AVANCES EN EL MANEJO DE HERIDOS EN COMBATE EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE BOGOTÁ, COLOMBIA

Transcripción

1 REVISTA 14 (1): FRACTURA , DEL 2006CLIVUS CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE. REPORTE DE CASO AVANCES EN EL MANEJO DE HERIDOS EN COMBATE EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE BOGOTÁ, COLOMBIA CARLOS SATIZÁBAL *1, OSCAR CALDERÓN Y AÍDA GARCÍA *1 SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, HOSPITAL MILITAR CENTRAL, BOGOTÁ, COLOMBIA Resumen Uno de los métodos quirúrgicos más eficaces para la corrección de defectos óseos es el transporte por osteogénesis, el cual se realiza por distracción progresiva con fijador externo, ya que permite alargar el hueso y corregir deformidades angulares cuando se requieren. El Hospital Militar Central de Bogotá (HMC) como centro de remisión de heridos de combate de las Fuerzas Militares, maneja un alto índice de pacientes con lesiones por armas de fuego de alta velocidad, armas de fragmentación y minas antipersonales, que ocasionan fracturas óseas abiertas y defectos extensos de tejidos blandos. Para estos pacientes la mejor alternativa son los fijadores externos, ya que estabilizan de una forma segura y eficaz la fractura y permiten manejar los defectos de tejidos blandos. El HMC recibe anualmente un promedio de 348 pacientes heridos en combate, de los cuales, en los últimos 12 años, 846 han requerido procesos reconstructivos a nivel óseo. En ellos se hacen acortamientos agudos en defectos segmentarios severos y cuando no se presenta infección, se inicia el transporte óseo en un mismo tiempo quirúrgico. Los pacientes con infecciones, complicación bastante frecuente en este tipo de lesiones, se manejan con resección del segmento comprometido, acortamiento y transporte óseo, sin requerir injertos de hueso. En aquellos pacientes en quienes queda discrepancia de longitud como secuela del trauma, se hacen alargamientos óseos a una rata de 0.25 mm cada 6 horas. Palabras clave: defecto óseo, transporte óseo. ADVANCES IN THE MANAGEMENT OF THE COMBAT INJURED PATIENTS IN THE MILITARY HOSPITAL IN BOGOTÁ COLOMBIA Abstract One of the more effective surgical methods for the correction of bone defects is the transport by osteogenesis by progressive distraction with an external fixation device, since it allows to extend the bone and to correct angular deformities when required. The Central Military Hospital of Bogotá (HMC) as the referral center of wounded in battle from the Military Forces, handles a high index of patients with open fractures by high speed firearms, fragmentation weapons or land mines, which cause open bone fractures and extensive soft tissue damage. For these patients the best alternative is the external fixation devices, which stabilize the 1 Dirección postal: Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Militar Central Tr. 3 No , Bogotá Colombia. * Dirección electrónica para correspondencia: satizabalcarlos@cable.net.co Recibido: Marzo 29 de Aceptado: Mayo 10 de Rev. Med.

2 SATIZÁBAL C., CALDERÓN O., GARCÍA A. fracture and allow the handling of the soft tissue defects. The Hospital (HMC) receives a yearly average of 348 patients hurt in combat, 846 of which have required reconstructive processes at the bone level in the last 12 years. Immediate shortenings are made in severe segmental defects and if it is not infected the bony transport is made at the same surgical time. The patients with infections, a very frequent complication in this type of injuries, are handled with resection of the infected segment of bone first, followed of shortening and bone transport without requiring bone grafts. In those patients with residual length discrepancy as a sequel, bone lengthening is done at a rate of 0.25 mm each 6 hours. Key words: bony defect, bone transport. Introducción Los transportes y alargamientos óseos están descritos desde 1916 con la introducción de los principios de tracción- contracción esquelética y fue Putti quien en 1921 resaltó la importancia de la elongación de los tejidos blandos en forma progresiva. En 1923 el ruso Ilizarov postuló las primeras ideas sobre distracción por callostasis y posteriormente De Bastiani introdujo el concepto de un mecanismo externo funcional y fácil de instalar para hacer alargamientos óseos. En Colombia se habló por primera vez de este tipo de tratamientos a mediados de los años 80 y el Hospital Militar Central de Bogotá (HMC) ha sido uno de los pioneros en la utilización de la osteogénesis por distracción con fijadores externos, como método terapéutico para defectos segmentarios óseos en los heridos en combate. En la actualidad, el HMC cuenta con múltiples dispositivos que facilitan estabilizar las fracturas, corregir deformidades, hacer procedimientos óseos conservando la movilidad articular y realizar reconstrucciones de tejidos blandos. Estos cambios se han logrado gracias a las investigaciones surgidas de las guerras y de los conflictos armados, ante la necesidad de instaurar manejos rápidos, versátiles, seguros y estables para las fracturas abiertas. Principios de los Alargamientos Óseos Los fijadores externos son circuitos biomecánicamente versátiles que permiten dinamizar o distraer la fractura modificando su evolución, según las necesidades y características de cada caso específico. Pueden ser monoplanares, biplanares y transarticulares o híbridos, entre otros. Para lograr una adecuada osteogénesis durante el alargamiento óseo es necesaria la estabilidad dinámica de la fijación externa, el aporte vascular al tejido que sufrió la injuria y la distracción periódica, siendo fundamental que el circuito sea estable, condición que permite el proceso de consolidación por formación de callo óseo y evitar deformidades angulares a nivel del foco por movilidad interfragmentaria. Para prevenir interferencias con la irrigación del hueso lesionado y para permitir a los osteoblastos hacer su función natural de formación ósea, hoy en día se prefiere respetar la biología de la fractura, condición que se logra con los fijadores externos, como método de osteosintesis biológica poco invasiva y que respeta el foco de la fractura. La fijación rígida con desperiostización extensa, aunque da estabilidad absoluta, interviene en el proceso natural de consolidación 1-9. Experiencia del Hospital Militar Central en el manejo de los heridos en combate En nuestra Institución aplicamos la técnica de osteogénesis por distracción, logrando correcciones de 5 a 12 cm. en miembros inferiores. Se utiliza para el manejo de defectos segmentarios óseos extensos, manejo de procesos infecciosos crónicos (osteomielitis) que requieren resección del tejido óseo comprometido, pseudoartrosis (Figura 1) de huesos largos y lesiones tumorales, siendo estas ultimas las menos frecuentes en nuestra institución 2,3,8, Volumen 14 No. 1 - Julio de

