Fecha: 06 de Junio de 2012 Ecografía obstétrica: estimación de volumen de líquido amniótico, valoración de la placenta y del cordón umbilical.

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1 Fecha: 06 de Junio de 2012 Ecografía obstétrica: estimación de volumen de líquido amniótico, valoración de la placenta y del cordón umbilical. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. El volumen de líquido amniótico ha sido y continúa siendo un parámetro tomado en consideración por el obstetra para establecer criterios de normalidad o anormalidad en la evaluación de ciertas situaciones gestacionales. Debemos considerar el método ecográfico como un procedimiento fácil y de rutinaria aplicación para establecer la estimación del volumen del líquido amniótico y su correlación con el status gestacional. Desde el punto de vista ecográfico el volumen de líquido amniótico puede evaluarse de dos formas distintas: METODOS SEMICUANTITATIVOS. Gohari utiliza una técnica que persigue la obtención del volumen amniótico total mediante la sumación de filetes sectoriales transversos en sentido pubis-fundus, separadas 1 cm. Es un procedimiento complejo, de difícil reproductibilidad clínica, a la que hay que restar el volumen fetal y placentario. Chamberlain se fundamenta en la medida del diámetro transverso o vertical de la mayor laguna amniótica observada. Técnicamente es de fácil aplicación, reproducible clínicamente y muestra gran sensibilidad como signo de alarma ante alteraciones fetales evidentes. Para realizar esta técnica es recomendable poner a la paciente en decúbito con moderado Trendelenburg. Es de elección en gestaciones únicas menores de 24ª semanas. Los valores propuestos por Chamberlain son los siguientes: CHAMBERLAIN 1985 TROYANO-PARACHE 1984 NORMAL 3-7 cm. 2-4 cm. OLIGOAMNIOS 1 cm. 2 cm. MODERADO 1-2 cm. HIDRAMNIOS 8 cm. 8 cm. MODERADO 6-8 cm. 4-6 cm. Autor: Carolina Serrano Diana. 1

2 En 1984, Troyano y Parache ya habían establecido los criterios semicuantitativos del volumen amniótico, observándose un cierto paralelismo con los datos de Chamberlain, si bien no consideran el oligoamnios moderado. Phelan publica la técnica de los cuatro cuadrantes, de forma que divide el útero en cuatro cuadrantes, midiendo luego verticalmente la bolsa mayor de LA en cada uno de ellos. Posteriormente obtienen un índice amniótico como resultado de la suma de los cuatro diámetros mayores libre de partes fetales o cordón umbilical en cada uno de esos cuadrantes. Se clasifica en: OLIGOAMNIOS GRAVE 2 OLIGOAMNIOS 5 NORMAL 5-25 POLIHIDRAMNIOS 25 POLIHIDRAMNIOS GRAVE 32 Medida de un cuadrante según la técnica Phelan para la valoración del índice del LA. METODO SUBJETIVO. Esta técnica se basa en la estimación del observador según su experiencia ecográfica. Sabemos que el feto antes de la 22ª semana ocupará menos espacio que el líquido amniótico, alcanzando el primero una proporción más elevada según avanza la gestación, hasta el punto que normalmente, en el tercer trimestre, el abdomen fetal llega a estar en contacto con las paredes anterior y posterior del útero. Autores como Golstein y Filly estan de acuerdo en aceptar que no existen diferencias significativas entre el método semicuantitativo y subjetivo. Sin embargo, la combinación de estos dos métodos establece una alta predictibilidad diagnóstica, sobre todo cuando se valoran lagunas amnióticas inferiores a tres o superiores a siete cm. En estos casos se recomienda la valoración intensiva fetal. Un método empleado fundamentalmente en la evaluación del hidramnios, es la de detectar lagunas amnióticas en las que se ubique holgadamente la sección fetal que estemos observando en ese corte ecográfico. De esta manera consideramos como: Hidramnios moderado: una sección fetal. Hidramnios severo: más de una sección fetal o no se visualiza el feto. Autor: Carolina Serrano Diana. 2

