GUÍA DE MANEJO FRACTURAS TERCIO MEDIO FACIAL, REGION FRONTAL, FRACTURAS PANFACIALES, ORBITA Y MANDIBULA DEPARTAMENTO CIRUGIA PLASTICA

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1 PÀGINA 1 de 30 GUÍA DE MANEJO FRACTURAS TERCIO MEDIO FACIAL, REGION FRONTAL, FRACTURAS PANFACIALES, ORBITA Y MANDIBULA DEPARTAMENTO CIRUGIA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 ROLANDO PRADA COORDINADOR DE CIRUGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS EDUARDO TORRES CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ 3 DRA. LISETTE BARRETO CIRUJANO PLASTICO 4 DR. JUAN CARLOS ZAMBRANO CIRUJANO PLASTICO 5 DRA. TATIANA PALOMINO CIRUJANO PLASTICO 6 DRA. TATIANA GARCIA CIRUJANO PLASTICO 7 DR. JORGE GUILLERMO POVEDA CIRUJANO PLASTICO REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ REVISÓ Y ADAPTÓ

2 PÀGINA 2 de 30 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA DEFINICION ORIENTACION DIAGNOSTICA CLINICA EXAMEN FISICO EXAMENES DE LABORATORIO IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS ANATOMIA PATOLOGICA ANALISIS DE RESULTADOS ORIENTACION TERAPEUTICA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA... 28

3 PÀGINA 3 de INTRODUCCION El trauma facial es una patología frecuente en nuestro medio, causado por accidentes de tránsito principalmente, seguidos de asaltos, accidentes deportivos, trauma ocupacional, trauma militar etc., siendo las fracturas de la región nasal, las fracturas más comunes del esqueleto craneofacial, seguidas de las fracturas a nivel mandíbula y de las fracturas a nivel maxilar y del tercio medio de la cara. 2. OBJETIVOS El Objetivo de esta guía es poner en conocimiento la evidencia que hay en el estudio y manejo del trauma facial y presentar sugerencias basadas en la literatura y en experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guías reemplazar el criterio y la experiencia del medico tratante, razón por la cual la ejecución final dependerá del especialista encargado del cuidado del paciente. 3. METODOLOGIA Esta guía se elaboro con los textos clásicos de diagnostico y manejo de trauma facial, adicionando los artículos indexados en bases de datos medicas con términos como facial fractures y facial trauma. 4. DEFINICION Las fracturas maxilares, son aquellas clasificadas según Le Fort, en: FRACTURA DE TIPO LE FORT I: Corresponde al trazo de la fractura transversa del maxilar, descrita por Guerín, dos años antes. Se trata de un trazo de fractura transverso por encima de los ápices dentarios y que incluye esencialmente todo el proceso Dentoalveolar del maxilar, la bóveda palatina y el proceso pterigoideo, todo en bloque. FRACTURA DE TIPO LE FORT II: También llamada fractura piramidal, incluye el complejo formado por la unión de los dos maxilares. Su trazo se inicia a nivel de la región ósea situada por encima de los ápices de los molares, se extiende por la sutura pterigomaxilar a la unión cigomáticomaxilar, continua en la parte medial de la orbita, hasta la unión nasofrontal, para continuarse con el lado contralateral. FRACTURA DE TIPO LE FORT III: Corresponde a la disyunción craneofacial. La línea de fractura se extiende por la sutura cigomáticofrontal, la pared lateral y el piso de la orbita, pasa por la sutura nasofrontal y se extiende al lado contralateral, produciendo una separación de las estructuras de la cara y el cráneo. Las fracturas de la región palatina, se clasifican de acuerdo con los lineamientos planteados por Hendrickson y colaboradores (1), quienes las clasifican en seis tipos de fracturas: Las fracturas de tipo I, corresponden a las fracturas de tipo alveolar y comprenden dos grupos, anterior y posterolateral. La fractura de tipo I A o anterior, corresponde a las fracturas que involucran el área de los dientes incisivos y la tipo I B o posterolateral, corresponde a la fractura que involucra el área de los dientes molares y premolares. Las fracturas de tipo II, corresponden a las fracturas sagitales del paladar y son raras en los pacientes adultos. Las fracturas de tipo III o parasagitales, corresponden a las fracturas paramedianas del paladar. Las fracturas tipo IV o paraalveolares, corresponden a una variante de las fracturas de tipo III y se caracterizan por ser fracturas en las cuales la línea de fractura cruza la cara posterior

