URTICARIA. ANGIOEDEMA. ANAFILAXIA. Introducción

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1 URTICARIA. ANGIOEDEMA. ANAFILAXIA Introducción Alrededor del 20% de la población presenta, a lo largo de su vida, un episodio habonoso. Esto explica que la urticaria sea un motivo de consulta relativamente habitual en Urgencias. La urticaria es, en general, un cuadro banal y autolimitado, que precisará, a lo sumo, la aplicación de medidas tópicas aliviadoras (compresas húmedas frías, talco, etc.) y, a veces, algún antihistamínico, que administraremos siempre por vía sistémica, preferentemente oral. Sólo en algunas ocasiones puede revestir importancia: cuando se presenta acompañada de otros síntomas más aparatosos como angioe -dema, dificultad respiratoria, etc., o cuando es reflejo de una alergia específica o de una enfermedad de base.

2 Es difícil en la Unidad de Urgencias determinar cuál es la causa de la urticaria, cobrando en este punto la anamnesis una importancia capital. Casos seleccionados precisarán ingreso y tratamiento hospitalario o seguimiento por el alergólogo. Conceptos Urticaria: trastorno cutáneo caracterizado por lesiones eritematohabonosas de tamaño variable, habitualmente bien circunscritas (en ocasiones, coalescentes), localizadas o generalizadas. Prurito de intensidad variable. El habón individual suele resolverse en 48 horas, pero pueden seguir apareciendo nuevas lesiones (de manera única o en racimos). Angioedema: afectación de estructuras más profundas de la piel. Además de la piel, otros órganos diana suelen ser el tracto respiratorio y el gastrointestinal. Puede ser difícil diferenciarlo de la urticaria. Anafilaxia: reacciones súbitas comprometedoras de la vida de causa inmunológica. Cuanto más rápidamente aparecen los síntomas tras contactar con el material extraño, más severa suele ser la reacción. Causas más frecuentes de urticaria/angioedema 1. Por ingestión de sustancias: Comida: < 1 año: leche de vaca, huevo, pescado. > 1 año: frutos secos (nueces, cacahuetes, etc.), legumbres, pescado, marisco, kiwi, aditivos (tartracina, benzoatos, etc.), etc. Drogas: penicilina, AAS, sulfonamidas, fenobarbital, difenilhidantoína, tetraciclinas, carbamacepina, etc.

3 2. Por contacto: plantas, medicamentos tópicos, insectos, medusas, látex, etc. 3. Por inyección: Picadura o mordedura de insectos. Drogas: penicilina, sangre transfundida, antisueros, extractos alergénicos. 4. Por inhalación: pólenes. 5. Agentes infecciosos (principal causa de urticaria aguda en niños): Estreptococo, micoplasma. Virus: VEB, VHB, adenovirus. Parásitos. 6. Agentes físicos: frío, presión, solar, colinérgica, calor local, dermografismo, ejercicio, angioedema vibratorio, acuagénicas. 7. Urticaria colinérgica: tras exposición al calor, situación emocional o ejercicio intenso. 8. Urticaria asociada a enfermedades sistémicas: Enfermedad del colágeno: LES, enfermedad de Sjögren, vasculitis, etc. Tumores: leucemia, linfoma. Hipertiroidismo. Alteraciones hepáticas. Urticaria pigmentosa (mastocitosis). 9. Urticaria asociada con trastornos genéticos: Urticaria familiar por frío. Angioedema hereditario o déficit adquirido de C1 inhibidor. 10. Urticaria psicógena. Causas más frecuentes de anafilaxia 1. Alimentos (50%): pescado, frutos secos, legumbres, huevo, leche. 2. Drogas: penicilina, cefalosporinas, AINES, quimioterapia, relajantes musculares. 3. Picaduras de insectos. 4. Agentes biológicos: extractos alergénicos, productos sanguíneos, insulina, Igs, L-asparraginasa. 5. Aditivos: metabisulfito, glutamato monosódico. 6. Físicos: ejercicio, frío.

4 Manifestaciones clínicas de la anafilaxia Debe haber al menos afectación de dos órganos de choque. Inicio habitual a los 30 minutos de exposición al agente (hasta minutos): 1. Prodrómicas: prurito palmoplantar, pabellones auriculares, nasal, estornudos parestesias, intranquilidad, malestar. 2. Cutáneos: eritema, prurito, urticaria, angioedema. 3. Respiratorios: disfonía, tos, estridor, sibilancias, congestión nasal, estornudos, etc. 4. Digestiva: diarrea, vómitos, dolor abdominal. 5. Cardiovascular: dolor torácico, arritmias, hipotensión, síncope, shock, isquemia cardíaca. 6. Otros: afectación del estado general, conjuntivitis, incontinencia. Manejo en Urgencias Anamnesis detallada, de cara a intentar identificar el agente causal, fundamentalmente en niños < 1 año, niños con episodios repetidos o episodios de angioedema o anafilaxia. Manejo en Urgencias de la urticaria A. AntiH1, por vía oral (control de síntomas: prurito, disminución del número, tamaño y duración de las lesiones, reducción de intensidad y frecuencia de episodios): 1. Primera generación (efecto sedante): Hidroxicina: 1-2 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 25 mg/6 h). Dexclorfeniramina: 0,15-0,2 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 2 mg/6 h). Difenhidramina: 5 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 300 mg/día). También es útil por vía parenteral. 2. Segunda generación (menor efecto sedante): Loratadina, ebastina y cetirizina: < 2 años: 2,5 mg/24 h. < 30 kg: 5 mg/24 h. > 30 kg: 10 mg/24 h. B. Medidas tópicas: compresas húmedas frías, talco, etc. C. En casos muy seleccionados:

