DISFUNCION ERECTIL Dra. Profa. Carmen López Sosa. Facultad de Medicina USAL. Asignatura:sexologia médica

Transcripción

1 DISFUNCION ERECTIL Dra. Profa. Carmen López Sosa Facultad de Medicina USAL Asignatura:sexologia médica 1

2 2

3 ANATOMÍA DEL PENE... CAVERNOSO ESPONJOSO 3

4 INERVACIÓN DEL PENE El nervio dorsal del pene nace del canal pudendo como la primera colateral del nervio pudendo, que se forma a partir de las ramas anteriores de las raíces sacras 2, 3 y 4. Los nervios erectores están constituidos por fibras del sistema nervioso autónomo provenientes del plexo simpático hipogástrico (segmentos torácicos 12 y lumbares 1 y 2). 4

5 FISIOLOGÍA SEXUAL IMPULSO Preópticos / VM Témporo- hipocampo- amigdalino Órbitofrontal Prefrontal 5

6 6

7 IMPREGNACION HORMONAL - DOPAMINA - ANDROSTENDIONA - ENDORFINAS - TIROIDES - PROLACTINA - SEROTONINA 7

8 ERECCIÓN:... Estímulos, control y arco reflejo En condiciones normales, la erección se desencadena tanto a través: del arco reflejo (vía nerviosa aferente que parte del órgano sensitivo hacia médula espinal y regresa hacia el pene -cuerpos cavernosos- por vía eferente terminal) como desde el sistema nervioso central (desencadenada a través de estímulos percibidos o generados en el cerebro: vista, gusto...) Ambos tipos de erecciones están relacionados anatómica y funcionalmente 8

9 FISIOLOGÍA DE LA... ERECCIÓN ERECCIÓN Estimulación (física/psíquica) Red sensitiva Integración cerebral Transmisión nerviosa Eventos vasculares Impregnación hormonal SiSTEMAS Psicológico Cultural Sociales Neurológico Vascular (músculo liso) Hormonal 9

10 FASES DE ERECCION 1. Período de tumescencia El pene aumenta de volumen (longitud y grosor) y consistencia en forma más o menos rápida según tipo de erección y la edad de paciente. 2. Período de rigidez o erección en meseta El pene adopta la rigidez y la posición necesarias para llevar a cabo la penetración, cuya duración depende del origen de la erección (coital o nocturna). 3. Período de detumescencia o resolución El pene retorna a su estado de reposo o flaccidez. 10

11 El estado de reposo o flaccidez peneana implica: a) un bajo flujo sanguíneo a través de las arterias cavernosas (músculo liso arterial contraído); b) de igual manera sus ramas las arterias terminales de resistencia también están contraídas -restringen al mínimo la entrada de sangre a los sinusoides- (músculo liso arteriolar contraído) y c) los espacios sinusoidales colapsados (músculo liso sinusoidal o cavernoso contraído) con sangre conteniendo un bajo nivel de tensión de oxígeno (entre 35 y 40 mm Hg.) 11

12 FLACCIDEZ. 12

13 El pasaje al estado erecto implica: a) un alto flujo sanguíneo a través de las arterias cavernosas (músculo liso arterial relajado), b) arterias terminales de resistencia abiertas posibilitan la mayor entrada de sangre a los sinusoides- (músculo liso arteriolar relajado) y espacios sinusoidales pletóricos de sangre arterial (músculo liso sinusoidal o cavernoso relajado) con sangre conteniendo una alta saturación de oxígeno (entre 95 y 100 mm Hg.). En este punto, el lleno completo de los sinusoides cavernosos produce un fenómeno de atrapamiento sanguíneo dentro de los cuerpos cavernosos por compresión y cierre de los canales venosos de salida; fenómeno conocido como veno oclusión o córporo oclusión. 13

14 ERECCIÓN... 14

15 flacidez Erección 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 Relajación musculo liso 1.- El sistema de relajación del músculo liso activado por la guanilatociclasa la cual cataliza la conversión del GTP guanosin trifosfato a GMPc guanosin monofosfato cíclico. Se encuentra activado por el NO; a su vez el GMPc activa la proteinkinasa G (PKG) la cual a través de múltiples fosforilaciones reduce el Ca+2 citosólico. 2.- El otro sistema de relajación muscular actúa mediante la vía del AMPc adenosinmonofosfato cíclico la que activa la proteinkinasa A (PKA) la cual también reduce la entrada del Ca+2 al citosil. Sus activadores son neurioransmisores como la prostaglandina E, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y los receptores beta de las catecolaminas. Tanto la acción del GMPC y del AMPc se ven catalizadas y acotadas en su accionas por las enzimas fosfodiesterasas (FDE), siendo la FDE5 la de mayor actividad en el tejido cavernoso y cuya acción es específica para el GMPc. 20

21 RELAJACIÓN MÚSCULO LISO 21

22 La disfunción eréctil se define como la incapacidad de lograr o mantener una erección suficiente para el desarrollo de una relación sexual coital satisfactoria.... NIH Consensus Development Panel on Impotence,