4 PÀGINA 4 de 30 de la región alveolar. Las fracturas tipo V, corresponden a las fracturas complejas del paladar, que lo dividen en forma oblicua o son conminutas. Las fracturas tipo VI, son muy raras y dividen el paladar en forma transversa, con un patrón de fractura coronal a nivel del maxilar y del paladar. LAS FRACTURAS NASALES: estas fracturas se pueden considerar de acuerdo al nivel de profundidad, en el sentido Anteroposterior del compromiso de las estructuras nasales, y se pueden dividir en fracturas nasales propiamente dichas, las cuales van a presentar compromiso únicamente los huesos propios y de la porción más anterior de la apófisis ascendente del maxilar y, en fracturas nasoorbitoetmoidales, las cuales corresponden a trauma de alta energía, con extensión a la pared medial de la orbita y al seno frontal. Las primeras, de acuerdo con Rohrich (2), se clasifican en: Tipo I, que corresponden a fracturas simples unilaterales; tipo II, que corresponden a fracturas simples bilaterales y las fracturas tipo III, que corresponden a fracturas conminutas unilaterales / bilaterales o frontales. LAS FRACTURAS MALARES: Son las que comprometen el hueso malar en sus cinco puntos de apoyo, conocidas también como fracturas orbitocigomáticas. De acuerdo a la energía aplicada, se van a presentar desplazamientos en mayor o menor grado, correspondiendo anatómicamente a la región orbitocigomática, como se vera más adelante. Estos puntos de apoyo son: La unión frontomalar, el arco cigomático, el pilar cigomático maxilar, el anillo infraorbitario y la articulación entre la cara orbitaria del maxilar con la cara orbitaria del malar en el piso de la orbita y, con la apófisis orbitaria externa del hueso frontal y la articulación cigomáticoesfenoidal, en la pared lateral de la orbita. Las fracturas con compromiso del hueso malar, son las más frecuentes entre las fracturas orbitarias. Actualmente se utiliza más la clasificación dada por Jackson en 1989, la cual se modifico por Hammer en 1995 (3, 4), la cual clasifica las fracturas de la región orbitocigomática en cuatro grupos: Tipo I, son las fracturas del hueso malar, a nivel de sus puntos de unión, las cuales no se encuentran desplazadas o mínimamente desplazadas. Tipo II, corresponden a las fracturas segmentarias del anillo infraorbitario. Tipo III, son aquellas en las que el cuerpo del malar se encuentra fracturado en bloque y desplazado, las cuales se pueden presentar con alguna fragmentación y, Tipo IV, son la fracturas conminutas del malar, producto de trauma de alta energía, las cuales van a requerir de un abordaje amplio y de reconstrucción tridimensional. LAS FRACTURAS DE LA ORBITA: La orbita se ve envuelta en un 40% de los traumatismos craneofaciales, presentándose una gran variedad en la patología traumática, con fracturas orbitocigomáticas, nasoorbitoetmoidales, fracturas internas de la orbita y fracturas complejas, las cuales son una combinación de las tres anteriores y hacen parte del trauma de alta energía, en fracturas de tipo Le Fort III y Panfaciales. Son múltiples los factores que causan fracturas a nivel de la región orbitaria y en cuanto a la etiología de este tipo de trauma, los accidentes de transito son la causa principal, seguidos del trauma producido en asaltos y maltrato intrafamiliar, especialmente, el trauma por golpes por puño, en el cual la mano cerrada choca contra la barrera protectora ósea formada por el anillo orbitario, produciendo un aumento en la presión infraorbitaria, que se transmite del globo ocular a las paredes orbitarias produciéndose fracturas en las mismas, especialmente en el piso de la orbita. Le sigue a continuación el trauma de tipo deportivo con trauma por contusión con el codo y con la rodilla. y con bolas de tamaño mediano como las de tenis, cuyo

5 PÀGINA 5 de 30 mecanismo de producción es similar al descrito por los golpes con el puño cerrado. Los accidentes de trabajo y el trauma de tipo militar. Se han propuesto diferentes tipos de clasificación para las fracturas de la región orbitaria, ya sea en forma aislada o en grupo, siendo una de las más utilizadas la propuesta por Jackson en 1989, para la región orbitocigomática, incluyendo la propuesta por Markowitz, en 1991 para la región nasoorbitoetmoidal, clasificaciones que agrupa Hammer en 1995, adicionando una clasificación para las fracturas de las paredes orbitarias (5, 6, 7), la cual clasifica las fracturas que comprometen la región orbitaria en cuatro grupos: Fracturas de la región orbitocigomática o del complejo malar. OZM, por sus siglas en inglés. Fracturas de la región nasoorbitoetmoidal o de la porción medial de la orbita. NOE, por sus siglas en inglés Fracturas internas de la orbita. Fracturas combinadas de la orbita. Las fracturas nasoorbitoetmoidales se clasifican en tres tipos, de acuerdo con el tamaño de los fragmentos óseos y con la integridad del tendón cantal medial: Las fracturas tipo I, corresponden al trauma de dicha región, con fractura compuesta por un gran fragmento central, que representa la porción medial del anillo orbitario, con el ligamento cantal medial insertado en la cresta lagrimal. Las fracturas tipo II, corresponden al trauma que presenta disrupción del marco orbitario interno en varios fragmentos, con un fragmento, al cual se encuentra unido el ligamento cantal medial, lo suficientemente grande, para poder realizar procedimientos de osteosíntesis. Las fracturas tipo III, corresponden al trauma de alta energía, con un alto grado de conminución, en el cual el ligamento cantal medial se encuentra unido a un fragmento óseo muy pequeño, sobre el cual no se pueden realizar procedimientos de osteosíntesis o se encuentra completamente avulsionado. Este tipo de fracturas necesita para su manejo, la reconstrucción de la distancia intercantal existente antes del trauma con la posición adecuada del ligamento cantal medial. Las fracturas internas de la orbita, fueron descritas como clasificación, por primera vez por Beat Hammer, quien las clasifico en tres tipos(6): Tipo I o lineares, las cuales no tienen ningún tipo de desplazamiento y se comparan con la cáscara rota de un huevo, en la cual los fragmentos permanecen en continuidad unidos unos a otros. Tipo II o fracturas de tipo blow-out o blow-in, son fracturas de las paredes orbitarias en las que hay un desplazamiento de los fragmentos hacia afuera de la orbita, en las fracturas de tipo blowout, las cuales pueden producir ensanchamiento de la orbita, con herniación del contenido orbitario y en algunas ocasiones atrapamiento muscular, la cuales se localizan generalmente en la parte anterior o medial del piso de la orbita. En las fracturas blow-in, se encuentra un desplazamiento de los fragmentos hacia dentro de la orbita, los cuales pueden causar compresión de estructuras importantes como el nervio óptico, los músculos extraoculares o el contenido vasculonervioso a nivel de las fisuras. Este tipo de fracturas se encuentra principalmente en las paredes medial y superior de la orbita. Las fracturas de tipo III o fracturas complejas de las paredes orbitarias, son el producto de trauma de alta energía, en las que se encuentra compromiso de dos, tres o las cuatro paredes, las cuales se pueden extender hacia la parte posterior de la orbita y afectar el canal óptico, generalmente se asocian a fracturas del marco orbitario. Su forma compleja y la perdida de estructuras de soporte para el apoyo y fijación de los injertos óseos, hacen que su tratamiento sea un reto. Las fracturas combinadas de la orbita, son aquellas que van a comprometer dos o más regiones de la orbita y afectan especialmente el área clave, la cual fue descrita por Hammer (6), como la porción posteromedial de la orbita, que hace parte de la proyección

