básicas de la personalidad

Transcripción

1 El pasaje al acto en las organizaciones básicas de la personalidad Dr. Rubén Mario Basili Miembro Didacta de la A.P.A. (Asociación Psicoanalítica Argentina) Echeverría 3000, C.P. 1428, Cap., Argentina, Tel.: Dr. Elías D. Hamra Colega en formación de la A.P.A. (Asociación Psicoanalítica Argentina) Costa Rica 4427, C.P. 1414, Cap. Argentina, Tel: Lic. Isabel Sharpin de Basili Miembro Adherente de la A.P.A. (Asociación Psicoanalítica Argentina) Echeverría 3000, C.P. 1428, Cap., Argentina, Tel.:

2 El pasaje al acto en las organizaciones básicas de la personalidad Los objetivos son: 1) mostrar los mecanismos del pasaje al acto en pacientes con distintas organizaciones básicas de la personalidad: neuróticos, sobre todo borderline, y psicóticos; puntualizando la importancia clínica del diagnóstico psicoanalítico de la personalidad previa. 2) la utilidad clínica de la instrumentación de los triángulos de Malan (1979) modificados por nosotros, para diagnosticar y tratar psicoanalíticamente las Actuaciones. 3) Una tipificación psicoanalítica de las formas clínicas de las Actuaciones, con parámetros que surgen de 1) y 2). El pasaje al acto de pacientes o del analista en la clínica se ve como Actuaciones o "actings in" o "out". En inglés "acting" debe ser seguido de una preposición, en este caso "in" o "out". En pacientes en análisis las Actuaciones pueden tener como escenario al mundo exterior: "acting out", o el espacio transicional que implica el setting: "acting in". Psicoanalíticamente las Actuaciones de un paciente en análisis, "in" o "out", están dirigidas hacia el setting y al analista. Ejemplo: un paciente no analizó la transferencia negativa en sesión, para mantener la idealización de su analista (permite tolerar su dependencia), disocia y proyecta la agresión en su esposa, la agrede cuando vuelve de sesión (Basili 1990a y b). Desde el punto de vista psicoanalítico (B. Garma 1972), en pacientes en análisis, todos los actings son "in". Fairbairn (1970), Laing (1974a, 1974b), y Liberman (1962): las Actuaciones son una particular y específica forma de relación de objeto que se puede transformar en

3 un vínculo, en una forma de comunicación, un mensaje, a menudo un pedido de ayuda. Todo esto también en la transferencia, destinado al terapeuta, quien debe decodificarlo, interpretando no sólo el discurso, sino también la conducta. Un intento de simbolización, para no ser penoso y fallido, el analista debe tolerar y ayudar a elaborar prestando al paciente su preconciente (representación palabra: discurso): la Actuación está al servicio de Eros Tánatos (par antitético, universal, siempre presente en oposición dialéctica complementaria) (Basili et al 2002). Con Baranger (Baranger, W. 1979), proponemos de la misma manera cuando el paciente sueña, sueña para su analista; si el paciente en análisis actúa, actúa para su analista; si el paciente en análisis delira y alucina, lo hace para su analista. Siendo sobre todo el primer concepto válido para el neurótico, el segundo para el borderline, y el tercero para el psicótico. Pensamos que el paciente cuanto más sueña, menos actúa; y cuanto más actúa, menos signos psicóticos tiene. Esto se ve claramente en la patología grave de la personalidad, por ejemplo en la esquizofrenia seudopsicopática perversa, considerada por Kernberg (1994) como psicosis, y por Gunderson y Kolb (1976) como borderline. Otro ejemplo clínico de este concepto, las Actuaciones suelen ser los prodromos de los episodios de psicosis esquizoafectiva de los borderline, suelen desaparecer cuando aparece la productividad psicótica, y como ésta son producidas por una regresión a un punto de fijación en pacientes con represión disminuida. Regresión + Represión (Yo débil) = Actuaciones + Productividad Psicótica, en general, se observa, tanto más de una cuanto menos de la otra.

