el apropiado plan de tratamiento para los implantes dentales con mucositis y periimplantitis (4) (Cuadro 5.4 y 5.5). Según el protocolo, estableceremos si es necesario el desbridamiento mecánico y ultrasónico supragingival y subgingival. Para elegir el instrumental a utilizar, tendremos en cuenta: El biotipo de la mucosa del paciente (grueso o fino), la ubicación del implante, las características de la prótesis (25) y las características del instrumental, descartando aquellos que no hayan sido desarrollados para el mantenimiento de implantes (6). Para ello contamos con curetas, instrumental ultrasónico y piezoeléctrico, pulido de aire con glicina, copas de pulir y pasta de pulir no abrasiva (Cuadro 5.6). 20

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24 Protocolo de cuidado domiciliario del paciente En esta etapa, no sólo es importante educar al paciente sobre el mantenimiento individualizado que debe realizar sobre su nueva prótesis sobre implantes sino, además, proporcionarle las herramientas necesarias para un adecuado mantenimiento en casa, para ello debemos empezar conociendo y preguntado cómo es su actual rutina de mantenimiento, sus habilidades, las dificultades que encuentra, el tiempo que dispone etc., de tal forma que logremos elaborar una estrategia adecuada que lo motive a la realización de una minuciosa higiene en casa y conlleve al éxito del protocolo de mantenimiento individualizado que elaboremos para él (Cuadro 5.7). En esta fase es importante motivar y educar al paciente, para ello debemos evitar términos técnicos y proporcionar demasiada información en una sola visita. 22

25 6.- RESUMEN Introducción: La formación y acumulación del biofilm sobre la superficie del implante tiene un rol significativo en el inicio y progresión de las enfermedades periimplantarias; es por ello la importancia de realizar un mantenimiento e higiene de las prótesis implantosoportadas, donde el papel del higienista dental es fundamental. Objetivos: Revisar las publicaciones más actualizadas sobre el mantenimiento e higiene de prótesis sobre implantes, así como conocer e identificar los factores de riesgo y los parámetros clínicos, averiguar las herramientas más eficaces y proponer un protocolo de actuación. Materiales y métodos: La búsqueda bibliográfica fue realizada en Medline (PubMed), Scopus (Elsevier API), CINAHL (EBSCO) y ProQuest Health & Medical Complete (CSA) (ProQuest XML) en Julio 2015, utilizando los términos clave dental implant, maintenance e hygiene; además, se realizó una búsqueda manual que incluía diferentes libros y revistas. Resultados: Un total de 14 artículos fueron revisados. Cuatro y diez artículos se agruparon en el mantenimiento domiciliario y profesional respectivamente, evaluando la eficacia de diferentes intervenciones, factores riesgo, epidemiologia de la enfermedad y la importancia y cumplimiento del mantenimiento. Discusión/Conclusión: (i) Establecer unos criterios de evaluación, donde el BoP se ha considerado como indicador predictivo de enfermedad; (ii) la importancia de iniciar el mantenimiento antes de la colocación de los implantes, con visitas periódicas posteriores; (iii) el tratamiento profesional incluye desbridamiento mecánico y ultrasónico, con eficacia del pulido de aire con glicina y efecto limitado de 23

26 las terapias adjuntas; (iv) el tratamiento domiciliario muestra igual eficacia entre diferentes cepillos y efecto moderado en el control químico. 24

27 7.- BIBLIOGRAFIA 1 Perry D, Beemsterboer P, Essex G. Periodontología para el higienista dental. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; Labanca M, Quiñones C, Silverstein L, Suzuki J, Urban I. Implant fundamentals part:3 Implant maintenance & replacement [libro electrónico]. Chicago: Hu- Friedy; Disponible en: 3 Wingrove S. Focus on implant home care. RDH [revista en internet] Disponible en: 9/features/focus-on-implant-home-care.html 4 Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley- Blackwell; Wang Y, Zhang Y, Miron RJ. Health, maintenance, and recovery of soft tissues around implants. Clin Implant Dent Relat Res Hasturk H, Nguyen DH, Sherzai H, Song X, Soukos N, Bidlack FB y cols. Comparison of the impact of scaler material composition on polished titanium implant abutment surfaces. J Dent Hyg. 2013;87: Padullés-Roig E, Torres F. Patología periimplantaria. 1ª ed. Barcelona: Ediciones especializadas europeas S.L.; Renvert S, Polyzois IN. Clinical approaches to treat peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol ;68: De Siena F, Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M, Francetti L. Adjunctive glycine 25