3 AVANCES EN EL MANEJO DE HERIDOS EN COMBATE FIGURA 1. Paciente con fractura abierta IIIB por mina antipersonal quien presentó pseudoartrosis avascular reactiva y se manejó con compresión en el foco por medio de fijador externo. Otra aplicación que le damos a los fijadores externos en el HMC es la artrodiastasis, en casos de fracturas abiertas por arma de fuego de alta velocidad en cadera, con destrucción de la articulación, o desarrollo de osteoartrosis postraumática dolorosa (Figura 2). Se reseca de la cabeza femoral y por medio de un fijador transarticular, monoplanar y articulado, se da distracción, en espera de la formación de tejido fibroso, mientras se permite la movilización de la articulación por medio de la rótula móvil ubicada en el centro de giro de la articulación. FIGURA 2. Paciente con fractura abierta de acetábulo quien desarrolló osteoartrosis de la cadera derecha dolorosa y limitante. El protocolo establecido en el HMC para el manejo de los defectos segmentarios secundarios a heridas por armas de alta velocidad, fragmentación o minas es el siguiente: al llegar el paciente se somete a lavado y desbridamiento, se estabiliza la fractura con fijador externo unilateral monoplanar, alineando previamente la extremidad. Se toman cultivos al finalizar el procedimiento y una vez se descarta o se maneja la infección, se planifica la corticotomía a través de incisión mínima respetando el periostio. Se deja un periodo de latencia de 10 días para iniciar la distracción progresiva a una rata de 0.25 mm cada 6 horas, para lo cual se entrena al paciente en realizar el alargamiento a la rata establecida dando un cuarto de vuelta al dispositivo de distracción y se controla clínicamente cada semana, hasta lograr contacto con el fragmento distal, lo cual se verifica radiográficamente (Figura 3). Dentro de las cirugías requeridas de forma adicional durante el tratamiento están el cambio de los clavos por aflojamiento aséptico o séptico, la corrección de deformidades angulares por medio de reacomodación del fijador, coberturas cutáneas por parte del servicio de Cirugía Plástica y recorticotomías para continuar el proceso de callostasis. En cuanto a complicaciones, la mas frecuente es la osteitis, que se maneja de forma ambulatoria con antibióticos orales y curaciones diarias por parte del paciente; también están las angulaciones viciosas y las lesiones nerviosas por elongación 2, 3,7,8,11, La literatura respecto al tema en discusión es escasa: Ilizarov tiene reportes de 21 casos y Paley de 12 casos; el HMC reportó 782 casos en un periodo de 11 años, siendo la mayoría soldados heridos en combate, es decir, personas jóvenes y en edad laboral productiva. En estos pacientes, que presentaron defectos óseos secundarios a heridas por arma de fuego de alta velocidad, el 92% de las lesiones se localizaron en las extremidades inferiores, lográndose correcciones de 5 a 12 cm, con un índice promedio de maduración de 1.38 mes/cm, tiempo necesario para lograr la maduración de 1 cm de hueso nuevo en un mes 8,11,13, Rev. Med.