6 PÀGINA 6 de 30 del globo ocular y que muchas veces por su localización, no se diagnóstica ni se reparan los defectos, siendo estos responsables del enoftalmos postraumático, el cual es muy difícil de corregir posteriormente. LAS FRACTURA FRONTALES: Representan entre un 2 y un 12% de las fracturas faciales (22, 23). Las fracturas de la región frontobasilar, se pueden dividir en dos grupos: Centrales y laterales (24). Las fracturas centrales se dividen a su vez en dos grupos: Tipo I, que son las que tienen compromiso de la lámina cribosa del etmoides y, las tipo II, que son las que comprometen los senos paranasales frontal y etmoidal. Las fracturas laterales son las que presentan compromiso de la porción lateral del hueso frontal y el techo de las orbitas. Existen varias clasificaciones de las fracturas del seno frontal, Hang y Greenberg 1993, Gonty 1999 (22, 25), pero una de las que continua siendo muy practica es la presentada por Stanley en 1989 (26), que divide las fracturas del seno frontal en tres categorías: Tipo I, son aquellas fracturas que comprometen la tabla anterior, las cuales pueden ser desplazadas o no. Las fracturas tipo II, son aquellas fracturas que comprometen la tabla posterior, las cuales también pueden ser desplazadas o no y, las fracturas tipo III, que son aquellas que comprometen la tabla anterior y la tabla posterior del seno frontal, las cuales se pueden presentar o no con desplazamiento de fragmentos óseos. Es muy importante tener en cuenta en la clasificación anterior el compromiso o no del conducto nasofrontal, con el fin de decidir la desfucionalización del seno frontal, para evitar complicaciones posteriores de infección a nivel craneoencefálico, por alteraciones en el drenaje (27). LAS FRACTURAS PANFACIALES: Hacen referencia a las fracturas de alta energía que comprometen dos o tres tercios del macizo craneofacial, con gran disrupción y desplazamiento de los fragmentos óseos, compromiso de los tejidos blandos y politraumatismo asociado. FRACTURAS EN NIÑOS: Los niños van a presentar una mayor frecuencia de fracturas a nivel nasal y a nivel Dentoalveolar, y fracturas en leño verde, lesiones producidas en trauma de baja energía por accidentes secundarios por caída de su propia altura, especialmente durante el desarrollo psicomotor, traumatismos escolares o accidentes en los campos de juego (28). Las fracturas severas acompañadas de heridas en los tejidos blandos, se presentan en accidentes de transito, en los cuales los pacientes no se encontraban debidamente protegidos con sillas especiales y cinturón de seguridad. Las fracturas del tercio medio facial son muy raras en los niños, por la ausencia de los senos paranasales y por la elasticidad relativa de las estructuras óseas. Este tipo de fracturas son más frecuentes en los adolescentes, quienes ya han presentado un desarrollo de las cavidades neumatizadas del esqueleto facial. FRACTURAS MANDIBULARES: En la mayoría de la literatura revisada, se coloca a nivel urbano la violencia interpersonal como la primera causa de fracturas mandibulares, mientras que a nivel rural, se consideran los accidentes de tránsito. En nuestro medio la incidencia mayor se presenta por accidentes de tránsito, seguidos de violencia callejera y trauma de origen militar (19,20). La localización más frecuente de las fracturas mandibulares, es a nivel del cuello del cóndilo, seguida de las fracturas a nivel del cuerpo y el ángulo mandibular, siendo los lugares menos frecuentes las fracturas de la rama y de la apófisis coronoides. En cuanto a su clasificación, Spiessl,

7 PÀGINA 7 de 30 presentó, en su libro, en 1989 (19,21), una clasificación de las categorías de las fracturas a nivel del esqueleto craneofacial, especialmente a nivel de la mandíbula, la que ilustra muy bien la condición del hueso con la fractura presentada, dando una idea de la gravedad de la misma. Estas pueden ser: En leño verde, la cual se puede entender como una fisura que compromete en forma parcial la integridad ósea mandibular; simple, que es aquella fractura de trazo único, cuya dirección puede mostrar variaciones y que compromete la integridad ósea mandibular; compuesta o segmentada, cuando se encuentra la presencia de un segmento óseo delimitado por dos líneas de fractura; conminuta cuando hay fragmentación acompañada de gran inestabilidad en un área específica y con avulsión, cuando se presenta la perdida de un segmento óseo. La clasificación más utilizada es la presentada por Dingman y Natvig, en 1964, en la que los autores, dividen la mandíbula en regiones anatómicas (29,30). Esta se divide en: Región de la sínfisis mandibular, que comprende la porción localizada de la mandíbula entre las raíces de los dos caninos, en esta región Spiessl, hace una consideración especial de los caninos como un área aparte, debido a la característica anatómica de debilidad local del hueso por la raíz larga de dichas piezas dentarias (21,30). Región del cuerpo mandibular, que comprende el área localizada entre los caninos y el borde posterior del segundo molar. Región del ángulo mandibular, que comprende el área á triangular situada entre el borde posterior del segundo molar y una línea horizontal, trazada sobre la rama ascendente, tangente al borde dentario o, al reborde alveolar en los pacientes edentulos. La región de la rama ascendente, que comprende el área localizada entre el límite superior de la anterior y el cuello del cóndilo y de la apófisis coronoides. La región del cóndilo mandibular. La región de la apófisis coronoides y por último la región Dentoalveolar. 5. ORIENTACION DIAGNOSTICA Los principios diagnósticos de las fracturas del tercio medio facial, de las fracturas del tercio superior y panfaciales, no difieren mucho de los principios diagnósticos del trauma craneofacial en general. En las fracturas panfaciales, como se trata de fracturas producidas por trauma de alta energía, es muy importante considerar la asociación con lesiones en otros órganos y sistemas, especialmente lesiones a nivel cerebral, raquimedular, ocular, cardiopulmonar, trauma cerrado del tórax y fracturas de huesos largos. En el manejo de este tipo de trauma, hay que revisar cuidadosamente la vía aérea, ya que se puede presentar retrusión del tercio medio, con obstrucción de la vía aérea superior, lo cual también puede producirse por desplazamiento de fragmentos óseos o por cuerpos extraños o prótesis. Es muy importante seguir los principios de valoración y manejo del Advanced Trauma Life Support Course, o ATLS, en cuanto al A, B, C del manejo del trauma: Vía aérea permeable, control de la hemorragia y manejo del shock, como medidas primarias para el proceso de recuperación del paciente politraumatizado CLINICA En cuanto a las principales manifestaciones clínicas, que orientan la anamnesis, esta el mecanismo del trauma referido por el paciente, de baja, mediana o alta energía, las equimosis, el edema, las asimetrías, rinorrea, heridas locales faciales y las alteraciones en la oclusión.

