UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR INDICADO POR EL PERSONAL MÉDICO EN PACIENTES CON OSTEOARTROSIS DE RODILLA. SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DR. RÉGULO CARPIO LÓPEZ. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA MARÍA ANTONIETA UZCÁTEGUI SARMIENTO Barquisimeto, 2011

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR INDICADO POR EL PERSONAL MÉDICO EN PACIENTES CON OSTEOARTROSIS DE RODILLA. SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DR. RÉGULO CARPIO LÓPEZ. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA Trabajo Especial de Grado presentado para optar al grado de: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación MARÍA ANTONIETA UZCÁTEGUI SARMIENTO Barquisimeto, 2011 ii

3 APROBACIÓN DE TUTORÍA En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Evaluación del Tratamiento Rehabilitador indicado por el Personal Médico en pacientes con Osteoartrosis De Rodilla. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara, presentado por la ciudadana María Antonieta Uzcátegui Sarmiento, para optar al grado de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, considero que dicho trabajo reúne los requisitos suficientes para ser sometido a su presentación pública y evaluación por parte del jurado designado. Barquisimeto, a los 15 días del mes de Marzo del Dra. Olga Forero Tutor iii

4 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR INDICADO POR EL PERSONAL MÉDICO EN PACIENTES CON OSTEOARTROSIS DE RODILLA. SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DR. RÉGULO CARPIO LÓPEZ. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA Por: MARÍA ANTONIETA UZCÁTEGUI S. Trabajo Especial de Grado Aprobado Dra. Olga Forero Presidente del Jurado Jurado Jurado Barquisimeto, 15 de Marzo de 2011 iv

5 AGRADECIMIENTO A Dios, por ser mi creador y darme la salud y fuerzas necesarias para salir adelante a pesar de los obstáculos. A mi mamá, por ser mi ejemplo a seguir, mi pilar, mi fuerza y por darme el amor, principios y enseñanzas que me han permitido ser la mujer que hoy soy. A mi padre, por su protección y apoyo durante mi formación como ser humano y profesional. A mi hija por ser el motor de mi vida, mi inspiración, mi TODO y llenarme de infinito amor. A mi hermano, mi cuñada y mi sobrino por darle alegría y comedia a mi vida. A mi familia por su importante apoyo durante todos estos meses. A mis amigos y en especial a Cate, Yuli, Cesarino, My Friend, Carmuchis, Sra. Chila, Miss Evelyn, Anita, Ely, quienes han estado en mi vida levantándome y acompañándome en los momentos difíciles y compartiendo alegrías en los buenos momentos. A la dra. Olga Forero, por su orientación y apoyo durante la realización de esta investigación. A la Dra. Patricia Zeman, por su amistad y ayuda en la elaboración de ésta investigación de la manera más desinteresada. A los docentes, secretarias, fisioterapeutas y obreros del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, quienes contribuyeron en mi formación y desempeño. A la UCLA, por brindarnos la oportunidad de crecer como profesional. v

6 INDICE PÁG AGRADECIMIENTO v INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN xi INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO PÁ G I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 Objetivos 7 Generales 7 Específicos 7 Justificación e Importancia 8 II MARCO TEÓRICO 9 Antecedentes 9 Bases Teóricas 11 Bases Legales 29 III MARCO METODOLÓGICO 31 Tipo de Investigación 31 Población y Muestra 31 Procedimiento 32 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 33 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 34 IV RESULTADOS 35 V DISCUSIÓN 50 VI VII CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58 ANEXOS 62 vi

7 INDICE DE CUADROS CUADRO 1 Distribución de los pacientes en estudio según edad y Género. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 2 Articulación más afectada en los pacientes con osteoartrosis que acudieron a la consulta. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 3 Síntomas y Signos presentes en los pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 4 Hallazgos Imagenológicos en pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 5 Tratamiento utilizado en pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 6 Tratamiento fisioterapéutico y farmacológico que recomiendan el personal Médico del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación a pacientes con Clínica (Dolor, Edema Rigidez, crepitación). 7 Tratamiento fisioterapéutico y farmacológico que recomiendan el personal Médico del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación a pacientes con Clínica y hallazgos imagenológicos. PÁG vii

8 8 Tratamiento fisioterapéutico y farmacológico que recomiendan el personal Médico del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación a pacientes con Clínica, radiología y limitación funcional. 48 viii

9 INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 Distribución de los pacientes en estudio según edad y Género. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 2 Articulación más afectada en los pacientes con osteoartrosis que acudieron a la consulta. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 3 Síntomas y Signos presentes en los pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 4 Hallazgos Imagenológicos en pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. PÁG ix

10 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR INDICADO POR EL PERSONAL MÉDICO EN PACIENTES CON OSTEOARTROSIS DE RODILLA. SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN DR. RÉGULO CARPIO LÓPEZ. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO, ESTADO LARA Autor (a): María A. Uzcátegui. S. Tutor (a): Olga Forero. RESUMEN La osteoartrosis (OA) es una enfermedad crónica y degenerativa, caracterizada por pérdida gradual del cartílago articular. Se describe como la causa más habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores, por lo que su tratamiento se constituye un gran reto médico. En el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, a pesar de la alta frecuencia de la enfermedad, no existe un protocolo de tratamiento para la rehabilitación de la OA de rodilla, por lo que su manejo se basa en la experiencia y los conocimientos que tienen los médicos de la patología; por ello esta investigación, tuvo como propósito unificar criterios y conductas, planteando como objetivo evaluar el tratamiento rehabilitador indicado por el personal médico en pacientes con la enfermedad. Se manejaron dos poblaciones, una constituida por los médicos que laboran en el servicio y la otra por los pacientes con OA de rodilla que acudieron a consulta. Se tomó como muestra todo el personal médico y se realizó un muestreo no probabilístico intencional para determinar los pacientes a estudiar. La recolección de los datos se realizó durante tres (3) meses, a través de un formato aplicado al médico, donde se especificó el manejo de la enfermedad tanto farmacológico como fisioterapéutico que ellos sugerían; igualmente, se revisaron las historias de los pacientes con dicho diagnóstico que acudieron a la consulta, para identificar los signos, síntomas, hallagos paraclínicos y radiológicos, y las conductas terapéuticas utilizadas. Finalmente, se compararon dichos datos con bibliografía relacionada y actualizada, seguidamente se analizaron, y posteriormente se procedió a emitir las diferentes conclusiones y recomendaciones. La investigación busca garantizar una mejor calidad en el manejo del paciente, disminuición de los costos y recursos empleados, y contribuirá en la formación académica de los residentes de postgrado. Palabras clave: Osteoartrosis, tratamiento, rehabilitación, evaluación. x