4 SATIZÁBAL C., CALDERÓN O., GARCÍA A. ocasionado daños extensos de los tejidos blandos y pérdidas severas de tejido óseo, lo que permite hacer un cubrimiento de los defectos en piel o de los tejidos blandos en forma rápida, evitando exposiciones óseas e infecciones (Figura 4). Los transportes óseos requieren de un seguimiento exhaustivo por parte de los ortopedistas, pues se trata de circuitos que permiten la reacomodación y corrección tempranas de deformidades angulares. Una manera de evitar complicaciones es la educación del paciente en cuanto a la limpieza diaria, los signos de alarma y los cuidados del fijador externo. FIGURA 3. Paciente con herida por arma de fuego de alta velocidad, quien presenta osteomielitis como complicaron requiriendo resección ósea extensa y reconstrucción de la tibia por medio de transporte óseo. Recomendaciones Gracias a nuestra experiencia en los últimos años acerca de transporte óseo para corrección de defectos segmentarios óseos, podemos hacer las siguientes recomendaciones: El transporte es una alternativa eficaz y de primera línea como método terapéutico en los casos de trauma severo de las extremidades, asociado a pérdida ósea y/o infección. La pseudoartrosis reactiva también se puede manejar con fuerzas compresivas por medio de un fijador externo, ahorrándose el uso de injertos óseos. Para hacer mas fácil y simple la técnica quirúrgica se recomienda el uso de tutores externos monoplanares, unilaterales no transfixiantes, que facilitan los controles radiológicos, la deambulación del paciente y se pueden utilizar como manejo definido según la personalidad de la fractura. Se recomiendan los acortamientos en agudo en aquellas extremidades donde el trauma ha FIGURA 4. Paciente quien sufrió herida por arma de fuego de alta velocidad (fusil) y requirió estabilización con fijador externo y acortamiento para lograr adecuado cubrimiento de los tejidos blandos con injertos óseos. Caso clínico: Paciente de 22 años con fractura abierta grado IIIB por herida por arma de fuego de alta velocidad, con pérdida de hueso de 12 cm (Figura A). Se realizó transporte óseo de proximal a distal (Figuras B y C), evolución de madurez del callo, fase distracción (Figura D), fase neutralización (Figura E) y fase corticalización (Figura F). Volumen 14 No. 1 - Julio de

5 AVANCES EN EL MANEJO DE HERIDOS EN COMBATE FIGURAS A, B Y C FIGURAS D, E Y F Referencias 1. Alderheri R. The Callostasis Method limb Lengthening. Clin Orthop. 1989; 241: De Coster A.Glebert R.Management of posttraumatic segmental bone defects. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: Galardi G. Cami G. Peripheral Nerve Damage during limb lengthering. JBJS Am. 1990; 72b: Price CT.Mann JW. Experence with the orthofix device for limb lengthening. Orthop Clinic North Am. 1994; 22: Giebel G. Callus Distraction : clinical application. Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York Barttlet C.Helfet D.Hausman M.Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8: Johnson E. Cattaneo R, Catagni M. The Treatment of infecteds nounion and segmental defect by the method of Ilizarov. Clin Orthop. 1992; Rev. Med.

6 SATIZÁBAL C., CALDERÓN O., GARCÍA A. 8. Guidera KJ. Hess WF. Extremity lengthening: results and complications with orthofix system. JPO. 1991; 11: Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening Clin Orthop. 1990; 250: DeBastiani G. La Callostasis.elongación ósea: estado actual y controversia. U.Navarra Pamplona. 1990; p Paley D. Problems, obstacles and complication of limb lengthening by Ilizarov technique. Clin Orthop. 1990; 250: Beguristain JL De Pablo J.La Técnica de Wagner, elongación ósea: estado actual y controversias. U. Navarra Pamplona. 1990; p Ilizarov GA.The tension-stress effect to the genesis and Grooth of tissues.part I Clin Orthop. 1989; 238: Ilizarov GA.The tension-stress effect to the genesis and Grooth of tissues.part II Clin Orthop. 1989; 238: Paterson HA.Leg-lengthening procedures. A Historical Review. Clin Orthop. 1990; 250: Arason J. Cavitary Osteomyelitis Treated by fragmentary cortical bone transpostation. Clin Orthp. 1992; 280: Marsh JL. Chronic infected tibial nounion with bone loss: conventional techniques versus bone transpostation. Clin Orthop. 1994; 301: Paley D. Current techniques og limb lengthening, JPO. 1988; 8: Gustilo RB. Orthopaedic infection : diagnosis and treatment. 2 ed. Philadelphia: Saunder Company; Malagon V.Soto D. Compendio de Ortopedia y Fracturas. 1 ed. Bogota: Celsus.; Volumen 14 No. 1 - Julio de