4 La ecuación anterior define clínicamente a la descompensación de los borderline (Basili et al 2001), se observa en esta patología y en las psicosis, también en las regresiones transferenciales de las mismas. La ecuación anterior es válida para las Actuaciones Perversas, frecuentemente precedidas por pérdidas o amenazas de pérdida de objeto, y por aumento del montante de las ansiedades de abandono, también en la transferencia.. Las Actuaciones son síntomas, traducción en un acto motor de un impulso, un deseo, una emoción, un sentimiento, un afecto, conciente - preconciente, y sobre todo inconciente (Basili 1990a y b). Freud decía "repetir para no recordar" (Freud 1914), hoy agregamos "actuar para no recordar", y en las Actuaciones "actuar para no sentir". Ejemplo clínico: el paciente borderline, actúa para no sentir, en categorías psicoanalíticas, el abandono, la desvalorización; en categorías psiquiátricas, la depresión, la agresión, etc. En las Actuaciones psicopáticas (subtipo de borderline: el antisocial, Kernberg 1987), es característico el hacer actuar al otro, al analista en la transferencia, en el setting, o fuera de él (a menudo se traducen en ataques al encuadre). Esto se desarrollaría a través de la contraidentificación proyectiva inductora, y cursaría frecuentemente con cierto grado de confusión mental (Basili 1990a y b). Freud (1915) nos enseñó que "la compulsión a la repetición es la resistencia del Ello", se pone al servicio de la Actuación, egosintónica (impulsión) o egodistónica (compulsión). Por ejemplo, se ve en la clínica en las "neurosis" impulsivas en el sentido de Fenichel (1971), hoy dentro de los borderline a forma impulsiva (Gunderson 1984, 2001).

5 En la Actuación, como en todo síntoma, hay que analizar un contenido manifiesto que a menudo da cuenta de la defensa y de lo Actual; y un contenido latente que a menudo da cuenta del Impulso, Deseo, Afecto, Contenidos, y de lo Histórico - Infantil; dando el mensaje cuenta de lo Transferencial, debiendo tratar de incluirse todos estos parámetros clínicos en la interpretación, además de lo Contratransferencial. En tanto y cuanto las Actuaciones son defensas frente a ansiedades, relaciones de objeto que pueden constituirse en un verdadero vínculo, con contenidos que devienen de un punto de fijación en juego, definen un conflicto preedípico o edípico, al cual se puede abordar clínicamente a través de las mismas. En los pacientes borderline habitualmente interpretamos a la Actuación 1) como defensa, 2) defensa frente a la ansiedad, 3) en último término a los contenidos. En las Actuaciones neuróticas al revés. Las Actuaciones son la expresión clínica de un intento penoso y fallido de resolver un conflicto preedípico o edípico, siempre resignificado en el Edipo, con la persona del analista en la transferencia, donde se deben analizar ansiedades, defensas, relaciones de objeto, y contenidos, que clínicamente definen al conflicto. Las Actuaciones se originan en la activación (lo Actual) actualiza un conflicto psíquico, reeditándose en la transferencia (lo Transferencial), siempre resignificado en el Edipo (a posteriori) (lo Histórico - Infantil). Pensamos con Cohen y Ventura (2000), que el conflicto preedípico, como el trauma temprano, puede per se dar síntomas, ejemplo: la defecación del "Hombre de los Lobos" frente a la escena primaria: y generar Actuaciones.