28 powder air-polishing for the treatment of peri-implant mucositis: an observational clinical trial. Int J Dent Hygiene. 2015;13: Tonetti MS, Chapple ILC, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases-introduction to, and objectives of the 11th European workshop on periodontology consensus conference. J Clin Periodontol. 2015;42: Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015;42: Real-Osuna J, Almendros-Marqués N, Gay-Escoda C. Prevalence of complications after the oral rehabilitation with implant-supported hybrid prostheses. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17: Lee J, Lim JH, Lee J, Kim S, Koo KT, Seol YJ y cols. Efficacy of sonic-powered toothbrushes for plaque removal in patients with peri-implant mucositis. J Periodontal Implant Sci. 2015;45: Salvi GE, Ramseier CA. Efficacy of patient-administered mechanical and/or chemical plaque control protocols in the management of peri-implant mucositis. A systematic review. J Clin Periodontol. 2015;42: Schwarz F, Becker K, Sager M. Efficacy of professionally administered plaque removal with or without adjunctive measures for the treatment of peri-implant mucositis. A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2015;42: Frisch E, Ziebolz D, Vach K, Ratka-Krüger P. Supportive post-implant therapy: patient compliance rates and impacting factors: 3-year follow-up. J Clin 26

29 Periodontol. 2014;41: Corbella S, Del Fabbro M, Taschieri S, De Siena F, Francetti L. Clinical evaluation of an implant maintenance protocol for the prevention of peri-implant diseases in patients treated with immediately loaded full-arch rehabilitations. Int J Dent Hygiene. 2011;9: Riben-Grundstrom C, Norderyd O, André U, Renvert S. Treatment of periimplant mucositis using a glycine powder air-polishing or ultrasonic device: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2015;42: Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LOM, Ferreira SD, Silva GLM, Costa JE. Perimplant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol. 2012;39: Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. J Clin Periodontol. 2015;42: Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden F. Mechanical self-performed oral hygiene of implant supported restorations: a systematic review. J Evid Base Dent Pract. 2014;14: Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV, George P, Esposito M. Interventions for replacing missing teeth: maintaining and recovering soft tissue health around dental implants. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;8 23 Jepsen S, Berglundh T, Genco R, Aass AM, Demirel K, Derks J y cols. Primary prevention of peri-implantitis: Managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol. 2015;42: Alani A, Bishop K. Peri-implantitis. Part 2: Prevention and maintenance of peri- 27

30 implant health. Br Dent J. 2014;217: Implant Maintenance Care [sede Web]. Chicago: Hu-Friedy; Disponible en: 26 Serino G, Turri A, Lang NP. Maintenance therapy in patients following the surgical treatment of peri-implantitis: a 5-year follow-up study. Clin Oral Impl Res. 2015; 26: Cardaropoli D, Gaveglio L. Supportive periodontal therapy and dental implants: an analysis of patients compliance. Clin Oral Impl Res. 2012;23: Velásquez D. Maintenance is key to periodontal health. Dimensions of dental hygiene [revista internet] Disponible en: 28

31 8.- LISTADO DE SIGLAS mpii mbi BoP PPD TCS PI BI CHX NaF N EVA PIMI Índice de placa modificado Índice de sangrado modificado Bleending of probing Probing pocket depth Triclosán Plaque index Bleending index Clorhexidina Fluoruro sódico Newton Escala Visual Análoga Peri-implant mucosal inflammation 29

