Guía de estudio Ginecología y obstetricia en 6 días

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1 Guía de estudio Ginecología y obstetricia en 6 días La Ginecología y Obstetricia es una asignatura importante en el MIR, pero no se encuentra entre las más rentables, ya que tiene un temario de gran extensión y las preguntas abarcan prácticamente todos los temas. Es por ello por lo que una buena organización de su estudio es de gran importancia. Esta guía está elaborada para que durante estos 6 días saques el mayor rendimiento posible a tu estudio y puedas afrontar con éxito el máximo número de preguntas. Como en el resto de las asignaturas en general, cada vez son más frecuentes las preguntas tipo caso clínico. Para contestar estas preguntas no suele ser suficiente con reconocer la patología a la que se refiera, sino que hay que conocer también cuál es su manejo más adecuado. Para ello te serán de gran ayuda los esquemas y tablas comparativas que encontrarás en el manual. Las preguntas no suelen entrar en excesivo detalle, así que teniendo nociones claras se pueden solucionar muchas de ellas. DÍA 1 Tema 18 Patología benigna de la mama Tema 19 Cáncer de mama Tema 01 Ciclo genital femenino Tema 05 Control de la fertilidad Tema 06 Esterilidad e infertilidad DÍA 2 Tema 12 Patología del cuello Tema 13 Carcinoma invasor de cuello Tema 02 Amenorreas Tema 07 Endometriosis Tema 08 Infecciones ginecológicas en vagina y vulva DÍA 3 Tema 16 Cáncer de endometrio Tema 17 Cáncer de ovario Tema 03 SOP Tema 15 Patología del cuerpo uterino y endometrial Tema 20 Menopausia y climaterio DÍA 4 Tema 21 Fisiología del embarazo Tema 22 Evaluación gestacional Tema 23 Hemorragias del 1er trimestre Tema 24 Hemorragias del 3er trimestre DÍA 5 Tema 31 Estados hipertensivos del embarazo Tema 33 Complicaciones infecciosas Tema 26 Gestación múltiple Tema 27 Parto pretérmino Tema 29 Elementos de tocología Tema 35 Otras patologías de la gestante DÍA 6 Otros temas y repaso Día 1 Tema 18: Patología benigna de la mama Vamos a comenzar el estudio por la patología mamaria, pues es lo más preguntado en el examen MIR. Este tema es menos importante que la patología maligna de mama pero es aconsejable estudiarlo antes. Debes conocer la mastopatía fibroquística y el fibroadenoma para hacer el diagnóstico diferencial entre ellos y con el cáncer de mama. La edad de presentación típica puede ser un dato de gran ayuda ante un caso clínico. Recuerda la imagen ecográfica del quiste (nódulo anecogénico con refuerzo posterior), como verás en la figura 31.

2 Tema 19: Cáncer de mama Es el tema más importante de la asignatura y debes dominarlo. Dedícale el tiempo que necesite. El cáncer de mama es una de las pocas patologías con protocolo de detección precoz establecido. Repasa las pruebas diagnósticas del apartado La tabla 16 te será útil para resumir las diferencias entre los dos tipos histológicos no invasivos. Recuerda que: - Siempre que se sospeche (por mamografía o examen físico) patología de mama (benigna o maligna): PAAF. - Siempre que ante la PAAF se sospeche patología maligna: BIOPSIA. Presta especial atención a los factores de riesgo, los factores de mal pronóstico y las opciones de tratamiento según los grupos de riesgo (apartados 19.2, 19.7 y 19.8). Debes tener claro el papel de los genes BRCA (factor de riesgo) y del HER-2 (factor de mal pronóstico) y la utilidad de la técnica del ganglio centinela (detectar el primer ganglio de drenaje de la zona afectada por el tumor, extirparlo y analizarlo para ahorrarse la linfadenectomía axilar en caso de que éste sea negativo). Recuerda que en el caso del cáncer de mama la linfadenectomía no es curativa, sino que sólo tiene valor pronóstico; y que el principal factor de mal pronóstico = ganglios positivos. La clasificación TNM del cáncer de mama es poco preguntada, difícil de memorizar y no te va a resultar útil para decidir sobre el tratamiento. Por ello, si vas mal de tiempo mírala sólo superficialmente. Tema 01: Ciclo genital femenino Es éste un tema poco preguntado en sí mismo, pero conviene estudiarlo entre los primeros temas de la Ginecología, ya que te servirá de base para comprender la asignatura. Debes conocer las funciones y el patrón de secreción de las distintas hormonas. Utiliza la figura 2 para repasar el ciclo menstrual de forma rápida. Tema 05: Control de la fertilidad De este