8 PÀGINA 8 de EXAMEN FISICO El trauma en el tercio medio de la cara se caracteriza por la presencia de equimosis periorbitarias, edema facial, asimetrías, con hundimiento del tercio medio, las que le dan al paciente una apariencia especial, definido como cara de oso panda. Se encuentra la presencia de hemorragias subconjuntivales, desprendimientos cantales, rinorrea en los casos de fractura de base del cráneo o hemorragia nasal y maloclusión. Se puede presentar acortamiento facial por impactación, con mordida abierta o elongación facial. Las fracturas de orbita se presentan con epifora, edema, equimosis periorbitaria, ptosis palpebral, deformidad local por desplazamiento óseo o del globo ocular, que pueden producir exoftalmos o enoftalmos, desprendimiento cantal, diplopía y en ocasiones, perdida de la visión. En el examen físico se deben evaluar los movimientos oculares, con el fin de descartar atrapamientos musculares de los músculos extraoculares a nivel de las fracturas. Se debe hacer un examen cuidadoso del globo ocular para descartar heridas o laceraciones. Se debe evaluar el estado de las pupilas y la función pupilar. Se debe medir el tono ocular y hacer un examen de la agudeza visual, y del fondo del ojo, así como valorar la presencia de diplopía o de doble visión que hace que el paciente vea el mismo objeto dos veces en el espacio, datos que deben quedar muy bien registrados al ingreso, para que sirvan de parámetro de referencia en la evolución del paciente y en los resultados del tratamiento quirúrgico. Esta evaluación debe hacerse en compañía de un médico oftalmólogo. Las lesiones del globo ocular pueden causar ruptura, con Hifema, daño de la cornea o el cristalino, hemorragias intraoculares, lesiones de la cámara anterior etc., que deben ser evaluadas y manejadas de manera integral y oportuna, para evitar secuelas y complicaciones. Además es importante que queden registradas antes del manejo quirúrgico de las fracturas, con el fin de que su diagnóstico posterior, no se haga como secuela de dicho tratamiento (31). El examen de agudeza visual, generalmente no se hace en el sitio de urgencias con cartas expresamente impresas para dicho examen, se utiliza en forma practica el conteo de los dedos del examinador a una distancia prudente, que en el caso de repetición del examen, para pronostico, debe tratarse de que sea siempre la misma. El examen de la función pupilar, es tal vez el examen más sensible, de que se dispone, en el servicio de urgencias para la evaluación de la función del nervio óptico y se puede realizar aun en pacientes inconscientes. Para este examen solamente se necesita de una linterna pequeña, de las que comúnmente se usa en el examen médico. El examen se debe realizar en un cuarto oscuro, efectuando la estimulación con luz intermitente, sobre uno y otro ojo, con una frecuencia de tres a cinco segundos. Por la oscuridad del cuarto, las pupilas deben estar dilatadas y el examinador debe observar como respuesta a la estimulación lumínica, como se cierra la pupila en una forma activa. En el caso de existir lesión del nervio óptico, no se va a encontrar dicha respuesta y la pupila del ojo afectado se encontrará dilatada. Es importante recalcar que la presencia de anisocoria, no es siempre un signo de traumatismo del nervio óptico y que la evaluación de los pacientes con estas condiciones, se hace un poco más difícil. La pérdida de la agudeza visual debe hacer pensar en la presencia de un hematoma Retrobulbar, o de la compresión del nervio óptico por desplazamiento de fragmentos óseos intraorbitarios. Aquí también es importante que esta situación, tanto así como su evolución, como en el caso anterior, queden registradas antes del manejo quirúrgico. La perdida progresiva de la agudeza visual en uno o los dos ojos, después del trauma orbitario deben llamar la atención sobre el aumento de la presión intraorbitaria con compresión del nervio óptico, que puede ser causada por un hematoma Retrobulbar, desplazamientos óseos, con compresión directa o por tracción del nervio óptico, lo que se convierte en una urgencia quirúrgica, siendo necesario llevar al paciente a cirugía, previa toma de imágenes tipo TAC con cortes axiales y coronales cada 3 mm, para su evaluación,

9 PÀGINA 9 de 30 para realizar una decomprensión orbitaria, cuya mejor vía de acceso, de acuerdo con la experiencia del cirujano es la vía de abordaje coronal con orbitotomía superior (51, 52). La diplopía se puede presentar tanto en el periodo postraumático como en el postoperatorio y va mejorando con el tiempo, en el transcurso de unas semanas, hasta tres meses, algunas veces se puede prolongar su mejoría, especialmente cuando el paciente mira en posiciones extremas, hacia los lados o hacia abajo. La diplopía puede persistir como una complicación que es necesario manejar. Hay tres mecanismos importantes que explican esta situación después del trauma orbitario o quirúrgico: La presencia de edema o hematomas intraorbitarios, la restricción mecánica para el movimiento ocular y el trauma sobre los pares craneanos. La presencia de edema o hematomas intraorbitarios, en el periodo postraumático o postoperatorio inmediatos, lleva a cambios en la posición o en la movilidad oculares, que resultan en diplopía. Esta condición va cambiando a medida que se resuelve el edema local de los tejidos, pero puede persistir por un período de tiempo más largo, la diplopía en posiciones extremas de mirada, tal como se mencionó anteriormente. La restricción mecánica a los movimientos oculares, se puede explicar en primer lugar por la presencia de edema en los tejidos, pero cuando persiste, o es muy evidente, esta asociada a atrapamiento de los tejidos blandos a nivel de las fracturas, especialmente de las paredes orbitarias, en el periodo postraumático, o por mala reducción en el período postquirúrgico. El traumatismo sobre los pares craneanos, especialmente sobre el sexto, ya sea por compresión por hematomas, fragmentos óseos desplazados o por tracción, va a causar diplopía por alteración en la función muscular. Aquí es muy importante hacer la diferenciación con las alteraciones de tipo mecánico, ya que el tratamiento va a ser diferente. En el manejo de la diplopía de origen neurogénico se utiliza el tratamiento con toxina botulínica. El tratamiento de la diplopía en general, incluye además terapia física con ejercicios de movilidad, terapia oclusiva, terapia óptica con prismas y manejo quirúrgico. En el trauma de tercio facial inferior Es muy importante prestar atención al manejo de la vía aérea, por la presencia de sangrado que puede comprometer la vida del paciente, la presencia de cuerpos extraños o de fragmentos óseos, que pueden obstruir las vías respiratorias. El edema del piso de la boca, hematomas a ese nivel, edema de la lengua, o retrusión del complejo mandibular hacia atrás, con desplazamiento posterior de la lengua, lo que también causa obstrucción. Muchas veces estos pacientes van a requerir de inbubación oral o nasal o de traqueotomía. En cuanto a los signos y síntomas que nos van a orientar acerca del diagnóstico, estos van a ser: Alteraciones en la oclusión, trastornos de la sensibilidad con anestesia o disestesias. Edema o hematomas localizados, con dolor. Desviación mandibular con cambios en la simetría y en la forma normal de arco mandibular. Heridas a nivel de la piel o las mucosas. Movilidad dentaria, palpación de escalones y crepitación EXAMENES DE LABORATORIO Se solicita hemoglobina y hematocrito, así como PT y PTT, solo con fines pre-quirúrgicos. En pacientes mayores a 40 años, es necesario incluir glicemia, BUN, creatinina, Rx tórax y EKG, también con fines prequirúrgicos. En los casos de urgencia es muy importante la hemoclasificación y la reserva de unidades de sangre IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS Las imágenes radiológicas convencionales tienen muy poca aplicación y solamente nos van a servir para tener una visión general del trauma.. En orbita, las imágenes de tipo convencional, que nos pueden aportar una información general son la proyección de Waters y la proyección verticosubmental. Estos estudios radiológicos solamente tienen la