32 9.- ANEXOS Cuadro 2.1 Estrategias de búsqueda en PubMed (búsqueda A corresponde a las palabras clave; búsqueda B corresponde a los detalles de la búsqueda). 30

33 Figura 3.1 Esquema de la literatura disponible. 31

34 FASE ANTERIOR A LA COLOCACION DEL IMPLANTE Actualizar la historia clínica del paciente para valorar los posibles factores de riesgo: antecedentes personales (datos fisiológicos, antecedentes patológicos, hábitos tóxicos), enfermedades actuales, hábitos de higiene oral. Explicar al paciente los beneficios de reemplazar los dientes perdidos por implantes. Reforzar las instrucciones básicas de higiene oral al paciente. RECOMENDAMOS Explicación clara con el fin de que el paciente entienda la importancia, responsabilidad y el rol que desempeñará en el mantenimiento de sus implantes. Disponer de modelos de implantes, prótesis sobre implantes, folletos informativos propios de la clínica etc., con el fin de obtener una mayor comprensión, confianza y motivación del paciente a la terapia de implantes. Cuadro 5.1 Fase Anterior a la colocación del implante. 32

35 FASE POSTERIOR A LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE Usar cepillo ultra suave dos veces al día para limpiar los dientes naturales u otros implantes, evitando la zona tratada quirúrgicamente. Si el paciente usa habitualmente cepillo eléctrico oscilante rotacional o sónico, esperar de una a dos semanas. La limpieza interdental debe realizarse dos veces al día, excepto en la zona tratada quirúrgicamente. Enjuague bucal sin alcohol una o dos veces al día. RECOMENDAMOS Dieta blanda durante los primeros días, así como explicar al paciente la importancia del cumplimiento de la pauta farmacológica otorgada por el cirujano. Es importante establecer vínculos de confianza con el paciente a través de la escucha activa a sus necesidades y expectativas sobre su salud dental. Cuadro 5.2 Fase posterior a la colocación del implante. 33

36 FASE POSTERIOR A LA COLOCACION DE LA PROTESIS SOBRE IMPLANTE Y MANTENIMIENTO EVALUACION Y EXPLORACION POR PARTE DEL HIGIENISTA DENTAL Revisión y actualización de la historia clínica del paciente. Evaluación Color rosa. visual de Fibroso los tejidos Firme blandos Sin signos de infección Palpación. Movilidad Colocaremos un dedo en cada lado del hueso alveolar del implante, empezaremos de abajo hacia arriba presionando cada lado del hueso en dirección a la prótesis. Si el implante está infectado supurará a través del surco alrededor del implante. Usaremos el mango del espejo y empujaremos suavemente la corona del implante. Si existe movilidad repetimos la evaluación utilizando un mango de espejo por cada lado. Mucosa periimplantaria normal. Tomado de: Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley-Blackwell; Supuración de la corona del implante. Tomado de: Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley-Blackwell; Evaluación de la movilidad. Tomado de: Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley- Blackwell; Dolor Usaremos la escala EVA (1-10 siendo 10 el mayor grado de dolor). 34

37 Presencia de cálculo y/o cemento Usaremos el hilo o seda dental alrededor del implante, lo cruzaremos por la parte anterior y lo moveremos de un lado hacia el otro. Si al retirarlo presenta rugosidades o está deshilachado puede indicar la presencia de cálculo o cemento. Evaluación de la presencia de cálculo y/o cemento alrededor del implante. Tomado de: Wingrove S. Focus on implant home care. RDH [revista en internet] Disponible en: 33/issue-9/features/focus-on-implant-homecare.html Sondaje Esperamos hasta 6 meses después de la colocación de la prótesis sobre implantes. Desaconsejamos sondar durante los 3 primeros meses después de la colocación del implante porque pone en riesgo el sellado biológico. La fuerza aconsejada entre 0,20 N y 0,25 N. Usar sonda flexible o una sonda diseñada para implantes. El BoP es el parámetro clave para detectar la enfermedad periimplantaria. Aconsejamos evaluar el BoP 30 segundos después del sondaje. Sondaje alrededor de un implante usando sonda de plástico graduada. Tomado de: Perry D, Beemsterboer P, Essex G. Periodontología para el higienista dental. 4ª ed. Barcelona: Elsevier;