11 INTRODUCCIÓN La Osteoartrosis de rodilla es una patología muy frecuente en los pacientes que acuden a las consultas de Medicina Física y Rehabilitación a nivel mundial. Dado que es un enfermedad que puede producir un gran daño desde el punto de vista de la morfología articular, repercute de gran manera en la funcionalidad y calidad de vida del individuo que la padece. Por otra parte, con el pasar del tiempo es mayor el número de individuos afectados y más jóvenes, rasgos que posiblemente se expliquen por el aumento de la obesidad, la desinformación que existe sobre la enfermedad y sobre las medidas preventivas, entre otros. Todo lo anterior, sumado a su alta incidencia, la afectación de individuos en edades productivas y las frecuentes discapacidades que conlleva, repercuten enormemente en la economía de los países, puesto que se traduce en un mayor ausentismo laboral y disminución de mano de obra físicamente útil; es por ello, que la prevención, el diagnóstico precoz y su adecuado manejo cobran mayor relevancia en la actualidad. En el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, la osteoartrosis de rodilla, a pesar de ser un diagnóstico frecuente, no se maneja de manera uniforme por los médicos que allí laboran, ya que el mismo, se basa practicamente en los conocimientos y el grado de experiencia que tenga cada especialista o residente de postgrado sobre la enfermedad. Partiendo del hecho de que las acciones en salud deben obedecer a protocolos y que la asistencia debe estar sistematizada para lograr mayor eficacia, surge la necesidad de evaluar el tratamiento indicado por el personal médico para la rehabilitación de la Osteoartrosis de rodilla, lo que servirá de base para establecer futuros protocolos que permitan lograr la unificación de criterios y mejorar la atención del paciente. Asimismo, permitirá precisar las fallas que se pueden presentar y su correción sobre la marcha. Además, con el desarrollo de la investigación se contribuiría a la formación académica más actualizada y cónsona de los residentes y fisioterapeutas que laboran en el Servicio. 1

12 El presente proyecto se lleva a cabo a través de un estudio Evaluativo, donde se hace la correspondiente evaluación del manejo que los médicos del Servicio le proporcionan al paciente con OA de rodilla, para posteriormente ser comparada con las respetivas bibliografías alusivas al tema, lo que a su vez permitirá tener una visión más amplia sobre el tratamiento de la enfermedad y consecuentemente una atención de calidad al paciente. A su vez, está conformado por cuatro capítulos: capítulo I donde se expone la existencia de la problemática que existe en cuanto al manejo de la osteoartrosis de rodilla en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, a pesar de su alta frecuencia a nivel nacional y mundial. De la misma forma, se establecen los objetivos del estudio y la justificación del mismo. En el capítulo II, se hace referencia a las investigaciones previas relacionadas a la enfermedad y su tratamiento, así como un resumen de su etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento. También se hace mención de las bases legales que soportan el estudio y se lleva a cabo la operacionalización de la variable. El capítulo III menciona todo el aspecto metodológico implicado en el estudio. En el capítulo IV se plasman los resultados obtenidos en la investigación y en los capítulos V, VI y VII se apreciarán la discusión, conclusiones y recomendaciones, respectivamente. Finalmente se presentan las referencias bibliográficas y los anexos correspondientes a la investigación. 2

13 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La Osteoartrosis (OA) es una enfermedad articular caracterizada por una degeneración del cartílago articular, hipertrofia de los bordes óseos y modificaciones en la membrana sinovial. Cuando el cartílago se ablanda y se rompe el hueso subyacente queda expuesto lo que produce la fractura del hueso, seguida luego por una nueva formación ósea. Sin embargo, este hueso nuevo generalmente se presenta en forma de osteofitos prominentes que se rozan mutuamente, provocando dolor y limitando el movimiento. Esta enfermedad puede afectar cualquier articulación, aunque generalmente afecta las caderas, rodillas, manos y columna vertebral (Brosseau, y otros, 2006). La OA de rodilla es una patología muy frecuente en la consulta de Medicina Física y Rehabilitación, como lo confirma una revisión de su morbilidad durante el período Octubre de 2008 Octubre 2009, donde se puede apreciar, que de los pacientes que acudieron al centro a la consulta fisiátrica, el 11, 87% (1.092) padecían la enfermedad, de los cuales 10, 07% (110) pertenecían al sexo masculino y 89, 92% correspondían al sexo femenino. Asimismo se puede observar que de los pacientes con OA, el mayor porcentaje de individuos 41, 75% (456) presenta osteoartrosis de varias articulaciones, seguidos de un 35, 89% (392) con afectación de columna, 18, 04% (197) de rodilla, 2, 56% (28) de cadera, 1, 46% (16) de hombro y finalmente 0, 27% (3) con OA de manos, datos que permiten resaltar que aunque la rodilla no es la primera de las articulaciones más afectadas, su porcentaje de lesión es alto. 3