23 Fisiopatología de al DE El mecanismo erectivo pude verse interferido en cualquiera de sus fases: Balance hormonal Conducción nerviosa de los estímulos desde los genitales hasta la médula y el cerebro desde el cerebro y la médula a los genitales Flujo arterial en los cuerpos cavernosos Mecanismo de cierre venoso 23

24 DISFUNCIÓN ERÉCTIL ETIOLOGÍA... La disfunción eréctil puede clasificarse, de forma simplificada en: Orgánica - debido a anormalidades o lesiones vasculares, neurológicas, hormonales, o cavernosas Psicogénica - debido a un aumento del tono adrenergico a nivel general que inhibe los núcleos centrales encefalicos Mixta orgánica/psicogénica - debido a una combinación de factores orgánicos y psicogénicos NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993 Benet and Melman,

25 LA DISFUNCIÓN ERECTIL PREVALENCIAS EN OTRAS PATOLOGIAS -34,1% en varones con cardiopatía -46,2% en varones con diabetes -24,4% en varones con HTA en tto En el estudio EDEM, la prevalencia para D.E. Martín Morales y cols

26 Gil A, et al. Erectile dysfunction in a primary care setting. Int J Impot Res Dec;13(6): Resultados: enfermedades asociadas HTA Depresión Diabetes Dislipemia 26

27 Factores de Riesgo asociados a la Disfunción Eréctil Enfermedades Crónicas Enfermedades Sistémicas: arterioesclerosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia hepática Enfermedades Neurológicas: esclerosis múltiple. Trastornos Peneanos: Enfermedad de Peyronie Enfermedades Psiquiatrícas: depresión, ansiedad Enfermedades Endocrinológicas: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia Benet and Melman,

28 Factores de Riesgo asociados a la Disfunción Eréctil Cirugía Pélvicos: cirugía y radiación de la región pélvica Urológicos: cirugía prostática Neurologico: ELA,EP y otras enfermedades degenerativas Benet and Melman 1995, 28

29 LESIONES MEDULARES (completas /incompletas) Lesión D11: Erec. Refleja*/ en estímulo genital, no psicogenas Lesión entre D11-L2: No hay erec. Lesión entre S1 a S3: Erección psicógena, insuficiente para penetrar, babeante, no refleja Lesión por encima de S1-S3 y debajo de L2 produce erecciones reflejas por estímulos genitales * Necesita estímulo constante, cefalea, sudoración, taquicardia, dificultad respiratoria= Reflejo vasovagal 29

30 Dependiendo de la LESION La eyaculación es un proceso más complicado. Una vez alcanzada la erección, el incremento de los estímulos anteriormente mencionados conducirá a la eyaculación. Para que ésta se produzca, interviene por un lado el centro simpático dorso-lumbar que produce una emisión de semen por contracción de la musculatura lisa de los conductos deferentes, próstata y vesículas seminales al tiempo que cierra el cuello de la vejiga, con lo cual se impide el retroceso del semen a la vejiga (eyaculación retrógrada).por otro lado coordinadamente se activa un tercer centro medular, el centro somático sacro (S2-S3-S4) que produce contracciones espasmódicas de los músculos isquio cavernoso, bulbo cavernoso y constrictor de la uretra, consiguiendo la eyección del semen. Lubrificación 30

31 Factores de Riesgo asociados a la Disfunción Eréctil Medicamentos, Drogas y otros Factores Modificables Consumo de alcohol Tabaco Medicamentos y Drogas Antihipertensivos Antidepresivos (antidepresivos triciclícos, inhibidores de la monoaminoxidasa, litio, inhibidores de la serotonina) Hormonas (estrógenos, progestágenos, corticosteroides, gonadotropina-agonistas de la liberación hormonal) Tranquilizantes (fenotiazinas, butirofenonas) Varios (AINES, antagonistas de H 2, cocaína, heroína) Krane et al, 1989 Benet and Melman,

32 LA DISFUNCION ERÉCTIL como marcador de la enfermedad: Alarma para poder detectar la enfermedad, o como pronostico de la gravedad de la enfermedad ateroesclerótica y cardiovascular Hiperlipemia Tabaquismo (venooclusión; lesión endotelial) Alcohol (neuropatía; testosterona) Alteraciones neurológicas 32

33 CÓMO EVALUAMOS LA FUNCIÓN ERÉCTIL?... Historia Médica Historia Sexual Cuestionarios diagnósticos Exploración física Pruebas de laboratorio Articulo acerca del reflejo bulbocavernoso. 33

34 LA ENTREVISTA SEXOLÓGICA EL PACIENTE COLABORA EL PACIENTE NO COLABORA ENTREVISTA ESPECIFICA CUESTIONARIOS - IIEF - SHIM - SQUED o CDDE - FSM 34

35 IIEF 35

36 36

37 TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS MECANISMO AMPc GMPc mediado por NO Inhibidores FDE-5 Estimulación canales K Tono adrenérgico DROGA PGE1, VIP,Forskolin donadores de nitrico (nitroprusiato) sildenafilo,vardenafilo, Tadafilo PGE1 PGE1, fentolamina, yohimbina Inhibidores secrección Angiotensina II PGE1, papaverina 37

