El virus que vino de África

Transcripción

1 Jefe del Área de Patogenia Viral. Centro Nacional de iología Fundamental. Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Presidente de SEISIDA. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o virus del sida, se origina en África y, como una zoonosis, pasa del chimpancé al ser humano en el caso del virus tipo (VIH-) o del mangabey tiznado en el caso del tipo 2 (VIH-2). Ambos virus no producen enfermedad en los monos africanos, pero sí al ser inoculados a monos asiáticos, macacos, etc. Esto que hoy aceptamos fue, sin embargo, motivo de debate, especialmente en el caso del VIH-, hasta la publicación del trabajo de Korber en Nature en febrero de 999, que mereció una portada con un chimpancé en esta prestigiosa revista científica. Por tanto, la actual pandemia producida por el VIH-, podemos afirmar que se produce por el paso de un virus simio, el virus de la inmunodeficiencia del mono en este caso del chimpancé (Pan troglodytes), (VIScpz), al ser humano. A partir de los estudios filogenéticos realizados a partir de miles de secuencias mediante complejos modelos matemáticos, hoy se ha podido estimar que el origen del grupo principal del VIH-, denominado grupo M, y del que derivan todas las variantes actuales, se originó hacia el año 930, con un intervalo de confianza del 95%, que abarcaría de 90 a 950. Podemos preguntarnos inmediatamente por la vía de transmisión y antes de que se especule sobre vías extrañas afirmar que el mono es un animal de consumo en África, y como tal se manipula su sangre y carne en mataderos improvisados y se comercia con ella en puestos de mercados sin las más mínimas condiciones higiénicas. Todo ello hace plausible la transmisión sanguínea mediante inoculación accidental de sangre de mono a través de heridas o erosiones cutáneas en los mismos manipuladores de alimentos, siendo su escenario más probable el medio rural, donde la manipulación de sangre fresca en animales recién matados haya sido más probable. Los países en que se encuentra el chimpancé reservorio del VIS, antecesor del VIH-, grupo M, Pan troglodytes troglodytes, son algunos de los situados en el Golfo de Guinea (Gabón, Congo, razaville, Camerún y una franja del norte de la actual República Democrática del Congo). Podemos preguntarnos si la epidemia se originó a partir de una única transferencia de cruce de especies con una amplia diversificación posterior, o si por el contrario el hecho de que haya tantos subtipos (diez) representa numerosas transferencias a partir de un virus común VIScpz. El árbol del grupo M del VIH- irradia de un núcleo central, lo que sugiere una transferencia única, y en el caso del VIH-2, 4 transferencias. No obstante, hay que tener en cuenta que se podrían haber producido transferencias múltiples con infecciones que murieran en sí mismas y sólo unas pocas que condujeran al establecimiento de transmisión humana 2. El virus puede haberse desarrollado en pueblos remotos, agotándose en esas poblaciones hasta llegar a zonas de alta concentración de población, urbanas, con tasas altas de cambio sexual de pa- rejas y/o prostitución, circunstancias que se dieron en Kinshasa en los años setenta. No obstante, infecciones de este tipo debieron ser poco probables, aunque la primera evidencia de una infección por VIH en el ser humano proviene del año 959. Un suero de esa fecha, procedente precisamente de Kinshasa, que se conserva en una colección de laboratorio en la Universidad de Emory en Atlanta (Estados Unidos) mostró la presencia de anticuerpos específicos, documentando así la infección humana por VIH más antigua que se conoce. Investigaciones posteriores demostraron en este mismo suero la presencia de material genético amplificable y que pudo ser posteriormente secuenciado, demostrando sin ninguna duda esta primera infección humana. La mayor diversidad, indicadora de la superior duración de oportunidades de recombinación con otros subtipos de VIH-, se encuentra en las proximidades de