10 PÀGINA 10 de 30 ventaja en cuanto a costo y mayor facilidad de obtención frente a los estudios tomográficos tipo TAC y solamente nos van a revelar signos sugestivos de fracturas a nivel orbitario. La tomografía axial computarizada o TAC, va a ser el estudio por excelencia en la valoración del trauma en esta región de la cara. El TAC se solicitará con cortes axiales y coronales cada 5 mm, en los casos de fracturas de baja energía, en las cuales no hay mayor compromiso y desplazamiento de los fragmentos. Y cada 3 mm, en los casos de trauma de alta energía, con el fin de verificar el estado de conminución y perdida ósea y para la valoración de áreas tan importantes como la región orbitaria, en las que es necesario hacer un diagnóstico preciso a intervalos cortos, por la posibilidad de presencia de pequeños fragmentos que puedan estar comprimiendo estructuras importantes como en el caso de los síndromes de fisura orbitaria superior o del ápex orbitario. En los casos de trauma raquimedular, hay que tomar precauciones para la posición en la toma de los cortes coronales. Las reconstrucciones tridimensionales están reservadas para casos especiales de perdida de tejidos óseos, ya que los artificios que suelen acompañar a este tipo de imágenes pueden llevar a confusión, por lo que se descartan como estudio de rutina. El estudio con ultrasonido, se ha indicado en la valoración de los defectos de las paredes orbitarias ya que tiene la misma sensibilidad que el TAC, pero tiene el problema de que se necesita de mucha experiencia para la interpretación de las imágenes diagnósticas. En fracturas mandibulares, el estudio estándar que da una información adecuada, con una visión general del trauma de esta área es la radiografía panorámica. Sí bien es cierto que los estudios por tomografía axial computarizada, ofrecen más detalles y dan una visión más comprensiva del esqueleto facial, en el caso del trauma mandibular, están indicadas para casos complejos, con fracturas conminutas o de avulsión ósea. Las reconstrucciones tridimensionales, sobre cortes axiales y coronales, solo están indicadas para casos muy especiales, en politraumatismos muy severos. Otra de las indicaciones para la tomografía axial computarizada, es el estudio del trauma mandibular en pacientes pediátricos muy pequeños, que no van a colaborar en la toma de imágenes convencionales y que requieren de sedación para realizar el estudio. En estos casos, se recomienda realizar los cortes cada 2 a 3 mm., con el fin de poder visualizar adecuadamente los detalles (29). Adicionalmente en pacientes pediátricos, debido a la presencia de gérmenes dentarios a nivel mandibular, las placas panorámicas no van a ser las más indicadas para la valoración de este tipo de trauma, ya que van a causar artificios que hacen difícil su interpretación, solamente nos va a servir para el estudio de trauma a nivel condilar. Se debe en lo posible contar con fotografías de la cara del paciente previas al accidente y solicitar un juego de fotografías estandarizadas de cara de frente, de perfil, perfil 3/4, base nasal y cefálica y oclusión antes de la cirugía, con el fin de facilitar el planeamiento quirúrgico y comparar los resultados postoperatorios. FRACTURAS EN NIÑOS: En los niños el estudio radiológico indicado para la evaluación del trauma craneofacial es el TAC con cortes axiales y coronales cada 3 mm, con el fin de poder evaluar adecuadamente las estructuras comprometidas. Entre más pequeño sea un niño, probablemente necesite de la ayuda de la anestesia para que el examen radiológico se pueda realizar 5.5. ANATOMIA PATOLOGICA No aplica

11 PÀGINA 11 de ANALISIS DE RESULTADOS MANEJO QX FRACTURAS FACIALES ESTABLECEMIENTO DE OCLUSION Y FIJACION INTERMAXILAR EXPOSICION DE FRACTURAS INJERTOS OSEOS MAS OSTEOSINTESIS SI REDUCCION ANATOMICA CON REPOSICION Y ALINIAMIENTO DE PILARES Y RECONSTRUCCION 3D BRECHA OSEA MAYOR a 5mm NO 6. ORIENTACION TERAPEUTICA OSTEOSINTESIS TIPOS DE OSTEOSÍNTESIS: Osteosíntesis de carga compartida: Es la que se realiza en fracturas simples o sin mayor complicación, en las que se puede hacer una reducción anatómica adecuada y la carga funcional generada, se comparte entre el hueso que absorbe las cargas compresivas y el material de osteosíntesis, que absorbe las cargas de torsión y distracción, permitiendo de esta manera la cicatrización primaria del hueso. Osteosíntesis de carga soportada: Es la que se realiza para el manejo de fracturas complejas, conminutas o con hueso atrófico, en las que las placas de reconstrucción utilizadas para su manejo, son capaces de absorber todas las cargas funcionales generadas a nivel del sitio de fractura, transmitiéndolas al hueso firme remanente, para permitir la cicatrización primaria del hueso (51). Manejo de las fracturas dentoalveolares y palatinas. La recuperación anatómica de la arcada maxilar y de la oclusión, son el primer paso en el manejo de las fracturas del tercio medio y mandibulares, y se debe hacer previamente al restablecimiento de la oclusión. Hay que tener en cuenta la presencia de fracturas a nivel palatino, las cuales se deben reducir y fijar previamente con una o dos placas del sistema 1.3, con uno o dos puntos de apoyo a cada lado de la fractura, para facilitar el restablecimiento de la oclusión. Manejo de las fracturas maxilares. La meta en el manejo de este tipo de fracturas es la restauración de la altura del tercio medio, de la proyección Anteroposterior de la cara y de la oclusión. El abordaje se realizará por vía intraoral, por incisión de blefaroplastia inferior y abordaje coronal, según compromiso de las estructuras, previa fijación de la oclusión. En caso de fracturas conminutas con

