BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2008/ Vol.20 /Nº 42

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE 2008/ Vl.20 /Nº 42 PRUEBAS ANALÍTICAS DE DETECCIÓN DEL VIH Es imprtante establecer la diferencia entre las categrías de infección pr VIH y sida. La primera es determinada mediante análisis específics para determinar la presencia de anticuerps anti-vih cadenas de ARN del VIH en la sangre. La segunda requiere un diagnóstic clínic, previa determinación de la presencia del VIH en el sujet. Cm se ha indicad, entre ds y cuatr semanas después del cntagi, más del 50% de ls sujets experimentan un cuadr de priminfección, cuy cuadr clínic se suele presentar cm fiebre, cefalea, adenpatías, mialgias y erupcines exantemáticas (síndrme mnnucleósid) El prblema fundamental, desde el punt de vista del diagnóstic es que la aparición de anticuerps anti-vih en el sujet cntagiad puede variar de frma sustancial, entre las ds primeras semanas y ls seis meses tras el cntagi. Durante este perid ls pacientes tienen capacidad para transmitir el VIH, aunque carezcan de anticuerps anti-vih (perid ventana) y ell hace especialmente prblemátic el emple exclusiv de técnicas analíticas de detección del VIH durante ls primers seis meses de cntagi, sin ningún tr cntrl clínic. La falta de detección del VIH en el perid ventana pdría prprcinar una falsa seguridad de n estar cntagiad y actuar el paciente cm un difusr de la enfermedad, en el cas de tener un cmprtamient de riesg. Pr ell, cualquier determinación analítica del VIH debe ir siempre acmpañada de una valración clínica pr parte de médics especialistas. Cm en el períd ventana aún n hay anticuerps, la única frma de establecer la presencia del VIH en el sujet es determinar su carga viral plasmática (CVP); es decir, el númer de cpias de ARN del VIH-1 pr ml de plasma. Cabe recrdar que apenas una semana después del inici de ls síntmas se suele detectar ya una marcada viremia (entre cien mil y diez millnes de cpias de ARN viral pr ml de plasma). Si n se puede realizar la determinación de la CVP, al mens sería cnveniente determinar la prteína del cre P24 una glicprteína de la envltura, la GP41. El cribad general se realiza mediante la detección de anticuerps IgG anti-vih, utilizand una prueba ELISA (enzyme-linked immunsrbent assay). En cas de que el resultad sea psitiv, se debe repetir la prueba y si se cnfirma, se ha de realizar una prueba Western Blt, que es más específica. Esta última tiene uns requerimients tecnlógics much mayres y es ntablemente más cmpleja de realizar y de interpretar, per también es much más selectiva, ya que distingue ls anticuerps anti-vih de trs anticuerps que sí pueden reaccinar en ELISA. La técnica ELISA es relativamente rápida, mientras que la Western Blt requiere más tiemp para su desarrll. Pr ell, la técnica Western Blt se suele emplear para cnfirmar ds psitivs cnsecutivs cn ELISA. Cuand ELISA y Western Blt sn psitivs, la tasa de diagnóstics falss psitivs es inferir al 0,001%. Adicinalmente, existe una tercera prueba de anticuerps anti-vih, cncida cm IFA (Indirect Flurescent Antibdy), también utilizada cn fines cnfirmatris, tras sends psitivs de ELISA, y cm alternativa a la Western Blt, aunque es ntablemente más cara que esta última y está también está mens extendida. La prueba de carga viral plasmática (CVP) sól es adecuada en alguns cass. De hech, la mayría de las persnas que están precupadas pr el VIH n requieren la realización de esta prueba. La detección de anticuerps sigue siend la manera más fácil, barata y fiable de averiguar si se es VIH-psitiv (serpsitiv). La determinación de la CVP se acnseja sl a: Persnas serpsitivas para el VIH, cnfirmadas mediante pruebas de anticuerps. En este cas, la prueba de carga viral se emplea para mnitrizar la evlución del estad de su sistema inmunlógic. Recién nacids de madres VIH-psitivas. Ests niñs casi siempre resultan psitivs a la prueba de anticuerps durante ls primers 12 a 18 meses de vida prque llevan ls anticuerps de sus madres. La prueba de carga viral sirve para determinar si el bebé está infectad n. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. 209