Kinshasa, y el Congo muestra el mayor grado de diversidad de subtipos en África, lo que podría significar que esa zona del África Occidental constituiría el núcleo ancestral del VIH o simplemente una encrucijada en la que varios virus coincidieron. Por otra parte, en África Oriental y en Sudáfrica se observa una baja tasa de recombinación. La explicación de tanta diversidad es la gran variabilidad genética que muestran los virus cuyo material genético es ARN, ya que no poseen ningún sistema para corregir los errores que comete el ácido nucleico al replicarse. Por otra parte, la gran dinámica viral que muestra su replicación, con la producción y destrucción de miles de millones de partículas virales en el paciente infectado, cada 2-3 días, hace que se acumulen un enorme número de variantes, acumulando todas las mutaciones posibles que ese material genético puede albergar. Por otra parte, el carácter diploide del virus y su peculiar mecanismo de replicación hacen que cuando 2 partículas virales diferentes infectan una misma célula puedan originarse virus progenie recombinantes, que incorporan material genético de ambos virus progenitores, como si de una reproducción sexual se tratara. EL SIDA EN ÁFRICA. UN RETO A NUESTRA CONCIENCIA La infección y la enfermedad subsiguiente se han extendido en África de forma implacable desde su origen, infectando a lo largo de todos estos años a una gran proporción de la población, fundamentalmente por vía heterosexual. Según las últimas estimaciones del Programa Conjunto de Sida de Naciones Unidas (ONUSIDA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 7 países africanos ostwana, Lesoto, Namibia, África del Sur, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe, más de un 20% de las personas entre esos mismos grupos de edad está infectada, y en el caso de ostwana se estima que hasta un tercio de la población 3. En los 7 países más afectados, previamente menciona-

2 Figura 5 LTR Figura 2 Glucoproteína de la envoltura Antígeno HLA Membrana viral Proteína ribonucleica Glucoproteína transmembrana Glucoproteína de la estructura interna Partícula viral del VIH. Tomada de Koch, 987. U3 R U5 p7, MA p24, CA p2 p7, NC p p6 Proteasa RT Integrasa Preproteasa Proteínas internas de la nucleocápside Elemento TAR Sitios de unión para factores de transcripción del huésped Transcriptasa inversa, proteasa, integrasa y ribonucleasa Precursor Gag p55 Promueve la Necesario para infectividad del la maduración virus extracelular eficiente del virión vpf Activador transcripcional débil Activador transcripcional potente Proteasa p0 Proteínas p5 Gag miristilada p7 Proteína estructural principal p24 Proteína Proteína unión a ácido rica en nucleico p 9 prolina p 6 Precursor p90 Integrasa p32 Transcriptasa inversa p65 p5 Ribonucleasa H P3 Proteínas codificadas por los National Institutes of Health (NIH). Partícula basada en VIH (publicación ). Pesos moleculares revisados según Luciw PA (996). tat rev tev gp20, SU gp4, TM RNA HLA Clase II, DR HLA Clase I Lípidos Regulador de la expresión de los genes estructurales Vif p23 Proteínas para la unión CD4 y fusión de membrana Tat p4 Rev p9 Precursor Env pg60 Proteína de envoltura superficie gp20 Función incierta 3 LTR Vpr p5 Vpu p6 Proteína de transmembrana gp4 dos, morirán de sida al menos 2 de cada 5 adolescentes que tengan hoy 5 años, aun contemplando el escenario optimista de que el riesgo de infección por VIH se reduzca a la mitad en un futuro próximo. Así, en África, el continente más afectado, la situación es catastrófica, con la acumulación de infecciones más importante del mundo, como hemos mencionado, y con la presentación anual de casi 4 millones de casos nuevos, lo que supone un crecimiento anual de un 6% y una proporción de adultos infectados del orden del 8%, lo que representa el 70% de los casos de VIH/sida del mundo, aun cuando su población no llega al 0%. Por otra parte, si analizamos la situación en los niños, el contraste es aún más notable, ya que de los niños nacidos