12 PÀGINA 12 de 30 brechas óseas a nivel de los pilares, mayor a 5mm, es importante evaluar la posibilidad de uso de los fragmentos como injertos óseos, o la utilización de injertos óseos primarios, tomados de calota, que permitan recuperar la altura e integridad de los pilares. Cuando hay compromiso de la pared anterior del antro maxilar, es necesario retirar los fragmentos óseos que se encuentren dentro del seno, para evitar secuestros, se debe remover la mucosa del seno, con una cureta y si el defecto es muy grande, se debe utilizar un injerto óseo primario para cubrirlo. FRACTURAS CON TRAZO DE TIPO LE FORT I: Para su manejo se debe realizar abordaje intraoral, con disección subperiostica de los dos pilares cigomáticomaxilares y los dos pilares nasomaxilares, respetando la integridad del nervio infraorbitario. Una vez desinpactada la fractura y establecidas la oclusión y la fijación intermaxilar, se procede a la fijación de los cuatro pilares con placas y tornillos de los sistemas 1.3 y 1.5 mm., con dos puntos de fijación a lado y lado de la fractura. Se inicia con la fijación de los dos pilares cigomáticomaxilares y luego se continua con la fijación de los dos pilares centrales o nasomaxilares. Hay que tener en cuenta que se pueden presentar fracturas segmentarias o paramedianas, que es necesario manejar con osteosíntesis, con placas y tornillos del sistema de 1.3, tal como lo mencionan Manson, Hendrickson y colaboradores (1,32). FRACTURAS CON TRAZO DE TIPO LE FORT II : Para el manejo de este tipo de fracturas se requiere un abordaje combinado intraoral y de blefaroplastia inferior. Este tipo de fracturas muchas veces va a tener un componente nasal que es importante diagnosticar muy bien, ya que puede ir desde una simple disyunción a nivel nasofrontal, hasta una extensión de la fractura al área orbitaria o al seno frontal, lo que implica de acuerdo con la severidad, el manejo con injertos nasales, que se pueden hacer por abordajes intranasales, o el manejo de fracturas nasoorbitoetmoidales y del seno frontal, lo que implica la utilización de un abordaje de tipo coronal y el posible uso de injertos óseos. En las fracturas tipo Le Fort II y Le Fort III, en las que puede haber compromiso sobre el anillo orbitario inferior, es importante reconstruir su continuidad y su integridad, ya que este es una viga o pilar que determina el ancho y la proyección lateral de la cara, muchas veces es necesario utilizar injertos óseos, tanto en el anillo, como en el piso de la orbita. Las fijaciones se realizarán con miniplacas de 1.3, curvas a nivel del anillo orbitario inferior, con fijación de dos puntos a lado y lado de la fractura y de 1.5 o 2.0, de diferentes formas, ya sean rectas, en L, en Y, o curvas para fijar los dos pilares cigomáticomaxilares y los dos pilares nasomaxilares, previo moldeo de las placas, para que se adapten en una forma adecuada a la geografía local. Los tornillos que se utilizan son de fijación monocortical, de 4 a 8 mm de longitud, según la zona de anclaje. FRACTURAS CON TRAZO DE TIPO LE FORT III: En el caso de fijación de fracturas con trazo de tipo Le Fort III, se hace necesario reconstruir la unión frontocigomática y el arco cigomático en su integridad y proyección, lo que implica un abordaje más extenso, incluyendo abordaje intraoral, de blefaroplastia inferior y un abordaje de tipo coronal. En este caso el manejo, para facilitar la recuperación de la arquitectura local, se hará, una vez manejada la oclusión, comenzando por la fijación del marco orbitario externo, esto es por la reconstrucción de la proyección de los arcos cigomáticos y de la unión frontomalar, para de allí, continuar hacia abajo con la reconstrucción de los pilares. El manejo de las fracturas del tercio medio facial con este tipo de trazo, requiere una secuencia similar a la de las fracturas panfaciales (53).