3 Tipo de Documento: Seminario A pesar de la importancia en la cuantificación del líquido amniótico, todavía no existe la técnica definitiva, práctica y precisa, mientras tanto el método ecográfico se constituye incuestionablemente como el más eficaz. Hidramnios. Laguna de LA en la que se observan partes fetales junto al cordón umbilical. Oligoamnios. Pequeña laguna de LA a la izquierda de la figura; OVF de la arteria umbilical en la que se aprecia flujo reverso. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA. La exploración ecográfica de la gestación debe incluir obligatoriamente el estudio detallado de la placenta, ya que su patología, aunque infrecuente, tiene graves repercusiones para el desarrollo normal del embarazo y el parto. Durante el primer trimestre se utilizará la sonda vaginal, ya que el útero no ha salido aun de la pelvis y las altas frecuencias permiten discriminar pequeñas estructuras de la gestación. El estudio durante el segundo y tercer trimestre se realizará con sonda abdominal, reservándose la vía vaginal cuando se sospeche patología a nivel del segmento uterino inferior, sobre todo en las placentas de inserción posterior o cuando la vía abdominal no resulte concluyente. La placentación termina a la 12ª semana de amenorrea, por lo que ecográficamente hablaremos de trofoblasto durante el primer trimestre de embarazo. El embrión humano se implanta en fase de blastocisto en la cavidad uterina rodeado por el Autor: Carolina Serrano Diana. 3

4 trofoblasto que rápidamente prolifera en la región de contacto con el útero, pudiéndose apreciar a este nivel dos líneas o estratos celulares: en primer lugar el citotrofoblasto o de Langhans, y el sincitiotrofoblasto más externo y que rodea al anterior, siendo la línea de contacto con el tejido materno y la responsable de la mayor parte de la producción de hcg. El sincitiotrofoblasto presenta pequeñas lagunas vasculares, rodeadas por células que son capaces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar los capilares espirales iniciando así la circulación uteroplacentaria. En las primeras semanas de amenorrea, debido a la intensa reacción decidual, no es posible descartar ecográficamente la existencia de una gestación, pero cuando ésta se evidencia (hacia la 5ª-6ª semana) ya es posible identificar en la decidua basal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenicidad, que será el futuro lugar de implantación placentaria. Desde este lugar el corion frondoso se desarrollará haciéndose evidente a los ultrasonidos hacia la 7ª-8ª semanas; con altas frecuencias es posible identificar pequeñas áreas anecoicas que representan lagunas vasculares del sincitiotrofoblasto. A la 8ª semana el trofoblasto se observa más ecorrefringente y de mayor tamaño, siendo su espesor de un tercio a un quinto del diámetro del saco gestacional; a la 9ª semana el grosor disminuye ligeramente pero sus límites se acentúan por lo que la biopsia coriónica dirigida por ultrasonidos se realiza con mayor seguridad a partir de este momento. En las semanas sucesivas el trofoblasto continúa su evolución y ocupa toda la periferia del saco gestacional separándolo claramente de la pared miometrial. Al final del primer trimestre la placenta aparece a la exploración ecográfica como una estructura discoidea, granular ocupando la mayor parte de la superficie endometrial. Durante el segundo trimestre de gestación de la placenta adecúa su volumen a las necesidades fetales aumentando sobre todo en espesor. La medición del espesor placentario se mantiene con pocas variaciones durante el último trimestre; sin embargo, la placenta continúa extendiéndose en superficie hasta casi el final del embarazo; esto hace que a partir de la 32ª semana de amenorrea no se consiga su visualización completa. Pese a sus limitaciones, hoy en día los ultrasonidos se han convertido en el mejor método de valoración de la placenta intraútero y junto a la aplicación del Doppler han abierto un gran campo de investigación. Ante cualquier exploración ultrasonográfica en el 2º y 3º trimestre de embarazo deben estudiarse y emitirse en el informe los siguientes aspectos: Localización, Biometría, Estructura, Patología. LOCALIZACIÓN PLACENTARIA. Puede resultar difícil la localización de la placenta por la interposición de partes fetales, sobre todo en los casos de feto macrosómico, gemelaridad, oligoamnios, gran espesor de la pared abdominal o tumores uterinos y anexiales. Por otra parte, el escaso llenado vesical y más frecuentemente la excesiva distensión de ésta pueden condicionar una falsa extensión de la placenta, debiéndose validar este hecho en el diagnóstico de inserción baja placentaria y al realizar técnicas invasivas, ya que las placentas que ocupan toda la cara anterior del útero, tras el vaciado de la vejiga, permiten obtener ventanas acústicas suficientes para las punciones. Autor: Carolina Serrano Diana. 4