con el virus o infectados a través de la lactancia materna, un 90% se encuentra en este continente. Así, la mortalidad en niños menores de 5 años en alguno de estos países es más del doble que si no existiera el sida, como en los casos de ostwana, Kenia y Zimbabwe. Fiel reflejo del impacto del sida en estas poblaciones es la disminución de la esperanza de vida al nacer, que en varios de estos países se ha reducido en más de 0 años, ampliando así la consideración de esta enfermedad a una vertiente demográfica 4. Teniendo en cuenta estos datos, se ha afirmado que el sida no se puede considerar como una enfermedad más. Está destruyendo el tejido tradicional de las sociedades y es una amenaza para cualquier posibilidad de conseguir un desarrollo mantenido. Como recogen Schwartländer et al, la pirámide de población clásica de los países en vías de desarrollo cambiará como consecuencia del sida en las próximas 2 décadas. Así, en 2020 contaremos con más mujeres de 60 y 70 años que de 40 y Nunca antes el mundo ha experimentado mortalidades de esta magnitud entre adultos jóvenes de ambos sexos y que afectan a todas las clases sociales. Es difícil imaginar cómo las sociedades serán capaces de asimilar cambios tan dramáticos, en que los viejos tengan que cuidar a sus hijos y nietos y donde los jóvenes tengan que asumir responsabilidades en el cuidado de miembros más jóvenes de la familia a una edad mucho más temprana de la que lo asumen hoy. EL VIRUS DEL SIDA El descubrimiento del virus del sida fue un proceso complejo que se inicia en 993 con el aislamiento de un virus linfotrópico a partir de un ganglio linfático de un paciente con una linfoadenopatía. Lo realiza Françoise arré-sinoussi en el laboratorio de Jean-Claude Chermann, que colaboraba con el grupo dirigido por Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París 6. En ese momento no se pudo establecer el significado del hallazgo, pero con ayuda de los reactivos desarrollados por Robert Gallo y su grupo en el Laboratorio de iología Celular Tumoral del Instituto Nacional del Cáncer en ethesda (National Institutes of Health), Maryland, Estados Unidos, pudo establecerse que se trataba de un retrovirus, diferente del virus de la leucemia de células T del adulto (HTLV). Posterior-

3 TALA I Genes y proteínas codificadas por el virus. Características y funciones Genes Proteínas Características y/o funciones Proteínas estructurales gag P 55. Proteína precursora de Antígenos de grupo. Internos P 7 Proteína miristilada de la matriz (MA) P 24 Proteína de la cápside (CA) P 5 Proteína precursora de Proteínas de la nucleocápside (NC) P 9 Proteína unida al ácido nucleico Proteínas de nucleocápside (NC) P 6 Proteína rica en prolina, ayuda a la maduración del virus pol P 90 Proteína precursora de Enzimas P 0 Proteasa (PR). Procesado postraslación de proteínas P 3 RNASA H (RN) P 66, P 5 Transcriptasa inversa (RT) P 32 Integrasa Integración de cadn viral (IN) env P 60 Proteína precursora de Proteínas de la envoltura GP 20 Proteína de envoltura, superficie (SU) VIH- GP 4 Proteína de envoltura, transmembrana (TM) P 300 Proteína precursora de Proteínas de envoltura GP 25 Proteína de envoltura, superficie (SU) VIH-2 GP 36 Proteína de envoltura, transmembrana (TR) Proteínas reguladoras tat (tat III) p4 Transactivador de todas las proteínas rev (art) p9 Regulador de la expresión de las proteínas víricas (rotura y transporte de precursores). Transporte selectivo de ARNm en el citoplasma nef p27 Pleiotrópica, incluyendo supresión vírica; parece desempeñar un papel de patogenicidad (F,3 orf,) vif (Q, sor) p23 Proteína asociada a la infecciosidad del virión; se necesitaba para la A) infecciosidad de los viriones extracelulares Proteínas accesorias vpr (rap, R) p5 Situada entre vif y tat. Acelerador del ciclo de replicación. Actúa en trans aumentando la tasa de producción de proteínas tev (vpt o tnv) p26 Activador de tat y rev. La proteína se codifica por fragmentos de 3 genes diferentes: tat, env y rev vpu (out) p6 Sólo