6 Como en todo síntoma, el psicoanalista frente a la Actuación se pregunta el "porqué" - la psicopatogénesis - y el "para qué" - la intencionalidad -, sobre todo la intencionalidad inconciente. Freud (1915) nos enseñó a analizar los síntomas, en términos de representaciones y cargas (afectos). Las Actuaciones son la expresión clínica de una descarga, de ahí la mejoría clínica que suele observarse después de las mismas, por ejemplo las "pataletas" de los borderline (trastorno explosivo intermitente) (DSM IV 1994). Las Actuaciones son también el intento de obtener representatividad psíquica (Simbolización), un Trauma o un Conflicto, a veces acompañada de la repetición del mismo al servicio de la simbolización (fallida). El "porqué" tiene que ver con la descarga, el "para qué" con la figurabilidad y la relación de objeto. Pensamos, como Granel, a diferencia de otros, que las Actuaciones son siempre un intento penoso y fallido de adquirir mayor y mejor representatividad psíquica de un trauma o de un conflicto, por ejemplo un accidente, y agregamos que esta relación de objeto puede constituirse, si se hace específica y estable, en una modalidad de vínculo, como ocurriría, postulamos, en el abuso sexual y en la violación. El "porqué" dependería fundamentalmente de las series complementarias y del conflicto psíquico en juego; y el "para qué" de la forma en que es tramitado el conflicto, vale decir cómo es inconcientizado. A su vez la inconcientización dependería de la modalidad del funcionamiento del aparato psíquico, diferente para cada organización básica de la personalidad, la represión: neurosis; la disociación primitiva (escisión): borderline; y la proyección

7 primitiva: psicosis; de ahí la importancia del diagnóstico psicoanalítico de las mismas (Basili 1990a y b; Basili et al 2001). Los mecanismos de defensa estarían fundamentalmente al servicio de evitar la angustia de castración (neurosis), las ansiedades de engolfamiento y abandono (borderline), y las ansiedades de aniquilamiento del Yo (psicosis) (Basili 1990a y b; Basili et al 2001). En las Actuaciones perversas suelen jugar todos estos tipos de angustia, además de la negación del fracaso de la primera teoría sexual infantil (Freud 1905). Para las Neurosis, por ejemplo para la Histeria, el complejo de Edipo es tramitado a través de la represión, y de la disociación que deviene de la represión (segunda acepción freudiana de represión: lo destinado a inconcientizar, la sexualidad infantil y, luego agregó, el Edipo). Las Actuaciones en las neurosis, son un intento penoso y fallido de controlar la angustia de castración. Siendo sus contenidos incesto y parricidio, penetrar - ser penetrado, los que se analizan en la Actuación. Ejemplos: conversiones, formaciones reactivas histéricas y obsesivas, ritual obsesivo (intento penoso y fallido de controlar el retorno de lo reprimido a través de la Actuación) Para los Borderline y las Psicosis, el conflicto esquizoide (acercamiento - alejamiento) jugaría un papel protagónico. La inconcientización sería tramitada a través de la disociación primitiva que deviene de la escisión primitiva, donde siempre está involucrado el Yo y el resto de las estructuras psíquicas (siempre hay un cierto grado de proyección primitiva, vector centrífugo de la identificación proyectiva, que es el que la tramita).

8 En las Psicosis la identificación proyectiva está al servicio de la proyección: las Actuaciones dan paso al delirio y a las alucinaciones. Para analizar las Actuaciones empleamos los triángulos de Malan modificados por nosotros (Basili, 1990b), donde la interpretación de un vértice remite al otro vértice: Un paciente borderline con Actuaciones homosexuales, egodistónicas, promiscuas, se acentuaban los fines de semana, las vacaciones del analista, y cuando perdió el trabajo (contrajo SIDA y sífilis). Actuación (homosexualidad) (1er vértice) qué ansiedad controla?: ansiedades de abandono (2do vértice). Ante las mismas qué impulsos - afectos juegan? ( hidden feelings ) (Malan 1979) (3er vértice): la agresión por la frustración que implican las pérdidas de objeto, con las consecuentes ansiedades de abandono, en la clínica se traducen como desvalorización, control omnipotente del analista, para tolerar la dependencia a la esposa-analista : idealización defensiva (Basili et al 1999). Control omnipotente, defensa frente al abandono por parte del objeto valorizado: "esposa - analista" (Basili et al 2001). A veces, los episodios de homosexualidad eran reemplazados por masturbación anal compulsiva (Basili - Hamra 1998). Se alternaban, no coexistían, ambas defensas frente a las psicosis, que apareció en la transferencia (Basili et al 2001). Se interpretó psicoanalíticamente a la conducta como un puente de unión entre un objeto externo y un objeto interno (analista en la transferencia); cómo se proyectaba el objeto rechazado, desvalorizado, etc (esposa), producto de la disociación y la relación con el mismo en la conducta; también con la masturbación anal, que a veces era una automutilación, descargaba la agresión en el cuerpo.