13 PÀGINA 13 de 30 MANEJO DE LAS FRACTURAS DE LA REGIÓN ORBITOCIGOMÁTICA O MALAR: Existe un grupo de fracturas simples, no desplazadas, producto de trauma de baja energía, que no necesitan de tratamiento quirúrgico, simplemente se deben observar y vigilar durante dos meses, con el fin de valorar posibles desplazamientos que indiquen cambio a tratamiento quirúrgico. Los abordajes se podrán hacer por vía intraoral, de blefaroplastia inferior, de cola de la ceja o coronal. En el caso de que haya compromiso del arco cigomático, lo más importante es reconstruir su proyección y continuidad, usando injertos óseos en caso de ser necesario, con el fin de recuperar la proyección lateral y anterior de la eminencia malar, evitando como secuela el aplanamiento de la cara, esta recuperación se puede facilitar con una maniobra de reducción con un gancho de Lambot, colocado por detrás de la eminencia malar del hueso, por vía intraoral con el cual se hace tracción hacia delante, reduciendo la fractura. Cuando se hace necesario realizar osteosíntesis sobre el arco cigomático, el abordaje indicado es el abordaje coronal, abordaje que facilita los procedimientos de alineación y osteosíntesis a este nivel. Una vez realizados los abordajes, se debe confirmar dicha congruencia y alineación en por lo menos tres de las áreas de apoyo del hueso, sobre las cuales se realizaran las respectivas osteosíntesis de fijación. Hay estudios que soportan, en forma teórica y experimental que dos placas colocadas a nivel de la sutura frontocigomática y a nivel del anillo orbitario inferior o a nivel del anillo orbitario inferior y del pilar cigomáticomaxilar, son suficientes para el manejo de las fracturas simples del hueso malar (4). En el caso de manejo de fracturas complejas, se aconseja el manejo con tres o cuatro puntos de fijación, según el compromiso. Para las osteosíntesis se puede utilizar una placa curva de reborde orbitario de 1.3 mm, para la osteosíntesis a nivel del reborde orbitario inferior; una placa recta de adaptación de 1.3 o 1.5 mm, para la osteosíntesis de la articulación frontocigomática. A nivel del arco cigomático se puede utilizar una placa de adaptación recta del sistema de 1.5 mm. y una placa recta o en L de adaptación, para la osteosíntesis a nivel del pilar cigomáticomaxilar. Uno de los puntos importantes de control de la reducción de las fracturas del complejo orbitocigomático, es la alineación de la articulación entre el hueso malar y el ala mayor del esfenoides. En los casos en que haya defectos que excedan los 5mm, a nivel del piso orbitario, es muy importante exponer todos los bordes del defecto para poder colocar el injerto óseo, tomado de la calota, en forma adecuada, que cubra completamente el defecto, el cual se debe fijar, para evitar desplazamientos, sin dejar espacios, por los cuales posteriormente se pueda herniar el contenido orbitario, con sus secuelas correspondientes de enoftalmos. Se pueden utilizar también cartílago auricular y láminas de materiales aloplásticos, las cuales deben fijarse, pero lo más adecuado son los injertos óseos. La utilización única de placas de diseño especial para la región orbitaria, se puede hacer en la reconstrucción de pequeños defectos, en los grandes defectos, se indica la utilización de estas placas con injertos óseos tomados de la calota. Hay que recalcar que todos los injertos óseos en la cavidad orbitaria se deben fijar para evitar su desplazamiento, el cual puede causar compresión de elementos importantes dentro de la cavidad orbitaria, presentándose síndrome de fisura orbitaria superior o síndrome del ápex orbitario. Es muy importante tener en cuenta la integridad del ligamento cantal externo, el cual de puede desprender o desgarrar con el trauma, siendo necesaria su fijación o reinserción, a nivel del tubérculo de Whitnall, 10 mm. por debajo de la sutura frontomalar y 3 mm. hacia adentro del reborde orbitario, lo cual se puede hacer con dos pequeñas perforaciones óseas hechas con una broca de 1.5 mm y la utilización de nylon 4/0, que fijen el cabo del tendón al hueso, o fijando el segmento óseo que lo soporte, con miniplacas a los fragmentos vecinos.

14 PÀGINA 14 de 30 FRACTURAS DE LA ORBITA: Un aspecto importante de la anatomía quirúrgica son las distancias de seguridad, para la disección en las diferentes paredes de la orbita. Esta distancia, marcada desde el punto central de cada uno de los cuatro puntos del marco orbitario, para las cuatro paredes es de 40 mm. Cuando se realiza la marginotomia superior, esta distancia de seguridad se disminuye a 35 mm, lo que representa una facilidad para las maniobras de decomprensión de la orbita y para el manejo de las fracturas del techo y de la pared medial. En cuanto al manejo, este puede ser conservador, el cual se puede considerar en las fracturas simples, localizadas, sin desplazamiento, que no estén produciendo ninguna sintomatología. En algunos casos, estas fracturas simples se pueden acompañar de diplopía y la condición para el manejo expectante es que dicha diplopía se resuelva rápidamente. El tratamiento conservador o expectante, está contraindicado en fracturas con alteración del marco orbitario, presencia de enoftalmos vertical u horizontal, acompañado de diplopía, alteraciones importantes en la movilidad del globo ocular, fracturas que comprometan varias paredes orbitarias con alteración de la volumetría orbitaria. Y fracturas que comprometan el área clave. Para el manejo quirúrgico los abordajes utilizados son: Blefaroplastia inferior, intraoral, abordaje de blefaroplastia o externo a la ceja, coronal y marginotomias. DECOMPRENSIÓN ORBITARIA Y MANEJO DE LA NEUROPATÍA ÓPTICA: La descompresión quirúrgica inmediata esta indicada en pacientes con pérdida aguda de la visión o con deterioro importante de la función visual asociado a defecto pupilar relativo aferente. En estos pacientes, siempre se debe realizar antes de la intervención quirúrgica, la toma de imágenes diagnósticas, TAC con cortes axiales y coronales cada 3 mm, con el fin de evaluar o detectar la presencia de un hematoma Retrobulbar, compresión del nervio óptico por desplazamiento de fragmentos óseos, tracción del nervio óptico por edema o desplazamiento del globo ocular y la integridad del canal óptico. Sí en las imágenes diagnósticas no se encuentran indicios de compresión o tracción que expliquen la neuropatía óptica, al paciente se le debe iniciar Corticoterapia con una dosis de carga de metilprednisolona de 30 mg/kg, administrada por goteo en 15 minutos, con una carga adicional de 15 mg/kg, a las dos horas. Se debe continuar con una dosis de mantenimiento de 15 mg/kg cada 6 horas (33,34,35), realizando periódicamente evaluación de la función visual, en un período de tiempo de 24 a 48 horas, tiempo en el cual debe haber recuperación de dicha función. El manejo de las fracturas, se puede diferir, de acuerdo con el estado del paciente. Sí el paciente no presenta signos de recuperación en las primeras 24 horas de tratamiento con megadosis de corticoesteroides, debe pasar a cirugía de descompresión. La cirugía de descompresión se debe hacer a nivel orbitario, por abordaje combinado coronal, con orbitotomía superior, adicionando un abordaje por vía de blefaroplastia inferior, lo que permite realizar un abordaje de toda la cavidad orbitaria, en caso de ser necesario. Se indica este abordaje, a pesar de existir otros más sencillos y locales, por las posibilidades de adaptación y manejo que el mismo ofrece, para el manejo del trauma orbitario, posibilidades que los otros no ofrecen y que en caso de necesitarse un abordaje más amplio, con el uso de los abordajes locales, hay que realizar un abordaje vía orbitotomía superior. En el caso de requerirse abordaje a nivel del canal óptico para descompresión y neurolisis, el abordaje se debe hacer en forma combinada transcarneal, vía de la fosa craneal anterior, y subcraneal, vía de abordaje orbitotomía superior con etmoidectomía, tal como lo recomienda Hammer (33, 52). Hay que considerar la posibilidad de que después de la reducción de las fracturas a nivel de la orbita, se pueda presentar perdida de la función visual, lo cual se puede causar por edema local, por hemorragias