en VIH-. Aumenta la liberación de viriones de la célula infectada, reduciendo la acumulación de proteínas virales. Reduce la formación de sincitios y la muerte celular en células T humanas CD4 Podría aumentar el título de virus presente en la persona infectada vpx (X) p5 Proteína de 3 aminoácidos; sólo en VIH-2 y VIS. Ayuda en la infectividad Revisado y actualizado siguiendo a Luciw (996). mente, a lo largo de 994 el aislamiento de un virus similar a partir de mezcla de sangre de numerosos pacientes de sida en el laboratorio de Gallo y el de otro similar a partir de un paciente único de sida por Jay Levy en San Francisco, Universidad de California, permitieron asociar el virus aislado, que mostró ser el mismo, con el síndrome de inmunodeficiencia humana. El grupo liderado por Montagnier denominó su aislado como virus asociado a la linfoadenopatía (LAV), el grupo de Gallo como virus linfotrópico humano III (HTLV-III), ya que previamente habían descrito el HTLV-I y el HTLV-II, como virus de la leucemia de células T del adulto y virus asociado a la leucemia de células peludas. Levy denominó a su aislado retrovirus asociado al sida (ARV). El 23 de mayo de 986, tras arduas deliberaciones que duraron más de un año, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus llegó a aceptar el nombre de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), no sin antes asistir a la retirada de dos de sus miembros. Este incidente muestra el grado de tensión existente, aun en algo aparentemente inocuo como es el nombre del virus, pero que refleja las posturas encontradas de diferentes laboratorios en cuanto a prioridad del descubrimiento y adscripción a diferentes grupos 7. El VIH pertenece a la familia Retroviridae, género Lentivirus, morfológicamente característicos y que inducen enfermedades con largos períodos de incubación, como es el caso del virus de la anemia infecciosa equina, virus visna/maedi de las ovejas, etc., por lo que reciben la denominación de virus lentos. Los retrovirus se caracterizan por poseer ácido ribonucleico (ARN) como material genético en el virión, que sin embargo se copia a ADN (ácido desoxirribonucleico) en la célula, por la acción de una enzima, la trancriptasa inversa, contenida en la partícula viral. Para la integración hace uso de otra enzima, la integrasa, contenida también en el virus. El virión es una partícula esférica de 80-0 nanómetros, constituida por 3 capas concéntricas, una interna, que contiene un nucleoide de forma de cono truncado, constituido por el ARN diploide, la nucleoproteína y las enzimas; una intermedia, formada por la nucleocápside icosaédrica, y una tercera, exterior o envoltura, derivada de la célula huésped, donde se insertan las glucoproteínas como 72 proyecciones externas, constituidas por trímeros de la glucoproteína 20 (gp20), lo que supone la existencia de 26 moléculas de gp20 por virión. En 987, la estructura que se propuso y una de las que más aceptación tuvieron fue la que se recoge en la figura 8, que incorporamos a nuestro libro Sida, de la biomedicina a la sociedad 9, en la que pueden apreciarse los datos fundamentales del virión, y aun la presencia de antígenos HLA, pero todavía mucho más imprecisa que la que posteriormente dan a conocer Henderson y Arthur 0 y que en una composición nuestra, en que acoplamos el genoma y las proteínas codificadas por éste, publicamos en 996 y que se recoge en la figura 2. En las figuras mencionadas y en la tabla I se recogen los detalles de estructura y función de los componentes del virión, tanto desde el punto de vista genético como de las proteínas por las que codifican. Proteínas y enzimas celulares en el virión Hasta 992 no supimos que en la envoltura existen, además, gran concentración de proteínas celulares, íntimamente asociadas: beta- 2-microglobulina y cadenas alfa y beta de antígenos HLA DR,