tema debes comenzar estudiando la eficacia e indicaciones de los distintos métodos anticonceptivos (apartado 5.1). Lo más preguntado es la anticoncepción hormonal (apartado 5.5); estúdiate sus efectos beneficiosos, adversos y contraindicaciones. El siguiente punto en importancia es el DIU (apartado 5.4), del que debes recordar su relación con la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y el embarazo ectópico (recuerda que el aumento es RELATIVO). Tema 06: Esterilidad e infertilidad De este tema sólo hay que tener nociones sobre las técnicas de reproducción asistida (apartado 6.3), sobre todo la fecundación in vitro; y, si acaso, del estudio de la pareja infértil (apartado 6.2). Día 2 Tema 12: Patología del cuello Este tema ha sido sobre todo preguntado en las últimas convocatorias. Céntrate en conocer el diagnóstico y tratamiento de las lesiones cervicales intraepiteliales. Tema 13: Carcinoma invasor de cuello Este es otro de los cánceres para los que hay establecido un método de diagnóstico precoz poblacional. Los apartados más importantes de este tema son: - Los factores de riesgo. La tabla 7 resume los factores de riesgo de los principales cánceres ginecológicos. Y la divertida figura 17 te ayudará a recordar dos de ellos: el de endometrio (monjita: viva Dios!! ) y el de cérvix (una viva la virgen!! ). página 2

3 - Profilaxis y diagnóstico precoz, que enlaza con el tema que acabas de estudiar de lesiones premalignas (tema 12) y es un aspecto recientemente preguntado. - Tratamiento Tema 02: Amenorreas Las amenorreas suelen preguntarlas en forma de caso clínico, y te será muy útil para su diagnóstico diferencial el algoritmo diagnóstico de la figura 5. Presta especial atención a la diferencia entre amenorrea primaria (apartado 2.1) y secundaria (apartado 2.2); y a sus distintas etiologías, de las cuales debes tener nociones sobre: Síndrome de Turner, Hiperplasia suprarrenal congénita, insuficiencia ovárica y causas centrales de amenorrea (recuerda el hipogonadismo hipogonadotropo por causas como la anorexia o el stress). Tema 07: Endometriosis Poco preguntado, pero siempre en forma de caso clínico. Céntrate en los aspectos esenciales y los desgloses y recuerda: mujer + esterilidad + dolor (dismenorrea, dispareunia ). Tema 08: Infecciones ginecológicas en vagina y vulva En este tema encontrarás la tabla 2, que te será muy útil para identificar en la preguntas los tres tipos de vulvovaginitis más preguntados. Préstale también atención a la infección por HPV (apartado 8.6), ya que es un tema muy de moda y que se ha preguntado en las dos convocatorias del MIR no hace mucho (MIR 08-09, 219; MIR 07-08, 219). Día 3 Tema 16 :Cáncer de endometrio Este tema ha sido sobre todo preguntado en las últimas convocatorias. Lo más importante es que conozcas los factores de riesgo (recuerda a la monjita de la página 41), el método diagnóstico de elección (histeroscopia + biopsia dirigida), el estadiaje (la figura 25 es muy útil) y el tratamiento según estadio. Tema 17: Cáncer de ovario Es un tema que requiere un gran esfuerzo memorístico, pero no debes dejarte sin mirar: - Factores de riesgo (apartado 17.1 y tabla 10): - Para los tumores epiteliales la ovulación es un trauma para el epitelio que recubre el ovario, así que a más ovulaciones a lo largo de la vida más loco se vuelve el epitelio. Por eso todo lo que reduzca el número de ovulaciones disminuye el riesgo de que el epitelio se desmadre y malignice. - Para los tumores germinales: disgenesias gonadales. - Tipos histológicos: fíjate en la tabla 11, que resume una o dos características de cada tipo. Recuerda cuáles son los más frecuentes de cada tipo. - La actitud diagnóstica y terapéutica (apartados 17.9 y 17.11). Recuerda que la diseminación con siembra peritoneal es la forma más frecuente de presentación; que el tratamiento inicial es siempre quirúrgico; y que el estadiaje es postquirúrgico. Tema 03: SOP Debes conocer el concepto (apartado 3.1), etiopatogenia (apartado 3.2) y clínica (apartado 3.4). Recuerda: mujer OBESA + ALTERACIONES MENSTRUALES + ESTERILIDAD y síntomas androgénicos como acné o hirsutismo. Recuerda su asociación con el síndrome metabólico o síndrome X (por insulinorresistencia). Tema 15: Patología del cuerpo uterino y endometrial Es un tema poco importante de cara al MIR pero que enlaza con el siguiente tema que vas a estudiar. No olvides que el tratamiento de la hiperplasia endometrial con atipias es la histerectomía con doble anexectomía. página 3