5 La ecografía vaginal permite durante los primeros meses del embarazo solucionar las posibles dudas, con lo que el diagnóstico de localización placentaria correcto se consigue en más del 97% de los casos, ya que la placenta se reconoce fácilmente por su mayor ecogenicidad en relación con las estructuras que la rodean, miometrio y vasos subplacentarios por un lado y líquido amniótico por el otro. Gestación de 9 semanas. Se visualiza trofoblasto por encima del embrión. Nótese la clara diferencia de ecogenicidad con el miometrio adyacente. La relación de la placenta con respecto al orificio cervical interno permite la clasificación de la placenta en cuatro tipos durante el embarazo. TIPO I: PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA: TIPO II: PLACENTA PREVIA MARGINAL: TIPO III: PLACENTA OCLUSIVA PARCIAL: TIPO IV: PLACENTA OCLUSIVA TOTAL: El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, no llegando al orificio cervical interno. La placenta alcanza el orificio cervical interno sin sobrepasarlo. La placenta cubre de forma parcial el orificio cervical interno. La placenta cubre totalmente el orificio cervical interno. Desde la introducción de la ultrasonografía se propuso una nueva clasificación de la placenta previa en función de la distancia, medida en cm., desde el borde placentario hasta el orificio cervical interno. PLACENTA PREVIA: PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: Aquella que guarda una distancia menor de 2 cm con respecto al orificio cervical interno medido en ecografía transvaginal. Cuando el borde placentario se localiza entre cm del orificio cervical interno medidos con ecografía transvaginal. Autor: Carolina Serrano Diana. 5

6 Tipo de Documento: Seminario Placenta previa oclusiva parcial de cara posterior P en una gestación de 39 semanas. Obsérvese como la lengüeta placentaria llega a sobrepasar el OCI. La cabeza fetal C apoya en la placenta. Placenta oclusiva total. Se marca el OCI y el OCE con el caliper. Se ven los labios del Cx anterior LA y posterior LP. V vejiga. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CORDÓN UMBILICAL. Tanto el sufrimiento fetal como las alteraciones fetales asociadas a anomalías del cordón umbilical representan en conjunto una patología obstétrica frecuente, de ahí la importancia del conocimiento del desarrollo funicular, de su apariencia ecográfica normal y sus posibles anormalidades. Empezamos a visualizar el cordón umbilical a las siete semanas de amenorrea, algo después de verse el polo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructuras embrionarias una semana antes que la transabdominal; sin embargo, dado el crecimiento fetal, a partir del segundo trimestre es más útil la sonda transabdominal para la evaluación de la totalidad del cordón, aunque las alteraciones de la sonda vaginal se estudian mejor con ésta: presentaciones de cordón, vasos previos El Doppler color es muy útil en la evaluación de las alteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellas de más dificultad diagnóstica, ya que permite la identificación de los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones de éstos, además de diferenciarlos de estructuras adyacentes cuya similitud hace que la sola utilización de la ecografía de tiempo real sea insuficiente. Recientemente se ha descrito la existencia de notch en la onda de flujo de la arteria umbilical, estudiada con Doppler pulsado, debido a alteraciones hemodinámicas fetoplacentarias, las cuales están provocadas por estrechamientos de los vasos umbilicales en casos de alteraciones de la situación del cordón. Durante el segundo y el tercer trimestres de la gestación la imagen del cordón umbilical es una espiral trenzada con dos vasos más estrechos y uno más ancho y de flujo contrario, como se objetiva en el estudio con Doppler color, correspondiendo los estrechos a las dos arterias umbilicales, y el más ancho a la vena umbilical. Autor: Carolina Serrano Diana. 6