14 Se constituye como la principal causa de dolor y limitación funcional en ancianos (Wang, y otros, 2008), aunque se ha visto con frecuencia que puede afectar a individuos jóvenes, repercutiendo en su desenvolvimiento tanto en el plano personal como laboral. Su etiología no está del todo clara, pero los factores de riesgo que son citados dentro de la patogenia son la edad, el sexo femenino, obesidad, traumatismos y debilidad del músculo cuadríceps (Mikesky y otros, 2006). La obesidad es una de las que más influye en su desarrollo, progresión y para el reemplazo total de dicha articulación por esta causa (Deyle y otros, 2005). Evidencia epidemiológica sugiere que la pérdida de peso puede prevenir la incidencia de la OA de la rodilla y aliviar los síntomas negativos que acompaña a la aparición de la enfermedad (Focht y otros, 2005). Se ha hecho destacar como otro de los factores de riesgo el ejercicio físico, sin embargo, la asociación entre la actividad física y la OA de rodilla sigue siendo controversial. Por otra parte, existen factores biomécanicos subyacentes que también pueden predisponer a las personas a padecer de OA, por ejemplo, las amputaciones de miembros inferiores (Deyle y otros, 2005). Se dice que esta patología afecta aproximadamente un 40% de los individuos mayores de 75 años, los que con frecuencia se quejan de dolor en la articulación, rigidez, pérdida de la función física, disminución de la movilidad y debilidad muscular (Hinman y otros, 2007). Se estima que a nivel mundial el 10% de los hombres y el 18% de las mujeres mayores de 60 años tienen OA sintomática (Wetzels, R y otros, 2008). En el Reino Unido la OA es el diagnóstico más frecuente y se ha demostrado por estudios radiológicos que está presente en el 70% de la comunidad de adultos con 50 años de edad (Foster y otros, 2007). En Estados Unidos más de 21 millones de personas padecen esta enfermedad, destacando que las mujeres perimenopáusicas tienen mayor probabilidad de desarrollar OA de rodillas, cadera y manos (Badillo y otros, 2007), asimismo, Ayala y otros en el 2007, probaron que las mujeres de raza negra tienen mayor riesgo de OA de rodillas que las caucásicas. En países como Australia la osteoartrosis es la tercera causa de años perdidos debido a una discapacidad y su prevalencia en personas mayores de 55 años es de 20-26%, con 4

15 un aumento esperado de 30% durante los próximos 40 años en este país, según Crossley y otros en el En la actualidad no se conocen datos nacionales acerca del impacto económico de la OA, pero en otros países se ha visto el alto costo, como ocurre en EEUU donde el costo estimado para su economía es de 60 mil millones/año de dólares ( ). Otro estudio estima 5700 dólares anuales por paciente en Ontario Canadá (Ayala y otros, 2007). Del mismo modo en Australia, se estima que el costo total anual de las enfermedades artríticas alcanza unos 24 mil millones de dólares, dentro de lo cual la articulación de la rodilla contribuye sustancialmente al costo global (Crossley y otros, 2008) Paralela a su elevada prevalencia, existe desinformación en la población en general, y en consecuencia más del 60% de los pacientes con OA de rodilla son diagnosticados en el estadio moderado y la mayoría ya ha intentado tratarse con medicamentos caseros y/o farmacológicos antes de acudir al médico (Valencia y otros, 2006). El tratamiento de esta entidad nosológica debe ser integral, ya que se trata de un paciente cuya limitación funcional puede llegar a ser importante y por lo tanto afectar en gran manera su calidad de vida, debido a esto debe enfocarse tanto en la rodilla como en las diferentes articulaciones que por lo general se ven afectadas y realizarlo en forma sistémica no solo local. Dentro de los tratamientos fisioterapéuticos que con mayor frecuencia se emplean en el manejo de la OA de rodilla figuran los medios físicos, que son todo tipo de agentes que empleados de forma correcta pueden provocar una reacción beneficiosa en nuestro organismo, tales como calor profundo (ultrasonido, láser), calor superficial (Hot pack, onda corta, infrarrojo), TENS, hidroterapia y magnetoterapia; asimismo, ejercicios para mantener la amplitud articular y fortalecer músculos de dicha articulación como: natación, caminatas, estiramientos, y otras terapias como Tai Chi, acupuntura, terapia neural, manual, entre otros. Las medidas farmacológicas que suelen estar indicadas son los regeneradores de cartílago, calcio, magnesio, zinc, ácido Hialurónico, analgésicos antiinflamatorios no 5

16 esteroideos sistémicos y/o tópicos, etc. Sin embargo, no proporcionan un beneficio total en los síntomas de estos pacientes, por lo que no deben ser empleados en forma aislada. En la búsqueda de un tratamiento integral, que le brinde a los pacientes soluciones oportunas a su problema, se observa que el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, no cuenta con un protocolo de tratamiento para el paciente con OA de rodilla, apreciándose una falta de unificación de criterios en cuanto al diagnóstico, manejo y tratamiento de dicha patología, ya que cada médico aplica una amplia variedad de técnicas que en su experiencia laboral le han proporcionado más beneficios al paciente. Todo lo descrito anteriormente, sumado a la alta incidencia de la enfermedad sirve de motivación para evaluar el tratamiento rehabilitador indicado por el personal médico para los pacientes a quienes se les diagnostique. Al evaluar un paciente con de OA de rodilla se debe tomar en cuenta la articulación afectada, la magnitud del daño articular y la funcionalidad de dicha articulación, y así decidir el tipo y duración de tratamiento, además de aplicar las medidas pertinentes para evitar las complicaciones propias de esta patología. La correcta elección de las medidas terapéuticas para tratar dicha entidad traería múltiples beneficios a los pacientes que sean diagnosticados, por ejemplo, el Tai Chi mejora la función y el balance muscular, brinda mayor flexibilidad y reduce el dolor, depresión y ansiedad (Wang y otros, 2008); la hidroterapia permite al paciente realizar ejercicios en ausencia de gravedad, disminuyendo el peso en las articulaciones, huesos y músculos y por consiguiente el dolor; también reduce la inflamación e incrementa la circulación, consecuentemente provee el ambiente para la movilización precoz y estiramiento dinámico (Silva y otros, 2008). La acupuntura reduce la intensidad del dolor y la incomodidad; los ejercicios de estiramiento mejoran la discapacidad, de igual forma, el calor superficial y profundo mejoran la inflamación y el dolor, lo que se traduce en mayor movilidad y funcionalidad del paciente; y así podrían mencionarse numerosas ventajas de cada uno. 6