9 Los resultados del Primer triángulo remiten al Segundo (Vértice Transferencial): "Para pedirme ayuda siente que debe correr grandes riesgos (Actuaciones) u obtener grandes logros profesionales (formaciones reactivas: Actuaciones). Esto le dió un rol familiar (Vértice Familiar) y laboral - social (Vértice Laboral - Social) de triunfador, lo llevó a ser un ejecutivo exitoso. Pero la semana pasada cuando lo detuvo la policía en los baños, casi se enteran en su familia y trabajo. Debemos trabajar juntos para que pueda pedirme ayuda de otra manera. El paciente más que analizarse, viene a encontrar en el analista un objeto transicional (Basili 1996) que calme sus ansiedades de abandono, tiene con él una relación narcisista de objeto, disocia y proyecta lo aceptado, lo valorizado, etc., en él, sometiéndose y adecuando al objeto, o mejor a lo proyectado en el objeto externo, su conducta: idealizándolo para tolerar la dependencia y el sometimiento (Basili 1990a y b; Basili et al 1999), controlándolo omnipotentemente (Kernberg 1987) a través de las Actuaciones (transferencia erótica, silencios prolongados, etc), para no perderlo. Lo rechazado, lo desvalorizado, etc., es proyectado en su cuerpo pulsional y en la imagen del cuerpo disociada, donde además de mantener una relación de objeto a veces descarga la agresión (Actuaciones: masturbación anal). Nos preguntamos de continuo qué cosas dice o mejor actúa, para estar con el analista en la transferencia (no perder el objeto transicional)?. Analizamos con el mismo material clínico el Tercer triángulo: la Actuación, tiene como vértices: lo Actual, lo Transferencial, lo Histórico - infantil (un tío abusó de él, de niño, masturbándolo analmente).

10 Al analizar la Actuación, en el neurótico, en general, se va de lo histórico infantil a lo transferencial, y luego a lo actual; en el borderline y en el psicótico al revés. Las Actuaciones de los Borderline: expresión clínica de un aumento de la disociación primitiva que deviene de la escisión primitiva del Yo, son producidas por el aumento del montante de las ansiedades de abandono, a su vez devienen de la pérdida o amenaza de pérdida de un objeto valorizado, aceptado, transicional, necesitado (Basili et al 2001), los protege de las mismas, permitiendo elaborarlas (el analista en la transferencia). El aumento del montante de las ansiedades de abandono produce aumento de la actividad de las unidades de splitting (Masterson 2000): más disociación primitiva, más proyección primitiva, más negación primitiva (disavowal), máximo aumento de la identificación proyectiva al servicio de la escisión, como se vería en los borderline, o de la proyección primitiva como se vería en las organizaciones psicóticas de la personalidad, según el modelo de identificación proyectiva propuesto por Kernberg (Sandler 1989). A su vez las unidades de splitting estarían al servicio de mantener el control omnipotente del objeto (el analista en la transferencia: horarios, honorarios, llamadas telefónicas, ruptura del encuadre, etc.), que protege al paciente de las ansiedades de abandono y de engolfamiento, que devienen de un conflicto esquizoide resignificado en el Edipo mal elaborados. El aumento del montante de la agresión primaria (Kernberg) o secundaria a la frustración (Kohut 1977), por la pérdida o amenaza de pérdida, narcissistic rage (Basili 1990a y b), también determina aumento de la disociación primitiva (escisión), para proteger