4 TALA II Formas genéticas circulantes de VIH- Grupos Subtipos CRF M (main) A (A, A2) 0_AE 0_CD, D 02_AG _cpx O (outlier) C 03_A 2_F F (F, F2) 04_cpx 3_G N (non-m, non-o) G 05_DF H 06_cpx J 07_C K 08_C TALA III Muestras de VIH- analizadas en España, América Latina y Europa oriental Total No Recombinantes No descritos Madrid 23 4 Galicia Argentina rasil Venezuela 00 Cuba Ex URSS Total aproximadamente unas moléculas, lo que supone un 20% de las moléculas que existen de gag y una concentración mucho mayor que de gp20. Por otra parte, durante los años 994 y 995 se demuestra que el virión, además de las enzimas virales, incorpora una serie de enzimas celulares que se están tratando de aprovechar como dianas terapéuticas. La idea fundamental para intentar actuar sobre enzimas celulares es que al ser su base genética, ADN, su variabilidad es mucho menor, y por tanto el desarrollo de mutantes de escape, esto es, el desarrollo de resistencias frente al medicamento usado, será considerablemente menor. En este sentido podemos mencionar la ciclofilina, la cual se incorpora específicamente al VIH- y en grandes cantidades en el virión, siendo esencial su interacción entre esta proteína y la de la cápside para la formación de viriones infecciosos; la toposisomerasa I (topo I), la cual aumentaría la transcripción inversa in vitro, y la ribonucleótido reductasa, que actúa inhibiendo la síntesis de ADN y por tanto del VIH-. Características fenotípicas Los virus muestran características de crecimiento en el laboratorio sobre células primarias, células mononucleares de sangre periférica de donante sano o líneas establecidas, que permiten clasificarlos en cuanto a las características de crecimiento (alto o bajo), rapidez del mismo (rápido o lento), efecto citopático (sincitial o no sincitial) y tropismo (monocitotrópico o linfocitotrópico). Estas características se relacionan con la progresión más o menos rápida hacia el desarrollo de la enfermedad (progresores típicos, rápidos o lentos) y por tanto el fenotipo: alto, rápido y sincitial supone indicación de mayor patogenicidad. En relación con el tropismo está la reciente descripción de los coreceptores celulares para el virus, que permitirían la entrada de éste a través de 2 tipos, CC o CXC, de los cuales el CCR5 va a ser el utilizado por los virus monocitotrópicos, no sincitiales y el CXCR4 por los linfocitotrópicos, adaptados a líneas de células T, sincitiales. Se ha descrito también el uso de ambos receptores por ciertos virus, especialmente los sincitiales. Por otra parte, existen otros co-receptores (CCR3), que pueden usar ciertos virus para infectar células de algunas personas que no expresan los co-receptores mencionados, y que por tanto podrían considerarse resistentes a la infección. En este sentido, se han descrito ciertas sustancias denominadas intracinas, que bloquearían la expresión de los co-receptores intracelulares, impidiendo su expresión en la superficie celular. Tanto esta nueva aproximación como el bloqueo de los co-receptores en la superficie celular mediante fármacos o anticuerpos, abre nuevas posibilidades tanto desde el punto de vista del tratamiento como de la prevención específica. Variabilidad genética. Dinámica viral. Recombinación y adaptación biológica (fitness) El VIH, como otros virus ARN, se encuentra en el huésped como una mezcla de variantes genéticas muy relacionadas, que se denominan cuasiespecies. Como hemos comentado, los virus ARN, al replicarse, debido a los errores cometidos por la transcriptasa inversa, generan una serie de variantes, algunas letales, pero muchas otras sobreviven y muestran gran heterogeneidad entre ellas. Las más homogéneas y frecuentes constituyen lo que se denomina cepa master, que va a caracterizar la cuasiespecie, pero hay todo un enjambre de variantes. Dinámica viral La dinámica viral durante todo el período de incubación, asintomático, es extraordinariamente alta, produciéndose cada 2 o 3 días una renovación de la mayor parte de los virus circulantes, así como de los linfocitos infectados. La dinámica de renovación del virus es del orden de, 0 8 por día y de linfocitos CD4 por día. Como hemos comentado