17 Una elección adecuada del tratamiento permitiría a la comunidad médica y de fisioterapeutas un manejo más efectivo de los pacientes con OA de rodilla que acuden al Servicio, garantizando la calidad en la atención de dichos pacientes, quienes acuden a la consulta buscando alternativas que le ayuden a incorporarse a sus actividades laborales y recreativas sin el temor de presentar limitación en las mismas. En cuanto al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, las ventajas son múltiples, desde la rapidez en cuanto a la duración de las sesiones, disminución en la estancia del paciente en el servicio y en las consultas, hasta un mejor uso de los recursos materiales en los consultorios y salas de rehabilitación. Objetivos Objetivo General 1. Evaluar el Tratamiento Rehabilitador indicado por el personal médico en pacientes con Osteoartrosis de Rodilla en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Objetivos Específicos 1. Identificar los síntomas, signos, hallazgos paraclínicos y manejo utilizado en pacientes con osteoartrosis de rodilla que acuden al servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López. 2. Indagar en el personal Médico del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación sobre el tratamiento fisioterapéutico y farmacológico que recomiendan para la OA de rodilla. 7

18 Justificación e Importancia En el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Régulo Carpio López del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda no existe un protocolo de tratamiento para la rehabilitación de la Osteoartrosis de rodilla, aún cuando es motivo de consulta frecuente. Su tratamiento debe tomar en consideración que es una articulación de carga y su indemnidad es factor fundamental en la calidad de vida del paciente. Sin embargo, a pesar de lo antes expuesto, su manejo se basa en la experiencia previa que tiene cada médico, por lo que surge la necesidad de evaluar el tratamiento indicado por los médicos que laboran en este Servicio, e indagar que métodos terapéuticos de rehabilitación se están aplicando, y además, si los mismos están a la par de la experiencia de los especialistas en este campo a nivel nacional y mundial y de los recursos disponibles en el centro; con lo anterior se persigue proporcionar al paciente una atención de calidad, evitando al máximo las deformidades y el dolor propias de la enfermedad, así como las recidivas. Del mismo modo, se busca reducir el porcentaje de sesiones de fisioterapia a las cuales deben ser sometidos estos pacientes, por no mejorar su cuadro con las terapias convencionales, donde el manejo del mismo está muy lejos de ser integral. Las limitaciones funcionales y las secuelas que produce la enfermedad afectan la calidad de vida de los pacientes, puesto que conllevan a un gran ausentismo laboral debido a sus síntomas y tratamiento, por lo que al ofrecer un tratamiento adecuado y sistematizado de la misma, se logra disminuir el tiempo de recuperación, los costos y los recursos que deben ser empleados en estos pacientes. Por otra parte, al evaluar el tratamiento que se les indica a estos pacientes en el servicio, se puede tener una visión objetiva, en cuanto a los conocimientos impartidos en el postgrado y los que poseen los especialistas, y esto a su vez permitiría que la institución se beneficiara ya que la estadia de estos pacientes en el servicio disminuiría y además se podrían emplear dichas técnicas en otras articulaciones afectadas por la misma enfermedad. En lo anteriormente expuesto radica la importancia del estudio. 8

19 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación En la revisión que se realizó se enmarcan una serie de autores que hacen referencia a las distintas opciones que existen en el manejo de la Osteoartrosis de Rodilla; así se tiene que los medios físicos como el calor profundo a través del Ultrasonido, puede mejorar el dolor en los tejidos blandos periarticulares durante los ejercicios isocinéticos de fortalecimiento (Huang (b) y otros, 2005). Del mismo modo, un artículo plantea la necesidad del uso combinado de los ejercicios con el consumo moderado de regeneradores de cartílago para brindar un mejor pronóstico al paciente (Roos y otros, 2005). La mayoría de los autores mencionan la importancia del manejo integral de la OA de rodilla, sugiriendo el Kinesiológico como uno de los primordiales en dicho tratamiento (Huang (a) y otros, 2005). Deyle y otros en el 2005, plantearon evaluar la eficacia de un programa de ejercicios para el hogar versus terapia manual y ejercicios clínicos supervisados en el tratamiento de la OA de rodilla, concluyendo que para lograr un alivio de los síntomas se debe llevar a cabo un programa de ejercicios para el hogar acompañado de un pequeño número de consultas para aplicación de terapia manual y cumplimiento de ejercicios bajo supervisión. Asimismo se encontró un artículo donde resaltan los múltiples factores a considerar cuando evaluamos a un paciente con esta enfermedad, tales como edad, la rigidez, la fuerza muscular, el estado emocional, entre otros, para determinar las terapias físicas a implementar (Maly y otros, 2006). 9