38 Radiografía Luego de la colocación del implante se aconseja realizar radiografías cada 6 meses. Posteriormente en intervalos de 1 año durante los 3 primeros años, luego bianual. Observamos el exceso de cemento visible y la pérdida de hueso alveolar a través de la radiografía. Tomado de: Labanca M, Quiñones C, Silverstein L, Suzuki J, Urban I. Implant fundamentals part:3 Implant maintenance & replacement [libro electrónico]. Chicago: Hu-Friedy; Disponible en: RECOMENDAMOS Cualquier signo de inflamación y/o cambio de color en la mucosa periimplantaria debe ser informado al dentista. Si existe movilidad lo comunicaremos inmediatamente al dentista. Si el dolor existe lo comunicaremos al dentista. Si detectamos la presencia de cálculo y/o cemento debemos comunicarlo al dentista. Cuadro 5.3 Fase posterior a la colocación de la prótesis sobre implante y mantenimiento. Evaluación y exploración realizada por el higienista dental. 36

39 SISTEMA PIMI (PERI-IMPLANT MUCOSAL INFLAMMATION) Diagnóstico Pronóstico Plan de Tratamiento IM / Reevaluación No PIMI: Saludable. Favorable. IHO y MI 4-6 meses. PIMI leve: Mucositis. Favorable. IHO + DSI y MI Reevaluación en 6 semanas. 4-6 meses MI con tiempo adicional si es necesario. PIMI moderado: Periimplantitis. PIMI severo: Periimplantitis. PIMI sistémico: Periimplantitis. PIMI avanzado: Periimplantitis, infección y/o trauma oclusal/ movilidad. No favorable. IHO + DSI y MI Reevaluación en 2 semanas. 3-4 meses MI con tiempo adicional si es necesario. No favorable. IHO + DSI y MI Reevaluación en 2 semanas. 3-4 meses MI con tiempo adicional si es necesario o posible remoción del implante. No favorable. No favorable. IHO + DSI o remoción del implante colocación de un nuevo implante y MI. Remoción del implante y/o colocación de uno nuevo, MI. Reevaluación en 2 semanas. 3-4 meses IM con tiempo adicional o remoción del implante. 3-4 meses MI. IHO: Instrucciones de higiene oral; MI: Mantenimiento del implante; DSI: Desbridamiento de la superficie del implante. Cuadro 5.4 Protocolo desarrollado por Getulio Nogueira-Filho para elegir el apropiado plan de tratamiento para los implantes dentales con mucositis y periimplantitis. Basado de: Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley- Blackwell;

40 DEFINICIONES SISTEMA PIMI (PERI-IMPLANT MUCOSAL INFLAMMATION) No PIMI. Sin sangrado o dolor al sangrado (independientemente al sangrado), sin exudado, sin halitosis relacionada al implante, sin pérdida de hueso, sin trauma oclusal o movilidad y sin eritema alrededor de los tejidos blandos. PIMI leve. PIMI moderado. PIMI severo. Sangrado al sondaje, dolor al sondaje (1-3 en la escala de EVA), leve eritema alrededor del tejido blando, sin exudado, sin pérdida de hueso radiográfica, sin trauma oclusal o movilidad, sin impacto en los marcadores sistémicos de inflamación. Sangrado al sondaje, dolor al sondaje ( 3-6 en la escala de EVA), con eritema generalizado en los tejidos blandos alrededor del implante, evidencia radiográfica de pérdida de hueso ( 50%), sin trauma oclusal o movilidad, y leve elevación de los marcadores sistémicos de inflamación (10-20%). Sangrado al sondaje, dolor al sondaje (6-10 en la escala de EVA), eritema generalizado en los tejidos blandos alrededor del implante, posible exudado, pérdida de hueso moderada (>50%), posible trauma oclusal, sin movilidad, elevación moderada de los marcadores sistémicos de inflamación (>20%). PIMI sistémico. Todas las características del PIMI severo, además con complicaciones sistémicas, genéticas y/ ambientales (tabaco, diabetes, terapia de bifosfonatos, radiación). También pueden ser pacientes con periodontitis refractaria. PIMI avanzado. Sangrado al sondaje, dolor al sondaje (6-10 en la escala de EVA), eritema generalizado en los tejidos blandos alrededor del implante, probable supuración y trauma oclusal, moderada a severa pérdida radiográfica de hueso, pérdida de osteointegración y desarrollo de movilidad. Moderada elevación (>20%) de los marcadores sistémicos de inflamación. Cuadro 5.5 Definiciones sistema PIMI. Basado de: Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley-Blackwell;