previamente, estos datos indican la extraordinaria variabilidad del virus, fruto de la tasa de variabilidad multiplicada por la gran producción de virus, aumentada aún más por los fenómenos de recombinación. Una revisión del tema se puede encontrar en nuestro trabajo Variabilidad y sida. Esta amplia variabilidad y su continua evolución son responsables de la rápida aparición de variantes resistentes a la neutralización, a linfocitos T citotóxicos y a los antirretrovirales. Todo esto hace que de los fenómenos de la variabilidad se deriven características epidemiológicas de gran trascendencia, tales como la transmisión y circulación viral, progresión de la enfermedad, especificidad celular y tisular, resistencias a los antirretrovirales y dificultades para el desarrollo de vacunas. Uno de los problemas básicos y prácticos más importantes de la variabilidad y del concepto de cuasiespecies es la presentación de resistencias a los antirretrovirales de forma natural, como describimos 2,3. Por otra parte, las resistencias se transmiten, y hoy día encontramos elevados porcentajes de cepas resistentes frente a distintos antirretrovirales, en la población general y que se han descrito en asociación con diferentes vías de transmisión. Por tanto, es conveniente estudiar la dinámica de resistencias en las poblaciones, para conocer el perfil de resistencias de las cepas circulantes, pudiendo evaluar de esta forma su importancia en cada población concreta y adecuar mejor los tratamientos. Por otra parte, y aun cuando todavía no se recomienda para el seguimiento de los pacientes, la existencia de métodos sencillos de laboratorio para su medida, hace de esta tecnología un nuevo elemento, que junto con la carga viral, los niveles de CD4 y la evolución clínica, permitirán orientar mejor la terapéutica, tanto del paciente naive como del ya tratado, cuando se necesite un cambio terapéutico. EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR Este concepto, enunciado hace años por nosotros, integra los datos relevantes del conocimiento molecular de los virus en el panorama epidemiológico. Mediante el análisis de las características genéticas de los virus presentes en una zona determinada, podemos conocer qué virus circulan y la introducción en distintas zonas del

5 Figura 3 Figura 4 Distribución geográfica de subtipos VIH-. 20% 47,6% FC G AG En Argentina hemos descrito la presencia de una epidemia sobreañadida de recombinantes /F, donde previamente circulaba subtipo. Así, en uenos Aires, un 65% de los casos respondía a este tipo viral, correspondiendo el resto, 35%, a subtipo. La proporción de recombinantes detectados ha aumentado en los últimos años, respondiendo a la idea de un desplazamiento de las cepas subtipo, probablemente debido a una ventaja de las cepas recombinantes. Por otra parte, hemos detectado recombinantes /F en otros países de América Latina, como rasil, donde estas cepas constituyen un 4%, mientras el subtipo F representa el 5%, el subtipo C el % y el resto, 90%, subtipo. En Venezuela, la inmensa mayoría de cepas, son subtipo (99%), habiendo detectado exclusivamente una correspondiente a subtipo /F, en una mujer infectada por su marido, que se había infectado en Argentina. En España hemos detectado otros 2 casos en un argentino y una mujer en contacto con una persona procedente de América del Sur. Todo ello nos ha permitido estudiar, mediante secuenciación del genoma completo, una nueva forma recombinante circulante, FRC 2, /F. En Cuba descubrimos un mosaico de cepas sólo comparable al existente en África, con la presencia de 2 formas genéticas distintas, 4 de ellas recombinantes. Un 47% corresponde a subtipo y el resto a subtipos no- y recombinantes (fig. 4). En 5 de estos virus hemos detectado la presencia de segmentos de subtipos no identificados, que podrían responder a virus desconocidos en la actualidad. En Galicia hemos detectado numerosos virus no- (4,7% en el conjunto de una muestra de 846 plasmas) con un 6,5% en la provincia de