15 PÀGINA 15 de 30 intraorbitarias por lesiones de las arterias etmoidales anterior o posterior, o de la arteria orbitocigomática o de plejos vasculares locales, especialmente a nivel del piso de la orbita, cuya hemostasia no se haya realizado en forma adecuada. Otra de las causas es el desplazamiento de injertos óseos locales, que no se hayan fijado, y se desplacen hacia atrás produciendo compresión o sección del nervio óptico. Por esta posibilidad, es mandatario fijar con miniplacas o tornillos cualquier tipo de injerto que se coloque dentro de la orbita. PACIENTE CON TRAUMA ORBITARIO FUNCION VISUAL DISMINUIDA TAC CORTICOTERAPIA NORMAL HEMATOMA RETROBULBAR FRACTURA BLOW IN NO h MEJORIA VISION DISMINUSION VISION DESCOMPRESION QUIRURGICA SI OSTEOSINTESIS FRACTURAS RECONSTRUCCION DIFERIDA FRACTURAS NASOORBITOETMOIDALES: Las osteosíntesis a este nivel, se manejaran con placas del sistema de 1.3mm. El punto clave del tratamiento de este tipo de trauma es el manejo del fragmento central que sostiene el ligamento cantal. Por eso el tipo de reconstrucción depende de la posición, del grado de fragmentación y del ligamento adherido a dicho fragmento central (35,36). El esquema de manejo de las osteosíntesis, se hace de acuerdo al esquema de clasificación de este tipo de fracturas. En las fracturas de tipo I, en las cuales hay un fragmento único grande, al cual está unido el ligamento cantal, este fragmento se debe reposicionar y fijar con tres miniplacas del sistema de 1.3, a nivel de la unión frontonasal, a nivel del anillo orbitario inferior y a nivel del pilar nasomaxilar. En las fracturas de tipo II, existe un grado de conminución a nivel medial del marco orbitario, con el ligamento cantal fijo a un fragmento óseo, lo suficientemente grande que permite la fijación con elementos de osteosíntesis. La secuencia de fijación es similar a la anterior, teniendo en cuenta que a veces es necesario estabilizar el ligamento cantal con sutura de nylon 4/0, o alambre. En el caso de manejo de las fracturas Tipo III, en las que se presenta una gran conminución con el ligamento cantal medial unido a un fragmento óseo muy pequeño, que no permite la osteosíntesis, o que el ligamento, se encuentra avulsionado, se requiere de de reducción

16 PÀGINA 16 de 30 y estabilización de los fragmentos, con miniplacas del sistema de 1.3 mm., y de cantopexia directa con sutura de nylon 4/0, o de alambre. En cuanto al manejo de la reconstrucción nasal, en este tipo de fracturas, es importante considerar, la utilización de injertos óseos, con el fin de mejorar la proyección nasal, ya que se presenta fractura con colapso a nivel del septum óseo y cartilaginoso, con acortamiento y colapso nasal, en un mecanismo similar a la nariz en silla de montar, situación que es muy difícil de manejar sin la utilización de injertos. Para este procedimiento se pueden utilizar injertos tomados de la calota o del olécranon. FRACTURAS INTERNAS DE LA ORBITA: Las fracturas simples de la porción interna de la orbita, que no revistan mayor complicación, se deben manejar con injertos óseos, los cuales se deben fijar siempre para evitar desplazamiento y secuelas mayores de compresión o sección de estructuras nerviosas infraorbitarias. FRACTURAS DE TIPO BLOW-OUT : Estas pueden ser de dos tipos, fracturas de tipo blow out únicas o puras, o asociadas a otro tipo de fracturas del marco orbitario, o impuras. Generalmente estas fracturas se localizan a nivel del piso o de la pared medial de la orbita y son defectos menores a 2 cmts. de diámetro, defectos que se pueden manejar con injertos óseos, los cuales se deben fijar con material de osteosíntesis para evitar su desplazamiento. Es muy importante hacer una disección adecuada de los bordes del defecto, especialmente de los posteriores, con el fin de dimensionar adecuadamente el problema y su tratamiento y no ir a dejar defectos posteriores de continuidad. Estas fracturas también se pueden manejar con materiales aloplásticos como láminas de polidioxano, PDS reabsorbibles o MEDPOR R etc. (37, 38). En los casos de defectos muy pequeños, se pueden utilizar únicamente las placas con diseño especial para la orbita. En los casos de defectos combinados, tanto del piso como de la pared medial, se pueden utilizar este tipo de placas con injertos óseos. El abordaje de las fracturas del piso de la orbita se realiza por incisión de blefaroplastia inferior. El defecto, se debe exponer en forma adecuada para facilitar su solución con los injertos óseos o el material aloplástico elegido. El abordaje de la pared medial, se realiza por vía de incisión coronal y marginotomia, que es el abordaje que permite un acceso adecuado a este sitio. En la pared medial es muy importante darle la conformación curva al injerto óseo y un adecuado posicionamiento en el momento de la fijación, con el fin de evitar lesiones por compresión, por proyección hacia adelante del mismo, en un mecanismo de resorte. Por esta misma vía, se realiza el abordaje del área clave. La pared lateral y el techo de la orbita, se abordan por medio de una incisión coronal. FRACTURAS DE TIPO BLOW-IN : Las fracturas de tipo blow in, son las fracturas de las paredes orbitarias cuyos fragmentos presentan desplazamiento hacia adentro de la cavidad orbitaria. Su manejo se realiza de acuerdo con la localización, realizando los mismos tipos de abordaje descritos para el manejo de las fracturas de tipo blow-out. En este caso, se van a retirar dichos fragmentos, los cuales pueden ser utilizados como injertos óseos para el cubrimiento del defecto residual (52). FRACTURAS COMPLEJAS DE LAS PAREDES ORBITARIAS: Hammer considera muy importantes para su manejo, los siguientes puntos: Exposición de la fractura: Se debe hacer una exposición adecuada de la misma, como base para una reducción anatómica, esto quiere decir que es necesaria una exposición de 360 o, con disección subperióstica, por medio de abordajes