20 Por otro lado, la inactividad y la incorporación de ejercicio físico en la vida de los pacientes con osteoartrosis de rodilla cobra un valor importante en el mantenimiento o progresión de la enfermedad (Seedhom y otros, 2006), por lo que estos también son factores a considerar en su manejo. El dolor es uno de los síntomas que con más frecuencia es motivo de consulta en estos pacientes, por lo que su tratamiento es punto de partida para garantizar el cumplimiento de las subsecuentes terapias, es por ello que a lo largo del tiempo han surgido múltiples opciones terapéuticas, tales como la Acupuntura, como lo reporta una investigación en la que los pacientes tratados con dicha técnica presentaban mejoría clínica, a pesar de que algunos de ellos recibían tratamientos concomitantes durante el estudio, lo que generaba dudas en cuanto a cual terapia era la causante del alivio, sin embargo, los resultados sugirieron que si produce efectos positivos en la osteoartrosis de rodilla, por lo tanto, parece ser una opción de tratamiento viable para el alivio del dolor (Linde y otros, 2006). Existen reportes que describen el uso de la termoterapia como otra opción bien útil para este síntoma, donde los masajes con hielo parecen brindar efectos beneficiosos amplios (Brosseau y otros, 2006). El Ozono intraarticular es parte de las nuevas técnicas rehabilitadoras como lo presenta Huanqui y otros en 2006, en su estudio con 100 pacientes, de los cuales 12 tuvieron remisión completa de los síntomas con dicha terapia y el resto experimentó mejoría progresiva que se mantuvo en el tiempo por lo menos en los 41 pacientes que pudieron ser evaluados a los seis (6) meses posteriores al tratamiento. Otra propuesta para el alivio del dolor en la OA de rodilla es el Hialuronato, el cual combinado con ejercicios en el hogar debe ser considerado en el manejo no quirúrgico en el pacientes con OA crónica (Stitik y otros, 2007). En otro orden de ideas, se aprecian dos estudios donde se hace mención a los ejercicios acuáticos para mejorar la función física, la fuerza y la calidad de vida (Hinman y otros, 2007) y otro donde se comparó la eficacia de ejercicios convencionales versus ejercicios en agua, evidenciándose que la hidroterapia es una terapia efectiva y adecuada para los pacientes con esta enfermedad y que debe ser incluida en los diversos programas de tratamiento de la misma (Silva y otros, 2008). Por otro lado, existen estudios donde se propone el Tai 10

21 Chi para mejorar la función muscular, el equilibrio, la flexibilidad, el dolor, la depresión y la ansiedad (Wang y otros, 2008). A nivel Nacional resalta un artículo elaborado por Quintero (a) y otros en el 2005, donde se estudia la etiopatogenia de la OA, citando una serie de hipótesis involucradas en su génesis; mientras que a nivel estadal, no se encontraron estudios similares o relacionados con la investigación, por lo que es necesario la realización de los mismos para poder contar con datos que se acerquen más a nuestra realidad. Todos los trabajos mencionados anteriormente, concuerdan en la importancia de un manejo integral cuando se trata de esta patología, por esto, la evaluación del tratamiento rehabilitador de la OA de rodilla en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación busca garantizar la mejoría en la calidad de la atención de estos pacientes y asimismo, reducir los costos que se emplean en las terapias y permanencia de los pacientes en tratamiento. Bases Teóricas La osteoartrosis (OA) es una enfermedad crónica y degenerativa de etiología multifactorial, caracterizada por la pérdida gradual del cartílago articular. Se trata de uno de los trastornos reumáticos más comunes en la población, es la causa más habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores y la primera causa de cirugías de reemplazo articular (Ayala y otros, 2007). También denominada Enfermedad articular degenerativa (EAD), indica el fracaso de las articulaciones diartrodiales (móviles, revestidas por sinovial) (Kasper y otros, 2006). Badillo en el 2007, la define como un grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común, conducen a la pérdida progresiva del cartílago y a cambios reactivos en los demás tejidos articulares, la cual resulta de la asociación de diferentes eventos mecánicos y biológicos, que desestabilizan el ajuste normal de la degradación y la síntesis de los condrocitos, la matriz extracelular y el hueso subcondral, cambios que conducen a la fibrilación, ulceración y pérdida de cartílago articular, con la siguiente esclerosis del hueso subcondral. 11

22 Las articulaciones generalmente afectadas en el miembro superior son: interfalángicas distales (Nódulos de Heberden) y proximales (Nódulos de Bouchard) y trapecio metacarpiana (rizartrosis del pulgar); mientras que en el miembro inferior son la rodilla, cadera y metatarsofalángica del primer dedo; en columna vertebral la dicartrosis y las articulaciones intervertebrales posteriores cervicales y lumbares. Esta enfermedad es rara en los tobillos, pie, codos y hombros, sin embargo se puede observar afectación de otras articulaciones tales como esternoclavicular, acromioclavicular y temporomaxilar. Casi siempre es bilateral y puede ser primaria o secundaria (Quintero (b) y otros, 2005). Lesiones Anatómicas Una articulación artrósica típica es más grande que una normal. Sus contornos son irregulares y deformados por la presencia de excrecencias óseas y cartilaginosas denominadas osteofitos. La lesión característica que se aprecia es una zona de cartílago reblandecido, con numerosas fisuras o grietas. Desde el punto de vista microscópico en la zona reblandecida que macroscópicamente no se ve alterada, se puede observar una disminución de los condrocitos a nivel del cartílago, lo que se evidencia por la presencia de lagunas vacías. Cuando la superficie del cartílago se altera, primero se observan las fisuras horizontales y superficiales y luego, se tornan oblicuas y verticales. La parte fisurada pierde su coloración metacromática lo que indica la pérdida de proteoglicanos. Los condrocitos disminuyen y se agrupan conformando las clonas. La porción profunda del cartílago a menudo es de aspecto normal. En esta fase, la capa calcificada del cartílago es ligeramente espesa. Pueden aparecer fisuras horizontales entre la capa calcificada y la no calcificada, lo que indica el deslizamiento. Cuando se produce la ulceración, los bordes se observan sutilmente dentados, el cartílago alrededor se decolora y en ese sitio se agrupan los condrocitos, formando las clonas. A veces los brotes conjuntivo vasculares salen del hueso subcondral y se extienden a la superficie articular como pequeños hongos. Estos brotes bajo estímulos mecánicos se condrifican parcialmente (Quintero (b) y otros 2005). 12