Pontevedra, de lo que destaca, además de la presencia de varios subtipos y recombinantes en personas mayoritariamente sin contacto con personas procedentes del África Subsahariana, la cirmundo, en muchos casos en UDVP, de virus de origen africano y recombinantes, como riesgos de nuevas epidemias superpuestas a las previamente conocidas. Como hemos comentado, como virus ARN poseen gran capacidad de variación, y por contener 2 piezas de ácido nucleico y un sistema peculiar de replicación muestran una extraordinaria capacidad de recombinación al infectar 2 virus distintos una misma célula. Esta amplia variabilidad hace que podamos reconocer 2 tipos de virus VIH- y VIH-2. Dentro del VIH-, 3 grupos M, N y O, siendo el primero, con mucho, el más importante y en el que podemos distinguir subtipos, designados con letras de la A a la K pero del que recientemente se ha suprimido el Y y que se designan: A (A y A2),, C, D, F (F y F2), G, H, J y K. Como se puede apreciar, en el caso de los subtipos A y F hay dos formas que podríamos denominar subsubtipos, y por otra parte el y el D están muy próximos filogenéticamente, por lo que podrían considerarse también como subsubtipos de un subtipo común. Además de los subtipos encontramos virus recombinantes, con fragmentos del genoma procedentes de un subtipo y fragmentos procedentes de otro, constituyendo en general lo que se denominan virus recombinantes únicos. Cuando estos recombinantes se transmiten, adquiriendo significado epidemiológico, se denominan formas recombinantes circulantes (FRC o CRF en inglés), habiéndose descrito 3 de ellas. En la tabla II se recoge la nomenclatura de las distintas formas genéticas circulantes del VIH-, las dos últimas descritas muy recientemente por nosotros 4,5. A A, C, D, F, G, H, J, K, O, N C C AE Distintas cepas de VIH descubiertas en Cuba., C 6,7% Otras no recombinantes 4,8% D 2,8% 2,8% 5,3% D/A U/H G UK/A C Otras F H J Otras recombinantes D/A D/ DUD/H D/H U/ U/ U/ U/0_AE GD/A GD/H 2 GG/G Desde hace algunos años, trabajamos en la determinación de resistencias y subtipos en nuestro país, especialmente en Madrid y en Galicia (mediante un convenio con la Consejería de Sanidad y Consumo) y en distintos países de América Latina (Argentina, rasil, Venezuela y Cuba) y en países de la antigua Unión Soviética, como Centro de Referencia de ONUSIDA, a través de un convenio con el Programa de Sida de Naciones Unidas. En todos estos estudios hemos contado con el apoyo y ayuda, mediante Convenio, del Plan Nacional del SIDA. Las muestras analizadas mediante secuenciación y los subtipos no- y recombinantes encontrados, señalándose aquellos que eran nuevos, no descritos previamente, se muestran en la tabla III. Hasta ahora, la realidad epidemiológica se configuraba como la expansión de una extensa epidemia de VIH- en el mundo occidental, producida por virus pertenecientes al subtipo, con presencia de personas procedentes fundamentalmente del África Subsahariana cuya infección estaba producida por otros subtipos. Por otra parte, la existencia de un fenómeno de infección sobreañadida en el caso de Tailandia, donde, sobre una epidemia previa de subtipo, circulando fundamentalmente entre UDVP se presentó otra producida por el recombinante A/E, que sobrepasó a la primera y se ha extendido por diferentes países del Sudeste Asiático. En África, como lugar de origen de la pandemia, existen todos los subtipos conocidos y muchos de los recombinantes. El mayor número de variantes se encuentra en el África Occidental, lugar de origen, disminuyendo en el África Oriental y haciéndose prácticamente exclusiva de subtipo C en África del Sur. En la figura 3 se recoge el mapa con la distribución por continentes de los subtipos y recombinantes prevalentes. NUEVOS DATOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA MOLECULAR