41 PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO PROFESIONAL POR PARTE DEL HIGIENISTA DENTAL Curetas. De resina, titanio, fibra de carbono. Movimientos cortos, oblicuos, paralelos y circulares. Cureta para implantes. Tomado de: Labanca M, Quiñones C, Silverstein L, Suzuki J, Urban I. Implant fundamentals part:3 Implant maintenance & replacement [libro electrónico]. Chicago: Hu-Friedy; Disponible en: Instrumental piezoeléctrico y ultrasónico. Con insertos específicos para el mantenimiento de implantes. Usarlo después del desbridamiento mecánico, ya que ayuda a la destrucción del biofilm y remueve los restos de cálculo sin causar daños iatrogénicos. Insertos para ultrasonido especial para implantes. Wingrove S. Peri-implant therapy for the dental hygienist. 1ª ed. UK: Wiley-Blackwell; Pulido de aire con glicina Remueve la placa bacteriana sin riesgo para los tejidos periimplantarios. Seguir las indicaciones del fabricante. Pulido con copa de goma y pasta no abrasiva. RECOMENDACIONES Para elegir el instrumental a usar, debemos tener en cuenta el biotipo de la mucosa periimplantaria del paciente (fino o grueso), la colocación del implante, las características de la prótesis. Tener kits preparados con el instrumental a utilizar con cada paciente durante la visita de mantenimiento que incluya: sonda para implantes, curetas para implantes, los insertos de ultrasonido, copa de pulir ). Cuadro 5.6 Instrumental usado para el mantenimiento profesional por parte del higienista dental. 39

42 PROTOCOLO DE CUIDADO DOMICILIARIO DEL PACIENTE Cepillo manual o eléctrico. La elección del cepillo dependerá de la habilidad de cada paciente, del tipo de prótesis, de la facilidad de acceso. En pacientes con habilidades disminuidas se recomienda el cepillo eléctrico. Pasta dental. Cepillo interdentales. Pasta dental de baja abrasividad (2% de solución de NaF y con ph mayor al 6,2%). Para zonas de difícil acceso como debajo de la barra, alrededor del implante. Seda dental. De acuerdo al tipo de prótesis del implante, facilidad de acceso y habilidad el paciente. Situaremos la seda por el lado mesial y distal del implante, la cruzaremos por la parte anterior y la moveremos de un lado hacia el otro. Enjuague, En el caso del irrigador usar la boquilla especial para implantes. irrigación o gel. RECOMENDACIONES No sólo demostrar el uso de cada instrumento de higiene oral en un fantoma sino que le paciente lo practique con nosotros en su boca. En cada visita practicar y enseñar el uso de un nuevo instrumento. En el caso de pacientes con prótesis removibles, debemos practicar con ellos a retirarla y colocarla, así como explicarle los aditamentos que tiene. Explicarle que en el caso de observar alguna anomalía debe acudir al dentista. Recomendar el uso de pastillas limpiadoras de prótesis dentales, explicándoles que deben seguir las instrucciones del fabricante y evitar dejarlas en remojo durante toda la noche ya que deteriora los aditamentos. Cuadro 5.7 Instrumental usado para el cuidado domiciliario del paciente con prótesis implantosoportada. 40