5 Si mala respuesta a antihistamínicos, vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del colágeno, valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. Continuar con ciclo corto de 1-2 mg/kg de prednisona vía oral. Si urticaria extensa, valorar adrenalina 1:1000, 0.01 cc/kg IM (máx. 0,3 cc). Se puede repetir en 20 minutos. Si prurito intenso valorar antih1 IV: dexclorfeniramina. D. Si se sospecha alergia a las proteínas de leche de vaca: Prohibición expresa de consumo de leche de vaca y derivados. Recoger heces: Hx, Dx, coprocultivo, parásitos. Analítica: hemograma, IgE, RAST a proteínas de leche de vaca y fracciones y Dermatophagoides. Introducción de hidrolizado de caseína, con comprobación hospitalaria de su tolerancia. Seguimiento en consultas de alergia infantil. E. Si se sospecha otra alergia alimentaria: Prohibición expresa de consumo del citado alimento. Seguimiento en consultas de alergia infantil. F. Si se sospecha alergia medicamentosa: Prohibición expresa de utilización del citado medicamento, derivados del mismo, o fármacos con reactividad cruzada. Ofrecer alternativas. Seguimiento en consultas de alergia infantil. Manejo en Urgencias del angioedema Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (máx. 0,3 cc) IM (utilizar vía intramuscular por absorción mayor y menos errática). Se puede repetir en 20 minutos. AntiH1 VO. Valorar metilprednisolona 1-2 mg/kg, IM o IV. Observación hospitalaria durante unas horas. Mejoría: alta con antih1. En casos seleccionados: prednisona oral, 1-2 mg/kg/día en 4 dosis (máx. 40 mg/día). Empeoramiento: mantener observación hospitalaria. Derivación al alergólogo infantil si: Episodio en relación con ingesta de alimento.

6 Episodio en relación con medicamento. Urticaria crónica (duración mayor de 6 semanas). Angioedema recidivante. Anafilaxia. Manejo en Urgencias de la anafilaxia (Fig. 1) Oxígeno. Monitorización. Acceso venoso. Evaluación ABC. Adrenalina 1:1.000, 0,01 cc/kg (máx. 0,3 cc) IM en tercio medio de cara lateral del muslo o por encima de V deltoidea (utilizar vía intramuscular por absorción mayor y menos errática). Se puede repetir en 20 minutos. Utilizar vía IV si: PCR, hipotensión profunda, obstrucción respiratoria grave, alteración conciencia o no respuesta a adrenalina IM. Dosis de adrenalina 1:10.000:0,1ml/kg en 1-2 minutos. En casos severos continuar con perfusión continua a 0,1 μg/kg/min. Algunos autores recomiendan asociar adrenalina nebulizada si obstrucción respiratoria. Líquidos: expansión 20 ml/kg SSF si inestabilidad hemodinámica. Glucocorticoides: hidrocortisona IV mg/kg/6 horas o metilprednisolona IV 2 mg/kg/6 horas. Antihistamínicos H1: difenhidramina 1-2 mg/kg/4-6 horas IV (máx. 300 mg/día) o dexclorfeniramina IV 5 mg (0,25 mg/kg de peso). Algunos autores defienden mayor eficacia si asociación con antih2 (ranitidina 2 mg/kg o cimetidina 5 mg/kg máx. 300 mg). Salbutamol o terbutalina inhalado si broncoespasmo. Dopamina (2-20 μg/kg/min), noradrenalina, glucagón (5-15 μg/kg/min) si hipotensión refractaria a adrenalina. Si mejoría observación hospitalaria durante al menos 24 horas (posibilidad respuesta bifásica sobre todo en primeras 4-8 horas). Si buena evolución alta: Antihistamínico y corticoide orales (prednisona 1-2 mg/kg, 3-5 días). Medidas de evitación del alergeno y de desensibilización si existen. Cita a consultas de alergia infantil. Se recomienda educación en administración de adrenalina autoinyectable (dos presentaciones 0,15 mg y de 0,3 mg). Si no mejoría, estabilización e ingreso en UCIP.

7 SÍ Sospecha anafilaxia Urticaria Angioedema Hipotensión Obstrucción respiratoria Oxígeno Monitorización Vía venosa Buscar información Grave: Hipotensión Hipoxemia Mala perfusión periférica Alteración conciencia Obstrucción respiratoria grave En el ámbito extrahospitalario, si no se dispone de otros medios: adrenalina autoinyectable o dosis de 0,01 mg/kg IM En el caso de picadura o mordedura de animal, valorar torniquete intermitente por encima de la lesión y aplicación de hielo en la misma* NO ABC Oxígeno S. salino 20 cc/kg Adrenalina IV 0,01 mg/kg Si broncoespasmo asociar: salbutamol o terbutalina inhalados Pruebas complementarias: HG, bioquímica, coagulación No mejoría Mejoría UCIP Ventilación y oxigenación Tratamiento avanzado del shock (vía central, volumen, inotropos) No mejoría Adrenalina IM 0,01 mg/kg** (hasta 3 dosis cada 20 min) Si broncoespasmo asociar: salbutamol o terbutalina inhalados Hidrocortisona IV mg/kg/ 6 h o Metilprednisolona IV 2 mg/kg/6 h + Difenhidramina 1-2 mg/kg/ 4-6 h Mejoría Mejoría Observación al menos 24 horas Antihistamínico y corticoide oral 5-7 días Medidas de evitación del alergeno y de desensibilización si existen Recomendar disponer de adrenalina autoinyectable *Valorar siempre si ha transcurrido poco tiempo desde el accidente, independientemente del ámbito en el que se atienda al paciente. **Si no se consigue acceso vascular rápido administrar adrenalina IM también en situación de shock. Manejo en Urgencias de la anafilaxia.

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