4 Tema 20: Menopausia y climaterio De este tema suelen hacer preguntas más teóricas. Debes conocer los cambios hormonales (el FSH es el cambio más precoz), la repercusión cardiovascular y ósea (en el apartado de clínica 20.1), y las indicaciones, ventajas y desventajas de la terapia hormonal sustitutiva (apartado 20.4) y las ventajas del raloxifeno. Recuerda que es importante el uso de gestágenos junto con los estrógenos en mujeres con útero para evitar el cáncer de endometrio (pero que si ya no tienen útero, no los necesitan). Día 4 Hasta aquí los temas más importantes de Ginecología. En los dos últimos bloques tendrás tiempo para mirarte los Aspectos Esenciales y los Desgloses del resto de temas, que son menos preguntados. Pero antes estúdiate los principales temas de Obstetricia, que son los siguientes: Tema 21: Fisiología del embarazo En las últimas convocatorias ha disminuido mucho el número de preguntas directamente relacionadas con este tema. Aún así debes conocerlo antes de abordar el estudio del resto de la Obstetricia. Presta especial atención a: - La función endocrina de la placenta (apartado 21.2): la tabla 20 y la figura 38 lo esquematizan bastante bien. Recuerda que el estriol es indicador de bienestar fetal, ya que son necesarios su hígado y sus suprarrenales para sintetizarlo, y que la hcg es un indicador de masa placentaria. - Las modificaciones gravídicas maternas (apartado 21.3): como resumen te serán muy útilñes la figura 39 y la tabla 21. Tema 22: Evaluación gestacional Es el tema más preguntado de Obstetricia, así que dedícale el tiempo que necesites. Requiere un gran esfuerzo memorístico, así que ayúdate de las figuras 41 y 42 para tener una visión global, y facilitarte la tarea. La tabla 22 te será muy útil para conocer las diferencias entre los distintos métodos invasivos. Presta especial atención a la semana a partir de la que están indicados. La evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre (apartado 22.4) es la parte más complicada de este tema. La suelen preguntar en forma de caso clínico, por lo que es especialmente importante identificar el riesgo de pérdida de bienestar fetal en cada caso en los desgloses, en función de los distintos patrones de registro cardiotocográfico (RCTG), dado que según el pronóstico (tabla 23) la actitud va a ser diferente (y por tanto la respuesta correcta de cada pregunta). Identifica cuándo está indicada la microtoma de sangre fetal (sólo intraparto) y qué hacer ante los distintos resultados (figura 49). Y recuerda que el manejo será diferente antes del parto que durante el parto, por ejemplo ante un RAF (reactividad fetal) negativo anteparto está indicada la prueba de Pose, mientras que si hablan de un RAF negativo en el parto se hará una microtoma de sangre fetal. Tema 23: Hemorragias 1er trimestre Es un tema muy preguntado y fácil de estudiar con una tabla comparativa que recoja las 3 opciones del diagnóstico diferencial (está muy bien la del manual: tabla 25). Recuerda que la HCG es indicador de masa placentaria: cuanto más tejido placentario se forme más alta estará esta hormona, y viceversa en las distintas patologías. Fíjate en sus valores en las distintas patolgías. - Aborto: Debes conocer a partir de cuándo se detecta el latido fetal (a partir de la 6ª semana con sonda vaginal y 7ª con abdominal) y que un embrión > 5 mm sin latido se considera aborto diferido. Mírate también los distintos tipos de aborto en el apartado de Clínica. - Gestación ectópica: Recuerda que lo más frecuente es que sea de localización ampular. Fíjate en los factores predisponentes y recuerda que el signo de Arias Estella es característico pero no patognomónico. - Enfermedad trofoblástica: Presta especial atención a su tratamiento (figura 58). página 4