23 Hacia la parte más profunda de esta zona, se ubican una o más formaciones pseudoquísticas llenas de una masa de aspecto gelatinoso. Algunos de éstos se comunican con la cavidad articular y pueden contener líquido sinovial, además pueden romperse y producir hemorragias intraarticulares. La ulceración se localiza generalmente en una región donde existen fuertes presiones y coacciones mecánicas, que ocasionan que los pedazos de tejido se desprendan de la cavidad articular y sean fagocitados por la membrana sinovial. En las zonas de hiperpresión la arquitectura de las trabéculas óseas está muy alterada. Se reabsorbe el hueso antiguo y se depositan nuevas trabéculas. En dicha zona se observan numerosos osteoclastos que cavan pequeñas lagunas de resorción y abundantes osteoblastos que depositan hueso nuevo. La médula ósea se fibrosa y se llena de capilares dilatados, con abundantes hematíes, asimismo de células mononucleares (linfoplasmocitos, monocitos, macrófagos) y mastocitos cargados de granulaciones basófilas. En la periferia de la articulación el hueso es osteoporótico. Su perímetro protuberante y deforme, y la superficie es lisa, azulada y brillante (Quintero (b) y otros, 2005). En un principio, la membrana sinovial es de aspecto normal, pero a medida que avanza el proceso, se hace más espesa debido al edema, vasodilatación y discreta infiltración subintimal con pequeños depósitos de fibrina en la superficie. El volumen de líquido sinovial y su contenido de proteínas se ven un poco aumentados, pero no se hallan gammaglobulinas ni fibrinógeno; su viscosidad disminuye y su celularidad no sobrepasa las por ml. El tejido sinovial contiene residuos osteocartilaginosos en vías de resorción, que pueden estar rodeados de una reacción macrofágica y contener microcristales de hidroxiapatita y más raramente depósitos de hemosiderina, testigos de hemorragias intraarticulares (Quintero (b) y otros, 2005). Epidemiología Es la enfermedad articular más frecuente en la población adulta, causando importante morbilidad y discapacidad, particularmente en las personas mayores. Cerca de 21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos. Es rara antes de 13

24 los 45 años de edad, pero a los 65 años, la mitad de las personas tienen evidencias radiológicas de OA; después de los 75 años los cambios radiológicos se observan en el 80%. Las mujeres perimenopáusicas y mayores, son más propensas que los hombres a desarrollar OA de rodillas, cadera y manos. En la cohorte de Framingham, las mujeres con edad media de 70 años, desarrollaron OA radiográfica de rodillas, a una tasa de 2% por año; y, OA sintomática de rodillas a una tasa de 1% por año; mientras que estas cifras en hombres eran 1,4 y 0,7 %, respectivamente. La tercera encuesta nacional de salud y nutrición de Estados Unidos (NHANES III), de una muestra de adultos mayores de 60 años, muestra que el 58% de esta población tiene nódulos de Heberden, 29,9% nódulos de Bouchard y 18,2% deformidades en la primera articulación carpo-metacarpiana. Los síntomas generales de OA de mano se presentan en el 8% de los afectados (2,9 millones de personas) (Badillo y otros, 2007). Hasta los 50 años la prevalencia de la OA es similar en ambos sexos, pero a partir de esa edad la afección de manos, caderas y rodillas es mayor en las mujeres. El estudio EPISER demuestra que las mujeres están en mayor riesgo que los varones de tener OA sintomática de rodilla. El estudio de Framingham muestra que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar OA radiológica de rodilla que los varones. Algunos estudios han demostrado que las mujeres que toman estrógenos tienen una prevalencia y una incidencia de OA menores que las que no los toman, aunque no se ha demostrado aumento de la OA con la menopausia quirúrgica (Ayala y otros, 2007). La población con un índice de masa corporal (IMC) elevado está en alto riesgo de cambios radiológicos de OA de rodilla, sobre todo las mujeres. El estudio de Framingham demuestra que cada 5 unidades que aumente el IMC, el Riesgo Relativo de OA radiológica de rodilla es de 1 (IC del 95%, 0,5-2,1) para los varones y 1,8 (IC del 95%, 1,2-2,6) para las mujeres. Se ha demostrado asimismo la asociación de la OA de rodilla con el trabajo que exige prolongadas y repetidas flexiones de esta articulación. El número de horas de trabajo, la intensidad y el tipo de actividad, como permanecer de rodillas o levantar pesos de 25 kg o más, se relacionan con la 14

25 presencia y gravedad de la enfermedad. Las alteraciones en la alineación de la articulación conllevan una anómala distribución del eje de carga, lo que causa trastornos mecánicos que favorecerían la aparición de la OA. Resulta complejo conocer la prevalencia real de la OA, ya que depende fundamentalmente de la definición de caso en los distintos estudios epidemiológicos (Ayala y otros, 2007). Etiología La osteoartrosis generalmente se debe a factores locales vinculados a una mecánica articular alterada. Entre los factores locales generadores de OA, los traumáticos y la hiperpresión son los más relevantes. También puede ser causada por anomalías de forma o de ángulo, las cuales se deben con frecuencia a displasias congénitas. El agotamiento vinculado al ejercicio de una profesión o la sobrecarga ponderal son factores que agravan las lesiones y acelera la evolución. El envejecimiento es otro factor que favorece la aparición de las lesiones y acelera su evolución, sin embargo, la edad avanzada no es un factor etiológico suficiente para producir por ella misma la OA, puesto que de ser así todas las articulaciones de un anciano estarían afectadas, pero ese no es el caso (Quintero (b) y otros, 2005). Existe una predisposición genética que no debe ser excluida, por ejemplo, la Hiperostosis vertebral (Enfermedad de Foreister y Rotes Querol) parece predisponer a la OA de cadera y rodilla, en la cual se ha incriminado la Hipervitaminosis A como causante de las lesiones. Por otra parte, los individuos diabéticos tienen lesiones más graves que se acompañan de reacciones óseas más marcadas. A la hiperlipidemia, común en la diabetes y la obesidad, se le ha atribuido un papel importante. Se sospecha también que las hormonas sexuales pueden ser responsables de esta enfermedad, puesto que es más frecuente en el hombre antes de los 50 años y en la mujer después de los 50 años, ya que la testosterona favorecería y los estrógenos frenarían su desarrollo. Esto se fundamenta en que los condrocitos poseen receptores específicos para éstas dos hormonas, así como también dominios de fijación sobre el ADN nuclear que controlan la actividad de los genes que responden a estas hormonas sexuales (Quintero (b) y otros, 2005). 15