38 INHIBIDORES DE PD5 CIALIS 20, 10, 5 Contraindicación hipotensión. VIAGRA 100, 50, 25 Contraindicación hipotensión, ketaconazol, pomelo etc. LEVITRA 10, 5,20 las mismas 38

39 Necesitarás Caverject Alcohol fino Un hisopo de algodón Una aguja estéril para inyección Caverject 39

40 CONTRAINDICACIONES insuf. cardiaca grado III-IV de la NYHA, infarto miocardio en últimos 6 meses, angor inestable, bloqueos auriculoventriculares de 2º y 3 er grado, hipotensión arterial, glaucoma, con signos clínicos o analíticos de I.H. o con historia de enf. hepática, úlceras gastrointestinales activas o politraumatizados, insuf. respiratoria crónica. 40

41 Efectos secundarios -Dolor en pene, testículos, extremidades inferiores y perineo - Sensación de calor o quemazón en la uretra. - Sangrado uretral leve en la administración incorrecta. de menor frecuencia: - Erección prolongada (advertencia: si presenta erección rígida durante 4 horas o más, avise a su médico inmediatamente) - Hinchazón de las venas de las extremidades inferiores. - Dolor de cabeza/desvanecimiento. - Desmayo. - Aceleración del pulso. - Sarpullido y urticaria El alprostadil intrauretral a su pareja: - picor o quemazón vaginal. 41

42 MECANICOS Anillo constrictores y sistema de vacío tradicional Erectile Inducement Device (EID)- Erectile Dysfunction - YouTube 42

43 MECANICOS sistema de vacío tradicional Erectile Inducement Device (EID)- Erectile Dysfunction - YouTube 43

44 PROTESIS Estas prótesis se componen de dos o una varillas de silicona que se instalan a lo largo del pene, en una intervención menor. La prótesis proporciona cierta rigidez y también flexibilidad, de forma que el pene puede permanecer caído en su posición normal, o erecto para el coito 44

45 Duraphase curvadas maleables, semirigidas 45

46 Inflable 3 componentes Consisten en dos cilindros, un dispositivo de bombeo y un receptáculo de líquido (suero salino). Instalados dentro de los cuerpos cavernosos del pene, los cilindros se inflan para lograr la erección y se desinflan después del coito. 46

47 TERAPIA Cualquiera de los tratamientos anteriormente reseñados requieren en una buena praxis médica una intervención psicosexual. - Conselling - Terapia sexual - Otros modelos Cognitivo-conductual breve 47

48 BIBLIOGRAFIA Articulo sobre lesiones medulares: Articulo sobre mecanismos 20y%20patologia.pdf Pubmed:.Saenz de tejada y Gorman.. Fisiologia de la ereccion del pene.arch Esp Urol. 1996, Apr;49(3): En dpto. videos y DVD. Para la utilización de alumnado. 48

49 PRIAPISMO Erección prolongada (EP) Pacientes que consumen o se inyectan algún tipo de droga, los cambios se manisfiestan normalmente pasada las dos horas, pudiendo convertirse en un caso de priapismo. Priapismo de bajo flujo o PBF Conocido como Isquémico, aquí podemos observar disminución del drenaje venoso, la presión intracavernosa aumenta, para luego disminuir el flujo arterial; pasada las 4 horas puede producir empeoramiento. Priapismo de alto flujo o PAF En este caso el flujo arterial aumenta de manera prolongada; este caso es menos frecuente. Priapismo recurrente o PR Las erecciones ocurren repetidas veces, ya que el pene se erecta para despues volverlo a su estado flácido, y después volviéndose a erectar y 49 así de manera consecutiva.

50 causas Enfermedades con problemas sanguíneos (trombiocitopenia, leucemias Medicamentos antiprostaglandinicos, antihipertensivos; clorpromacina, clozapina (antipsicóticos); antidepresivos y anticoagulantes, IDIOPATICO NEUROLOGICOS NEOPLASIAS ENFERMEDAD DE FABRY ALCOHOL DROGAS 50

51 Agentes adrenérgicos usados en el tratamiento del α Β 1 Β 2 Efedrina Epinefrina Norepinefrina Fenilefrina +++ Mín. o ninguna Mín. o ninguna 51

52 TRATAMIENTO El tratamiento del priapismo debe ser considerado como una urgencia. Urgencia diferida cuando se trata de un priapismo de alto flujo y urgencia inmediata si se considera que se trata de un priapismo de estasis. Dependerá de la causa 1.- Sedacción, analgesia e hidratación 2.- Aspiración cerca de la base del pene, con aguja Butterfly 19G 3.- Si no cede Inyectable agonistas α y andrenergico 4.- Método quirúrgico El procedimiento consiste en bloquear el flujo sanguíneo, mediante un derivado del flujo sanguíneo. 52

53 BIBLIOGRAFIA 53