5 Tema 24: Hemorragias 3er trimestre Al igual que el tema anterior tiene la ventaja de que se estudia fácilmente con una tabla comparativa de los distintos diagnósticos diferenciales posibles y que esa tabla la tienes ya en el manual (tabla 26). Los casos clínicos suelen ser fáciles si conoces la imagen típica (fíjate muy bien en los desgloses en las 3 ó 4 características que diferencian a unos de otros y te darás cuenta de que la mayoría del enunciado es sólo para rellenar): - Dolor + hipertonía uterina = DPPNI (1ª causa de hemorragia intraparto y causa más frecuente de CID en la embarazada). - Dolor + atonía uterina + deterioro fetal brusco= Rotura uterina. - Sangrado lento + estado fetal aceptable = Placenta previa (1ª causa de hemorragia en el tercer trimestre). - Sangrado brusco en el momento de la amniorrexis + sufrimiento fetal agudo = Rotura de vasa previa. Día 5 Tema 31: Estados hipertensivos del embarazo Es un tema corto, pero bastante preguntado, así que te merece la pena estudiarlo bien. Debes conocer la fisiopatología y la clasificación; y las excepciones en que la preeclampsia puede aparecer antes de la semana 20ª(gestación múltiple, el hydrops fetal y la mola). También debes reconocer en un caso clínico si presenta o no criterios de gravedad (apartado 31.4) Recuerda que la HTA es un síntoma más y no la causa de la enfermedad (es la placenta, que libera sustancias tromboplásticas y vasoespásticas). Estudia también el manejo terapéutico según la gravedad y la edad gestacional. Recuerda que los diuréticos están contraindicados (salvo si la madre presenta EAP); y que el único tratamiento curativo es quitar la placenta=la finalización de la gestación (para el MIR: parto VAGINAL!!), con inducción al parto siempre a partir de las 37 semanas, o antes si existen criterios de gravedad. No olvides que para el MIR el sulfato de magnesio es la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones en la eclampsia. Tema 33: Complicaciones infecciosas Se trata de un tema complejo, solapado en parte con las infecciones connatales de Pediatría. Si vas mal de tiempo, puede ser suficiente con que te mires bien los Aspectos Esenciales, que están muy completos. Pero si tienes tiempo, mírate la actitud ante el hijo de madre con serología positiva para el VHB o el VIH; y la infección por Estreptococo B y su profilaxis (figura 79). Y estudia qué vacunas pueden o no administrarse durante el embarazo (apartado 33.1). Recuerda que la seroconversión materna para la toxoplasmosis o la rubéola es indicación de determinación de IgM fetal. Tema 26: Gestación múltiple Tema también muy poco preguntado. Lo más importante es que te estudies: - La clasificación (apartado 26.1 y figura 64), - El síndrome de transfusión fetofetal o crecimiento discordante (dentro de la patología asociada a la gestación gemelar: apartado 26.4). - La actitud obstétrica en los distintos tipos de embarazo (apartado 26.6): monoamnióticos = cesárea electiva siempre. El resto, en función de la estática de cada feto y su edad gestacional. Tema 27: Parto pretérmino En las últimas convocatorias de examen ha habido algún caso clínico sobre este tema, así que es importante conocer la conducta obstétrica ante una amenaza de parto pretérmino (apartado 27.3). Recuerda que a partir de la semana 34 se considera que hay maduración pulmonar fetal suficiente y por tanto, no hay indicación ni de corticoterapia ni de tocólisis. Recuerda que debes descartar la corioamnionitis ante toda amenaza puesto que, de existir, implica la finalización de la gestación (y por supuesto contraindica la tocólisis). página 5

6 Tema 29: Elementos de tocología Lo importante es saber la actitud obstétrica para contestar la mayoría de las preguntas, que son en forma de caso clínico. Presta atención a las indicaciones de cesárea, tanto electiva como urgente, (muy útil la tabla 29) y la actitud ante un parto de presentación pelviana (apartado 29.5). Fíjate también en los distintos usos del fórceps, las espátulas y la ventosa en los partos por vía vaginal, recogidos en la tabla 28. Tema 35: Otras patologías de la gestante Tema poco importante, salvo el apartado 35.8: Gestante Rh negativo. Lo verás de nuevo en Pediatría, pero aprovecha para que te quede clara la profilaxis de la isoinmunización Rh (figura 78). Mírate también el diagnóstico diferencial entre colestasis intrahepática gestacional (recurre pero no mata) y el hígado graso agudo del embarazo (no recurre pero mata) (tabla 33). Día 6 Utiliza estos dos últimos bloques para mirarte los Aspectos Esenciales y hacer los desgloses de los temas que te faltan por estudiar, que son menos preguntados y menos importantes. Estos temas son: 4, 9,10,11 y 14 (de Gine) y 25,28,30,32 y 34 (de Obstetricia). Si te queda algo de tiempo, repasa los temas 18 y 19, que son los más preguntados. Otros temas y repaso página 6