2 Mujeres embarazadas que tuviern riesg de cntagi reciente. En este cas n se puede esperar ls seis meses para realizar la prueba de anticuerps. La prueba de carga viral puede darle un resultad más prnt. Persnas que se hayan expuest a una situación de alt riesg en las últimas 72 hras. En alguns sitis (cm San Francisc y Ls Ángeles, en Estads Unids) existen prgramas de Prevención Pst-Expsición (PEP, Pst-Expsitin Preventin) que pueden ayudar a prevenir la diseminación de la infección pr VIH. En ls cass de determinación precz de la carga viral debe cnfirmase la infección pr el VIH-1 mediante el Western blt, teniend en cuenta que en la fase inicial el Western blt puede ser negativ mstrar sl alguna banda (indeterminad), pr l que debe repetirse unas semanas más tarde. Básicamente, existen ds tips de pruebas de carga viral. Una de las pruebas es la del tram de cadena de ADN (bdna). La tra es la reacción en cadena de plimerasa de la transcriptasa inversa (plimerase Chain Reactin, PCR RT-PCR). La prueba PCR multiplica en la muestra de sangre las cpias de ARN viral una serie cncreta de veces para pder medirlas más fácilmente (reacción en cadena). La cantidad de ARN medida se divide matemáticamente pr ese mism factr para btener el recuent viral precis, l que indica que esta prueba mide el ARN de frma indirecta. Pr su parte, la prueba bdna genera una reacción ftquímica cn el ARN viral para que emita luz, siend prprcinal la carga viral a la cantidad de luminiscencia emitida. Pr cnsiguiente, esta prueba mide el ARN directamente. El hech de que la determinación sea directa indirecta n es indiferente, ya que en n pcas casines, dependiend del tip de prueba que se use, se btienen recuents de carga viral diferentes. Ls resultads de las pruebas de carga viral se dan en "cpias pr mililitr (ml)". Cnsiderand que cada partícula viral virión de VIH cntiene ds hebras (cpias) de ARN, el númer de cpias es el dble que el de virines. En este sentid, actualmente la técnica de PCR puede medir hasta un mínim de 40 cpias/ml de virus ( 20 virines), mientras que la prueba bdna puede medir hasta un mínim de 50 cpias/ml de virus ( 25 virines). Ls resultads pueden variar inclus cuand se repite la misma prueba en la misma muestra de sangre. Pr ell, generalmente se expresa en ls resultads el grad de variabilidad. Pr ejempl, si el resultad es de cpias y la variabilidad de la prueba es de 5.000, entnces el resultad real está entre y cpias. Cm curre en cualquier diagnóstic analític, la fiabilidad del resultad de una prueba de la carga viral depende de la sensibilidad y la especificidad de la prueba. La sensibilidad mide la capacidad de detectar el virus presente, y así n dar un resultad "fals negativ". La especificidad mide la capacidad de detectar slamente VIH y ninguna tra csa, y así n dar un resultad "fals psitiv". En cualquier cas, ls actuales métds pueden ser cnsiderads cm extremadamente sensibles, n bstante, y dad que en el mejr de ls cass pueden detectar cm mínim 20 partículas virales pr mililitr, el resultad de "carga viral indetectable" n significa que n haya ni una sla partícula de VIH. Es más, una persna cn una carga viral indetectable pdría transmitir el VIH a tra persna. Pr cnsiguiente, tener una "carga viral indetectable" n significa ser VIH-negativ. La sensibilidad y la especificidad de la CVP del ARN del VIH-1 es del 100% y del 97% respectivamente; ls escass falss psitivs pr esta técnica suelen tener CVP relativamente baja (< cpias/ml). Cn respect a la sensibilidad y la especificidad de la antigenemia p24 en plasma es del 89% y del 100% respectivamente. En general, la CVP del ARN del VIH-1 en plasma de ests pacientes está muy elevada, cn frecuencia, mayr de 6 lg10/ml (1 millón de cpias/ml). Ls tips de muestra habitualmente utilizads en las pruebas analíticas para el diagnóstic de la infección pr VIH sn el plasma y el suer prcedentes de sangre vensa. N bstante, también se dispne de sistemas de cribad analític utilizand muestras de saliva. El plasma se puede btener añadiend EDTA cualquier tr tip de anticagulante a la sangre, per si se quiere seguir cn una técnica de PCR n se puede utilizar la heparina, pues inhibe determinadas reaccines enzimáticas. Igualmente, el emple de crticsterides pr el paciente puede cnducir a un fals negativ. Cnviene recrdar, asimism, que en ls últims estadis del sida, el rganism pierde la capacidad para prducir anticuerps. Pr ell, durante esta fase n es recmendable el emple de técnicas de determinación de anticuerps (ELISA, Western Blt, IFA), sin que es preferible la determinación de la carga viral (PCR, bdna). La terminlgía empleada generalmente para expresar ls resultads de las pruebas analíticas cntempla ls siguientes niveles: -Nrmal: Indica que n se han detectad anticuerps anti-vih (ELISA, Western Blt IFA) cpias de ARN del VIH (PCR, bdna). Ests resultads también se cncen cm negativ n reactiv. Se entiende que si la persna estuv expuesta a la situación de riesg de cntagi hace más de seis meses antes de su últim resultad negativ y n hay síntmas que sugieran la infección pr VIH, la persna n está prbablemente cntagiada. En cualquier cas, las pruebas ELISA requieren cnfirmación mediante la Western Blt, 210