7 Tipo de Documento: Seminario Cordón umbilical en el que se visualiza el típico trenzado en espiral de las dos arterias y de la vena. En el corte transversal vemos la imagen de los tres vasos umbilicales en máscara rodeados de la gelatina de Wharton, cuyos límites se visualizan bien en la mayoría de los casos. En el seguimiento del recorrido del cordón, el cual está flotando en un medio econegativo, el líquido amniótico, donde forma bucles, se debe hacer hincapié en el estudio de su inserción placentaria y en el de su entrada el abdomen fetal para descartar posibles alteraciones. La posición extraabdominal del cordón, que flota en el líquido amniótico, se continúa con su parte intraabdominal a través del ombligo. En la entrada al abdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enrollamiento y visualizamos las arterias umbilicales como tres líneas refringentes, casi rectas, que en un corte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigen a ambos lados de la vejiga fetal en su camino hacia las arterias iliacas internas. A su entrada en el abdomen fetal la vena umbilical se visualiza como una solución de continuidad econegativa en la pared abdominal más refringente, que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sin ramificaciones se continua con la vena porta y con el conducto venoso, el cual aparece como un vaso de paredes muy refringentes y de mucho menor calibre. La onda de velocidad de flujo (OVF) umbilical refleja la resistencia al flujo sanguíneo del árbol vascular vellositario. Sus cambios se han relacionado con el número de arteriolas de las vellosidades terciarias, su embolización o sus alteraciones histológicas. La vena umbilical es el único vaso que conduce la sangre entre la placenta y el feto, por lo tanto su estudio nos aproxima al conocimiento del flujo sanguíneo total que llega al feto desde la placenta. Sin embargo, las modificaciones de la OVF de la vena umbilical se deben fundamentalmente a cambios en el sistema venoso fetal central que son transmitidos de forma retrógada. Dado que el cordón umbilical es la única estructura que se encuentra flotando en la cavidad amniótica el registro de sus señales Doppler es posible mediante Doppler continuo. Sin embargo si queremos diferenciar adecuadamente los vasos y el trayecto donde se obtienen las señales es imprescindible el Doppler pulsado y muy conveniente el Doppler color. Durante el primer trimestre del embarazo y a partir de la sexta semana es posible obtener señales umbilicales mediante la vía vaginal. Aunque también se puede utilizar el Doppler abdominal es a partir de las 12 semanas cuando esta vía obtiene un mejor rendimiento. Es recomendable obtener las señales con la embarazada semiincorparada en decúbito supino. También es conveniente evitar los movimientos fetales que dificultan directamente la obtención de las señales por desplazamiento del cordón e indirectamente provocan el aumento de la frecuencia cardiaca. Los movimientos respiratorios fetales afectan directamente a la morfología de la vena umbilical, pero también afectan al cálculo de las velocidades arteriales por lo que deben evitarse para una adecuada exploración Doppler de los vasos Autor: Carolina Serrano Diana. 7

8 Tipo de Documento: Seminario umbilicales. Al contrario de lo que ocurre con la señal retroplacentaria, las contracciones uterinas no influyen sobre la resistencia de la arteria umbilical salvo cuando se asocian a deceleraciones variables o tardías de la frecuencia cardiaca fetal. El circuito feto-placentario está constituido por los vasos del cordón umbilical, dos arterias y una única vena umbilical. Las diferentes alteraciones ecográficamente detectadas a nivel ecográfico son las siguientes: Alteraciones en la situación, Alteraciones en la estructura, Alteraciones en el número de vasos, Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias. ALTERACIONES DEL NÚMERO DE VASOS. o Arteria umbilical única: Se define como la ausencia de una arteria umbilical. Se presenta en % de los partos. Su génesis se ha relacionado con la talidomida, exceso de vitamina A, con infecciones amigdalares o dentarias y con diabetes gravídica. Se asocia a partos pretérmino y a CIR, pero su importancia radica en la frecuencia con la que se asocia a malformaciones fetales: 21-50%, según autores. Ecográficamente la arteria umbilical única se visualiza como un cordón que sólo presenta dos vasos: una arteria, cuyo calibre se aproxima al de la vena en el corte transverso, y una vena. Frecuentemente se objetiva la pérdida de la espiralización normal del cordón y ocasionalmente se asocia a atrofia de la arteria ilíaca ipsilateral. o Arteria umbilical única, corte transverso y corte longitudinal de un cordón con arteria umbilical única. El cordón ha perdido su espiral. Autor: Carolina Serrano Diana. 8

9 o Cuatro vasos umbilicales: Se produce por la persistencia de la porción caudal de la vena umbilical derecha. Aún a pesar de los pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos se asoció a múltiples malformaciones. BIBLIOGRAFÍA: Ultrasonografía obstétrica. Bajo Arenas. Marbán, Ecografía obstétrica. J.Díaz Recaséns, JM.Bajo Arenas. Editorial Equium, Autor: Carolina Serrano Diana. 9