6 AJU/G (8%) KU/A GU/A (3%) 5 AGA/A GH/K Figura 5 Valor de autorreposición (%) (bootstrap) Valor de autorreposición (%) (bootstrap) Figura 6 G+ 3 0 G/ (26%) A/A (5%) 2 POL/en V A/A C/C G/G H/A G/ G/ G/G DF/F FF/F G/ GH/K AGA/A GU/A KU/A AJU/G G+ Subtipos no- y recombinantes intersubtipos de VIH- en Galicia (n = 38) culación de recombinantes G en personas nativas, un 60,6% UDVP (fig. 5) 6,20 y la descripción de otra nueva forma recombinante circulante, FRC 3 /G (fig. 6). Finalmente en la antigua Unión Soviética hemos podido comprobar la existencia de varios subtipos y recombinantes, fundamentalmente la FRC3 A, descrita previamente en Kaliningrado (fig. 7). ibliografía. Korber, Muldoon M, Theiler J et al. Timing the origin of the HIV- pandemic. Programs and abstracts of the 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. January 30-February 2, 2000; San Francisco, Calif. Abstract L5. 2. Nájera R. Origen del VIH y del Sida. Pub. Of. SEISIDA 200; 2: UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic, June Ginebra: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Nájera R. Origen, situación actual y tendencias de la epidemia del VIH/Sida (II). Pub. Of. SEISIDA 2000; : U. S. Census ureau. World Population Profile Washington, DC: U. S. Government Printing Office, Flint SJ, Enquist LW, Krug RM, Racaniello VR, Skalka AM. Principles of virology. Molecular biology, pathogenesis and control. Chapter 8. Multiple facets of human immunodeficiency virus pathogenicity. Washington, DC: ASM Press, 2000; FF/F C/C (8%) DF/F G/G (%) H/A G/ (5%) G/G Posición (bp) X475 frente a X475 LTR gag.hx2r G.HH87932 H.VI997.HX2R G.HH87932 H.VI997 G.X42 pol vif vpr Posición (bp) ootscans de recombinantes G circulantes en Galicia. pu tat tev gp20 gp4 nef LTR Figura 7 En PR-RT (n = 207) 8,4% 4,%,43% 0,95% 0,48% 3,35% En V3 (n = 93),5% % 0,5% 3,6% 84,7% 89,% A A/ G C A/E A A A A/ G C A/E Proporción de subtipos y recombinantes en la antigua Unión Soviética. 7. Nájera R. El virus del sida. En: Usieto R, compilador. SIDA. Un problema de salud pública. Madrid: Díaz de Santos, Koch MG, Gelderblom HR, Marx PA. The anatomy of the virus. New Scientist Nájera R. Etiopatogenia. En: SIDA: de la biomedicina a la sociedad. Madrid: EUDEMA, Henderson L, Arthur L. Publication National Institutes of Health, Nájera R. Variabilidad y sida. Mundo Científico. La Recherche 996; 7: Nájera I, Richman DD, Olivares I et al. Natural occurrence of drug resistance mutations in the reverse transcriptase of human immunodeficiency virus type isolates. AIDS Res Human Retroviruses 994; 0: Nájera I, Holguín A, Quiñones ME et al. Pol gene quasispecies of human immunodeficiency virus: mutations associated with drug resistance in virus from patients undergoing no drug therapy. J Virol 995; 69: Thomson MM, Delgado E, Herrero I et al. Diversity of mosaic structures and common ancestry of human immunodeficiency virus type F intersubtype recombinant viruses from Argentina revealed by analyses of near full-length genome sequences. J Gen Virol, En: JGVDirect, on line 26 September 200 ( 5. Delgado E, Thomson M, Villahermosa ML et al. Identification by analysis of near full-length sequences of a newly characterized HIV- G intersubtype circulating recombinant form in Galicia, Spain, exhibiting a pseudotype-like virion structure (submitted). 6. Thomson MM, Nájera R. Travel and the introduction of human immunodeficiency virus type non- subtype genetic forms into Western countries. Clin Inf Dis 200; 32: Nájera R. Molecular epidemiology survey of HIV- genotypes in four countries of Latin America: high prevalence of non- subtypes and intersubtype recombinant viruses (resumen 72). En: Institute of Human Virology 2000 Meeting Abstracts. J Human Virol 2000; Thomson MM, Villahermosa ML, Vázquez de Parga E et al. Widespread circulation of a /F intersubtype recombinant from among HIV- infected individuals in uenos Aires, Argentina. AIDS 2000; 4: Thomson MM, Delgado E, Manjón N et al. HIV- genetic diversity in Galicia, Spain: G intersubtype recombinant viruses circulating among injecting drug users. AIDS 200; 5: Cuevas MT, Ruibal I, Villahermosa ML et al. High HIV- genetic diversity in Cuba (submitted).