11 al objeto bueno y la relación con el objeto bueno de la agresión. Kernberg (1987) jerarquiza el aumento innato de la agresión primaria en los borderline. Kohut jerarquiza el aumento de la agresión secundaria a la frustración en la relación de objeto. Ambas formas de agresión originan aumento de la actividad de las unidades de splitting. Rinsley (Grotstein et al 1987) describe una hipersensibilidad a la agresión en la patología borderline, este sería otro factor de la actividad de las unidades de splitting. Los pacientes borderline no tolerarían la ambivalencia innata (nótese que Freud en varias partes de su obra, por ejemplo en "Tótem y tabú" 1913, habla de ambivalencia innata) ni la adquirida, por esto no pueden integrar las representaciones buenas y malas del objeto y del self (Kernberg 1987, 1994; Koenigsberg et al 2000). En la clínica: síndrome de difusión de identidad, el paciente no puede integrar las representaciones buenas y malas del objeto y del self, porque no tolera la ambivalencia. En los borderline, en la ambivalencia como en la agresión, postulamos un aumento del montante innato y adquirido, y una hipersensibilidad a la misma. Esto también determinaría aumento de la actividad de las unidades de splitting, en la clínica se vería por ejemplo como Actuaciones. En los borderline el conflicto esquizoide mal elaborado condiciona un Edipo patológico, donde los contenidos de incesto y parricidio son vivenciados en términos de engolfamiento y/ o abandono.

12 Por ejemplo: abuso sexual en los "slums" (barrios bajos) de Londres, donde algunos padres hindúes abusan de sus hijas, para defenderse del abandono (Bell 1998). Otro ejemplo: un paciente borderline agrede físicamente al analista, o intenta matarlo, frente a condiciones que implican acercamiento afectivo. En síntesis, partiendo que las Actuaciones son fundamentalmente defensas frente a la angustia de castración (represión: neurosis); a las ansiedades de abandono (sobre todo incesto) y engolfamiento (sobre todo parricidio) (disociación primitiva: escisión) (borderline); a las ansiedades de aniquilamiento del Yo (proyección primitiva: psicosis); un intento penoso y fallido de obtener simbolización de un conflicto preedípico o edípico. Las consideramos: Actuaciones neuróticas, por ejemplo conversiones histéricas, donde la Actuación traduce un intento de controlar la angustia de castración en el cuerpo, como sucedía en la astasia asbasia de Elisabeth von R. (Freud 1895). Actuaciones psicóticas donde la Actuación traduce un intento, en general penoso y fallido, de controlar a las ansiedades por aniquilamiento del Yo, y evitar el delirio y las alucinaciones de las cuales suelen ser los prodromos del episodio psicótico, sobre todo del episodio psicótico agudo (Basili et al 2001). En las Actuaciones borderline donde la Actuación es un intento de elaborar las ansiedades de engolfamiento y las ansiedades de abandono, a punto de constituirse en una forma clínica de borderline: el borderline impulsivo (Gunderson 1984, 1996, 2001), siendo lo sobresaliente de este cuadro clínico la Actuación (impulsión); la Actuación, en nuestra opinión, da lugar a varios subtipos dentro de esta forma clínica.

13 No solamente el Borderline Impulsivo tiene Actuaciones, casi todos los borderline las tienen en algún momento de su evolución, en especial en la descompensación. Así por ejemplo un borderline a forma histérica (personalidad histriónica en el sentido de Kernberg 1987) puede tener conversiones que son sobresalientes en su cuadro clínico, por ejemplo Dora, donde la afonía, la seudo apendicitis, la tos, además de intentar controlar la angustia de castración, eran un intento de mantener una relación de objeto, controlar las ansiedades de abandono: la ausencia del señor K. (Deutsch 1970; Buckley 1989; Mahony 1996; Basili et al 2001). Un mismo paciente puede tener la misma Actuación o distintas Actuaciones, configurando una entidad clínica (suicidofilia, accidentofilia, etc). Pensamos que las formas clínicas de las Actuaciones de los pacientes borderline dependen, no sólo de la cualidad de la relación de objeto (Gunderson 1984, 2001), sino también del grado de fortaleza yoica. Estos factores se integran en la historia infantil del paciente (desarrollo psicosexual, etc), articulando las series complementarias (Links 1990), etc. En los pacientes graves hemos propuesto tipificar a los factores de riesgo, para sí y para terceros, en base a las Actuaciones. Estas Actuaciones se deben evaluar en la descompensación, frente a una internación y/o medicación (Basili 1996). Las Actuaciones tienen de específico sus contenidos (estos pueden dar lugar a distintas formas clínicas de Actuaciones, por ejemplo en la Patología Borderline), pero todas tienen como común denominador en la patología grave, defensas frente a las ansiedades de abandono, un intento de figurabilidad del trauma y de simbolización del conflicto.