26 La hormona de crecimiento tambien ha sido objeto de numerosas investigaciones, en las cuales se ha logrado demostrar que está activa sobre todo en período de crecimiento esquelético. Esta no actúa directamente sobre los condrocitos, sino por medio de un factor (somatomedina C, insulin-like growth factor-i, IGF-I), que es producido, principalmente por los hepatocitos que reciben el estímulo de la hormona de crecimiento, dicho factor se vierte en la sangre donde se une a proteínas, luego de lo cual, llega a las células diana, a través de los receptores de superficie. De esta manera, se envía una señal a la célula para multiplicarse y efectuar las síntesis necesarias para la elaboración de sustancia fundamental (Quintero (b) y otros, 2005). Los condrocitos articulares de los individuos adultos y en especial los que padecen OA, son poco sensibles a IGF-I, fenómeno del que se desconoce su causa. Igualmente se sospecha de otros desórdenes metabólicos que podrían jugar un papel en la aparición de estas lesiones, por ejemplo, la Ocronosis, en la que un pigmento negro derivado del ácido homogentísico impregna los cartílagos, inhibiendo los condrocitos y disminuyendo las cualidades biomecánicas de los mismos y de los discos intervertebrales, favoreciendo la aparición de una artropatía ocronótica en grandes articulaciones y discopatías escalonadas. Otro ejemplo, es proporcionado por las enfermedades hereditarias de transporte de hierro y cobre. En la hemofilia, las hemorragias intraarticulares repetidas, producen un engrosamiento de la membrana sinovial, debido a una sobrecarga de los macrófagos sinoviales en hemosiderina. Durante su evolución prolongada se puede producir una artropatía parecida a la artrosis, con disminución de la interlínea articular, densificación microgeódica del hueso subcondral y una osteofitosis marginal. En la enfermedad de Wilson, cuando se acompaña de una absorción masiva de cobre, se excede las capacidades de transporte sanguíneo por reducción de la concentración de la proteína transportadora (ceruloplasmina), esto produce depósitos de cobre en los tejidos articulares, los cuales causan en el niño y adolescente, cirrosis hepática y degeneración del sistema nervioso central, mientras que en el adulto, provocan artropatías que implican el desgaste de los cartílagos, esclerosis subcondral con 16

27 microgeodas, osteofitosis marginal, fragmentación de los extremos óseos y condrocalcinosis (Quintero (b) y otros, 2005). Las intoxicaciones por aluminio, también parecen ser responsables de artropatías destructivas rápidas en los pacientes hemodializados por largos períodos; en ellas se establece un desgaste rápido de los cartílagos y modificaciones del hueso subcondral. La gota es una enfermedad que puede estar acompañada de artrosis; esta se debe en parte a la destrucción de los cartílagos por depósitos de microcristales e inflamación causada por la liberación de los mismos a la cavidad articular y su fagocitosis por micro y macrófagos. El factor genético puede predisponer a algunas formas de artrosis, como la artrosis interfalángicas de las manos, en algunos casos de poliartrosis familiar, entre otras. La presencia de antecendentes familiares de artrosis podría ser un factor de riesgo para su desarrollo (Quintero (b) y otros, 2005). Fisiopatología En el cartílago normal existe un equilibrio entre los procesos anabólicos y catabólicos que mantienen la integridad (homeostasis) del cartílago articular. En la OA, este equilibrio se altera, trayendo como consecuencia el incremento de los procesos catabólicos, lo cual conlleva a la degradación del cartílago. Durante la patogénesis de la OA los condrocitos (único tipo celular presente en el cartílago) responden a estímulos adversos promoviendo la degradación de la matriz y regulando negativamente los procesos para la reparación; en consecuencia los condrocitos sufren cambios fenotípicos dramáticos, a los que se les ha denominado como transdiferenciación. Este fenómeno está relacionado con los cambios que sufren las estructuras celulares como son la disrrupción del citoesqueleto, el incremento del retículo endoplásmico rugoso y el Complejo de Golgi, entre otros; así como en actividades bioquímicas y moleculares de los condrocitos (Kouri, 2006) Se ha observado que la inflamación juega un papel importante en el catabolismo del cartílago, dado que los estímulos como estrés mecánico y citocinas inflamatorias (presentes en la articulación) favorecen la síntesis de óxido nítrico (NO), citocinas y enzimas líticas por parte de los condrocitos, lo que promueve la degradación de la 17