3 en su cas, mediante PCR (determinación de la carga viral) -Incierta : Ls resultads n permiten determinar si existe infección pr VIH. Ests resultads se suelen denminar cm indeterminads. Suelen prducirse cuand el títul de anticuerps es baj cuand se han prducid interferencias pr trs anticuerps. Requiere la repetición del análisis de anticuerps al cab de seis meses bien la realización de una PCR. En el cas de que ls resultads indeterminads se vuelvan a repetir se denmina a la persna cm indeterminad estable y se le cnsidera cm n infectad pr el VIH. -Anrmal: Implica la detección de anticuerps (ELISA, Western Blt, IFA) de carga viral (PCR, bdna) en el paciente, l que indica un resultad psitiv reactiv. Es imprtante insistir en que la realización de ELISA (aunque sea de frma repetida) n tiene valr diagnóstic definitiv, sin la cnfirmación psterir cn Western Blt IFA. En Estads Unids puede btenerse sin necesidad de prescripción médica alguns kits para la detección en sangre del VIH. Ests kits cntienen el material para la btención de la muestra de sangre, así cm las instruccines precisas para ell. La muestra debe ser enviada a un labratri específic, en unas cndicines determinadas, dnde es prcesada. El resultad puede btenerse inclus pr teléfn, empleand un códig específic per anónim. Hasta hace pcs meses, el únic kit caser autrizad pr la FDA (Fd & Drug Administratin, el rganism reguladr de medicaments y prducts sanitaris de Estads Unids) era el Hme Access Express HIV-1 Test System. Sin embarg, recientemente, la FDA autrizó el OraQuick Rapid HIV-1, un test rápid que emplea una pequeña muestra de sangre que la prpia persna btiene de un ded mediante una lanceta, bteniéndse ls resultads en apenas media hra. Obviamente, este resultad sl tiene un carácter prvisinal y requiere una cnfirmación psterir mediante la realización de un Western Blt. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 42, 12 al 18 de ctubre de 2008) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarad seis brtes epidémics: tres de TIA; en Talavera de la Reina, en Recas (Tled), y en Mta del Cuerv (Cuenca), un de Varicela en Trralba de Calatrava (Ciudad Real), un de Hepatitis vírica en Miguel Esteban (Tled), un de Gastrenteritis en Prtill de Tled (Tled). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana n se ha ntificad ningún cas de enfermedad meningcócica. 211

4 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 42 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE ** ** TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

5 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2008 ENFERMEDAD SEMANA = 42 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS E.I.S PNEUMONIAE TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2008 SEMANA= 42 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 28 29, , , ,8 CIUDAD REAL 40 33, , , ,9 CUENCA , , , ,4 GUADALAJARA 37 12, , , ,0 TOLEDO 43 20, , , ,9 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,4 213