14 En base a esto las agrupamos en: 1) Suicidio, Homicidio, Accidente. Suicidofilia, Homicidofilia, Accidentofilia. Caracteropatías (suicidio, homicidio, accidente: como rasgos de carácter). 2) Drogadicción (Alcohol): las drogas promueven el fenómeno esquizoide: doble disociación en el Yo y en el objeto (Fairbairn 1970; Basili 1990a), por lo tanto promueven las Actuaciones. El fenómeno esquizoide se juega aquí entre el Yo y el fármaco. 3) Promiscuidad sexual (Hetero - Homo) (Hepatitis B - Venéreas - SIDA - etc). 4) Selfmutilation. Síndrome de Monroe. Nótese que Monroe (psicoanalista) lo describió antes que el DSM (Trastorno explosivo intermitente) (DSM IV 1994). 5) Fugas. Diagnóstico diferencial con la fuga epiléptica e histérica. El fenómeno esquizoide se juega aquí en la conducta. Actuaciones múltiples formando parte de reacciones terapéuticas negativas, a la par que ciertas neurosis impulsivas y de destino (por ejemplo de fracaso) (Basili - Hamra 1998), que a su vez pueden ser verdaderas formas clínicas de las neurosis de abandono (Guex 1962). Suicidio crónico. Síndrome de Menninger (1938) (Simulador, Mitomanía, Cleptomanía, etc). 6) Enfermedades psicosomáticas, actuaciones en el cuerpo pulsional. 7) Trastornos en la conducta alimentaria (Bulimia - Anorexia), coexisten, como las enfermedades psicosomáticas, con escisiones en la imagen del cuerpo (los fenómenos esquizoides disociativos se juegan entre la imagen del cuerpo y el alimento).

15 Estas Actuaciones pueden ser egodistónicas o egosintónicas constituyéndose en rasgos de carácter y en verdaderos estilos de vida, ejemplo: la caracteropatía alcohólica, y algo que estamos observando en la actualidad: el Selfmutilation, la Caracteropatía Suicidofílica, la Accidentofilia. Las anteriores junto con otras Actuaciones: Deshonestidad, Manipuleo del analista, y Dejar el tratamiento, constituyen además de factores de riesgo, de pronóstico a evaluar en las entrevistas y en el proceso psicoanalítico de los pacientes graves.

16 Resumen Se conceptualizan psicoanalíticamente a las actuaciones en las diversas organizaciones básicas de la personalidad: defensas (represión en las neurosis, disociación primitiva en los borderline, proyección primitiva en las psicosis) frente a ansiedades (angustia de castración en las neurosis, ansiedades de engolfamiento y de abandono en los borderline, ansiedades por aniquilamiento del Yo en las psicosis), con contenidos (punto de fijación, conflicto). Las actuaciones en términos de relación de objeto, vínculo, intento de simbolización, y mensaje al analista en la transferencia. Se ejemplifican clínicamente estos conceptos. Se desarrolla la psicopatogénesis de las actuaciones en base al funcionamiento del aparato psíquico en cada organización básica de la personalidad, jerarquizando la importancia del diagnóstico psicoanalítico de las mismas. Se propone un modelo de análisis de las actuaciones, los triángulos de Malan, modificados por los autores, mostrando con material clínico la utilidad de los mismos. Partiendo de las organizaciones básicas de la personalidad, se propone una tipificación psicoanalítica de las actuaciones. Se muestra con material clínico como las mismas se constituyen en verdaderos factores de riesgo y pronóstico a evaluar en las entrevistas, y a lo largo del proceso psicoanalítico.

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