28 matriz extracelular (MEC) y la muerte celular programada (condroptosis). Se ha descrito que la síntesis de dichas moléculas podría estar mediada por vía la estimulación de receptores tipo Toll (TLRs). Asimismo se cree que entre las moléculas que pueden provocar este cambio en la regulación, se encuentran las citocinas y los factores de crecimiento. Numerosos estudios revelan que la IL-1β es el principal mediador de la destrucción del cartílago articular. Esta citocina proinflamatoria, disminuye la producción de matriz extracelular y estimula la síntesis y activación de las metaloproteasas (MMP). La producción de estas proteasa se asocia con la degradación de la matriz extracelular y por tanto con la pérdida de la relación matriz - células, lo que conlleva a la muerte celular por condroptosis debido a la pérdida de mecanismos de supervivencia y la activación de moléculas pro-apoptóticas (Kouri, 2006). Los condrocitos pueden producir también citocinas antiinflamatorias como IL-10 la cual tiene un papel de inhibición de la IL-1, y además de sintetizar factores de crecimiento como TGF-b, el cual está asociado con la síntesis de proteoglicanos. Cambios en la expresión de estas moléculas podrían estar asociados con los cambios fenotípicos observados en la progresión de la OA en un modelo experimental. Se ha encontrado un significativo incremento en los condrocitos de las balsas lipídicas (BL). Estas son microdominios de membrana ricos en colesterol, esfingomielina y proteínas ancladas por glucosilfosfatidilinositol (GPI). Estas se agrupan en respuesta a diferentes estímulos extracelulares para formar plataformas que reclutan una gran variedad de moléculas que participan en la transducción de señales (receptores, proteínas G, cinasas de tirosina, fosfatasas etc.) (Kouri, 2006). Aunque el agrupamiento dinámico de las BL se ha documentado ampliamente en la transducción de señales en diferentes células de mamíferos (normales y patológicas), no se conoce su papel durante la progresión de la OA. Sin embargo, se presume que los condrocitos deben desplazar toda una maquinaria de transducción capaz de inducir sus propios cambios morfofuncionales; esto pudiera explicar el incremento de las balsas lipídicas en los condrocitos de la OA. El tipo de muerte celular que llevan a cabo los condrocitos aún no ha sido definido en su totalidad, 18

29 debido a que hay evidencias que apoyan la muerte por apoptosis, pero también hay evidencias que apoyan la presencia de una muerte celular diferente a la apoptosis, con base en estas evidencias, en el 2004 Roach y colaboradores sugirieron el término Condroptosis para referirse al tipo de muerte de cartílago articular in vivo. Este término refleja una muerte celular diferente a la apoptosis clásica (Kouri, 2006). La Condroptosis comparte con la apoptosis clásica algunas características como la condensación de la cromatina y la contracción celular. Los cambios principales que diferencian a la Condroptosis de la apoptosis clásica son alteraciones en el citoplasma asociadas con el proceso de muerte: como incremento o expansión de retículo endoplásmico (RE), incremento del aparato de Golgi, frecuentes vacuolas autofágicas y desintegración final de los remanentes celulares. Por otra parte, trabajos recientes, relacionados con las hidrolasas lisosomales, demuestran la actuación de la catepsina D como enzima encargada de disparar la apoptosis, la cual se encuentra sobreexpresada, y actuando como mediadora esencial de este proceso de muerte celular cuando es inducido por interferón, FAS/ APO-1 Y TNF alfa, entre otros, su transcripción se activa directamente por p53 la cual se une a la catepsina D promotora durante la apoptosis (Kouri, 2006). Clasificación Existen múltiples clasificaciones de la Osteoartrosis, las cuales se engloban a continuación: 1. Idiopática: a. Localizada i. Manos: articulaciones interfalángicas, metacarpoescafoidea, trapecioescafoidea. ii. Pies: hallux valgus, hallux rigidas. iii. Rodilla: compartimiento medial, lateral o patelofemoral. iv. Caderas: excéntrica (superior), concéntrica (axial, medial) o difusa (coxae senilis). 19

30 v. Columna (cervical y lumbar): apófisis, disco intervertebral, espondilosis (osteofitos), ligamentos (hiperostosis). vi. Otras: hombro, temporomandibular, sacroilíaca, tobillo, muñeca, acromioclavicular. b. Generalizada: afecta tres o más áreas articulares i. Articulaciones pequeñas y columna. ii. Articulaciones grandes y columna. iii. Mixta. 2. Secundaria: a. Enfermedades congénitas o del desarrollo i. Localizada: 1. Enfermedad de Legg Calve Perthes, dislocación congénita de cadera. 2. Factores mecánicos y locales: obesidad, dismetría de miembros inferiores, deformidad en varo o valgo, sindromes de hipermovilidad, escoliosis. ii. Generalizada: 1. Displasias óseas: displasia de la epífisis, espondilodisplasias. 2. Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatías, Ehlers Danlos. b. Enfermedad por depósito de Calcio: 1. Depósito de pirofosfato cálcico. 2. Artropatía por Hidroxiapatita. 3. Artropatía destructiva. c. Postraumática. d. Otras enfermedades del hueso y articulación: necrosis vascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, séptica, enfermedad de Pagel, osteopetrosis, osteocondritis. 20

31 e. Otras enfermedades: 1. Endocrinas: diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, heperparatiroidismo. 2. Artropatía neuropática: articulación de Charcot (Altman, 1991). Diagnóstico Generalmente los pacientes consultan por dolor y más raramente por deformidades articulares, por lo que el médico durante el interrogatorio debe evaluar el estado general del enfermo y su disposición psicológica; precisar las características del dolor. Igualmente se debe reproducir el dolor en la articulación, por presión o por movilización, estimar el grado y carácter de las deformidades, valorar el grado de movilización activa y pasiva, y la funcionalidad de la articulación. También deben ser explorados los músculos loco regionales, en busca de atrofias o posiciones viciosas. Por último se solicitan los paraclínicos complementarios como velocidad de sedimentación globular, cuenta y fórmula sanguínea, junto con las radiografías estándares y específicas de la articulación afectada. Otros estudios que se pueden solicitar son el ultrasonido con el fin de precisar el espesor y revelar ulceraciones del cartílago. La resonancia Magnética Nuclear se ha impuesto como método diagnóstico, ya que permite determinar con precisión el grosor del cartílago, modificaciones estructurales del mismo y del hueso, y derrames líquidos. Estos estudios por imágenes nos brindan conocer la evolución de las lesiones artrósicas (Quintero (b) y otros, 2005). El diagnóstico confirmatorio debe estar basado en los criterios de Artrosis: Criterios del Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de la artrosis: OA de rodilla: o Dolor de rodilla. o Osteofitos. o Líquido sinovial de OA (sustituible por edad > a 40 años). 21